Slemhinnan-kutan lymfonodulär syndrom (Kawasaki syndrom): orsaker, symptom, diagnos, behandling

Mukokutan limfonodulyarny syndrom (akut barndomen febril mukokutan-körtel syndrom, Kawasakis sjukdom, Kawasaki-syndrom) - akut flödande systemisk sjukdom känne morfologiskt primära lesionen av de mellanstora och små artärer till utvecklingen av destruktiva och proliferativ vaskulit identisk nodulär polyarterit, och kliniskt - feber, förändringar av slemhinnor, hud, lymfkörtlar, möjliga koronar- och andra viscerala artärer.

ICD-kod 10

M30.3 Slemhinnan-kutan lymfododulär syndrom (Kawasaki).

Epidemiologi av Kawasaki Syndrome

Kawasaki syndrom uppträder oftare än andra former av systemisk vaskulit. I Japan är Kawasaki syndrom vanligare än i andra länder - cirka 112 fall av denna sjukdom per 100 000 barn under 5 år, i USA - 10-22, i Tyskland, Finland, 6,2-9, i Italien - 14,7. Säsongligheten av sjukligheten spåras också (topp är i november-februari och juni-augusti) med viss skillnad i länder. Barn lider huvudsakligen från en ålder av flera veckor till 5 år; förhållandet mellan pojkar och tjejer är 1,5: 1. Under senare år har det rapporterats om isolerade fall av Kawasaki syndrom hos vuxna 20-30 år gamla.

[1], [2], [3]

Orsaker till Kawasaki-syndromet

Förekomsten av säsongsmässiga och cykliska variationer av sjukdomen antyder dess smitt natur, men det var inte möjligt att bekräfta denna hypotes hittills. Som ett möjligt kausala medel som diskuteras många organismer och toxiner: virus (Epstein-Barr-virus, ett retrovirus, parvovirus B19), Streptococcus, Staphylococcus aureus, Candida, rickettsia, spiroketer, bakteriella toxiner (streptokocker, stafylokocker), bildandet av ett superantigen toxin under påverkan. Diskutera frågor och ras anlag på grund av den betydligt högre incidens i öst.

Även om det orsakande medlet har ännu inte identifierats, kände igen det som i patogenesen för ett stort kan spela en roll immunaktivering, vilket framgår i synnerhet identifieringen av immunkomplex insättningar i de påverkade vävnaderna och utveckling av destruktiva och proliferativ vaskulit. Det förmodas att som svar på ett smittämne eller toxin aktiverade T-celler, monocyter och makrofager utsöndrar olika cytokiner som orsakar klinisk sjukdom.

Symptom på Kawasaki syndrom

Kawasaki syndrom kännetecknas av cykliska manifestationer, svårighetsgraden av feber, mot vilka utvecklar symtom på slemhinnor, hud, lymfkörtlar, och olika system, i synnerhet hjärt.

Vanliga manifestationer

 Kawasaki syndrom börjar akut med en ökning av kroppstemperaturen, vanligtvis upp till höga siffror (39 ° C och högre). Patientens excitabilitet är mer typisk än hos andra febrilförhållanden hos barn. Patienter lider av hög feber, de är ofta skadade av smärta i små leder, buken. I frånvaro av behandling varar feber 7-14 dagar (ibland upp till 36).

Lesion av slemhinnor. Mot bakgrund av hög feber i flera dagar framträder hyperemi i konjunktiv utan uttalade exudativa manifestationer. Bilateral konjunktivit fortsätter i 1-2 veckor och försvinner. Eftersom de första dagarna av sjukdomen observeras torra, spruckna läppar och spolning, spolning av slemhinnan i munnen, tungan papiller ödem, som blir den andra veckan, "hallon".

Bekämpning av huden. Strax efter öppningen eller feber börjar den torson, benen och inguinala områden utslag uppträder i olika utföringsformer: oregelbundet formade erytematösa plack scarlatiniform utslag, erythema multiforme. Möjlig erytem i perineum, som inom 48 timmar passerar till desquamation. Efter några dagar efter debut visas erythema och / eller förtjockning av huden på handflator och fotsulor, tillsammans med skarp smärta och begränsad rörlighet av fingrar och tår. Samtidigt finns det hyperemi hos handflatorna och sålen, intensivt erytem och tätt ödem i händer och fötter. Under den andra vecken slår utslaget ut. Efter 2-3 veckor sker perinopleg flakskalning med spridning till fingrarna, och ibland - till hela borsten eller foten.

Inblandning av lymfkörteln. En signifikant ökning (inte mindre än 1,5 cm i diameter) hos en eller flera livmoderhals lymfkörtlar är karakteristisk.

