Varicocele: en översikt över information

Varicocele beskrev först Celsius i 1: a århundradet i form av "svullna och tortuösa vener över testikeln, vilket är mindre än motsatt." 1889 etablerade WH Bennet sambandet mellan förändringar i pungen och funktionell testikelfel. Han gav definitionen av varicocele som "ett patologiskt tillstånd av venen av spermatkabeln, som i de flesta fall uppstår på grund av eller i kombination med funktionell testikelfel." Det är kriteriet för testernas funktionella konsistens och bestämmer klinikernas intresse för denna urologiska sjukdom. Detta beror på den demografiska situationen som observerats i de flesta utvecklade länder. Minst 40% av infertila äktenskap beror på manlig infertilitet. I detta avseende blir problemet med varicocele, vilket påverkar upp till 30% av männen, som anses vara orsaken till fertilitetsnedgången i 40-80% av fallen, alltmer brådskande.

Otydlighet och inkonsekvens av befintliga tillvägagångssätt och tolkningar noteras redan vid den terminologiska definitionen av sjukdomen. Varicocele - varicose (acinar), åderbråck pampiniform (plexus pampiniformis) plexus av sädesledare, åtföljd av intermittent eller permanent venös återflöde.

Epidemiologi

Varicocele är en av de vanligaste sjukdomarna bland män, vars frekvens varierar beroende på uppgifter från olika författare, från 2,3 till 30%. Medfödda förutsättningar för utveckling är incidensen i olika åldersgrupper inte enhetlig.

Vid förskoleåldern överstiger den inte 0,12% och ökar med tillväxt och mognad. Den vanligaste varicoceleen observeras i åldern 15-30 år, liksom bland idrottare och manliga arbetare.

Orsaker varikocele

I 1918 O. Ivanissevicha varicocele identifieras som "anatomiska och kliniskt syndrom manifest anatomiskt åderbråck inuti pungen och kliniskt - venös återflöde, till exempel på grund av valvulär insufficiens." Han såg inbördes samband med varicocele med misslyckandet av testikelns ventiler, vilket ledde till retrograd blodflöde längs den. Senare bekräftades detta i samband med införandet av vaskulära studier i klinisk praxis, vilket möjliggjorde att visuellt bedöma tillståndet för den inre spermatiska venen genom hela sin längd. Definiera idag tror att konceptet som behandlar varicocele inte som en självständig sjukdom, men som ett symptom på abnormitet eller sjukdom i sämre vena eller njur ådror.

Den extrema variabilitet i strukturen av både det venösa systemet i allmänhet, både vänster och höger njurvenen - en följd av minskningen av brott mot grundläggande och subcardinal vener. Retrograd blodflödet övervakas medfödd (primär) avsaknad av testikel ven ventiler, liksom genetiskt bestämd svaghet venös vägg på grund av underutveckling av muskelskiktet, bindväv dysplasi leder till primär valvulär misslyckande. Sekundär ventrikulär insufficiens utvecklas som en följd av venös hypertension i systemet med de nedre vena cava och renala venerna. I sådana fall, varikocele anses bypass reno-caval anastomoser (genom de inre och yttre utsäde gemensamt höftvenen) kompenserande vennuyu renal hypertension. Med tanke på de anatomiska särdrag, som består i det faktum att den vänstra testieular Wien strömmar in i renala venen och höger i de flesta fall direkt in i nedre vena och endast 10% i den högra njurvenen, dominerar strukturen i sjuklighet leftside varicocele - 80-86% RHD - 7-15%, bilateral - 1-6% av fallen.

Några onormala tillstånd vid pungen, inguinal kanalen, buken (bråck), njur-, och vena cava inferior, vilket leder till kompression av sädesledare, ökat buktryck, tryck vid botten av de ihåliga och njurvenerna, vilket hindrar utflödet från venerna i sädesledare, överväga orsaken reflyuksiruyuschego blodflöde och utveckling varicocele.

De huvudsakliga orsakerna till permanent ökning av det hydrodynamiska trycket i systemet av njur ven och Renault-testikelåterflödes stenos i njurvenen, retroaortalnoe placering av den vänstra njurvenen, renal ringformig Wien, arteriovenös fistel. Varikotsele definieras i sådana fall som ortho- och clenostas, det existerar från barndomen och framsteg. Särskild uppmärksamhet ägnas åt den intermittenta karaktären av återflöde, som ofta observeras med aorto-mesenteriska tångar, vilket anses vara en av orsakerna till ortostatisk varicocele. Ibland utvecklas denna urologiska sjukdom med tumörer i vänster njure, bukhålan, komprimerar de viktigaste venösa samlarna, med en tendens till snabb progression när tumören växer.

