Mukokutant lymfonodulärt syndrom (Kawasakis syndrom): orsaker, symtom, diagnos, behandling

Mukokutant lymfodulärt syndrom (akut infantil febril kutan-mukosal-glandulär syndrom, Kawasakis sjukdom, Kawasakis syndrom) är en akut systemisk sjukdom som kännetecknas av morfologiskt dominerande lesioner i medelstora och små artärer med utveckling av destruktiv-proliferativ vaskulit identisk med nodulär polyarterit, och kliniskt av feber, förändringar i slemhinnor, hud, lymfkörtlar och eventuella lesioner i kranskärls- och andra viscerala artärer.

ICD 10-kod

M30.3 Mukokutant lymfodulärt syndrom (Kawasakis sjukdom).

Epidemiologi för Kawasakis syndrom

Kawasakis syndrom är vanligare än andra former av systemisk vaskulit. I Japan är Kawasakis syndrom vanligare än i andra länder - cirka 112 fall av denna sjukdom registreras årligen per 100 000 barn under 5 år, i USA - 10-22, i Tyskland, Finland, Sverige - 6,2-9, i Italien - 14,7. Säsongsvariationer observeras också för sjukdomen (toppen är i november-februari och juni-augusti) med vissa skillnader mellan länder. Barn drabbas främst, i åldrarna från några veckor till 5 år; förhållandet mellan pojkar och flickor är 1,5:1. Under senare år har det rapporterats om isolerade fall av Kawasakis syndrom hos vuxna i åldrarna 20-30 år.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Orsaker till Kawasakis syndrom

Förekomsten av säsongsvariationer och sjukdomscykler tyder på dess infektiösa natur, men detta antagande har hittills inte bekräftats. Många organismer och toxiner har ansetts vara möjliga orsakande agens: virus (Epstein-Barr, retrovirus, parvovirus B19), streptokocker, stafylokocker, candida, rickettsia, spiroketer, bakteriella toxiner (streptokocker, stafylokocker) och bildandet av ett superantigen under påverkan av ett toxin. Frågor om raspredisposition diskuteras också i samband med en betydligt högre incidens i östländer.

Även om den etiologiska faktorn ännu inte har identifierats, är det erkänt att immunaktivering kan spela en viktig roll i patogenesen, vilket bekräftas särskilt genom detektion av immunkomplexavlagringar i drabbade vävnader och utveckling av destruktiv-proliferativ vaskulit. Det antas att aktiverade T-celler, monocyter och makrofager, som svar på effekten av ett toxin eller infektiöst agens, utsöndrar olika cytokiner som orsakar kliniska manifestationer av sjukdomen.

Symtom på Kawasakis syndrom

Kawasakis syndrom kännetecknas av cykliska manifestationer, feberns svårighetsgrad, mot bakgrund av vilka symtom på skador på slemhinnor, hud, lymfkörtlar och olika system, främst hjärt-kärlsystemet, utvecklas.

Allmänna manifestationer

Kawasakis syndrom börjar akut med en ökning av kroppstemperaturen, vanligtvis till höga värden (39 °C och högre). Patienten är typiskt upphetsad, vilket uttrycks i större utsträckning än vid andra febertillstånd hos barn. Patienterna lider av höga temperaturer, ofta plågas de av smärtor i små leder och buken. Utan behandling varar febern i 7–14 dagar (ibland upp till 36).

Skador på slemhinnorna. Mot bakgrund av hög feber uppträder konjunktival hyperemi utan uttalade exsudativa manifestationer inom några dagar. Bilateral konjunktivit kvarstår i 1-2 veckor och försvinner. Från sjukdomens första dagar observeras torrhet, hyperemi och sprickor i läpparna, hyperemi i munslemhinnan, svullnad av tungans papiller, som blir "hallon" under den andra veckan.

Hudskador. Kort efter eller med feberns början uppträder utslag av olika typer på bålen, extremiteterna och ljumskarna: oregelbundet formade erytematösa plack, scharlakansfeberliknande utslag, erythema multiforme. Perineal erytem är möjligt, vilket övergår i deskvamation inom 48 timmar. Några dagar efter sjukdomens debut uppstår erytem och/eller förtjockning av huden i handflatorna och fotsulorna, åtföljt av svår smärta och begränsad rörlighet i fingrar och tår. Samtidigt uppstår hyperemi i handflatorna och fotsulorna, intensiv erytem och tätt ödem i händer och fötter. Utslagen försvinner under den andra veckan. Efter 2-3 veckor uppstår periungual lamellär fjällning som sprider sig till fingrarna och ibland till hela handen eller foten.

Lymfkörtelengagemang. Kännetecknas av betydande förstoring (minst 1,5 cm i diameter) av en eller flera cervikala lymfkörtlar.

