Varicocele - Översiktlig information

Varicocele beskrevs först av Celsius under det första århundradet e.Kr. som "svullna och slingrande vener ovanför testikeln, som blir mindre än den motsatta." År 1889 fastställde WH Bennet sambandet mellan förändringar i pungen och funktionell insufficiens i testikeln. Han definierade varicocele som "ett patologiskt tillstånd i sädesledarens ven, som i de flesta fall uppstår som ett resultat av eller i kombination med funktionell insufficiens i testikeln." Det är kriteriet för testiklarnas funktionella kompetens som avgör klinikernas intresse för denna urologiska sjukdom. Detta beror på den demografiska situationen som observerats i de flesta utvecklade länder. Minst 40 % av infertila äktenskap beror på manlig infertilitet. I detta avseende anses problemet med varicocele, som drabbar upp till 30 % av männen, vara orsaken till minskad fertilitet i 40–80 % av fallen, bli alltmer relevant.

Tvetydigheten och den motsägelsefulla karaktären hos befintliga tillvägagångssätt och tolkningar noteras redan i den terminologiska definitionen av sjukdomen. Varicocele är en åderbråck (druvformad) expansion av venerna i sädesledarens pampiniforma plexus (plexus pampiniformis), åtföljd av intermittent eller permanent venös reflux.

Epidemiologi

Varicocele är en av de vanligaste sjukdomarna bland män, vars frekvens varierar, enligt olika författare, från 2,3 till 30%. Med medfödda predispositioner för utveckling är incidensen i olika åldersgrupper heterogen.

I förskoleåldern överstiger den inte 0,12 % och ökar med tillväxt och mognad. Varicocele observeras oftast i åldern 15–30 år, såväl som bland idrottare och fysiskt arbetande.

Orsaker varicoceles

År 1918 definierade O. Ivanissevich varicocele som "ett anatomiskt och kliniskt syndrom, anatomiskt manifesterat av åderbråck inuti pungen, och kliniskt - av venös reflux, till exempel orsakad av klaffinsufficiens." Han såg sambandet mellan varicocele och insufficiens i testikelvenens klaffar, vilket ledde till retrograd blodflöde genom den. Detta bekräftades senare i samband med införandet av vaskulära studier i klinisk praxis, vilket möjliggjorde en visuell bedömning av tillståndet hos den inre spermatvenen längs hela dess längd. Det definierande konceptet idag är att varicocele inte betraktas som en oberoende sjukdom, utan som ett symptom på en utvecklingsanomali eller sjukdom i den nedre hålvenen eller njurvenerna.

Extrem variation i strukturen i det venösa systemet i allmänhet, såväl som i vänster och höger njurvener, är en konsekvens av nedsatt reduktion av kardinal- och subkardinalvenerna. Retrograd blodflöde observeras vid medfödd (primär) avsaknad av klaffar i testikelvenen, såväl som genetiskt betingad svaghet i venväggen på grund av underutveckling av muskelskiktet, dysplasi av bindväven, vilket leder till primär klaffinsufficiens. Sekundär klaffinsufficiens utvecklas som ett resultat av venös hypertoni i systemet med den nedre hålvenen och njurvenerna. I sådana fall betraktas varicocele som en bypass-renokaval anastomos (genom de inre och yttre spermatvenerna in i den gemensamma höftbenet), som kompenserar för njurvenös hypertoni. Med hänsyn till de anatomiska egenskaperna, som består i att den vänstra testikelvenen flyter in i njurvenen, och den högra i de flesta fall direkt in i den nedre hålvenen och endast i 10% in i den högra njurvenen, domineras morbiditetsstrukturen av vänstersidig varicocele - 80-86%, högersidig - 7-15%, bilateral - 1-6% av fallen.

Alla patologiska tillstånd i pungnivå, ljumskkanalen, bukhålan (bråck), njur- och nedre hålvenen, som leder till kompression av sädesledaren, ökat intraabdominellt tryck, tryck i nedre hålvenen och njurvenerna, vilket hindrar utflödet av sädesledarens vener, anses vara orsaken till återflöde av blodflödet och utvecklingen av varicocele.