[1], [2], [3], [4], [5]

Patogenes

Rollen av patogenetiska faktorer som leder till störningar av spermatogenesen hos varicocele har inte blivit fullständigt etablerad. De inkluderar:

• lokal hypertermi
• hypoxi;
• kränkning av hematotestickbarriären, inklusive från kontralateral sida på grund av blodflödet i säkerheten, vilket leder till utveckling av antisperm-antikroppar;
• överskott av produktion av hydrokortison i binjurefenans hypertension
• störningar i receptorapparaten och steroidogenesen;
• störning av det ömsesidiga förhållandet mellan testikel-hypofysen och hypotalamusen.

Rollen av lokal och allmän, relativ och absolut androgenbrist och andra hormonella störningar undersöks för närvarande. Nyligen har påverkan av genetiska faktorer som leder till en överträdelse av spermatogenes i varicocele undersökts. Direkt korrelation mellan graden av varicocele och graden av störning av spermatogenesen, det är inte fråga om påverkan ekstrafunikulyarnogo varicocele på spermatogenesen studeras. Med hänsyn till de anatomiska och fysiologiska egenskaper hos strukturen cremasteric vener och ytliga vensystemet av testiklarna finns det ingen konsensus om den patogenetiska betydelse för gametogenes reflyuksiruyuschego blodtyp, ibland observeras i hastigheten i det vaskulära systemet.

[6], [7], [8]

Symtom varikocele

Symtom varicocele flöde märkbart. Ibland noterar patienter svårighetsgraden och smärtan i vänstra hälften av pungen, som måste differentieras från inflammatoriska sjukdomar i skrotorganen.

Formulär

Beroende på arten av det phlebo-testikulära förhållandet identifierar Coolsaet tre hemodynamiska typer av återflöde:

• Renault-testykulyarnыy:
• YLEO-testykulyarnыy;
• blandad.

När det gäller svårighetsgraden finns det ett stort antal varicocele klassificeringar.

[9], [10], [11]

Degrees varicocele av WHO (1997)

• I grad varicocele - utvidgade vener sticker ut genom skrotets hud, är tydligt synliga. Testikeln är reducerad i storlek, har en testisk konsistens.
• II-grad varicocele - dilaterade vener är inte synliga, men är väl palperade.
• III-gradersvaricocele-dilaterade vener bestäms endast med ett Valsalva-test.

Den asymptomatiska varicocelen bestäms med hjälp av ett hosttest eller med scrotal dopplerometrin med hjälp av Valsalva-testet.

I inhemsk praxis är klassificeringen av Yu.F. Isakova (1977), baserat på omvänd grad av manifestationer av sjukdomen, i motsats till WHO-klassificeringen.

• I-graden varicocele är kungbar med en Valsalva (tensing) i ortostasis.
• II grad - varicocele är väldefinierad palpation och visuellt. Testikeln har inte ändrats.
• III grad uttalad utvidgning av venerna i plexus plexus. Testikeln är reducerad i storlek, har en testisk konsistens.

[12], [13], [14], [15]

Diagnostik varikocele

Diagnos av varicocele baseras på palpation, ultraljud och Doppler studier. Av icke-invasiva metoder har ultraljud i kombination med dopplerografisk kartläggning av njurkärl och testikelven den största känsligheten. Studien genomförs i orto- och klinostaze med obligatorisk utvärdering typ av förändring (gradient) blodflöde (renal venösa flödeshastighet, hastighet och varaktighet av testikulär återflöde) med Valsalva-manövern och translation av patienten i ortostatisk position. Normalt, diametern av testikulär ven vid pungen högst 2 mm, flödeshastigheten inte överstiger 10 cm / s, är återflödes ej bestämd. I subkliniska ökningar varicocele testicular vein diameter till 4,3 mm, bestäms genom en kort (upp till 3) vid återflöde Valsalva-manövern.

Ytterligare ökning av återflödesparametrar motsvarar mer uttalade stadier av den patologiska processen. Utföra en undersökning av metoden i de flesta fall, förutsätts den typ hemodynamiska varicocele avslöjar tecken på hypertoni och njur-statlig identifiera subklinisk form av sjukdomen är svår att diagnostiseras genom palpation, vilket anses subjektivt förfarande för utvärdering av tillståndet av sädesledare och dess element. Urinen undersöks före och efter fysisk ansträngning. Positiv marsch prov (utseendet på mikroskopisk hematuri, proteinuri) indikerar renal hypertension-statlig, negativ - utesluter inte närvaron av den senare, som den reno-cava shunt blodflödet genom systemet av testikel venen är tillräcklig för att kompensera för det. I sådana fall kan marsch prov bli positiva efter binda, klippning eller embolisering testikel venen på grund av försämring av njur-statlig hypertoni.