Skador på hjärt-kärlsystemet. Patologiska förändringar i hjärt-kärlsystemet förekommer hos nästan hälften av patienterna. Hjärtförändringar manifesteras kliniskt av takykardi, arytmi, galopprytm, uppkomsten av hjärtmumling; hjärtsvikt kan utvecklas. Patologins natur och lokalisering bestäms med hjälp av instrumentella metoder. Oftast är detta perikardiell utgjutning, hjärtmuskelförändringar och mitralisinsufficiens. Förändringar i hjärtmembranen åtföljer sjukdomens akuta fas och har vanligtvis positiv dynamik när patientens tillstånd förbättras och återhämtar sig. Samtidigt är ett utmärkande drag för denna vaskulit risken för snabb utveckling av kranskärlaneurysmer. Kranskärlaneurysmer uppstår vanligtvis inom 1 till 4 veckor från feberns början, nya lesioner registreras sällan efter 6 veckor. Unilateral eller bilateral kranskärlsskada representeras av kärlutvidgning, främst de proximala delarna av kärlen påverkas.

Förutom kranskärlen kan andra kärl vara involverade, inklusive bukaorta, övre mesenteriska artären, axillära artären, subklavia artären, brachiala artären, iliaka artären och njurartären med distal ischemi och nekros till följd av aktiv vaskulit.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Andra manifestationer

Hälften av patienterna utvecklar ledvärk, 40–45 % har mag-tarm- och leverskador, och mer sällan uppstår tecken på njur- och centrala nervsystemet. Artralgi eller polyartrit i de små lederna i händer och fötter, följt av skador på knä- och fotleder, uppträder under den första veckan av sjukdomen. Gastrointestinala manifestationer inkluderar hepatomegali, gallblåsevattnets slem, diarré och pankreatit. I sällsynta fall förekommer manifestationer som aseptisk hjärnhinneinflammation, lunginfiltrat och pleurautgjutning. Dessa syndrom och symtom försvinner spårlöst efter 2–3 veckor.

Flöde

Kawasakis syndrom kännetecknas av ett cykliskt förlopp med alternerande tre stadier: ett akut feberstadium som varar 1–2 veckor, ett subakut stadium som varar 3–5 veckor och återhämtning efter 6–10 veckor från sjukdomsdebut. I vissa fall (3 %) är återfall möjliga, vilka vanligtvis utvecklas inom 12 månader, oftare hos barn under 3 år och hos dem som hade hjärtmanifestationer vid Kawasakis syndroms debut.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Klassificering av Kawasakis syndrom

Man skiljer mellan komplett och ofullständig Kawasakis syndrom.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnos av Kawasakis syndrom

För att ställa diagnosen Kawasakis syndrom måste 5 av de 6 huvudkriterierna vara uppfyllda, inklusive feber, eller 4 huvudsymtom i kombination med koronara aneurysm. Med färre kriterier och förekomst av tecken på hjärtskada klassificeras tillståndet som ofullständigt (atypiskt) Kawasakis syndrom. Vid bedömning av symtom beaktas att utvecklingen av dessa tecken inte kan förklaras av förekomsten av en annan sjukdom. De viktigaste kriterierna för Kawasakis sjukdom är:

• ökad kroppstemperatur i minst 5 dagar;
• konjunktival hyperemi;
• inflammatoriska förändringar i läpparnas och munhålans slemhinna;
• palmar och plantar erytem med svullnad och efterföljande skalning av fingrarnas hud;
• polymorf utslag;
• icke-purulent förstoring av den cervikala lymfkörteln (mer än 1,5 cm i diameter).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Laboratoriediagnostik av Kawasakis syndrom

Fullständig blodstatus. I sjukdomens tidiga stadier upptäcks leukocytos, en signifikant ökning av ESR, ofta normokrom anemi och trombocytos. I det subakuta stadiet av sjukdomen ökar antalet blodplättar och når ofta 1000x109 ^/ l eller mer under den tredje veckan av sjukdomen.

Biokemiskt blodprov. Episodisk ökning av transaminasaktivitet kan observeras; vid gallblåsehydrops med funktionell obstruktion av gallvägarna kan nivån av direkt bilirubin och urobilinogen vara förhöjd.

Immunologiskt blodprov. Karakteristiskt är att halten av C-reaktivt protein är förhöjd.

Urinanalys. Ofta i den akuta fasen bestäms lätt proteinuri, mikrohematuri och steril pyuri.

Lumbalpunktion (vid meningealt syndrom). Cerebrospinalvätskan visar mononukleär pleocytos med normala protein- och glukosnivåer.

Instrumentell diagnostik av Kawasakis syndrom

EKG. I de akuta och subakuta stadierna kan man observera en minskning av R-vågens spänning, depression av ST-segmentet, utplattning eller inversion av T-vågen med ledningsstörningar - förlängning av PR- eller QT-intervallen.

Ekokardiell ultraljud (ECOCG) bör utföras från första till andra veckan av Kawasakis syndrom, senast i slutet av månaden, och vid kranskärlssjukdom - var tredje månad upp till ett år och därefter - en gång var sjätte månad. Perikardiell utgjutning, myokardförändringar och mitralisinsufficiens, huvudsakligen milda, kan detekteras.

Koronarangiografi avslöjar inte bara aneurysmer, utan även stenos i alla delar av kranskärlen. Den utförs efter att patienten har återhämtat sig under ytterligare observation.

