Hemolytisk anemi hos barn

Hemolytisk anemi hos barn är cirka 5,3% bland andra blodsjukdomar och 11,5% bland anemiska tillstånd. Strukturen av hemolytisk anemi domineras av ärftliga former av sjukdomen.

Hemolytisk anemi är en grupp av sjukdomar, varav den mest karakteristiska är ökad förstöring av de blodkropparna som orsakas av minskningen av deras livslängd. Det är känt att den normala livslängden för röda blodkroppar är 100-120 dagar; ca 1% av erytrocyterna avlägsnas dagligen från perifert blod och ersätts av lika många nya celler från benmärgen. Under normala förhållanden skapar denna process dynamisk jämvikt, vilket säkerställer ett konstant antal röda blodkroppar i blodet. Samtidigt som livslängden för röda blodkroppar reduceras, är deras förstörelse i det perifera blodet mer intensivt än formningen i benmärgen och släpps ut i det perifera blodet. Som svar på en minskning av livscykeln hos röda blodkroppar, ökar benmärgsaktiviteten 6-8 gånger, vilket bekräftas av retikulocytos i perifert blod. Fortsatt retikulocytos i kombination med varierande grader av anemi eller till och med stabila hemoglobinnivåer kan indikera närvaron av hemolys.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Vad orsakar hemolytisk anemi?

Akut hemoglobinuri

1. Oförenlig blodtransfusion
2. Droger och kemikalier
   1. Permanent hemolytisk anemi läkemedel: fenylhydrazin, sulfoner, fenacetin, acetanilid (stora doser) kemikalier: nitrobensen, bly-toxiner: ormbett och spindlar
   2. Periodiskt orsakar hemolytisk anemi:
      1. Förknippad med G-6-PD-brist: antimalariell (primaquin); antipyretika (aspirin, fenacetin); sulfonamider; nitrofuraner; vitamin K; naftalen; favism
      2. HbZurich-associerade sulfonamider
      3. För överkänslighet: kinin; kinidin; para-aminosalicylsyra; fenacetin
3. infektion
   1. bakteriell: Clostridium perfringens; Bartonella bacilliformis
   2. parasitisk: malaria
4. brännskador
5. Mekanisk (t.ex. Konstgjorda ventiler)

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Kronisk hemoglobinuri

1. Paroxysmal kall hemoglobinuri syfilis ;
2. Idiopatisk paroxysmal natthemoglobinuri
3. Marching hemoglobinuri
4. Med hemolys på grund av kalla agglutininer

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Patogenes av hemolytisk anemi

Hos patienter med hemolytisk anemi med komplikatorisk hyperplasi av erytroidspiran kan periodiskt så kallade aregenerativa (aplastiska) kriser observeras, kännetecknad av allvarlig brist. benmärgen med övervägande lesion av erytroidspiran. I den regenerativa krisen observeras en kraftig minskning av antalet retikulocyter fram till dess fullständiga försvinnande från perifert blod. Anemi kan snabbt bli en tung livshotande form, eftersom även partiell kompensation av processen är omöjlig på grund av den förkortade röda blodkroppens livslängd. Kriser är potentiellt farliga, livshotande komplikationer i någon hemolytisk process.

Hemolys kallas diffusion hemoglobin från erytrocyter. Med förstörelsen av "gamla" röda blodkroppar i mjälten, lever, benmärg, hemoglobin utsöndras, som är bunden av plasmaproteiner haptoglobin, hemopexin, albumin. Dessa komplexa föreningar fångas därefter av hepatocyter. Haptoglobin syntetiseras i levern, tillhör klassen av alfa _2- globulin. Under hemolys bildas en komplex förening av hemoglobin-haptoglobin, som inte tränger in i den glomerulära barriären hos njurarna, vilket ger skydd mot skador på njurtubulerna och järnförlusten. Hemoglobin-haptoglobin-komplexen avlägsnas från kärlbädden av celler i det retikuloendoteliala systemet. Haptoglobin är en värdefull indikator på hemolytisk process; i svår hemolys överstiger konsumtionen av haptoglobin leverns förmåga att syntetisera den och därför reduceras dess nivå i serum signifikant.