Bekämpning av kardiovaskulärsystemet. Patologiska förändringar i kardiovaskulärsystemet förekommer hos nästan hälften av patienterna. Hjärtförändringar är kliniskt manifesterade av takykardi, arytmi, galopprytm, utseendet av hjärtmuskler; kan utveckla kongestiv hjärtsvikt. Naturen och lokaliseringen av patologi bestäms med hjälp av instrumentella metoder. Ofta är det perikardial effusion, myokardbyte och mitralregurgitation. Förändringar i hjärtets membran följer sjukdoms akuta fas och har vanligtvis en positiv dynamik med förbättring av patientens tillstånd och återhämtning. Samtidigt är den karaktäristiska egenskapen hos denna vaskulit risken för snabb utveckling av kranskärlstörningar. Aneurysmer i kransartärerna uppträder vanligen inom en period av 1 till 4 veckor från feberuppkomsten, nya skador kan sällan detekteras efter 6 veckor. En- eller tvåsidiga lesioner av kransartärerna representeras av dilatationen av kärlet, i huvudsak påverkas de proximala delarna av kärlen.

I tillägg till kransartärer, andra blodkärl, inklusive abdominal aorta, mesenterica superior, axillära, subclavia, humeral, iliaca eller njurartären distal ischemi och nekros resulterande aktiva vaskulit kan vara inblandade.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Andra manifestationer

Hälften av patienterna har ledsmärta, 40-45% har mag-tarm- och leverskador, och tecken på njurskador och CNS är mindre vanliga. Artralgi eller polyartrit hos små leder av händer och fötter, med efterföljande skador på knä och fotled leder fram under sjukdomsveckans första vecka. Gastrointestinala manifestationer inkluderar hepatomegali, gallblåsödem, diarré och pankreatit. Sällan förekommer sådana manifestationer som aseptisk hjärnhinneinflammation, lunginfiltration och pleural effusion. Dessa syndrom och symtom passerar utan spår på 2-3 veckor.

Naturligtvis

Kawasaki syndrom kännetecknas av cyklisk passage av alternerande tre steg: akut feber fas som varar 1-2 veckor, subakut skede - 3-5 veckor, återställning - in 6-10 veckor efter insjuknandet. I vissa fall (3%) återfall, som vanligtvis utvecklas inom 12 månader, oftare hos barn under 3 år och dem som har haft hjärtsymtom i början av Kawasaki syndrom.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Klassificering av Kawasaki syndrom

Det finns ett komplett och ofullständigt Kawasaki syndrom.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Diagnos av Kawasaki syndrom

För att fastställa diagnosen Kawasaki syndrom bör 5 av de 6 huvudkriterierna inklusive feber eller 4 huvudsymptom i kombination med koronaraneurysmer vara närvarande. Med färre kriterier och tecken på hjärtsjukdom klassificeras tillståndet som ofullständigt (atypiskt) Kawasaki-syndrom. Vid bedömningen av symtomen anses det att utvecklingen av dessa symtom inte kan förklaras av närvaron av en annan sjukdom. Nyckelkriterier för Kawasaki sjukdom:

• ökning i kroppstemperatur i minst 5 dagar;
• hyperemi i konjunktiva
• inflammatoriska förändringar i slemhinnan i läpparna och munhålan;
• palmar och plantar erytem med ödem och efterföljande avskalning av fingrets hud;
• polymorf utslag;
• en nasal utvidgning av cervikal lymfkörteln (mer än 1,5 cm i diameter).

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Laboratoriediagnos av Kawasaki-syndromet

Allmänt blodprov. I de tidiga stadierna av sjukdomen detekteras leukocytos, en signifikant ökning av ESR, ofta normokromisk anemi och trombocytos. I sjukdomens subakuta stadium ökar antalet blodplättar och når ofta 1000 x 10 ⁹ / l eller mer vid vecka 3 av sjukdomen.

Biokemiskt blodprov. En episodisk ökning av transaminasernas aktivitet kan noteras, med en gallblåsedroppe med funktionell obstruktion av gallvägen kan nivån av direkt bilirubin och urobilinogen ökas.

Immunologisk analys av blod. Karaktäristiskt en ökning av innehållet i C-reaktivt protein.

Urinanalys. Ofta i den akuta fasen detekteras en liten proteinuri, en mikrohematuri och en steril pyuria.

Lumbar punktering (med meningeal syndrom). I cerebrospinalvätskan detekteras mononukleär pleocytos med normalt protein och glukosinnehåll.

Instrumentdiagnos av Kawasaki-syndromet

EKG. I akuta och subakuta stegen kan observera en minskning i spänningsvågen R, ST-sänkning, tillplattning eller inversion av T-vågen när konduktivitet tackla - töjning eller PR QT-intervall.

Ekokardiografi bör utföras med den första eller andra veckan i Kawasaki syndrom, i slutet av månaden när det gäller kranskärlssjukdom - var 3 månader till ett år, och sedan - 1 gånger i 6 månader. Perikardial effusions, förändringar i myokardium och mitral regurgitation kan detekteras, mestadels av mild grad.

Koronarangiografi avslöjar inte bara aneurysmer, utan också stenoser av alla delar av kransartärerna. Det utförs efter patientens återhämtning med ytterligare observation.

