Byte av hjärtklaff

De grundläggande principerna för tekniken och taktiken för implantering av rambioprosteser liknar de mekaniska ventilerna. Till skillnad från mekanisk och biologisk protes ram, ramlösa bioklapany (xenografter, allografter, etc.) Är inte styva, deformations-resistenta strukturer och därför är en sådan ersättande hjärtklaff kan åtföljas av förändringar i både den geometriska och funktionella egenskaper. Hur och hur förändras funktionen av ramlösa bioventiler som ett resultat av implantation? Vilka faktorer måste beaktas före och under implantation av hjärtklaff ersätter ramlösa att maximera behålla sina ursprungliga funktionella egenskaper? Vilken hjärtventil ersättning ger det bästa funktionella resultatet? Svaren på dessa och andra frågor har försökts i ett antal experimentella och kliniska studier.

Jämförelse av de hydrodynamiska egenskaperna hos protesen Medtronic Freestyle, implanteras i det elastiska silikon "aorta", fann att en tryckgradient och regurgitant volym på protesen till stor del att bero på storleken av protesen och, i mindre utsträckning, från utföringsformen implanteringstekniken. Den maximala område öppning av klaffarna, mätt vid avbildning protesen i montern, var stor i simuleringen metod protes "full root".

I efterföljande verk av andra författare har den experimentella modellen för att bedöma effekten av storleken och tekniken för implantering av ramlösa bioprosteser på deras funktionella egenskaper in vitro förbättrats. För att göra detta implanterades de ramlösa bioprostetiska implantaten i de ursprungliga porcina aorta-rötterna och därefter även i de aorta svinrötterna som stabiliserades med glutaraldehyd. Detta, enligt författarna, simulerade implantering i den mänskliga aortas "unga" och "äldre" rötter.

I dessa studier åtföljdes ersättningen av hjärtventilen med en signifikant minskning av utsträckbarheten hos nativa "unga" aorta rot-accepterande rötter, i vilka Toronto SPV ramlösa proteser implanterades. De hydrodynamiska parametrarna var bättre och böjningsdeformationerna hos de öppna flikarna var mindre när de implanterades med en Toronto SPV-protes med en ytterdiameter 1 mm mindre än den inre diametern hos acceptorroten. Enligt författarna kan en måttligt underskattad skillnad i implantationen av xenotransplantat öka deras slitstyrka beroende på deformationen av ventilen och böjspänningarna. Den hydrodynamiska effektiviteten hos de "unga" sammansatta aorta rötterna var signifikant och signifikant högre än de "äldre". Subkoronär ersättning av hjärtventilen för både stabiliserade och inhemska aorta rötter ledde till en försämring av deras initiala funktionella egenskaper.

Studien var en jämförande analys av de funktionella resultaten av de experimentella implantat xenotransplantat i allogena aortaroten på nebalzamirovannyh liken av de unga och äldre, följt av bedömning av de anatomiska och funktionella egenskaper hos fjärrkompositaortaroten i bänk prövningar.

Jämförande analys av resultaten från två funktionella grupper sammansatta rötter aorta visade att de bästa biomekaniska och hydrodynamiska egenskaper erhölls med användning av tekniker såsom subkoronarnaya ersättande hjärtklaff med excision av samtliga tre sinus xenotransplantat. Under bibehållande av de icke-sinus coronarius xenografter ofta bildade paraproteznaya "blåmärken" väsentligen förvränga geometrin hos den sammansatta aortaroten och som påverkar dess prestanda och streaming biomekanik klaffar negativt. I klinisk praxis, leder en sådan bildning av hematom paraproteznyh lagras i icke-sinus coronarius xenotransplantat ofta i den postoperativa perioden till ett högt systoliskt tryckgradient och gradvis tillbaka till graden av resorption hematom. Med signifikant hematomstorlek och dess vidare organisation kan höga resttryckgrader fortsätta eller infektion kan uppstå med bildandet av en paraprosthesisabscess.

Studien har också visat att de viktigaste faktorerna som påverkar det funktionella resultatet av ett sådant förfarande, som en ersättning hjärtklaff xenotransplantat utvecklad modell är töjbarhet rot-acceptor lämpliga val xenotransplantat storlek och dess läge i förhållande till annulus fibrosus rot-acceptor. I synnerhet påverkar protetisk aorta-rot inte de initiala funktionella egenskaperna hos den utvecklade xenograftmodellen. Supraannulyarnaya subkoronarnaya ersättning hjärtklaff, till skillnad från protesaortaroten leder till måttliga deformationer periferi prekomissuralnyh xenograft broschyrer och ger honom de bästa streaming egenskaper jämfört med implantation i intraannulyarnuyu position.

Drift selektionsteknik i fallet med en ramlösa bioprosthesis aor-tal läge bestäms i första hand av dess utformning. Flera bioproteser (AB-Komposit-Kemerovo, mono-AB-Kemerovo, Cryolife-O'Brien, Toronto SPV, Sonn Pencarbon, Shelhigh Standard och Shelhigh SuperStentless, etc.) implanteras endast i subkoronarnuyu läge. Proteser är gjorda i ett stycke heterolog aortaroten (Medtronic Freestyle, PnmaTM Edwards), kan implanteras i subkoronarnuyu position med excision av två eller tre bihålor, såväl som i form av "införings rot» (root-integration) med partiell excision av sinus coronarius xenotransplantat. Slutligen kan dessa proteser implanteras på tekniken med "full root» (full-root) De flesta kirurger föredrar att använda subkoronarnoy implantation teknik med hjälp av hela xenografter

När aortaprotes implanteringsteknik subkoronarnoy ofta driva tvärgående (2/3 av omkretsen av den uppstigande aorta något över sinotubular korsning) eller en främre, åtminstone en semi eller fullständig tvär aortotomiyu. Efter noggrann excision av aortaklaffen förkalkningar och maximalt avlägsnande utvärderades visuellt anatomiska förändringar och aortaroten geometri, i synnerhet placeringen av mynningarna i kranskärlen.