Ultraljud metoden är mycket känslig och anses vara en primär diagnostisk varikocele, invasiva radiologiska tekniker är också relevant och har den största tydlighet och informativa. Flebotestikulografiyu antegrad och retrograd renal venografi och retrograd flebotestikulografiey multipozitsionnoy flebotonometriey används i oklara fall, och vid diagnos av återkommande form av sjukdomen. Ibland utförs dynamisk nefroscintigrafi för att bestämma njurarnas funktionella tillstånd. Beroende på resultaten från undersökningen väljs typen av kirurgisk ingrepp.

Diagnos Varicocele har följande uppgifter:

• bestämning av den hemodynamiska typen av varicocele;
• utvärdering av svårighetsgraden av renal venös hypertoni, arten och svårighetsgraden av venös återflöde;
• Studien av den ursprungliga hormonella statusen och spermatogenesen.

Krävs semiological studie, MAR-testet studie hormonell profil (koncentration av testosteron, östradiol, prolaktin, follikelstimulerande hormon (FSH), lyuteiniziruyushego hormon (LH), majoriteten av patienterna med Semiological studie diagnostiserades pathospermia varierande svårighetsgrad, som består i att minska koncentrationen av de aktiva mobil former spermier och öka antalet patologiska former. I 60% av patienterna säger oligospermi.

Ordalydelsen av diagnosen varicocele

Ortostatisk vänster varicocele, II-fas, I-hemodynamisk typ, oligoastenozopermia, infertilt äktenskap.

Aortomezenterialny pincett av intermittent renal venös hypertension, vänstersidig ortostatisk varicocele, III steg jag hemodynamiska typ astenoteratozoospermiya, steril äktenskap.

[16], [17], [18], [19], [20]

Behandling varikocele

Non-drug treatment varicocele

Konservativ behandling varicocele existerar inte.

Drogbehandling varicocele

Medicinsk behandling varikotsele används i postoperativ period för att stimulera spermatogenes. Den innehåller vitaminer, kosttillskott (som innehåller zink och selen) och hormoner (androgener, koriongonadotropin) tilldelade kurser om strikt laboratorium under strikt kontroll.

[21], [22], [23]

Varicocel kirurgi

Hittills används varicocele cirka 120 typer av operationer. Vissa av dem har bara historisk betydelse. Tillämpade aktuella manualer är indelade i två grupper.

Jag grupperar - bevara njurtransplantatet. Dessa inkluderar skakningsoperationer: proximal testikulär och proximala testikulrana vaskulära anastomoser. Genomförandet av dubbelriktad anastomos är inte tillrådligt.

II-gruppen - behåller inte transplantations shunten.

• Suprainguinal icke-selektiv.
  • Operation A. Palomo (1949) - Den inre spermatiska venen är bandaged tillsammans med alla medföljande vaskulära strukturer.
  • Operation A.P. Erokhina (1979) ligation av den interna spermatiska venen och artären med bevarande av lymfatiska kärl, för den bästa visualiseringen av vilka gäller införandet av en lösning av indigokarmin för äggvita skalet.
  • Operation Bernardi, Kondakova och andra förmåner.
• Supraingivalnie selektiv.
  • Operation O. Ivanissevich (1918).
  • Hög ligation av testikelvenen.
  • Kirurgi Speriongano (1999) - venlig ligering i den inre ringen av inguinalkanalen under kontroll av intraoperativ färg Doppler sonografi.
• Delvis selektiv.
  • Subinginal ligering av testikelvenen (mikrokirurgisk metod).

Föredragna rekonstruktiva vaskulära och selektiva supra- och subgehöriga ingrepp är det lämpligt att använda optisk förstoring och precisionsteknik. Utföra operation med användning av mikrokirurgiska tekniker tillåter, å ena sidan, för att minska antalet återfall genom att öka effektiviteten av interventionen, och å andra sidan - för att minska antalet komplikationer associerade med korta differentiering av elementen i sädesledare och vaskulära strukturer som följer den interna spermatica ven.