Bilirubin är en produkt av hemkatabolism. Under inverkan av hemoxygenas i makten i mjälten, lever, benmärg bryts tetrapyrrolkärnans a-metinbrygga i hemmet, vilket leder till bildandet av verdohemoglobin. I nästa steg delas järnet av, med bildandet av biliverdin. Under påverkan av cytoplasmatisk biliverdinreduktas omvandlas biliverdin till bilirubin. Fritt (okonjugerat) bilirubin som frigörs från makrofager, när det släpps ut i blodet, binds till albumin, vilket ger bilirubin till hepatocyter. I levern separeras albumin från bilirubin, sedan i hepatocyten är non-konjugerad bilirubin bunden till glukuronsyra och monoglukuron bilirubin (MGB) bildas. MGB utsöndras i galla, där det blir diglukuronid bilirubin (DGB). DGB från gallret utsöndras i tarmen, där det, under inflytande av mikroflora, återställs till färglöst urobilinogenpigment och senare till pigmenterat stercobilin. Hemolys ökar dramatiskt innehållet i fritt (okonjugerat, indirekt) bilirubin i blodet. Hemolys bidrar till ökad utsöndring av hämpigment i gall. Redan under det fjärde året av livet kan barnet bilda pigmentstenar som består av kalcium bilirubinat. I alla fall av pigmentell kolelithiasis hos barn är det nödvändigt att utesluta möjligheten till en kronisk hemolytisk process.

Om mängden fritt hemoglobin i plasma överstiger den hemoplobinbindande kapaciteten hos haptoglobin och leveransen av hemoglobin från hemolyserade erytrocyter i kärlbädden fortsätter, uppträder hemoglobinuri. Utseendet av hemoglobin i urinen ger det en mörk färg (färgen på mörk öl eller en stark lösning av kaliumpermanganat). Detta beror på innehållet i både hemoglobin och metemoglobin som bildas när urin står, liksom hemoglobinsönderbrytande produkter, hemosiderin och urobilin.

Beroende på platsen är det vanligt att skilja mellan intracellulära och intravaskulära hemolysvarianter. Vid intracellulär hemolys uppträder erytrocytförstöring i cellerna i retikuloendotelialsystemet, i huvudsak i mjälten, i mindre utsträckning i levern och benmärgen. Kliniskt observerad ikterichnost hud och sclera, splenomegali, eventuell hepatomegali. En signifikant ökning av nivån av indirekt bilirubin registreras, nivån av haptoglobin minskar.

Med intravaskulär hemolys sker destruktionen av röda blodkroppar direkt i blodomloppet. Patienter har feber, frossa, smärtor av olika lokaliseringar. Ikterichnost hud och sklera måttlig, är inte typiskt närvaron av splenomegali. Dramatiskt öka koncentrationen av fritt hemoglobin i plasman (blodserum när den fick stå blir brun på grund av bildningen av methemoglobin), haptoglobin nivåer signifikant minskar upp till dess fullständiga frånvaro, det hemoglobinuri, vilket kan orsaka utvecklingen av akut njursvikt (obstruktion av njur tubuli detritus ) är utvecklingen av DIC möjlig. Från och med den 7: e dagen från början av hemolytisk kris i urin avslöjade hemosiderin.

[21], [22]

Patofysiologi av hemolytisk anemi

Membranet av åldrande röda blodkroppar förstörs gradvis, och de rensas från blodbanan av fagocytiska celler i mjälten, lever och benmärg. Förstöringen av hemoglobin sker i dessa celler och hepatocyter med hjälp av syrgasystemet, med bevarande (och efterföljande återvinning) av järn, nedbrytningen av hem till bilirubin genom en serie enzymatiska transformationer med återutnyttjande av protein.

Ökad okonjugerad (indirekt) bilirubin och gulsot manifesterar när omvandlingen av hemoglobin till bilirubin överstiger leverns förmåga att bilda bilirubin glukuronid och dess utskiljning med gall. Bilirubins katabolism är orsaken till ökad stercobilin i avföring och urobilinogen i urinen och ibland bildandet av gallstenar.

Hemolytisk anemi

mekanism

Sjukdomen

Hemolytisk anemi associerad med en inre röda blodcellsavvikelse

Ärftlig hemolytisk anemi associerad med strukturella eller funktionella störningar i erytrocytmembranet	Medfödd erytropoietisk porfyri. Ärftlig elliptocytos. Ärftlig sfärocytos
Förvärvat hemolytisk anemi associerad med strukturella eller funktionella störningar i erytrocytmembranet	Gipofosfatemiya. Paroxysmal natthemoglobinuri. Stomatotsitoz
Hemolytisk anemi associerad med nedsatt metabolism av röda blodkroppar	Enzymfel av Embden-Meyerhof-banan. G6FD-brist
Anemi associerad med nedsatt globinsyntes	Transport av stabil onormal HB (CS-CE). Sickle cell anemi. Talassemi