Val av storlek ramlösa bioprosthesis förblir debatterats. Typiskt bioprosthesis väljs med en diameter av 1-3 mm större än den maximala kaliber ganska fritt leds genom patientens aortaringen. Ibland valda protes med en diameter lika med diametern av aortaringen eller sinotubular korsning, i vissa fall som genom rot återuppbyggnad. Vid låga läge i mynningen av den högra kransartären tillämpas subkoronarnaya ersättning hjärtklaff bioprosthesis steer genom att placera den i en icke-sinus coronarius rätt sinus hos patienten, eller utföra protesaortaroten. I det första steget i implantation ramlösa bioprosthesis supraannulyarnuyu subkoronarnuyu positionen proximal ring lagrad antal nodala leder (tikron 3-0, 2-0 eller 3-0 etibond, 4-0 prolen efter bedömning av kirurgen) i planet ventrikuloaortalnogo föreningen förbigående, i själva verket, genom basen av den fibrösa ringen. I det andra steget de tvättade bioproteser Konserveringsmedel tillverkat i form av hela aortaroten, förberedd för implantation genom utskärning av två eller tre sinus xenotransplantat. Vissa författare rekommenderar inte att utföra på detta stadium excision av bihålorna för att inte störa den rumsliga orienteringen komissurapnyh kolumner i följande stadier av implantation. Ramlösa bioprosthesis tillverkas med sinus excision, inte omfattas av detta förfarande. I det tredje steget av den proximala gängan hos vissa nyckel sömmar som utförs genom basen xenografter, försiktigt så att inte skada nålen blad. I det fjärde steget xenotransplantat placeras i patientens aortaroten, och garnet skärs och knutna. För korrekt orientering commissures tillämpas provisoriskt U-formade stöd suturer av 3-5 mm över kommissurerna xenografter, vägleda dem genom den yttre väggen av patientens aorta. Det femte steget av operationen kan genomföras på olika sätt, beroende på bioprosthesis modell. Om en bioprosthesis modell utan sinus eller de huggna i den andra etappen av implantation, sedan utförde sin "fit" under mynningen av patientens kranskärl. Det rekommenderas att behålla den ursprungliga inriktningen av de spatiala definition commissures och broschyrer.

Först efter att sömmen orienterings commissure överskott utskurna aortavävnad xenotransplantat. Distapny tvinna runda kontinuerlig förseglingslinje (4-0 eller 3-0 prolen) är överlagrad på det sjätte steget av implantering. Tråden förs genom kanten utskurna xenograft sinusväggen och sinus rot acceptor under mynningen av kransartärerna. Distapny söm börjar att gälla vid den djupaste punkten av de resekerade proximala sinus xenografter och sluta vid de översta angränsande kommissurer (ibland rekommendera att börja distala sutur i den motsatta riktningen - från toppen av commissure mezhkoronarnoy). Ändarna hos intilliggande strängar matas ut till den yttre ytan av aorta och associerade med varandra. I vissa fall, innan den distala sutur knyta garn administreras i fibrinlim paraproteznoe utrymme mellan den icke-sinus coronarius för att undvika bildandet paraproteznoy hematom Det kan bildas på grund av storleken obalans och icke-sinus coronarius bioprosthesis patienten samt infekterade med paraproteznogo abscessbildning. Den sista fasen av operationen är att stänga snittet aortotomnogo kontinuerlig sutur (4-0 prolen). Hos vissa patienter som genom plast aorta eller infödda autoperikardom ksenoperikardom. Bioprosthesis Kryolit-O'Brien fast enradigt (4-0 prolen) supraannulyarnuyu kontinuerlig sutur i läge.

Vid utvidgningen av sinotubulär förbindning och annuloaortal ectasia används implantationsmetoden för integrering av roten i ett antal fall. Denna teknik består i ofullständig excision av de koronära bihålorna och bevarande av sinotubulär xenograft för att säkerställa dess ursprungliga rumsliga konfiguration. Den proximala raden av nodal suturer överlagras enligt standardschemat. Patientens kransartärer implanteras i xenograftens anpassade koronar sinushål. Den övre kanten av xenograft och kanten av aorta-volym snittet sys av en kontinuerlig polypropensöm med samtidig stängning av aortan.

Byte av hjärtventilen enligt "full rot" -tekniken utförs mycket mindre ofta (vid 4-15%) än ersättning av hjärtventilen i subkoronär position. Först utförs fullständig tvärgående aortotomi lite ovanför sinotubulära förbindningen. Skär sedan ut båda munkärlens båda munor tillsammans med den rådande delen av bihålorna och ta sedan bort de drabbade ventilerna på aortaklaven. Proximal anastomos påläggs med 28-35 nodalsömmar (3-0), vilka är bundna på en teflonremsa eller en naturlig autoperikardium 1 mm bred för att täta lederna. Kroppsartärerna i bioprostesen exciseras. Reimplantera vänster kransartärs mun med kontinuerlig kontinuerlig (5-0 sår) sutur i motsvarande sinus i bioprostesen. Utför en distal anastomos mellan xenogrammet och patientens stigande aorta med en kontinuerlig sutur (4-0 prolene) i "end-to-end" -typen. I sista skedet reimplanteras munningen av den högra kransartären.