De främsta orsakerna till permanent ökning av hydrodynamiskt tryck i njurvensystemet och renotestikulär reflux är: njurvenstenos, retroaortisk lokalisering av vänster njurven, ringformad njurven, arteriovenös fistel. Varicocele i sådana fall bestäms både vid orto- och klinostas, den har funnits sedan barndomen och fortskrider. Särskild uppmärksamhet ägnas åt refluxens intermittenta natur, som ofta observeras med aortomesenterisk tång, vilket anses vara en av orsakerna till ortostatisk varicocele. Ibland utvecklas denna urologiska sjukdom med tumörer i vänster njure, bukhålan, som komprimerar de viktigaste venösa samlarkretsen, med en tendens till snabb progression allt eftersom tumören växer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogenes

Rollen av patogenetiska faktorer som leder till spermatogenesrubbningar vid varicocele har inte slutgiltigt fastställts. Dessa inkluderar:

• lokal hypertermi;
• hypoxi;
• störning av hematotestikulbarriären, inklusive från den kontralaterala sidan på grund av kollateralt blodflöde, vilket leder till produktion av antispermiantikroppar;
• överproduktion av hydrokortison vid binjurehypertension;
• störningar i receptorapparaten och steroidogenesen;
• störningar i testikel-hypofys-hypotalamus-återkopplingen.

Rollen av lokal och generell, relativ och absolut androgenbrist och andra hormonella störningar studeras för närvarande. Nyligen har man studerat inverkan av genetiska faktorer som leder till spermatogenesrubbningar vid varicocele. Det finns ingen direkt korrelation mellan svårighetsgraden av varicocele och graden av spermatogenesrubbningar; frågan om extrafunikulär varicoceles inverkan på spermatogenesen studeras. Med hänsyn till de anatomiska och fysiologiska egenskaperna hos strukturen hos vena cremasterica och testikelns ytliga vensystem finns det ingen konsensus om den patogenetiska betydelsen för gametogenesen av den refluxerande typen av blodflöde, som ibland observeras normalt i detta kärlsystem.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symtom varicoceles

Symtom på varicocele är omärkbara. Ibland noterar patienter tyngd och smärta i vänstra halvan av pungen, vilket måste differentieras från inflammatoriska sjukdomar i pungens organ.

Formulär

Beroende på typen av flebo-testikulärt förhållande skiljer Coolsaet mellan tre hemodynamiska typer av reflux:

• renotestikulär:
• ileo-testikulär;
• blandad.

Det finns ett stort antal klassificeringar av varicocele baserat på svårighetsgraden.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Varicocele-grader enligt WHO (1997)

• Stadium I varicocele - vidgade vener sticker ut genom pungens hud och är tydligt synliga. Testikeln är reducerad i storlek och har en degig konsistens.
• Stadium II varicocele - vidgade vener är inte synliga, men är lätta att palpera.
• Steg III varicocele - dilaterade vener bestäms endast med Valsalva-manövern.

Asymptomatisk varicocele bestäms med hjälp av ett hosttest eller Doppler-ultraljud av pungen med hjälp av Valsalva-manövern.

I hushållspraxis används klassificeringen av Yu.F. Isakov (1977), baserad på omvänd gradering av sjukdomsmanifestationer, i motsats till WHO-klassificeringen.

• Grad I varicocele fastställs endast genom palpation med Valsalva-testet (töjning) vid ortostas.
• II grad - varicocele är tydligt definierad vid palpation och visuellt. Testikeln är oförändrad.
• Uttalad dilatation av venerna i pampiniform plexus av III graden. Testikeln är reducerad i storlek och har en degig konsistens.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostik varicoceles

Diagnostik av varicocele baseras på palpation, ultraljud och Doppler-undersökningar. Av de icke-invasiva metoderna har ultraljud i kombination med Doppler-kartläggning av njurkärlen och testikelvenen den högsta känsligheten. Studien utförs i orto- och klinostas med obligatorisk bedömning av förändringarnas art (gradient) i blodflödet (renalt venöst blodflöde, testikelrefluxhastighet och varaktighet) under Valsalvamanövern och överföring av patienten till ortostatisk position. Normalt är testikelvenens diameter vid pungnivå högst 2 mm, blodflödeshastigheten överstiger inte 10 cm/s, reflux detekteras inte. Vid subklinisk varicocele ökar testikelvenens diameter till 3-4 mm, kortvarig (upp till 3 s) reflux detekteras under Valsalvamanövern.

En ytterligare ökning av refluxparametrarna motsvarar mer uttalade stadier av den patologiska processen. Genomförandet av en studie med denna teknik gör det i de flesta fall möjligt att anta den hemodynamiska typen av varicocele, identifiera tecken på renal venös hypertension och bestämma subkliniska former av sjukdomen som är svåra att diagnostisera genom palpation, vilket anses vara en subjektiv metod för att bedöma tillståndet hos sädesledaren och dess element. Urin testas före och efter fysisk aktivitet. Ett positivt marschtest (förekomst av mikrohematuri, proteinuri) indikerar renal venös hypertension, ett negativt utesluter inte förekomsten av den senare, eftersom renokavala shuntblodflödet genom testikelvensystemet är tillräckligt för att kompensera för det. I sådana fall kan marschtestet bli positivt efter ligering, klippning eller embolisering av testikelvenen på grund av försämrad renal venös hypertension.

