Slutna skador och trauma på pungen och testikeln

I fredstid dominerar slutna skador och trauma på pung och testikel, och står för 9–13 % av alla skador på urogenitalorganen. Slutna skador på pung och testikel är i fredstid vanligare (upp till 80 %) än öppna (19,4 %), spontana (0,5 %) och luxationsskador (testikelluxationer - 0,1 %). Slutna skador och trauma på pung och testikel på grund av termiska, strålnings-, kemiska och elektriska skador är ganska sällsynta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vad orsakar slutna skador och trauma på pungen och testikeln?

Vid trauma på skrotum skadas dess organ mer sällan än själva pungen (i 25-50 % av fallen), eftersom man tror att det vid skadeögonblicket sker en reflexmässig sammandragning av musklerna som lyfter testiklarna, och dessa migrerar vanligtvis från den traumatiska kraftens påverkanszon. Slutet trauma leder till testikelruptur i de fall där ett kraftigt slag träffar testikeln som är belägen direkt vid blygdbenet. I vissa fall kan en plötsligt applicerad kraft trycka testikeln uppåt mot ljumskkanalen eller till och med genom den in i bukhålan. Sådana skador är vanligare i trafikolyckor bland motorcykelförare på grund av en skarp och plötslig stöt med en bred bensintank. En sådan urledande skada, kallad testikelluxation, är mycket sällsynt. Urledande kan vara ensidig eller bilateral, och den urledande testikeln är oftast inte skadad.

A. Ya. Pytel (1941) delade in slutna testikelluxationer i två grupper: externa (subkutana) och interna. De förra inkluderar inguinal, pubis, femoral, perineal, såväl som subkutan luxation av penis, de senare inkluderar luxationer i inguinal och femoral kanaler, intraabdominal och acetabulär. Ljumsk- och pubisluxationer av testikeln utvecklas oftast.

Trauma på pung och testikel registreras i alla åldersgrupper, men det är vanligast hos ungdomar och män i åldrarna 15 till 40 år. 5 % av patienterna med trauma på pung och testikel är barn under 10 år. Litteraturen beskriver även testikelskador hos nyfödda med sätesplacering. Slutet trauma på pung och testikel är vanligtvis en isolerad skada, men om det orsakas av ett penetrerande föremål kan den kontralaterala testikeln, penis och/eller urinröret vara involverade. Vid trauma på de yttre manliga könsorganen är oftast både pung och testiklar involverade på båda sidor. Unilateral skada förekommer mycket mer sällan (1–5 % av fallen).

Symtom på skrotal- och testikelskada

Vid slutna skador (blåmärken, strypningar) i pungen, på grund av dess rikliga vaskularisering och lösa bindväv, bildas ytliga blödningar ofta i form av massiva blåmärken och hemorragisk infiltration, som ofta sprider sig till penis, perineum, inre lår och främre bukvägg.

I detta fall ackumuleras det spillda blodet i pungens vägg utan att tränga djupare in än den yttre spermasträngen. Smärtan vid en sluten skada är vanligtvis inte intensiv och övergår snart i en känsla av tyngd och spänning i pungen. På grund av blödningen får pungens hud en lilablå, ibland nästan svart färg. Vid palpering av pungen uppstår måttlig smärta, och de blodinfiltrerade vävnaderna har en degig konsistens. Men genom pungens vägg är det ofta möjligt att palpera testikeln, dess bihang och sädesledaren.

Tillsammans med pungen kan dess organ skadas på ena sidan, mer sällan på båda sidor. I detta fall är slutna (subkutana) kontusioner och bristningar i testikeln, dess bihang, sädesledaren och membranen i dessa organ möjliga. Sådana skador åtföljs av bildandet av djupa blödningar (hematom), som är indelade i extravaginala och intravaginala.