Det bör noteras att tekniska fel eller felaktigheter i ramlösa bioprosthesis implantation kan resultera i deras distortsiey minskad rörlighet av en eller flera flikar och därför - till den tidiga utvecklingen av strukturell degeneration och förkalkning. När implantation är nödvändig för att konstant bevattna bioprostesen med saltlösning för att förhindra torkning och skada på ventilens vävnad.

Ersättnings hjärtklaff ramlösa bioprosthesis i aortaläget utförs på patienter med hemodynamiskt betydande defekter mestadels över 40 år eller yngre patienter intoleranta av antikoagulantia. Ersättningshjärtklaff xenotransplantat som huvudsakligen utförs på patienter i åldrarna 60-70 år och äldre. Denna typ av ventil bioprosthesis är selektion för äldre patienter och aortaroten med en smal (mindre än 21 mm) eller låg ejektionsfraktion vänster kammare, eftersom ingen ram i en smal patients aortaroten ger hög hemodynamisk effekt. Tunga förkalknings bihålor, aneurysm rot och / eller aorta ascendens anomali lokaliseringen av munnarna av kranskärlen (närheten till mynningen av koronarartärerna till den fibrösa ringen av ventilen, eller motsatta varandra medan bicuspid ventil), närvaron vara förkalkningar anulusen, betydande dilatation sinotubular junction betraktas som permanent kontraindikationer implantering ramlösa bioprosthesis i subkoronarnuyu position. Vägen ut ur denna situation är att ersätta hjärtklaff xenograft teknik protesaortaroten.

Normalt hos unga friska människor är diametern på den synotubulära förbindelsen alltid mindre än diametern hos den fibrösa ringen. Emellertid, hos patienter med aortaklaffdefekter, särskilt när aortastenos, ofta sinotubular junction diameter överstiger diametern på annulus fibrosus. I detta fall vald bioprosthesis storleksdiameter av sinotubulyarnoogo förening och implanteras teknik "rotskär" eller protes rot eller utföras subkoronarnaya ersättande hjärtklaff med rekonstruktion av sinotubular korsningen.

Med en aneurysm av rotan av aortan utförs en isolerad ventilprotes, antingen i kombination med prostetiken hos den stigande aortan, eller en ventilhaltig ledning implanteras.

Samtidigt som man utpekar absoluta kontraindikationer mot användningen av ramlösa bioprosteser, rekommenderar vissa författare att man avstår från att använda dem i fall av aktiv infektiv endokardit. Andra författare använde i stor utsträckning bioprosteser Medtronic Freestyle, Toronto SPV med aktiv infektiv endokardit.

Vissa kirurger rekommenderar xenotransplantat som implanterats i subkoronarnoe ställning endast i okomplicerade former av en infektiös process är begränsat utanför aortaklaffblad som möjligt syntetiskt hudinfektion bioprosthesis.

Mer resistenta mot infektion, enligt vissa författare, har ramlösa bioprosteser trimmad med ett stabiliserat perikardium. Till exempel användes shelhigh xenografts, huvudsakligen i nödfall i avsaknad av den önskade homograftstorleken. Refektionsfrekvensen av ramlösa Shelhigh bioprosteser och homotransplantat (4%) hos patienter i båda grupperna var identisk.

Vanligen i postoperativ tid föreskrivs patienter med ramlös bioprostesis warfarin (MHO = 2-2,5) i 1,5-3 månader. Men med ackumulering av erfarenhet, föreskriver många kirurger warfarin till patienter med förmaksflimmer och hög risk för tromboemboliska komplikationer. Individuella författare förskriver endast aspirin till de patienter som dessutom genomgått aortokoronär bypassoperation.

Aortaklaffen ersättning Pulmonell autograft genom metoden enligt DN Ross (1967) utförs på patienter med infektiös endokardit av aortaklaffen, när fosterskador - främst i nyfödda och spädbarn. Det finns flera modifieringar Ross operation - ersättning av aortaroten, de cylindriska apparater, Ross-Konn drift mm .. Beskrivna operationen även Ross II, i vilken de pulmonella autotransplantat implanteras i en mitral position. I fallet med aorta rot ersättningsteknik skärs den stigande aortan genom tvärgående tillträde och en revision av aortaklaven. Snittet av lungartären bålen och producera ett kors under urladdningen av den högra lungartären excision av lungartären roten producerar noga med att inte skada den första septal gren av den vänstra kransartären. Båda kransartärerna skärs av tillsammans med platserna från den omgivande vävnaden i bihålorna i Valsalva. Aortas rota skärs ut i nivå av aorta ringen längs den nedre kanten av väggarna i aorta bihåle. Lungartärstammen tillsammans med ventilen sys med basen av aorticroten och koronararterierna implanteras i autotraften. Allograft lungartären sys till öppningen av utloppet på högra ventrikeln och till den distala lungstammen.

Ramlösa biologiska (allogena och xenogena) ersätter atrioventrikulära hjärtventiler har utvecklats och ännu begränsade introducerades i klinisk praxis att väsentligen anatomisk och funktionell ersättning av naturliga ventiler i händelse av omöjligheten av ventilkvarhållande funktion. Ersättningsventiler atriovetrikulyarnyh av substitut hjärtklaffs säkerställer hög genomströmning och en bra obturator funktion under bibehållande kontinuitet annulopapillyarnoy ventriklarna, vilket ger en hög funktionell utfall.