Ultraljudsmetoden har hög känslighet och anses vara den huvudsakliga metoden vid diagnostik av varicocele, invasiva radiologiska metoder är också relevanta och har störst tydlighet och informationsinnehåll. Antegrad flebotestikulografi och retrograd njurflebografi med retrograd flebotestikulografi och multipositionsflebotonometri används i oklara fall och vid diagnostik av återkommande former av sjukdomen. Ibland utförs dynamisk nefroscintigrafi för att bestämma njurarnas funktionella tillstånd. Beroende på undersökningsresultaten väljs typ av kirurgiskt ingrepp.

Diagnostiken av varicocele har följande mål:

• bestämning av den hemodynamiska typen av varicocele;
• bedömning av svårighetsgraden av renal venös hypertension, arten och svårighetsgraden av venös reflux;
• studie av den initiala hormonella statusen och spermatogenesen.

En semiologisk studie, MAR-test, hormonprofilstudie (koncentration av testosteron, östradiol, prolaktin, follikelstimulerande hormon (FSH), luteiniserande hormon (LH)) är obligatoriska. De flesta patienter diagnostiseras med patospermi av varierande svårighetsgrad under en semiologisk studie, bestående av en minskning av koncentrationen av aktivt rörliga former av spermier och en ökning av antalet patologiska former. Oligospermi noteras hos 60% av patienterna.

Formuleringar för diagnos av varicocele

Ortostatisk vänstersidig varicocele, stadium II, hemodynamisk typ I, oligoasthenozoospermi, infertilt äktenskap.

Aortomesenterisk tång, intermittent renal venös hypertension, ortostatisk vänstersidig varicocele, stadium III, hemodynamisk typ I, astenoteratozoospermi, infertilt äktenskap.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Behandling varicoceles

Läkemedelsfri behandling av varicocele

Det finns ingen konservativ behandling för varicocele.

Läkemedelsbehandling av varicocele

Läkemedelsbehandling av varicocele används under den postoperativa perioden för att stimulera spermatogenesen. Den inkluderar vitaminer, biologiskt aktiva kosttillskott (innehållande selen och zink) och hormonella läkemedel (androgener, humant koriongonadotropin), förskrivna enligt strikta indikationer i kurser under strikt laboratoriekontroll.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Varicocele-kirurgi

Idag används cirka 120 typer av operationer för varicocele. Vissa av dem är endast av historisk betydelse. De nuvarande metoderna är indelade i två grupper.

Grupp I - bevarande renokaval shunt. Dessa inkluderar shuntoperationer: proximala testikel-iliaca och proximala testikel-saphenösa vaskulära anastomoser. Att utföra dubbelriktade anastomoser anses olämpligt.

Grupp II - bevarar inte den renokavala shunten.

• Suprainguinal icke-selektiv.
  • Operation A. Palomo (1949) - den inre spermatvenen ligeras samman med alla medföljande vaskulära strukturer.
  • Operation av AP Erokhin (1979) ligering av den inre spermatiska venen och artären med bevarande av lymfkärlen, för bättre visualisering av vilken en lösning av indigokarmin introduceras under testikelns proteinhölje.
  • Operation Bernardi, Kondakov och andra manualer.
• Suprainguinal selektiv.
  • Operation O. Ivanissevich (1918).
  • Hög ligering av testikelvenen.
  • Operation Speriongano (1999) - ligering av vener vid den inre ringen av ljumskkanalen under kontroll av intraoperativ färgdopplersonografi.
• Subinguinal selektiv.
  • Subinguinal ligering av testikelvenen (mikrokirurgisk metod).

Med företräde till rekonstruktiva vaskulära och selektiva supra- och subinguinala ingrepp är det lämpligt att använda optisk förstoring och precisionsteknik. Att utföra kirurgiska ingrepp med mikrokirurgisk teknik gör det å ena sidan möjligt att minska antalet återfall på grund av interventionens ökade effektivitet, och å andra sidan att minska antalet komplikationer i samband med svår differentiering av element i sädesledaren och vaskulära strukturer som åtföljer den inre spermavenen.

Den vanligaste operationen är Ivanissevich-operationen. Ligering och transektion av vänster testikelven avbryter det omvända blodflödet från njurvenen till plexus pampiniformis, vilket eliminerar åderbråck.