Den vanligaste operationen är enligt Ivanissevich. Ligeringen och korsningen av den vänstra testikulära venen avbryter det omvända blodflödet från renalvenen till ljumliknande plexus, i samband med vilken åderbråckarna elimineras.

Om transaktionen skulle likvidera varicocele, genomgår förändringar renokavalny venös bypass anastomos, kompensations utvecklats i samband med det venösa utflödet obstruktion från njuren. Med tanke på orsaken varikotsele inte bara återflöde på testikelvenen utan också ökat arteriellt blodflöde till testikeln längs testikelartären. A. Palomo (1949) föreslog att binda venen och artären tillsammans. Vid denna operation är testikelvenen förbunden med den åtföljande den i form av en tunn crimpad stam med en ovarieartär. Det är bevisat att testikel artärligering inte orsakar blodsjukdomar testikelatrofi och på bevarandet av blodflödet till det genom extern spermatic artär och sädesledaren artär. Det har fastställts att spermatogenes återställs långsammare när testikeln ligeras.

Introduktion preoperativt 0,5 ml av 0,4% indigokarmin lösning under tunica albuginea testis tillåter väl synlig under operation hos barn proximala lymfa vägen vaskulär bunt vänster testikel och undvika oavsiktlig ligering med artär och ven.

Återkommande varicocele utvecklas i fallet med en tunn venöst stammen kvarstående utan samband under operationen, som åtföljer huvuddelen. Det återstående omvända blodflödet genom den här venen omvandlar det snabbt till en bred stam. Droppen i testikelskalarna som uppstod efter operationen (i 7% av fallen) utvecklas som ett resultat av ett block av lymfatisk utflöde från testikeln.

Laparoskopisk klipping av testikelvenen

Laparoskopisk varikoktomi anses vara en minimalt invasiv endoskopisk analog av öppna supra-inginala ingrepp. Kontraindikation - flera kirurgiska ingrepp på bukorganen i anamnesen. En av de viktiga fördelarna är möjligheten att utföra laparoskopisk klipping av vener i bilaterala skador. Villkor för vistelsen på sjukhuset - från 1 till 3 dagar.

För att identifiera lymfatiska kärl under testikeln i testikeln är det nödvändigt att införa metyltioniniumklorid och försiktigt separera artär- och lymfatisk kärl, vilket anses vara en förebyggande åtgärd av återfall.

Enligt I.V. Podzubnogo et al., Fördelen med laparoskopisk ocklusion av testikelvenerna jämfört med angioembolisering är mer lovande och ekonomiskt fördelaktig.

Teknik för laparoskopisk ocklusion av testikelvenen. Operationen utförs under endotracheal anestesi. Efter applicering av karboxititonum i punkt 1 införs en 5 mm trokar nära naveln och en revidering av bukhålan utförs med användning av ett 5 mm laparoskop. Ofta i operationen hittar de spikar med sigmoid kolon, som är separerade. Detektera kärl i testikeln. Med spikar visualiseras testiklarna till vänster mindre tydligt än till höger. Utför ett Valsalva-test (klämma i testikeln med handen - testikeln dras ner av doktorn, som inte deltar i operationen), varefter kärlen avslöjas tydligare. I retroperitonealutrymmet administreras 5-8 ml 0,5% prokainlösning. En tvärgående snitt görs över fartyg 1,5-3,0 cm lång. Artären är separerad från venerna, varefter de klipps och korsas. Genom att öka laparoskopet kan du se lymfatiska kärl och lämna dem intakta. Kontrollera noga om alla vener är korsade, eftersom ibland syns en ven som ligger mycket nära artären, vilket är svår att skilja.

Det är därför som försiktigt och noggrant undersöker artären på nivån av de korsade åren. Upprepa Valsalva-testet för att bekräfta frånvaron av blödning. Efter revidering av bukhålan utförs desulfering och 5 mm trokrar avlägsnas. Sy bara upp huden. Utför laparoskopisk operation med klipning av testikulär vener i jämförelse med öppen kirurgi har fördelar.

Med tanke på ovanstående bör man dra slutsatsen att tillsammans med ett brett utbud av kirurgiska fördelar som erbjuds för varicocelebehandling anses en laparoskopisk operation som utförs enligt strikta indikationer anses vara ett värdigt alternativ.

Evdovaskulär fleboskleros

Arbeta samtidigt med venografi och flebotonometriey visas i identifiera 1:e hemodynamisk typ varicocele, frånvaro av organisk sjukdom (stenos retroaortalnoe läge renal ven) -statliga, och renal hypertoni.