Protes av mitralventilen med en homotransplantat var en av de första operationerna under utvecklingen av ventrikulär hjärtkirurgi. Experimentella studier i början av 60-talet på 20-talet på djurmodeller hade inspirerande resultat som demonstrerade den snabba integrationen av homotransplantat, vars ventiler och ackord var intakta ett år efter implantation. Emellertid har de första försöken att mitralisklaffen ersättning mitral homotransplantat i kliniska situationer kopplats samman med utvecklingen av tidig ventil dysfunktion på grund av missförstånd av funktionen hos ventilanordningen och på grund av komplexiteten i fixering av papillarmusklerna. De framsteg som uppnåtts under de senaste 20 åren vid utvärdering av mitralventilen genom ekkokardiografi har ökat väsentligt kunskapsbasen för valvulär patofysiologi. Erfarenheterna från rekonstruktiv kirurgi i mitralventilen möjliggjorde kirurger att behärska operativa tekniker på ventilen.

Essensen implantation ramlösa substitut atrioventrikulär ventiler reduceras till suturering tops papillyanyh muskelallo eller xenotransplantat till papillarmusklerna hos patienten, och därefter fixering av ringen till den fibrösa transplantatmottagaren anulus operationen består av flera steg. Efter excision av den sjuka ventilen patientens anatomi utvärdera dess papillarmusklerna producerar mätstickan atrioventrikulärt öppning, och avståndet mellan de fibrösa trianglar. Sedan plocka upp transplantatet storlek, styrs av mätningarna, och implantatet hållaren placeras i ett kammarhålrum, med avseende på exempel därpå papillarmusklerna och anulus patient för koincidens mellan storlekar fibrösa trianglar. Beräkna nivån på suturen av papillarmusklerna. Toppar av implantatet är fäst vid papillarmusklerna U-formade maskor på dynorna som dras genom basen av de papillära muskler.

Efter bindning av de U-formade sömmarna utförs den andra (övre) raden av sömmar genom kontinuerliga eller enkla sömmar. Inledningsvis passeras sömmarna, preliminära inom fibrösa trianglar, genom de markerade sektionerna av den fibrösa ringen av transplantatet. Efter restaurering av hjärtaktivitet är en intraoperativ transesofageal ekkokardiografisk utvärdering av graftförslutningsfunktionen obligatorisk.

Ersättande hjärtklaff kriokoservirovannyh mitral homografter för Asar et al. (1996). Komplexet mitral anordning skärs ut från patienter som genomgår hjärttransplantation, på platser av fastsättning av papillarmusklerna i väggarna i det ventrikulära myokardiet och omgivande ring av mitralisklaffen Denna manipulation utförs i operationssalen. Kryokonservering utföres under 18 timmar, under vilken homografter i potten vävnader. Används 5% dimetylsulfoxid konserveringslösning utan tillsatta antibiotika. Konservering utförs genom gradvis sänkning av temperaturen till -150 ° C. Morfologiska egenskaperna hos papillarmusklerna och chordae fördelning registreras för varje homotransplantat och registreras i ID-kort. De registrerade egenskaperna hos ventilhöjden och anterior mitral bipacksedel arean mätt obturatorn för annuloplasti och avståndet mellan spetsen av papillär muskel och fibrös ring av mitralisklaffen. Papillarmuskler klassificeras enligt deras morfologiska egenskaper och klassificeras i 4 typer. Myocardial skydd utförs genom kall kardioplegi genom aortaroten tillgång till vänster förmak gjorde klassiska parallella skär genom interatrial sulcus. Därefter mitralisklaffen inspekteras för utvärdering av den patologiska processen, och det slutliga beslutet om vilken typ av kirurgi närvaron av en isolerad skada, hos färre än en halv av ventilen (ventil förkalkning eller abscess), endast en del av implanterad homotransplantat, förutsatt att återstoden av ventilen var normalt. Å andra sidan är närvaron av omfattande lesioner med inblandning i sjukdomsprocessen utförs endast ventil komplett mitralventilen homotransplantat. När implantering mitralis homotransplantat första exciderad sjuka ventil vävnad tillsammans med de lämpliga ackord, är integriteten för de papillarmusklerna bevarade noggrant. Höll mobilisering genom att separera skikten av muskler, är fäst vid väggen av den vänstra ventrikeln. Homotransplantat ersättning hjärtklaff börjar med fixering av papillarmusklerna. Utläggningen av papillarmusklerna mottagarens syns tydligt genom sin dragning till söm-tejpade. Varje papillärmuskelkraft homotransplantat är fixerad vid skåran mellan de infödda papillarmuskeln och högerventrikulära väggen. Huvud papillarmuskeln homotransplantat, commissure bärare, används som en referenspunkt och är placerad vid en lämplig del av den nativa papillarmuskeln. Denna webbplats kan enkelt bestämmas, eftersom commissural ackord alltid kommer från toppen av papillarmuskeln. Typiskt, papillarmuskeln homotransplantat sydd sida till sida till mottagarens papillarmuskeln att stanna på en lägre nivå. För tvärbindning av papillarmusklerna används dubbla raden madrass suturer, som skyddas av ett stort antal trasiga sömmar. Annuloplasticheskoe Carpentier ring sutureras till den fibrösa ringen hos mottagaren. Storlek annuloplasticheskogo ring vald baserat på storleken på den främre fliken homotransplantat mäts obturator. Homotransplantat vävnadsflikar sutureras sedan till Carpentier ringen med 5-0 polypropensuturer bryta. Olika delar av ventilen är inlämnad i följande ordning, zadneme-dially commissure, den främre klaffen, anterolateralt commissure, den bakre fliken. Särskild uppmärksamhet ägnas åt arrangemanget av commissure. I områden av den främre broschyr commissures och överlagrade sömmar utan spänning. I fall av överskott eller otillräckligt vävnadsflikar homotransplantat i förhållande till annuloplasticheskomu ring suturlinjen korrigeras för att uppnå en balans vid tidpunkten för att sy den bakre mitral bipacksedel. Efter implantation homotransplantat result uppskattas genom infusion av saltlösning under tryck i ventrikeln (hydraulisk test) Med Asar et al (1996) genomförde en serie av implantationer kriokoservirovannyh mitral homografter 43 patienter över förvärvad patologi mitralisklaffen på den metod som beskrivits med tillfredsställande resultat på lång sikt (efter 14 månader) .