Under denna operation, som eliminerar varicocele, genomgår dock den venösa bypass-renokavala anastomosen förändringar, vilka utvecklats kompensatoriskt på grund av svårigheten med venöst utflöde från njuren. Med tanke på att orsaken till varicocele inte bara är reflux längs testikelvenen, utan också ökat arteriellt blodflöde till testikeln genom testikelartären, föreslog A. Palomo (1949) att ligera artären tillsammans med venen. Under denna operation ligeras testikelvenen tillsammans med den medföljande testikelartären i form av en tunn, slingrande stam. Det har bevisats att ligering av testikelartären inte orsakar en störning i blodtillförseln till testikeln och dess atrofi, förutsatt att det arteriella flödet till den genom den externa spermatarterien och vas deferensartären bevaras. Det har fastställts att med ligering av testikelartären återställs spermatogenesen långsammare.

Introduktionen av 0,5 ml av en 0,4% indigokarminlösning under testikelns proteinhölje före operation möjliggör en god överblick över de proximala lymfbanorna i kärlknippet i vänster testikel under operation hos barn och undviker deras oavsiktliga ligering tillsammans med artär och ven.

Återfall av varicocele uppstår när en tunn venös stam, som åtföljer huvudvenen, förblir obunden under operationen. Det ihållande omvända blodflödet genom denna ven omvandlar den snabbt till en bred stam. Hydrocele i testikelmembranen som uppstår efter operationen (i 7% av fallen) utvecklas som ett resultat av blockering av lymfflödet från testikeln.

Laparoskopisk testikelvenklippning

Laparoskopisk varicoektomi anses vara en minimalinvasiv endoskopisk analog till öppna suprainguinala ingrepp. Kontraindikationer inkluderar flera tidigare operationer på bukorganen. En av de viktiga fördelarna är möjligheten att utföra laparoskopisk venklippning vid bilaterala lesioner. Sjukhusvistelsen är från 1 till 3 dagar.

För att identifiera lymfkärlen måste metyltioniniumklorid injiceras under testikelns tunica albuginea och artären och lymfkärlen måste noggrant separeras, vilket anses vara en förebyggande åtgärd mot återfall.

Enligt IV Podtsubny et al. är fördelen med laparoskopisk ocklusion av testikelvener jämfört med angioembolisering mer lovande och ekonomiskt fördelaktig.

Teknik för laparoskopisk ocklusion av testikelvenen. Operationen utförs under endotrakeal anestesi. Efter applicering av karboxyperitoneum vid punkt 1 nära naveln, sätts en 5 mm trokar in och bukhålan inspekteras med ett 5 mm laparoskop. Adhäsioner med sigmoideum detekteras ofta under operationen och separeras. Testikelkärlen detekteras. Vid adherenser visualiseras testikelkärlen mindre tydligt till vänster än till höger. En Valsalva-manöver utförs (kompression av testikeln för hand - testikeln dras ner av en läkare som inte deltar i operationen), varefter kärlen detekteras tydligare. 5-8 ml av en 0,5% prokainlösning injiceras i det retroperitoneala utrymmet. Ett tvärgående snitt görs över kärlen, 1,5-3,0 cm långt. Artären separeras från venerna, varefter de klipps och transekteras. Laparoskopets förstoringsgrad gör att lymfkärlen kan ses och lämnas intakta. Kontrollera noggrant om alla vener har snittats, eftersom man ibland hittar en ven som ligger mycket nära artären och är svår att urskilja.

Därför undersöks artären i nivå med de korsande venerna noggrant och försiktigt. Valsalva-manövern upprepas för att bekräfta frånvaron av blödning. Efter revision av bukhålan utförs desufflation och 5 mm trokarer avlägsnas. Endast huden sys fast. Att utföra en laparoskopisk operation med avklippning av testikelvenerna har fördelar jämfört med öppen kirurgi.

Med hänsyn till ovanstående bör man dra slutsatsen att, tillsammans med ett brett spektrum av kirurgiska ingrepp som föreslås för behandling av varicocele, anses laparoskopisk kirurgi utförd enligt strikta indikationer vara ett värdigt alternativ.

Eudovaskulär fleboskleros

Utförs samtidigt med flebografi och flebotonometri, indicerat när hemodynamisk varicocele typ 1 detekteras, i frånvaro av organisk sjukdom (stenos, retroaortisk lokalisering av njurvenen) och renal venös hypertoni.

