Ärftlig sfärocytos (Minkowski-Schoffars sjukdom)

Ärftlig sfärocytos (Minkowski-Schoffars sjukdom) är hemolytisk anemi, som är baserad på strukturella eller funktionella störningar i membranproteiner, vilket fortsätter med intracellulär hemolys.

Tyska terapeuten O. Minkowski (1900) var den första som beskriver familjehemolytisk anemi; MA Schoffar (1907), en fransk terapeut, fann hos patienter en minskning av erytrocytresistens och den därtill hörande ökningen av hemolysen.

Sjukdomen är allestädes närvarande, med en frekvens på 1: 5 000 i befolkningen. Överförd av autosomal dominant typ; cirka 25% av fallen är sporadiska, orsakade av uppkomsten av en ny mutation.

Det är vanligare i invånarna i norra Europa, där förekomsten av sjukdomen är 1 per 5000 befolkning.

En autosomal dominant typ av arv förekommer i cirka 75% av fallen. I familjemedlemmar till patienten kan graden av anemi och graden av sfärocytos variera. I 25% av fallen finns det ingen familjhistoria. I vissa patienter är förändringar i laboratorieparametrarna minimala, vilket tyder på en autosomal recessiv typ av arv, och de återstående fallen är resultatet av spontana mutationer.

Hur utvecklar Minkowski-Schoffar sjukdomen?

Det är associerat med ärftrocytmembranets ärftliga defekt som ett underskott av vissa strukturella proteiner (spektrin, ankirin, aktin). Dessa proteiner tjänar till att upprätthålla biconcaveformen av erytrocyter och samtidigt låta dem deformeras när de passerar genom smala kapillärer. Allokera isolerade spektrin partiell brist, kombinerad brist på spektrin och ankyrin (30-60% av fallen), partiell brist på proteinbandet 3 (15-40% av fallen), proteinbrist 4,2 och andra mindre signifikanta proteiner. Brist på dessa proteiner leder till destabilisering av lipytstrukturen hos erytrocytmembranet, arbetet hos natrium-kaliummembranpumpen störs. Ökar permeabiliteten av erytrocyt för natriumjoner. När du går in i buret drar natrium vatten bakom det. Svullnad, erytrocyten förvärvar en sfärisk form - den mest energiskt fördelaktiga. I detta fall minskar den i diameter, men dess tjocklek ökar. Sådan ändras på grund av erytrocyt membranstruktur inte är kapabel att transformera passagen av små utrymmen mezhsinusoidalnyh mjälten där reducerad koncentration av glukos och kolesterol, vilket bidrar till en ännu större svullnad erytrocyt. Denna passage åtföljs av en frigöring av lipidstrukturer. Erytrocyten blir alltmer defekt och liten. En sådan erytrocyt uppfattas av mjältmakrofager som alien, fångad och förstörd. Således inträffar intracellulär hemolys. Livslängden för röda blodkroppar är kraftigt reducerad (upp till 12-14 dagar) som en följd av deras starka slitage, eftersom det krävs mer energi för att avlägsna natrium jon-celler i överflöd kommer in i cellen. Kompensering i benmärgen är ökad erythrouos. Eftersom hemolys i blodet ökar antalet indirekt bilirubin, men dess kraftiga ökningen inträffar inte, eftersom levern ökar väsentligt sin funktionella aktivitet: förstärker bildandet av direkt bilirubin, vilket resulterar i ökar dess koncentration i gallan och gallgångarna i innehållet. I detta fall bildas ofta bilirubinstenar i gallblåsan och kanalen - utvecklar kolelithiasis. Som en konsekvens kan mekanisk gulsot uppstå: mängden sterokilinogen och innehållet i urobilin ökar. Efter 10 års ålder förekommer gallblåsans sten i hälften av patienterna som inte utsätts för splenektomi.

Patogenes av ärftlig sfärocytos (Minkowski-Schoffar-sjukdom)

Symtom på Minkowski-Schoffar sjukdom

Allvarligheten och mångfalden av den kliniska bilden på grund av utsikt strukturellt protein är frånvarande från den röda blodcellmembranet (och misslyckandet kedjan spektrin ärvs på ett autosomalt dominant sätt och är mild, och beta-kedjan av misslyckande är en allvarlig sjukdom, en ärftlig autosomal recessiv). I hälften av fallen ärftlig spherocytosis redan tydligt i nyföddhetsperioden, imitera bilden av hemolytisk sjukdom hos nyfödda eller långvarig hyperbilirubinemi konjugering. Den kliniska bilden av hemolytisk kris består av en triad av symtom: pallor, gulsot, splenomegali. Kriser kan utlösas av infektionssjukdomar och tar ett antal mediciner, men kan vara spontana. Under samtalstiden klagar inte patienterna, men den förstorade milten är alltid palpabel. Ju tyngre flyter sjukdomen, tydligare uttrycks fendtipicheskie funktioner, nämligen: tower skull Gothic gommen, bred bro, långa avstånd mellan tänderna. Dessa förändringar är förknippade med benmärgskompensations hyperplasi (erytroid), och som ett resultat, osteoporos platt ben. Beroende på svårighetsgraden av ärftlig sfärocytos kan svårighetsgraden av kliniska symptom vara olika. Ibland kan gulsot vara det enda symptomet som en patient konsulterar en läkare. Det är för dessa personer som det välkända uttrycket av M.A. Shoffara: "De är mer galen än sjuk." Förutom typiska klassiska tecken på sjukdom är former av ärftlig spherocytosis, hemolytisk anemi när kan så väl kompenseras, patienten lär sig om sjukdomen endast under undersökningen.