Hemolytisk anemi associerad med extern exponering

Hyperaktivitet hos retikuloendotelialsystemet	Hypersplenism
Hemolytisk anemi associerad med exponering för antikroppar	Autoimmun hemolytisk anemi: med värmeantikroppar; med kalla antikroppar; paroxysmal kall hemoglobinuri
Hemolytisk anemi associerad med exponering för smittämnen	Plasmodium. Bartonella spp
Hemolytisk anemi associerad med mekaniskt trauma	Anemi orsakad av förstöring av röda blodkroppar i kontakt med proteshjärtventilerna. Anemi orsakad av trauma. Marching hemoglobinuri

Hemolys uppträder huvudsakligen extravaskulärt i fagocytiska celler i mjälten, lever och benmärg. Mjälten bidrar vanligtvis till att minska livslängden hos röda blodkroppar genom att förstöra abnorma röda blodkroppar, liksom röda blodkroppar som har termiska antikroppar på ytan. En förstorad mjälte kan sekvestrera även normala röda blodkroppar. Erytrocyter med uttalade anomalier, såväl som kalla antikroppar eller komplement (SZ) närvarande på membranytan förstörs inom blodomloppet eller i levern, varifrån förstörda celler effektivt kan avlägsnas.

Intravaskulär hemolys inträffar sällan leder till hemoglobinuri i fall där mängden av hemoglobin frisätts i blodplasman överstiger gemolobin bindande kapacitet av proteiner (t ex, haptoglobin, som normalt är närvarande i plasma i en koncentration av ca 1,0 g / L). Den obundna hemoglobin-reabsor biruetsya renala tubulära celler, där järnet omvandlas till hemosiderin, en del av vilken är assimileras för återanvändning, medan den andra delen elimineras under överbelastnings urin tubuliceller.

Hemolys kan vara akut, kronisk eller episodisk. Kronisk hemolys kan vara komplicerad av en aplastisk kris (tillfälligt misslyckande av erytropoies), oftare som ett resultat av infektion, vanligen orsakad av ett parvovirus.

[23]

Symtom på hemolytisk anemi

Hemolytisk anemi, oavsett orsakerna som direkt orsakar hemolys, har under tre perioder: perioden hemolytisk kris, perioden med subkompensation av hemolys och kompensationsperioden för hemolys (remission). En hemolytisk kris är möjlig vid vilken ålder som helst och utlöses oftast av infektionssjukdom, vaccination, kylning eller medicinering, men det kan också förekomma utan någon uppenbar anledning. Under krisperioden ökar hemolysen dramatiskt och kroppen kan inte snabbt fylla det önskade antalet röda blodkroppar och överföra det indirekta bilirubinet som bildas i överskott till en rak linje. Således innefattar hemolytisk kris bilirubinförgiftning och anemiskt syndrom.

Symtom på hemolytisk anemi, och mer specifikt bilirubinförgiftningssyndrom, kännetecknas av isterisk hud och slemhinnor, illamående, kräkningar, buksmärtor, yrsel, huvudvärk, feber och i vissa fall medvetsbesvär, anfall. Anemiskt syndrom representeras av hudens och slemhinnans pallor, utvidgningen av hjärtans gränser, dövhet i toner, takykardi, systolisk murmur vid toppunkten, andfåddhet, svaghet, yrsel. Med intracellulär hemolys är hepatosplenomegali typiskt, och intravaskulär eller blandad hemolys kännetecknas av en förändring i urinfärgning på grund av hemoglobinuri.

Under hemolytisk kris är följande komplikationer av hemolytisk anemi möjlig: akut hjärtsvikt (anemisk chock), DIC, regenerativ kris, akut njursvikt, gallförtjockningssyndrom. Perioden för subkompensation av hemolys kännetecknas också av en ökad aktivitet av benmärgs och leverens erythroidspirat, men endast i den mån det inte leder till kompensation av de huvudsakliga syndromerna. I detta avseende kan patienten ha måttliga kliniska symtom: pallor, hud och slemhinnor, lätta (eller uttalade, beroende på sjukdomsformen) utvidgning av lever och / eller mjälte. Möjliga fluktuationer i antalet erytrocyter från den nedre gränsen för normalt till 3,5-3,2 x 10 ¹² / l, respektive, hemoglobin inom 120-90 g / I, såväl som indirekt hyperbilirubinemi upp till 25-40 mol / l. I hemolyskompensationsperioden reduceras intensiteten av erytrocytförstöring avsevärt, det anemiska syndromet stoppas helt på grund av hyperproduktionen av erytrocyter i benmärgets erytrooidspiral, medan innehållet av retikulocyter alltid ökas. Samtidigt säkerställer leverns aktiva arbete vid omvandling av indirekt bilirubin till en rak linje en minskning av nivån av bilirubin till normalt.