[1], [2], [3], [4]

Hjärtventil ersättning: omedelbara och långsiktiga resultat

Närmaste sjukhus eller inom 30 dagar efter operationen letaliteten isolerade mitral eller aortaklaffen, inklusive CABG med co (CABG), 15-20 år sedan, var 10-20%. Under de senaste åren, den perioperativa dödligheten Nye minskat betydligt till 3-8% och beror på närvaron av patienter med svår kronisk hjärt- och lungsvikt, svår kronisk lungsjukdom, multipel organsvikt, diabetes och utveckling av postoperativa olika komplikationer: blödning, akut varig infektion, hjärtinfarkt infarkt, cerebrovaskulära olyckor, och så vidare. D. Reducerande mortalitet under det senaste decenniet på grund av förbättring av kirurgiska tekniker ventil implantation, gör nstvovaniem teknik för hjärt-bypass, hjärtinfarkt skydd genom att genomföra blodantegrad och retrograd kardioplegi bedövningsmedel och återupplivning stöd, liksom användningen av mer avancerade modeller av konstgjorda hjärtklaffar, bioproteser. Sjukhus dödligheten är högre i nödsituationer och akuta operationer som utförs av hälsoskäl, på reoperation (upprepa) och kombinerade kirurgiska ingrepp. Det noterades att de flesta komplikationer och dödsfall inträffar under de första 3-5 åren efter operationen, då uppstår stabilisering av överlevnad.

Kriteriet för den implanterade ventilens funktionella effektivitet vid upprätthållande av hemostatisk stabilitet är patientens aktuariella överlevnadshastighet - frånvaron av dödlighet från ventilberoende komplikationer. I 90% av patienter som genomgår mitral eller aortaklaffen, till stor del elimineras eller reduceras symptom på kronisk hjärtsvikt, så de rör sig till den I-II funktionsklass (klassificering NYHA). Endast en liten grupp patienter förblir i III eller IV FC, som vanligtvis är förknippad med myokardiums låga sammandragningsförmåga före operation, hög initial pulmonell hypertension och samtidig patologi. Överlevnad och livskvalitetsindikatorer är bättre hos patienter med artificiella hjärtsventiler i aortapositionen än i mitralpositionen. Överlevnaden kan dock försämras avsevärt med en ökning av tryckgradienten på den konstgjorda ventilen, ökningen av kroniskt hjärtsvikt och varaktigheten av postoperativ uppföljning.

En signifikant inverkan på tillståndet av homeostas i kroppen, överlevnadsgraden och livskvaliteten hos opererade patienter har hemodynamiska parametrarna hos den konstgjorda hjärtklaffen Såsom kan ses från tabell. 6,2, alla konstgjorda hjärtklaffar har motstånd mot blodflödet, särskilt vid en belastning: kulventiler har en större tryckfall än den svängningsskivan och tvåskaliga skiljer sig mest minimalt motstånd i klinisk praxis detaljerade studie hemodynamiska egenskaperna hos hjärtkonstgjorda klaffar är svårt därför effektiviteten av ventilerna bedöms på en topp och den genomsnittliga tryckfallet över ventilen, för att avslöja både vid vila och under övning transthorakal och transesofageal opplerehokardiografiey (doppler ekokardiografi) vars värden har en god korrelation med de som erhölls under kateterisering av hjärt hålrum.

Överbelastningstryck och / eller volym som orsakas av störningar av aortaklaffen, leder till en ökning av trycket i den vänstra ventrikeln och dess kompenserande hypertrofi Svår aorta regurgitation orsakar vänsterkammarvolymöverbelastning av ökningen i dess slutdiastoliska volymen och utveckling excentrisk hypertrofi av vänster kammare. Vid svår aortastenos koncentrisk vänsterkammar myokardhypertrofi sker utan ökning av slutdiastoliska volym fram till sent stadium av processen, vilket således ökar förhållande mellan väggtjocklek och radien för den ventrikulära håligheten. Båda patologiska processer leder till en ökning av vänster ventrikulära mass Positiva effekter efter aortaklaffen ersättning är att minska volymen överbelastning och vänsterkammartryck, vilket bidrar till ombyggnad och regression av sin massa under de omedelbara och långsiktiga observationsperioder.

Trots det faktum att det kliniska och prognostiska värdet av att minska massan i vänster ventrikulär myokardium ännu inte är fullt förstådd, används detta begrepp i stor utsträckning som

Ett mått på effektiviteten av utbytet av aortaklaff. Det kan antas att graden av minskning av vänsterkammarmassa att förknippas med kliniska resultat drift, vilket, särskilt hos yngre patienter är avgörande för att anpassa deras fysiska och efterföljande anställning i yrken som är förknippade med fysisk ansträngning.

Studier utförda hos patienter efter utbyte av aortaklaff visade att risken att utveckla hjärtkomplikationer var signifikant lägre hos de patienter som hade uppnått en minskning av massan i vänster ventrikulär myokardium. I detta fall storleken på de optimala ersättningshjärtklaffsproteser på den isolerade aortastenos, vänster kammarmassa minskat betydligt och ett antal patienter nådde normala värden inom de första 18 månaderna. Regression av ventrikelmassan varar upp till 5 år efter operationen. Situationen där otillräcklig protes hemodynamiska egenskaper inte leder till en betydande minskning av vänsterkammarmassa än vad som bestäms otillfredsställande operation resultat ett antal författare betraktas som protes Patient brott.