Endovaskulär utplåning av testikelvenen är ett alternativ till kirurgi hos barn och vuxna. För endovaskulär ocklusion används olika material: spiralemboli. Vävnadslim, trådparaplyanordningar, separationscylindrar, skleropreparationer, etc. Utför kateterisering av lårbenen enligt Seldinger. Efter superselektiv avkänning av testikelvenen injiceras en av de trombotiska preparaten (8-15 ml) in i den och retarierar 5-8 cm från testikelvenans mynning. Frånvaron av testikulär venskontrast vid nivån hos iliac-kammen 30 minuter efter administrering av skleroseringspreparatet indikerar kärlets trombos.

Den tromboserade substansens direkta kontakt med patientens blod är av största vikt. Trombos uppträder vid trombotisk beredning av blodet - blod. Vissa författare rekommenderar att man tillhandahåller en relativt bestämd gräns mellan trombotisk beredning och blod i 2-3 minuter och inte fyller hela testvenen med en lösning av trombosberedningen. Trombos i genomsnitt slutar om 20-25 minuter.

Denna metod är kontraindicerad i en lös typ av vener. Nackdelar med metoden: möjligheten till rekanalisering och införandet av skleroserande substanser i den allmänna blodbanan, lårbenen hos ljumsk plexus. För att utesluta de senaste komplikationerna rekommenderas att försiktigt strama ledskärmen vid ingången till pungen under injektionen av trombotisk beredning.

Absoluta kontraindikationer för endovaskulär ocklusion hos barn:

• Diagnos av testikelhålighetstestiklar och testikelkoluraler, enligt vilka det skleroserande läkemedlet är dislokerat i centrala venerna, vilket leder till inträde i systemcirkulationen;
• frånvaro av ocklusion av stammen i testikelvenen distal mot dessa collaterals;
• frånvaro av flebografiska tecken på njur-äggstocksreflux, vilket kan orsakas antingen av frånvaro av varicocele eller av ett abnormt flöde av vänster testisk ven i de nedre ihåliga ländryggorna, etc .;
• diagnos av en enda stam i testikelvenen, åtföljd av markerade tecken på renal venös hypertoni, hematuri och protenuri med kombinationen av en enda stammen med agenesen hos höger njure.

Fördelar med metoden för endovaskulär perkutan transfemoral skleroterapi av vänster testikulär ven:

• manipulation utförs under lokalbedövning;
• sjukhusvistelse sänks till 2-3 dagar;
• Metoden möjliggör för att undvika kirurgisk ingrepp;
• skleroserande läkemedel orsakar trombos av inte bara 1 stam i testikelvenen utan också små anastomoser;
• Embolisering hjälper till att undvika lymhostasis och hydrocele;
• Det är möjligt att åter-embolisera om ett återfall inträffar.

Var och en av de angivna metoderna i den andra gruppen har sina fördelar och nackdelar, och deras tillämpning är i stor utsträckning motiverad av urologens individuella preferenser. Valet mellan ingrepp från den första och andra gruppen anses vara en princip.

Varikotsele 1:e hemodynamisk typ med en organisk förträngning av njurvenen, renal permanent eller intermittent high-statlig ortostatisk hypertension eller funktionell (Valsalva-manövern) tryckgradienten och andra parametrar renotestikulyarnogo återflöde - indikationen att utföra bypassoperationer en grupp.

Sålunda anses den övervägande hemodynamiska typen av varicocele vara renotermisk reflux, kirurgisk behandling är den enda metoden för behandling av denna sjukdom. Typ av driftsförmån bestäms av den hemodynamiska typen av varicocele, närvaron av renal venös hypertoni och arten av bottenstoppreflux. Operativ ingrepp bör genomföras när sjukdomen upptäcktes.

[24], [25]

Förebyggande

Särskilt förebyggande varicocele existerar inte. Begränsning av fysisk aktivitet kan inte betraktas som en rationell och adekvat förebyggande åtgärd.

[26], [27], [28]

Prognos

Enligt olika författare noteras sjukdomens återfall i 2-30% av fallen. I genomsnitt förekommer återfall hos 10% av de opererade patienterna och är inte bara förknippade med funktionsfel utan också med felaktig bestämning av den hemodynamiska typen av varicocele. Hos 90% av patienterna observerades förbättring av spermatogenesen, men endast i 45% av indikatorerna närmade sig normen. Ju längre sjukdomen och äldre åldersgruppen för opererade patienter, desto lägre detta index och ju längre återhämtningsperioden (upp till 5-10 cykler).

[29], [30], [31]