Således arresteras båda huvudpatogenetiska mekanismerna som är ansvariga för svårighetsgraden av patientens tillstånd under en hemolytisk kris i kompensationsperioden på grund av ökad benmärg och leverfunktion. Barnet vid denna tidpunkt finns inga kliniska manifestationer av hemolytisk anemi. Komplikationer i form av hemosideros av inre organ, biliär dyskinesi, mjältepatologi (hjärtsjukdomar, subkapsulära rupturer, hypersplenismsyndrom) är också möjliga under perioden med hemolyskompensation.

[24]

Struktur av hemolytisk anemi

För närvarande är det allmänt accepterat att isolera ärftliga och förvärvade former av hemolytisk anemi.

Bland ärftlig hemolytisk anemi, beroende på arten av erytrocytskadorna, isoleras former associerade med nedsatta erytrocytmembran (störd membranproteinstruktur eller membranlipidavvikelser); former associerade med nedsatt aktivitet av erytrocyt enzymer (pentosfosfatcykel, glykolys, glutationbytning och andra) och former associerade med nedsatt struktur eller hemoglobinsyntes. Vid arveliga hemolytiska anemier är en minskning av livscykeln för röda blodkroppar och för tidig hemolys genetiskt bestämd: 16 syndrom med en dominerande arvedel, 29 med recessiva och 7 fenotyper som ärva, kopplade till X-kromosomen är utmärkta. Ärftliga former förekommer i strukturen av hemolytisk anemi.

[25], [26], [27]

Förvärvat hemolytisk anemi

Med förvärvade hemolytiska anemier minskar erytrocytens livslängd under påverkan av olika faktorer, därför klassificeras de enligt principen att klargöra faktorer som orsakar hemolys. Denna anemi associerad med antikropp exponering (immun) från mekanisk eller kemisk skada av erytrocytmembranet, förstörelse av erytrocyt parasiten ( , malaria ), brist på vitaminer (vitamin E-brist), med en förändring i membranstruktur orsakad av en somatisk mutation ( paroxysmal natthemoglobinuri ).

Förutom de ovanstående tecknen, som är gemensamma för alla hemolytiska anemier, finns symptom patognomoniska för en viss form av sjukdomen. Varje ärftlig form av hemolytisk anemi har sina egna differentialdiagnostiska tecken. Den differentialdiagnos mellan olika former av hemolytisk anemi ska utföras på barn äldre än ett år, eftersom det vid den tiden försvann anatomiska och fysiologiska egenskaper som kännetecknar blod barn: en fysiologisk makrocytos, fluktuationer i antalet retikulocyter, förekomsten av fetalt hemoglobin, den relativt låga gränsen för den minsta osmotiska motstånd röda blodkroppar.

[28], [29], [30]

Ärftlig hemolytisk anemi

Ärftlig hemolytisk anemi associerad med störning av erytrocytmembranet (membranopati)

Membranopatier kännetecknas av en hereditärt orsakad defekt i strukturen av membranproteinet eller i strid med lipiderna i erytrocytmembranet. Autosomal dominant eller augosomno-recessiv ärvt.

Hemolys är lokaliserad, som regel intracellulärt, det vill säga förstörelsen av röda blodkroppar sker främst i mjälten, i mindre utsträckning - i levern.

Klassificering av hemolytisk anemi associerad med störning av erytrocytmembranet:

1. Brott mot erytrocytmembranproteinstrukturen
   1. ärftlig mikrosferocytos ;
   2. ärftlig elliptocytos;
   3. ärftlig stomatocytos;
   4. ärftlig pyropoikilocytosis.
2. Erytrocytmembran lipidskada
   1. ärftlig akanthocytos;
   2. ärftlig hemolytisk anemi på grund av brist på lecitin-kolesterolacyltransferasaktivitet;
   3. ärftlig icke-sfärocytisk hemolytisk anemi på grund av en ökning i membranet av erytrocyter fosfatidylkolin (lecitin);
   4. barns infantil pyknocytos.

Brott mot erytrocytmembranproteinstrukturen

Sällsynta former av ärftlig anemi orsakad av störning av strukturen av proteiner i erytrocytmembranet

Hemolys i dessa former av anemi uppträder intracellulärt. Hemolytisk anemi har varierande grader av svårighetsgrad - från mild till svår, som kräver blodtransfusioner. Pallor av hud och slemhinnor, gulsot, splenomegali, utveckling av gallsten sjukdom är möjlig.