Differentiell Diagnos av Kawasaki Syndrome

Den kliniska bilden av Kawasaki syndrom simulerar många barndomssjukdomar. Differentialdiagnos av virala infektioner, toxicitet, med scharlakansfeber, pseudotuberculosis, erythema multiforme, stafylokock toksikodermiya, sepsis debut doserings sjukdom juvenil reumatoid artrit, nodulär polyarterit. Diffus erytem, skorpa, petekier, purpura, bildandet av blåsor är inte kännetecknande för Kawasaki syndrom och bör höja misstanke för en annan sjukdom. Givet bör noteras de morfologiska identiteten vaskulära förändringar i den differentiella diagnosen att syndromet Kawasaki skillnad polyarteritis nodosa inte att inträffa noduler distala kallbrand, arteriell hypertension, appendicular arterit, multipel asymmetrisk mononeurit.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Indikationer för samråd med andra specialister

• Reumatolog - för diagnos av Kawasaki syndrom, om barnet är på sjukhus på ett infektionssjukhus.
• Infektionist - för att utesluta en infektionssjukdom, om barnet är på sjukhus i en reumatologisk eller somatisk avdelning.
• Cardiosurgeon - vid utveckling av kranskärlstenos, liksom med upprepade episoder av kranskärlskemi för att ta itu med frågan om kirurgisk behandling.

Behandling av Kawasaki syndrom

Indikationer sjukhusvård är debuten, återfall av sjukdomen, hjärtinfarkt, behovet av kranskärlsröntgen hos barnet, behovet av kirurgiskt ingrepp i kranskärlen, en undersökning för att fastställa behandlingsprotokoll i remission.

Medicinsk behandling av Kawasaki syndrom

Eftersom etiologin är okänd har terapin en ospecifik karaktär. Den syftar till att modulera immunsvaret och hämma aktiveringen av blodplättar för att förhindra koronaraneurysmer. Den huvudsakliga metoden för behandling är kombinationen av acetylsalicylsyra med IVIG; applicering av den senare reducerar risken för kranskärlskada från 25 till 5% eller mindre.

IVIG används i en kursdos på 2 g / kg (helst under de första 10 dagarna av sjukdomen). I den genomförda metanalysen visades det att införandet av IVIG i en dos av 2 g / kg en gång mer effektivt förhindrar bildandet av koronaraneurysmer än den dagliga användningen av 0,4 g / kg i 5 dagar. Läkemedlet ska administreras med en hastighet av högst 20 droppar per minut, övervaka patienten under infusion och 1-2 timmar efter avslutad behandling. IVIG används i kombination med acetylsalicylsyra, som administreras i en daglig dos av 50-80 mg / kg för att minska förhöjd kroppstemperatur och under 6 veckor dos av 3-5 mg / kg per dag i frånvaro av kranskärls lesioner. I närvaro av koronararterieaneurysmer ordineras acetylsalicylsyra tills de försvinna (12 månader eller mer). Cirka 10% av patienterna, trots IVIG-behandling, har en resistent eller upprepad feber. I detta fall kan en upprepad dosering av IVIG i en dos av 1 g / kg per dag hjälpa, men det är inte känt om det förhindrar aneurysmer. Vissa patienter är resistenta mot IVIG. De har störst risk för aneurysmer och en långvarig kurs av sjukdomen. Det finns rapporter om att det är möjligt att använda PS-pulsbehandling hos vissa patienter som är resistenta mot IVIG.

Långsiktig hantering av Kawasaki syndrom gick patienter med aneurysmer bör riktas till förebyggande av koronar hjärtsjukdom och ateroskleros (lång mottagning acetylsalicylsyra, hyperlipidemi korrigering, etc.).

Kirurgisk behandling av Kawasaki syndrom

Med utvecklingen av kranskärls stenos och upprepade episoder av kranskärls ischemi (hjärtinfarkt eller efter) i samband med kranskärlsaneurysm, hos individer som genomgick Kawasaki syndrom genom aorto-koronar bypass-kirurgi, angioplastik eller stentning.

Förebyggande av Kawasaki syndrom

Primär förebyggande utveckling är inte utvecklad. Sekundär profylax av kranskärlstrombos utförs i närvaro av en aneurysm i kransartärerna.

Prognos för Kawasaki syndrom

Prognosen är oftast gynnsam. De flesta patienter återhämtar sig. Upprepade återkommande Kawasaki syndrom är sällsynta och deras risk är högre under de första 12 månaderna efter den första episoden av sjukdomen. Dödligheten är 0,1-0,5%. Den omedelbara dödsorsaken i den akuta fasen av sjukdomen - myokardit eller en arytmi, en subakut - koronar rupturerat aneurysm eller akut kardiovaskulär misslyckande till följd av koronar trombos under konvalescens - hjärtinfarkt. En avlägsen prognos av Kawasaki syndrom är fortfarande inte klart. Dynamiken hos koronar aneurysmer har spåras i flera studier. I nästan hälften av fallen regnar koronaraneurysmer inom 2 år. Det finns dock rapporter om unga vuxna som drabbats av hjärtinfarkt årtionden efter sjukdomen.