Symtom på ärftlig sfärocytos (Minkowski-Schoffar-sjukdom)

Komplikationer av Minkowski-Schoffar sjukdom

Den vanligaste komplikationen vid ärftlig sfärocytos är utvecklingen av kolelitias på grund av bilirubinmetabolism. Ofta är den hemolytiska krisen utvecklingen av mekanisk gulsot i kolelithiasis. I närvaro av stenar i gallblåsan indikeras kolecystektomi med splenektomi. Att utföra endast kolecystektomi är opraktiskt, eftersom pågående hemolys leder förr eller senare till bildandet av stenar i gallkanalerna.

Bildandet av trofasår är en ganska sällsynt komplikation som uppträder hos barn. Sår uppstår på grund av förstörelsen av röda blodkroppar, vilket resulterar i trombos av kärlen, utvecklar ischemi.

Mycket sällan finns det så kallade aregenerator eller aplastiska kriser, när förhöjd hemolys i flera dagar inte åtföljs av ökad erytropoies. Som ett resultat försvinna retikulocyter från blodet, anemi bygger snabbt upp, nivån av indirekt bilirubin minskar. Nu tilldelas den ledande etiologiska rollen i denna komplikation parvovirus (B 19).

[1]

Hur man känner igen ärftlig sfärocytos?

Diagnos av denna sjukdom är ganska enkel. Diagnos av ärftliga spherocytosis gör obestridliga följande symtom: gulsot, deformation av ansikts skalle, förstorad mjälte, spherocytosis erytrocyterna, deras reducerade osmotiska resistens, hög retikulocytos. Noggrann insamling av anamnese är en stor hjälp vid formuleringen av rätt diagnos. Som regel liknande symptom kan hitta en av patientens föräldrar, även om deras svårighetsgrad kan vara olika (t.ex. Periodisk ikterichnost sclera). I sällsynta fall är föräldrarna helt friska. Diagnostiska svårigheter är ofta orsakade av gallsten, vanligen åtföljer microspherocytosis ärftlig (beroende på bildningen i kanaler och gallblåsan stenar bilirubin). Hemolys kännetecknande för indirekt bilirubinemi med gallsten ersätts med en rak linje - det finns gulsot. Ömhet i gallbladderns område, en viss utvidgning av levern är vanliga symtom vid ärftlig mikrosfyocytos. Ofta behandlas patienter i många år felaktigt som de som lider av gallvägar eller leversjukdomar. En av orsakerna till felaktig diagnos i detta fall är bristen på information om retikulocyter.

Laboratoriediagnostik innehåller ett antal studier.

Klinisk analys av blodbestämd normokrom hyperregenerativ anemi, mikrofyocytos av erytrocyter. Under krisen kan det finnas neutrofilt leukocytos med ett skifte till vänster. Karakteristisk ökning av ESR.

Biokemisk analys - blod markerar ökningen av indirekt bilirubin, serumjärn, LDH.

Det är nödvändigt att studera det osmotiska resistansen hos erytrocyter i lösningar av natriumklorid av olika koncentrationer. I ärftlig reduktion spherocytosis märke i minsta osmotiska motstånd när ihållande erytrocyt hemolys stone börjar vid en koncentration av 0,6-0,7% natriumklorid (normal 0,44-0,48%). Den maximala hållbarheten kan ökas (norm 0,28-0,3%). Bland patienter med ärftlig spherocytosis träffa den person, som, trots de uppenbara förändringar av erytrocyter morfologi i normal osmotisk motstånd av röda blodkroppar är normalt. I dessa fall är det nödvändigt att undersöka det efter en preliminär daglig inkubation av röda blodkroppar.

Genom morfologiska särdrag hos erytrocyter i ärftlig spherocytosis inkluderar sfärisk form (spherocytes) reduktion i diameter (medeldiameter av erytrocyten <6,4 mikron), ökning av tjockleken (2,5-3 mikrometer med en hastighet av 1,9-2,1 mikron) på i huvudsak vinkel den genomsnittliga volymen av erytrocyter. I samband med detta finns det i de flesta celler ingen synlig central upplysning eftersom erytrocyten från bikoncaven blir en globulär.