Vid extravaginala blödningar tränger det utspillda blodet inte djupare än testikelns vaginala membran. Hematomets storlek kan variera och har vanligtvis inga tydliga gränser. I vissa fall är blödningen liten och kan kännas i ett begränsat område av sädesledaren, i andra fall sträcker sig hemorragisk infiltration från testikeln till den yttre öppningen av ljumskkanalen. Sådana blödningar uppstår när delar av sädesledaren och testikelmembranen som är belägna utanför vaginalmembranet skadas. Vid dessa blödningar kan testikeln kännas.

Intravaginala blödningar (hematom) kallas traumatisk hematocele. Denna typ av blödning uppstår när testikeln eller dess vaginala membran skadas. Vid undersökning och palpering kan en sådan blödning misstas för hydrocele i testikelmembranen. En typisk hematocele uppstår som ett resultat av en bristning av testikelmembranen under hydrocele. Korrekt anamnes på skadan, smärta vid palpation och ett negativt transilluminationssymtom är avgörande för diagnosen.

Det är dock inte alltid möjligt att tydligt skilja mellan extravaginala och intravaginala blödningar. Allvarliga skador leder till ansamling av blod i olika lager av pungen och en kombination av olika blödningar.

Slutna eller subkutana skador på pungens organ, särskilt testikeln och epididymis, som orsakar svår smärta, åtföljs ofta av kräkningar, kramper, svimning och chock. Ofta finns det en ökning av pungens volym, spänningar och en icke-palpablerbar testikel. Uttryckt hematocele kan utvecklas även utan skador på testikeln.

Testikelluxation upptäcks ofta hos patienter med multipla skador (baserat på buk-CT). Vid luxation (dislokation) är testikeln oftast inte skadad, men ibland vrids den i området kring sädesledaren, vilket underlättas av en bred ljumskkanal och falsk kryptorkism. Detta leder till en störning av organets blodtillförsel. Vridning av den urledade testikeln åtföljs av en bristning av dess proteinhölje. Diagnos av testikelluxationer omedelbart efter skadan är inte svår, även om offren vid allvarliga olyckor kan ha multipla organskador, och den "saknade" testikeln kan förbli obemärkt. Om patienten är medveten kan hen klaga på svår smärta i ljumsken. Under undersökningen fastställs en tom halva av pungen, testikeln kan ofta palperas i ljumskområdet. Palpation av den urledade testikeln är extremt smärtsam.

Slutna skador på sädesledaren är relativt sällsynta, eftersom sädesledaren är ganska väl skyddad. Som regel konstateras endast en kontusion av sädesledaren vid skador, vilket inte kräver kirurgiskt ingrepp. Det senare är möjligt vid stora hematom.

Komplikationer av skrotal- och testikeltrauma

Konsekvensen av testikelskada och efterföljande traumatisk orchit och periorchit är sklerotiska och atrofiska förändringar i testikelparenkymet. Bildning och suppuration av hematom uppstår vid oberättigad vägran av kirurgi och sårdränering. Förebyggande av dessa komplikationer består av snabb och grundlig kirurgi och användning av antibakteriell behandling.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnos av skrotal- och testikeltrauma

Trots den uttalade kliniska bilden är diagnosen av slutna skador på skrotorganen ofta svår på grund av samtidiga skador på pungen.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Instrumentell diagnostik av trauma på pung och testikel

Vid trubbiga testikelskador är användningen av ultraljud föremål för kontroversiella diskussioner, eftersom sensitivitets- och specificitetsdata för denna metod skiljer sig åt. Men som ett medel för primär undersökning har ultraljud en betydande plats, eftersom det gör det möjligt att diagnostisera intra- och/eller extratestikulärt hematom, testikelruptur, ibland till och med testikelkonkussion eller ett främmande föremål.

Vissa författare anser att användning av ultraljud endast är indicerat i fall där det inte finns någon hematocele (hydrocele anses vara en indikation för kirurgi) och data från den fysiska undersökningen är inte informativa.

Sammanfattningsvis kan vi dra slutsatsen att ultraljud är indicerat om konservativ behandling ska utföras, och normala ultraljudsdata kan motivera detta. Det bör också noteras att epididymalskador är svåra att undersöka med ultraljudsundersökning.