Minskad överlevnad av patienter i den sena postoperativa perioder, i tillägg till de riskfaktorer är också associerade med den negativa sidan av bollen artificiella stam-pannor hjärta stor storlek och vikt, ökad tryckgradient, trögheten hos låselementet, vilket leder till en minskning i slagvolym och ökning av trombotiska händelser. Emellertid, enligt vissa författare, är motiverad i den mitrala positionen för stora volymer av den vänstra ventrikeln användningen av sfäriska konstgjorda hjärtklaffar, uttryckt förkalkning, eller aorta - när diametern av roten av aorta> 30 mm, på grund av deras hållbarhet mekanisk tillförlitlighet tillfredsställande hemodynamiska egenskaper för över 30 års arbete i kroppen. Därför är sfäriska artificiella hjärtsventiler för tidiga för att avskrivas från hjärtkirurgi.

Med roterande skiva konstgjorda hjärtklaffar Licks-2 och Emiks (Mix), Björk-Shiley, Sorm, Omniscience, Omnicarbon, Ullehei-Kaster, Medtromc-Hall i aortaläget till 5-25-e år statistisk överlevnadsfrekvens på patienter med något högre än kulventiler, och intervall från 89% till 44%, och i den mitrala - från 87% till 42% tur-skiva, artificiella hjärtventiler, speciellt Medtromc-Hall, som har den största öppningsvinkel och konkurrerar om hemodynamisk effektivitet tvåskaliga mekaniska hjärtklaffar , är kända för sina fördelar över boll leror Anami är god hemokompatibilitet, minska trombos artificiella hjärtklaffar och tromboemboliska komplikationer, mindre energiförluster och strömningsmotstånd, hastighet, liten storlek och vikt, bättre flödesstrukturen.

Byte av hjärtventilerna på de roterande skivventilerna, jämfört med kulventilerna, förbättras morfofunktionella parametrar i hjärtat signifikant. Deras fördel är välgörande hemodynamiska och för omedelbar och sen postoperativa perioden, särskilt hos patienter med förmaksflimmer och hjärtsvikt, och "låg hjärtminutvolym syndrome" är dubbelt så stor risk än med kulventiler.

En märkbar hemodynamisk fördel noterades hos patienter med implantering av tvåskaliga artificiella hjärtklaffar Medinzh-2; Karboniks-1; St. Jude Medical; Carbomedics; Sonn Bicarbon; ATS både mitral och i aorta läge relativt roterande skiva och dessutom ball av tryckgradienten över ventilen, den effektiva ventilområdet av ventilprestanda, minska volym hjärtats kamrar, myokardiell massa och statistisk överlevnadsfrekvens och stabilitet kvalitet resultat från 93% till 52% till 5-15 år i mitralläget och från 96% till 61% i aorta.

I ett gemensamt dokument STS / AATS Society of Thoracic Surgeons USA ger definitioner av specifika icke-dödlig ventil beroende och icke-infektiösa komplikationer av infektiöst ursprung, vilket leder till en minskning av försäkringstekniska överlevnad, livskvalitet och ökad funktionshinder. Icke-smittventilberoende komplikationer inkluderar strukturella ventil dysfunktion - varje förändring i den implanterade ventilfunktionen på grund av slitage, brott, störning ventilerna eller bristning av suturen linje, som leder till stenos eller regurgitation. Genom icke-struktur ventil dysfunktion innehålla någon ventil dysfunktion, orelaterad till hans misslyckande: mismatch storlek ventilen och omgivande strukturer leder paraklapannaya fistel till stenos eller uppstötningar.

Actuarial och indikatorer Linear strukturella fel på mekaniska ventiler står för 90-95% och 0-0,3% patientår, respektive. Långtidsövervakning av patienter med sfärisk mekanisk MCC ventiler AKCH, Starr-Edwards, och roterande skiv Licks-2, Mix, Emiks, Medtronic-Hall och tvåskaliga MedEng-2 Karboniks-1, St Jude Medical, Carbomedics et al. Vi visade att dessa ventiler extremt motståndskraftiga mot strukturella fel. Ett antal inte används mekaniska proteser som Björk-Shiley konvex konkava hade spröd stroke limiter och uteslöts från klinisk praxis. Till skillnad från mekaniska ventiler, strukturell degeneration av bioproteser, tvärtom, är det den mest frekventa icke-dödlig komplikation ventilberoende. Så, en lång observation av närvarande används wireframe bioproteser andra generationen, inklusive svin Medtronic Hankock II och perikardiell Carpenter-Edwards, visade att i aorta position i mer än 90% av bioprosthesis strukturella degeneration inte utvecklas inom 12 år, medan i mitral position den förekommer mycket tidigare på grund av allvarligare systoliska stress på protesen bågen.

Paraklapannoy fistelbildning i tidig eller sen timing efter operationen kan främja utvecklingen av protes endokardit eller massiv förkalkning anulus och tekniska fel under ventil implantation.

Hemodynamiskt signifikant paraklapannye fistel brukar orsaka hemolytisk anemi refraktär, i motsats till kliniskt obetydliga grad kronisk intravaskulär hemolys som observeras efter implantation så gott som alla mekaniska, särskilt boll och svängbart disk, ventiler.

Tekniskt fel som ett för stort avstånd mellan sömmarna bidrar till bildandet Potez delarna utan tätande kontakt med den fibrösa ventilringen som så småningom leder till bildandet av fistlar Om paraklapannaya fistel hemodynamiskt signifikant och orsakar hemolys åtföljs av anemi och kräver blodtransfusioner, sedan suturering av fistlar eller reprotezirovanie ventil .