Hemoglobininnehållet i erytrocyter kvarstår inom den fysiologiska normen eller något högre. Färgindexet ligger nära 1,0. Pris-Jones erytrocytometrisk kurva sträcker sig, förskjuten till vänster.

En benmärgspunktur är inte nödvändig. Det utförs endast i oklara fall. I myelogrammet bör det finnas kompensationsstimulering av hematopoiesis erythroidkim.

För att utföra differentialdiagnos med immunhemolytiska anemier, bör ett Coombs-test utföras. Med ärftlig sfärocytos är den negativ.

En slutgiltig och tillförlitlig bekräftelse av diagnosen arvelig sfärocytos möjliggör elektrofores av erytrocytmembranproteinerna i kombination med den kvantitativa bestämningen av proteiner.

Differentiell diagnos

Spherocytosis röda blodkroppar och andra tecken på hemolys (gulsot, ökning av mjälte, retikulocytos) finns i autoimmun hemolytisk anemi. Men i motsats till den ärftliga microspherocytosis äntligen det inte finns några ändringar i skallen ben, tecken på ärftliga microspherocytosis från någon av föräldrarna; när de första kliniska manifestationer av autoimmun hemolys ännu inte har observerat en betydande ökning i mjälten, smärta i gallblåsan, men anisocytos och poikilocytos erytrocyter mer uttalad än i microspherocytosis. I tveksamma fall är det nödvändigt att genomföra Coombs test, vilket är positivt (direkt analys) i de flesta fall av autoimmun hemolytisk anemi och negativa för ärftlig microspherocytosis.

Diagnos av ärftlig sfärocytos (Minkowski-Schoffar-sjukdom)

[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Behandling av Minkowski-Schofars sjukdom

Behandling under hemolytisk kris består i att utföra ersättningsbehandling med erytrocytmassa med en minskning av hemoglobin under 70 g / l. I vissa fall krävs en infusionsterapi med avgiftningsändamål. Vid höga bilirubinindikationer indikeras behandling med albumin. Under tiden utanför behandlingen bör behandling med koleretiska preparat utföras. I händelse av en svår sjukdom i kombination med en försening i fysisk utveckling, åtföljd av frekventa kriser, som kräver kontinuerlig ersättningsterapi, anges splenektomi. Dessutom är indikationen för splenektomi utvecklingen av hypersplenism. Splenektomi leder inte till botemedel mot denna patologi, men efter borttagning av milten försvinner huvudbrohuvudet för förstöring av erytrocyter och deras livslängd förlängs. I regel upprepas inte hemolytiska kriser hos barn med en avlägsen mjälte. Det finns också negativa aspekter av splenektomi. Avlägsnande av mjälten har negativ inverkan på barnets immunologiska reaktivitet, leukocyternas fagocytiska aktivitet minskar, mottagligheten för parasitiska, svamp- och virusinfektioner ökar. Det finns en uppfattning att borttagandet av mjälten leder till utvecklingen av ett hyposplenismsyndrom, manifesterat i en minskning av vitalitet, fenomen av mental labilitet och nedsatt arbetsförmåga. Potentiella riskfaktorer för splenektomi är tekniska svårigheter vid kirurgi hos patienter med stora organstorlekar, blödningsutveckling under och efter operation samt infektiösa septiska komplikationer. Dödsfall från bakterieinfektioner i sen postoperativ period hos barn som har genomgått splenektomi före 5 års ålder beskrivs. Det är därför som det inte rekommenderas att utföra splenektomi före 5 års ålder. Förberedelse för splenektomi inkluderar en introduktion 2 veckor före operationen av pneumokock, meningokockvacciner, utnämning av glukokortikoider, IVIG. Under de närmaste 2 åren anges månad administrering av bicillin-5. Under de senaste åren har laparoskopisk splenektomi utförts mycket, vilket har betydligt mindre operationella och postoperativa komplikationer, lämnar en minimal kosmetisk defekt och minskar patientens vistelse på sjukhuset. Ett alternativ till splenektomi kan betraktas som endovaskulär ocklusion av mjälten - införandet av miltartär substanser som orsakar dess spasmer och leder därefter till utvecklingen av mjältinfarkt. 2-5% av vävnaden efter ocklusion av orgeln behåller blodtillförseln genom collaterals. Detta stöder kroppens immunologiska reaktivitet vilket är viktigt för barnpraxis. Denna operation har ett minimum antal komplikationer. I utlandet, för att minska risken för komplikationer efter operation, används ofta prostimal embolisering av mjälten flera dagar före splenektomi.

Hur behandlas ärftlig sfärocytos (Minkowski-Schoffar-sjukdom)?

Utfall

Vid ett lätt eller ett ljus, en mild sjukdomsförlopp, och även vid tidpunkten för spenderad splenektomi är resultatet positivt. Loppet av ärftlig sfärocytos är böljande. Efter krisens utveckling förbättras kliniska indikatorer och laboratorieindikatorer och remission sker, vilket kan vara från flera veckor till flera år.