Information som erhålls med ultraljud kan kompletteras med Doppler duplex tomografi, som ger information om testikelperfusionens tillstånd, samt möjligheten att identifiera kärlskador och falska aneurysmer.

Ultraljud och MR är informativa för att upptäcka subkutana bristningar i testiklarna. CT eller MR kan ge ytterligare information vid skrotskador. Men ibland är det även med hjälp av dessa studier omöjligt att helt exakt fastställa arten av skadorna på pungen och dess organ och utesluta skador på testikeln. I sådana situationer är kirurgi indicerat - revision av pungen.

Differentialdiagnos av skrotal- och testikeltrauma

Att känna igen testikelluxation omedelbart efter skada är inte svårt. Luxation manifesteras av smärta vid den förskjutna testikelns plats, dess frånvaro i pungen, där den var före skadan. Palpation av den förskjutna testikeln är skarpt smärtsam. En noggrant insamlad anamnes hjälper till att skilja en gammal testikelluxation från dess retention eller ektopi.

Om pungen är skadad kan torsion av spermasträngen och testikeln uppstå, vilket underlättas av en bred ljumskkanal, falsk kryptorkism.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandling av pung- och testikelskador

Behandling av slutna skrotskador beror på skadans art och svårighetsgrad.

Läkemedelsfri behandling av skrot- och testikeltrauma

Blåmärken med ytliga blödningar och mindre hemorragisk infiltration av pungväggen behandlas konservativt. Under de första timmarna efter skadan immobiliseras pungen, som ges en upphöjd position genom att applicera ett upphängnings- eller tryckförband. För lokal kylning av den skadade pungen används en ispåse insvept i en handduk. Från och med den 2:a-3:e dagen efter skadan används termiska procedurer med ökande intensitet: värmekompresser, värmedynor, sollux, sitzbad, paraffinapplikationer. Riklig blodtillförsel till pungen främjar snabb resorption av blödningar.

Om det endast finns en hematocel utan testikelruptur, är konservativ behandling möjlig om hematocelen inte överstiger volymen av den kontralaterala testikeln med 3 gånger. En sådan metod kan dock inte betraktas som standard, eftersom vid en stor hematocel är behovet av försenat (mer än 3 dagar) kirurgiskt ingrepp och orkiektomi ganska högt, även utan testikelruptur. Sen intervention i 45-55 % av fallen leder till behovet av orkiektomi, och de faktorer som bidrar till detta är smärta och infektion. Motsatt uppfattning till ovanstående: tidigt kirurgiskt ingrepp gör det möjligt att rädda testikeln i mer än 90 % av fallen och minska sjukhusvistelsens varaktighet.

Kirurgisk behandling av trauma på pung och testikel

Vid slutet trauma på pungen och dess organ har konservativa behandlingsmetoder nyligen blivit allt vanligare. Samtidigt erkänns aktiv kirurgisk taktik för närvarande som mer föredragen framför väntetaktiken. Som klinisk erfarenhet visar är ett tidigare kirurgiskt ingrepp (under de första timmarna och dagarna efter skadan) det mest effektiva sättet att bevara testikelvävnadens livskraft och funktion, och bidrar till patientens snabba återhämtning jämfört med väntetaktiken.

Indikationer för tidig, dvs. under de första timmarna och dagarna efter skadan, kirurgisk behandling är: testikelruptur, omfattande ytliga blödningar i kroppen vid hemorragisk infiltration av pungen; djupa blödningar, särskilt med snabb ökning och i kombination med svår smärta, illamående, kräkningar, chock; slutna dislokationer av testikeln efter ett misslyckat försök till blodlös reduktion, torsion av sädesledaren. Till förmån för kirurgisk behandling finns det tvivel om att skadorna på pungen och dess organ är allvarligare än ett enkelt blåmärke.