Som ett resultat, förbättring av kirurgiska tekniker förekomst Paraclete-pannyh fistlar nyligen minskat och är åtmin linjäritet prestanda, från 0% till 1,5% av patientår för både mekaniska ventiler och för bioproteser. Vissa författare noterade paraklapannyh fistlar tillväxt efter implantation tvåskaliga mekaniska ventiler, jämfört med bioproteser, om man antar att det är relaterat till användningen av vridande och en smalare söm sömnad manschetten.

Trots förbättringar i kirurgisk teknik, postoperativ vård och profylax förblir protes endokardit en av de olösta problemen med hjärtkirurgi och befanns 3% av komplikationer efter hjärtklaff ersättare. Trots det faktum att materialen från vilka mekaniska artificiella hjärtventiler tillverkas har trombosbeständiga egenskaper, kan smittkällan vara suturerna som fixerar protesen till

Hjärtets vävnader, där icke-bakteriell trombotisk endokardiell

Skada som kan infekteras under övergående bakterieemi. När protesen skadas i aortapositionen uppträder dess insufficiens (67%), och om mitralventilprotesen påverkas, uppträder dess obstruktion (71%). Abscesser av den fibrösa ringen finns i 55% fall av protetisk endokardit. Infektiös endokardit ventil bioprosthesis är inte bara förstörelsen av broschyrer, men också sy ringen bölder, som utvecklar oftare under det första året efter operationen än vid ett senare tillfälle - 27%)

Beroende på utvecklingsperioden delas protetisk endokardit in i tidigt (inom 60 dagar efter operationen) och sen (mer än 60 dagar). Tidig protes endokardit förekommer hos 35-37% av fallen och är vanligtvis orsakad av bakteriell infektion av ventilen antingen under implanteringen intraoperativt eller hematogen väg för postoperativa sår eller venös kateter för intravenösa infusioner. Dominerar i denna period epidermidis och Staphylococcus aureus (28,1-33% och 17-18,8%, respektive), Enterococcus - 6,3% zelenyaschy streptococcus - 3,1%, gramnegativa bakterier och svampflora. Det finns fall av infektiös endokardit viral etiologi, trots det faktum att i de flesta fall slutet protes endokardit (incidens 60-63%) i samband med icke-kardiell blodförgiftning.

Enligt D. Horstkotte et al. (1995), förekommer oftast sent protes endokardit som en komplikation efter tandingrepp (20,3%), urologisk manipulation och urosepsis (13,9%), intensiv terapi med användning av permanenta venösa katetrar (7,4%), lunginflammation och bronkit (6,5%), manipulation av luftvägen (5,6%), fibroskopicheskogo studie av matsmältningskanalen (4,6%), trauma sårinfektion (4,6%), bukkirurgi (3,7%), förlossning ( 0,9%). I vissa fall kan det orsakas av nosokomial infektion med malovirulenta patogener, oral epidermal staphylococcus.

Försäkringsteknisk och Linjär frekvens av förekomst indikatorer protes endokardit i aorta ställning utgör 97-85% och 0,6-0,9% patientår, respektive, något högre i aortaläget än i mitralisklaffen. Fem års frihet från bioprostetisk endokardit, enligt de flesta större studier, är mer än 97%. Risken för protetisk endokardit för mekaniska ventiler är något högre än för bioprosteser.

Protes endokardit ramlösa bioprosthesis och allografter är mindre vanligt, därför kan dessa ventiler vara mer användbart när du byter en mekanisk protes under reoperation på protes endokardit. Intravenös antibakteriell terapi administreras under kontroll av blodkulturens känslighet och bör startas så snart som möjligt. Erfarenheten har visat att om infekterad malovirulentnymi mikroorganismer (vanligtvis streptokocker), kan de flesta patienter med protes endokardit behandlas försiktigt. Men denna terapi, i synnerhet när det handlar om mycket virulenta infektions växter (Staphylococcus, svampinfektion), som ska kompletteras genom att införa antiseptiska medel och hålls immunstatus korrigering protes endokardit kräver ofta akut och ibland en akut operation.

Den farligaste komplikationen av en fjärr uppföljning av patienter som genomgick reimplantation konstgjord hjärtklaff är dess sannolikhet för återinfektion infektion protes efter upprepad operation beror på reaktiviteten och möjligheten att en kirurg att helt eliminera all fokus på infektion under den första operationen. Resultaten av behandling av protes endokardit behöver förbättras paraklapannyh frekvens av infektioner hos patienter med protes endokardit kan nå 40%. Dödligheten med en tidig protetisk endokardit är 30-80% och i slutet av 20-40%.