Endovaskulär obliteration av testikelvenen är ett alternativ till kirurgi hos barn och vuxna. Olika material används för endovaskulär ocklusion: spiralemboli, vävnadslim, paraplyanordningar av tråd, avtagbara ballonger, skleroterapipreparat etc. Kateterisering av lårbensvenen utförs enligt Seldinger. Efter superselektiv sondering av testikelvenen injiceras ett av tromboseringsmedlen (8-15 ml) i den, 5-8 cm från testikelvenens mynning. Avsaknad av kontrastmedel i testikelvenen vid höftkammens nivå 30 minuter efter administrering av det skleroserande medlet indikerar trombos i kärlet.

Det viktigaste är den direkta kontakten mellan trombosmedel och patientens blod. Trombos uppstår vid gränssnittet mellan trombosmedel och blod. Vissa författare rekommenderar att man tillhandahåller ett relativt stillastående gränssnitt mellan trombosmedel och blod i 2–3 minuter och att man inte fyller hela testikelvenen med trombosmedelslösningen. Trombosen upphör i genomsnitt inom 20–25 minuter.

Denna metod är kontraindicerad vid lösa vener. Nackdelar med metoden: möjlighet till rekanalisering och penetration av skleroserande ämnen i blodomloppet, flebit i plexus pampiniformis. För att utesluta den senare komplikationen rekommenderas att försiktigt klämma på sädesledaren vid ingången till pungen med handen under administreringen av trombosmedlet.

Absoluta kontraindikationer för endovaskulär ocklusion hos barn:

• diagnos av testikel- och testikelnjurkollateraler med stor diameter, genom vilka det skleroserande medlet kan dislokeras till de centrala venerna, vilket leder till att det kommer in i den systemiska blodomloppet;
• avsaknad av ocklusion av testikelvenens stam distalt om dessa kollateraler;
• avsaknad av flebografiska tecken på renal-testikulär reflux, vilket kan bero på antingen avsaknad av varicocele eller onormalt inträde av vänster testikelven i den nedre hålvenen, ländryggsvenerna etc.;
• diagnos av en enda stam av testikelvenen, åtföljd av uttalade tecken på renal venös hypertension, hematuri och proteinuri i kombination med en enda stam och agenesi av höger njure.

Fördelar med metoden för endovaskulär perkutan transfemoral skleroterapi av vänster testikelven:

• manipulationen utförs under lokalbedövning;
• sjukhusvistelsen reduceras till 2-3 dagar;
• metoden gör det möjligt att undvika kirurgiskt ingrepp;
• det skleroserande läkemedlet orsakar trombos inte bara i den första stammen av testikelvenen, utan även i små anastomoser;
• embolisering gör det möjligt att undvika lymfostas och hydrocele;
• Upprepad embolisering är möjlig om sjukdomen återkommer.

Var och en av de listade metoderna i den andra gruppen har sina fördelar och nackdelar, och deras användning motiveras till stor del av urologens individuella preferenser. Valet mellan interventionerna i den första och andra gruppen anses vara grundläggande.

Varicocele av den 1:a hemodynamiska typen med organisk förträngning av njurvenen, permanent eller intermittent njurvenös hypertoni med hög ortostatisk eller funktionell (Valsalva-test) tryckgradient och andra parametrar för renotestikulär reflux är en indikation för att utföra shuntoperationer av grupp 1.

Således anses den dominerande hemodynamiska typen av varicocele vara renotestikulär reflux, kirurgisk behandling är den enda metoden för att behandla denna sjukdom. Typen av kirurgiskt ingrepp bestäms av den hemodynamiska typen av varicocele, förekomsten av renal venös hypertoni och arten av flebotestiulär reflux. Kirurgi måste utföras när sjukdomen har identifierats.

[ 24 ], [ 25 ]

Förebyggande

Det finns inget specifikt förebyggande medel mot varicocele. Att begränsa fysisk aktivitet kan inte betraktas som en rationell och adekvat förebyggande åtgärd.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Prognos

Enligt olika författare observeras återfall av sjukdomen i 2–30 % av fallen. I genomsnitt förekommer återfall hos 10 % av opererade patienter och är inte bara förknippade med defekter i operationstekniken, utan också med en felaktig bestämning av den hemodynamiska typen av varicocele. Hos 90 % av patienterna observeras en förbättring av spermatogenesindikatorerna, men endast i 45 % av fallen närmade sig indikatorerna normen. Ju längre sjukdomen varar och ju äldre de opererade patienternas åldersgrupp var, desto lägre är denna indikator och desto längre är återhämtningsperioden (upp till 5–10 cykler).

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]