Indikationer för kirurgi i senare skeden är långvariga, icke-läkande hematom i pungen. Det finns praktiskt taget inga kontraindikationer för kirurgi för isolerade slutna skador på pungen och dess organ.

Vid allvarligt kombinerat trauma kan skrotumkirurgi utföras som andrahandsbehandling. Preoperativ förberedelse är standard. Trimekain, prokain (novokain)-blockad av sädesledaren är indicerad vid svår smärta och chock orsakad av skador på testikeln och dess bihang. Standardåtgärder mot chock vidtas samtidigt. Vid omfattande blödningar i pungen utförs blockaden genom infiltration av sädesledaren i ljumskkanalen med en lösning av trimekain, prokain (novokain). Vid isolerade slutna skador på pungen och dess organ kan kirurgiska ingrepp utföras under lokal infiltrationsanestesi i kombination med ledningsbedövning.

Beroende på den befintliga skadan utförs följande:

• avlägsnande av ytliga och djupa hematom och slutgiltigt stopp av blödning;
• revision av pungens organ, avlägsnande av tydligt icke-livskraftiga vävnader i testikeln, dess bihang och membran;
• applicering av katgutsuturer på testikelns tunica albuginea, resektion av testikeln, dess borttagning, ependymektomi;
• sänka testikeln i pungen och fixera den vid urledgående ställning, lossa sädesledaren och fixera testikeln i ett normalt läge vid vridning av sädesledaren:
• suturering eller ligering av sädesledaren.

Vid bristning av testikelns tunica albuginea skärs den utbuktande parenkymvävnaden bort från den friska vävnaden och tunica albuginea sys fast med absorberbara suturer. Vaginalmembranet sys fast över testikeln och ett litet dräneringsrör (0,5-0,6 cm i diameter) installeras inuti det, vilket förs ut genom den nedre delen av pungen. Vid skalperade sår i pungen placeras testiklarna tillfälligt under huden på låret eller suprapubiska området. Vid öppna skador måste bredspektrumantibiotika förskrivas.

I de flesta fall är det omöjligt att utföra rekonstruktiv kirurgi när sädesledaren är skadad eller testikeln är avriven. Därför kan en avvaktande metod användas, särskilt när båda testiklarna är skadade, eftersom särdragen i blodtillförseln till pungen och dess organ, samt utvecklingen av kollaterala kärl i vissa fall, kan säkerställa den skadade testikelns och dess bihangs livskraft när sädesledaren är avriven. Som regel slits pungen och dess organ av på grund av slarvigt arbete med roterande mekanismer i arbete. I de flesta fall är skadorna på testiklarna vid en sådan skada totala och tillåter inte rekonstruktiv kirurgi. Fall som kan kräva mikrokirurgi inkluderar avsiktliga amputationer av pungen och testiklarna av psykiskt sjuka personer. Om testiklarna är intakta kan ett försök till mikrokirurgisk revaskularisering göras inom de närmaste timmarna efter skadan.

Vid testikelluxation, om det inte finns några andra allvarliga skador och testikeln inte byts ut under palpation, ges patienten intravenös anestesi för att förbättra tillståndet och lindra smärta. Med hjälp av mjuka massagerörelser är det nödvändigt att försöka trycka tillbaka testikeln i pungen. Om detta inte lyckas eller om det råder tvivel om testikelns strukturella integritet, måste patienten tas till operationssalen för en rutinmässig revision, under vilken testikelns integritet återställs och den flyttas in i pungen.

Vid testikelluxation indikeras därför först en sluten reposition av den luxerade testikeln, och om den är ineffektiv utförs en öppen revision, under vilken orkiopexi eller (om organet inte är livsdugligt) orkiektomi utförs. Det har bevisats att även vid bilateral luxation leder orkiopexi inte till försämring av spermieparametrarna.

Alla operationer för testikeltrauma avslutas med sårdränage och bandage, vilket ger pungen en upphöjd position. Den allvarligaste komplikationen vid slutna skador är skrotumgangrän.