Ventilberoende komplikationer applicerar kronisk intravaskulär hemolys på grund av direkt mekanisk skada på blodkropparna arbetar konstgjorda hjärtklaffar, den förvrängda flödet av strukturen hos ventilflödet, turbulens, separerat flöde, förtunningar, ökad fysisk aktivitet, någon kronisk infektion, proliferation av pannus, strukturella degenerering bioprosthesis, trombos i en konstgjord hjärtklaff, en kränkning av skyddsöverdragsväven och den endoteliala beklädnaden av sadeln och artificiellt ventil, njur- och leverinsufficiens al. I sådana situationer, processen att ändra homeostas sker i form av en negativ spiralflöde med den snabba utvecklingen av irreversibla förändringar som leder till tids vitiyu syndrom, kronisk disseminerad intravaskulär koagulation och multipelorgansvikt, som orsakar trombotiska komplikationer. Utveckling av kronisk intravaskulär hemolys påverka och autoimmuna mekanismer, den överdrivna förekomsten av aktiva syrespecies och lipidperoxidation aktivera under hypoxi. Hemoglobin och järnjoner som frisatts av kronisk intravaskulär hemolys själva är kraftfulla aktivatorer av lipidperoxidation. Nivå kronisk intravaskulär hemolys ändrar inte på hur länge implantation av konstgjorda hjärtklaffar med tillfredsställande funktion det inte påverkar graden av intravaskulär hemolys kronisk förmaksflimmer och graden av hjärtsvikt. Vid användning av en normalt fungerande modern mekanisk eller biologisk proteser frame hemolys är sällsynt. Kronisk intravaskulär hemolys hos patienter med mekaniska hjärtklaffproteser inträffar med en frekvens av försäkringsteknisk och linjäritet prestanda i 99,7-99,8% och 0,06-0,52% patientår, respektive. En så stor variation av frekvensen av kronisk intravaskulär hemolys tillåter inte att uppskatta objektivt fördelarna av en speciell konstruktion av artificiell hjärtklaff eller bioprosthesis. Dessutom finns det för närvarande inga standardiserade exakta biokemiska tester som bedömer tillståndet svårighetsgrad graden av hemolys.

Kronisk intravaskulär hemolys även vid kliniskt obetydliga nivåer leder till rubbning av blod reologi, progressiva hemolytiska anemier, trombotisk och hemostas störning på grund av utstötning av den förstörda erytrocyter tromboplastinopodobnogo materialpigment av leverfunktionen, njur hemosideros, njursvikt, järnbristanemi, främjar bakteriell endokardit.

Behandling av kronisk intravaskulär hemolys hos patienter med artificiella hjärtsventiler utförs individuellt beroende på graden, utvecklingsdynamik och orsakad orsak. I fallet med dekompenserad kronisk intravaskulär hemolys visade begränsning av fysisk aktivitet, bibehålla erytropoies och fyllning järnförlust (järnpreparat, folsyra, etc); att stabilisera membraner Erith-ROCIT utse tokoferol, steroidhormoner hos patienter med autoimmuna testar positivt, med svår anemi - blodtransfusion erytropoietin under kontroll av hemoglobin, haptoglobin, LDH.

Trombos och tromboembolism ventiler är de vanligaste ventilberoende postoperativa komplikationer hos patienter med mekanisk och biologisk protes mitralisklaffen, vilket resulterar i försämring av livskvalitet och invaliditet. Oftast förekommer de hos patienter med mekaniska ventiler. Över 50% av patienterna efter mitralisklaffen med kronisk atriell fibrillering och andra riskfaktorer (låg ejektionsfraktion, tromboemboliska komplikationer historia, den stora storleken på den vänstra förmakets tromb i sitt hålrum et al.) Exposed tromboemboliska komplikationer trots adekvat antikoagulation och också ökad sannolikhet för trombos i mekaniska ventiler fall, förändringar i antikoagulation-protokollet. Tromboembolism relativt sällsynt hos patienter efter mitralisklaffen med en liten volym av det vänstra förmaket, och normal sinusrytm hjärtminutvolym. Dessutom kan patienter med äldre typer av ventilprotes, som får mer intensiv antikoagulationsterapi utveckla allvarlig blödning hypocoagulation.

Bland de många etiologiska riskfaktorer för trombotiska händelser identifierar kärna: otillräcklig antikoagulation aktivitet reumatisk process och infektiös endokardit, speciellt protes endokardit med stora vegetation; bromsa och stås av blodflödet är associerad med en låg minutvolym av blodcirkulationen, hypovolemi, förmaksflimmer, en kränkning av myokardial kontraktilitet. Konsumtion koagulopati och disseminerad intravaskulär koagulation-syndrom, kan pulmonell hypertension leda till en ökning av fibrinogen, en obalans av tromboxan och prostacyklin, endotelin-1, endoteldysfunktion och bidra till trombos. Dessutom fistlar och paraklapannye regurgitation hos en konstgjord hjärtklaff, leda till ytterligare snedvridning av flödesstrukturen med utvecklingen av förhöjda separerade flöden, skjuvning, turbulens, kavitation, orsakar endotelial dysfunktion, kronisk intravaskulär hemolys och trombos.

Sällsynta och extremt farlig komplikation är trombos av klaffprotesen, risken för vilken inte överstiger 0,2% patientår, är det vanligare hos patienter med mekaniska ventiler. Frekvens och aktuariella kolinjära indikatorer trombos mekaniska hjärtklaffproteser varierar från 97% till 100% och från 0% till 1,1% av patientår, och i det mitrala läget, dessa är högre än i aorta. Sådana betydande variationer av trombos konstgjorda hjärtklaffar och tromboemboliska komplikationer kan förklaras av olika bakomliggande riskfaktorer och graden av antikoagulation i patienter. Enligt den sammanfattande data från en multicenter randomiserad studie av utländska hjärtkirurgi centra, alla de fall av trombos Carbomedics konstgjorda ventiler rapporterats hos patienter med nedsatt läge antikoagulation under den rekommenderade nivån av MHO (INR) (2,5-3,5) och protrombintid (1,5) hos vissa patienter avbryts antikoagulant terapi. I detta avseende den aktuariella takt ventiltrombos hos patienter med proteshjärtklaffar Carbomedics var 97%, linjär 5: e året - 0,64% patientår i mitral position och i aortaläget - trombos, hjärtproteser ventiler har noterats. För 4000 implantationer av artificiella hjärtsventiler var Lix-2 och Emix trombos 1%.