Differentialdiagnos av Kawasakis syndrom

Den kliniska bilden av Kawasakis syndrom simulerar många barnsjukdomar. Differentialdiagnostik utförs vid virusinfektioner, toxicos, scharlakansfeber, pseudotuberkulos, erythema multiforme, stafylokocktoxicodermi, sepsis, läkemedelssjukdom, uppkomst av juvenil reumatoid artrit, nodulär polyarterit. Diffust erytem, skorpor, petekier, purpura, vesikelbildning är inte karakteristiska för Kawasakis syndrom och bör väcka misstanke om en annan sjukdom. Med hänsyn till den morfologiska identiteten hos vaskulära förändringar i differentialdiagnostik bör det beaktas att vid Kawasakis syndrom, till skillnad från nodulär polyarterit, inte hittas noduler, distal gangrän, arteriell hypertoni, appendikulär arterit eller multipel asymmetrisk mononeurit.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Indikationer för samråd med andra specialister

• Reumatolog - för att diagnostisera Kawasakis syndrom om barnet är inlagt på sjukhus för infektionssjukdomar.
• Infektionsspecialist - för att utesluta en infektionssjukdom om barnet är inlagt på reumatologiska eller somatiska avdelningen.
• Hjärtkirurg - vid utveckling av kranskärlsstenos, såväl som vid upprepade episoder av koronar ischemi, för att besluta om kirurgisk behandling.

Behandling av Kawasakis syndrom

Indikationer för sjukhusvistelse är sjukdomsdebut, återfall, hjärtinfarkt, behov av koronarangiografi hos ett barn, behov av kirurgiskt ingrepp i kranskärlen och undersökning för att bestämma behandlingsprotokollet under remissionsperioden.

Läkemedelsbehandling av Kawasakis syndrom

Eftersom etiologin är okänd är behandlingen ospecifik. Den syftar till att modulera immunsvaret och hämma trombocytaktivering för att förhindra koronaraneurysm. Den huvudsakliga behandlingsmetoden är en kombination av acetylsalicylsyra med IVIG; användningen av det senare minskar risken för kranskärlsskada från 25 till 5 % eller mindre.

IVIG används i en kurdos på 2 g/kg (helst under de första 10 dagarna av sjukdomen). En metaanalys har visat att en engångsdos av IVIG i en dos på 2 g/kg är mer effektiv för att förhindra bildandet av koronaraneurysm än daglig användning av 0,4 g/kg i 5 dagar. Läkemedlet bör administreras med en hastighet av högst 20 droppar per minut, patienten bör observeras under infusionen och i 1-2 timmar efter avslutad infusion. IVIG används i kombination med acetylsalicylsyra, som förskrivs i en daglig dos på 50-80 mg/kg tills den förhöjda kroppstemperaturen sjunker och i en dos på 3-5 mg/kg per dag i 6 veckor i frånvaro av kranskärlsskada. Vid kranskärlaneurysm förskrivs acetylsalicylsyra tills de försvinner (12 månader eller mer). Cirka 10 % av patienterna har resistent eller återkommande feber trots IVIG-behandling. I detta fall kan en andra kur med IVIG i en dos på 1 g/kg per dag hjälpa, men det är okänt om det förhindrar aneurysm. Vissa patienter är resistenta mot IVIG. De har den högsta risken att utveckla aneurysm och långvarig sjukdom. Det finns rapporter om att pulsbehandling av PS kan användas hos vissa patienter som är resistenta mot IVIG.

Långtidsbehandling av patienter med aneurysm som har haft Kawasakis syndrom bör inriktas på att förebygga kranskärlssjukdom och ateroskleros (långtidsanvändning av acetylsalicylsyra, korrigering av hyperlipidemi, etc.).

Kirurgisk behandling av Kawasakis syndrom

Vid utveckling av kranskärlsstenos, såväl som upprepade episoder av koronar ischemi (eller efter hjärtinfarkt) i samband med ett kranskärlaneurysm, utförs aortokoronär bypasstransplantation, angioplastik eller stentning hos individer som har haft Kawasakis syndrom.

Förebyggande av Kawasakis syndrom

Primärprevention har inte utvecklats. Sekundärprevention av kranskärlstrombos utförs vid kranskärlaneurysm.

Prognos för Kawasakis syndrom

Prognosen är vanligtvis gynnsam. De flesta patienter tillfrisknar. Återkommande skov av Kawasakis syndrom är sällsynta och risken för dem är högre under de första 12 månaderna efter sjukdomens första episode. Dödligheten är 0,1-0,5 %. Den omedelbara dödsorsaken under sjukdomens akuta period är myokardit eller arytmi, under den subakuta perioden - ruptur av ett koronaraneurysm eller akut kardiovaskulär svikt på grund av kranskärlstrombos, under konvalescensperioden - hjärtinfarkt. Den långsiktiga prognosen för Kawasakis syndrom är fortfarande oklar. Dynamiken hos koronaraneurysmer har spårats i flera studier. I nästan hälften av fallen regredierar koronaraneurysmer inom 2 år. Det finns dock rapporter om unga vuxna som drabbats av hjärtinfarkt årtionden efter sjukdomen.