[31], [32]

Diagnos av hemolytisk anemi

Hemolys antas hos patienter med anemi och retikulocytos, särskilt i närvaro av splenomegali, liksom andra möjliga orsaker till hemolys. Om man misstänker hemolys undersöks ett perifert blodsmärta, serumbirubin, LDH och ALT bestäms. Om dessa studier misslyckas bestäms hemosiderin, urinhemoglobin och serumhaptoglobin.

Hemolys föreslår närvaron av morfologiska förändringar i röda blodkroppar. Den mest typiska aktiva hemolysen är erytrocyt sfärocytos. Fragment av erytrocyter (schistocyter) eller erytrofagocytos i blodutslag föreslår intravaskulär hemolys. När sfärocytos finns en ökning i ICSU-indexet. Förekomsten av hemolys kan misstänkas med ökade nivåer av serum LDH och indirekt bilirubin med normal ALT och närvaron av urininogeninogen. Intravaskulär hemolys förväntas när en låg serumhaptoglobinnivå detekteras, men denna indikator kan minskas i leverdysfunktion och ökas i närvaro av systemisk inflammation. Intravaskulär hemolys är också misstänkt när hemosiderin eller hemoglobin detekteras i urinen. Förekomsten av hemoglobin i urinen, liksom hematuri och myoglobinuri, bestäms av ett positivt bensidintest. Differentiell diagnos av hemolys och hematuri är möjlig på grund av frånvaron av röda blodkroppar i urinmikroskopi. Fritt hemoglobin, till skillnad från myoglobin, kan fläcka plasmabrunet, vilket manifesterar sig efter centrifugering av blodet.

Morfologiska förändringar av erytrocyter med hemolytisk anemi

Morfologi	Skäl
Spherocytes	Transfuserade erytrocyter, hemolytisk anemi med termiska antikroppar, ärftlig sfärocytos
Shistotsity	Mikroangiopati, intravaskulär protes
Mishenevidnye	Hemoglobinopatier (Hb S, C, thalassemi), leversjukdom
Serpovydnыe	Sickle cell anemi
Agglutinerade celler	Kall agglutininsjukdom
Heinz Taurus	Aktivering av peroxidation, instabilt Нb (till exempel G6PD-brist)
Nukleerade röda blodkroppar och basofili	Stor beta-thalassemi
Acanthocytes	Anemi med spore erytrocyter

Fastän förekomst av hemolys kan fastställas med hjälp av dessa enkla test är det avgörande kriteriet bestämning av livstid för de röda blodkropparna genom att undersökas med en radioaktiv märkning, såsom ⁵¹ Cr. Att bestämma livslängden för märkta röda blodkroppar kan avslöja närvaron av hemolys och deras destruktionställe. Denna studie används dock sällan.

Om hemolys detekteras är det nödvändigt att fastställa den sjukdom som provocerade den. Ett av sätten att begränsa den differensiala sökningen efter hemolytisk anemi är att analysera patientens riskfaktorer (till exempel landets geografiska läge, ärftlighet, befintliga sjukdomar), identifiera splenomegali, bestämma direkt antiglobulintestet (Coombs) och studera blodsprutan. De flesta hemolytiska anemier har avvikelser i ett av dessa alternativ, vilket kan leda till ytterligare sökning. Andra laboratorietester som kan hjälpa till med att bestämma orsaken till hemolys är kvantitativ elektrofores av hemoglobin, erytrocyt-enzymer, flödescytometri, bestämning av kalla agglutininer, erytrocyter, osmotisk resistans, syrahemolys, glukosprov.

Även om vissa tester kan bidra till differentialdiagnos av intravaskulär från extravaskulär hemolys är det svårt att fastställa dessa skillnader. Under intensiv förstöring av röda blodkroppar sker båda dessa mekanismer, även i varierande grad.

[33], [34], [35],

Hemolytisk anemi behandling

Behandling av hemolytisk anemi beror på den specifika hemolysmekanismen. Hemoglobinuri och hemosiderinuri kan kräva utbyte av järn. Förlängd transfusionsterapi leder till intensiv järnavsättning, vilket kräver kelatbehandling. Splenektomi kan vara effektiv i vissa fall, speciellt när sekvestrering i mjälten är den främsta orsaken till destruktion av röda blodkroppar. Efter användning av pneumokock- och meningokock-vacciner samt vacciner mot hemophilus influenzae fördröjs splenektomi så länge som möjligt i 2 veckor.

[36], [37]