Eosinofila lungsjukdomar: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Pulmonell eosinofili är en grupp tillstånd där eosinofiler ansamlas i lungparenkym och bronkoalveolär vätska, ofta i samband med perifer blodeosinofili, vilket leder till inflammation, infiltrat och andningssymtom. Denna grupp inkluderar akuta och kroniska eosinofila pneumonier, allergisk bronkopulmonell mykos, läkemedelsinducerade och parasitära varianter samt pulmonella manifestationer av hypereosinofilt syndrom. [1]

Den kliniska presentationen varierar från en fulminant debut med andningssvikt vid akut eosinofil lunginflammation till ett subakut förlopp med återfall vid kronisk eosinofil lunginflammation. Noggrann verifiering av orsaken är viktig, eftersom terapeutiska metoder varierar, allt från läkemedelsutsättning och avmaskningsbehandling till systemiska glukokortikosteroider och riktade biologiska läkemedel. [2]

En ökad andel eosinofiler i bronkoalveolär lavagevätska anses vara ett viktigt diagnostiskt drag. Ett tröskelvärde på 20–25 procent stöder starkt diagnosen eosinofil alveolit och hjälper till att skilja den från andra interstitiella och infektiösa processer. Tolkningen måste dock ta hänsyn till sammanhanget, inklusive tidpunkten för sjukdomen, läkemedelsanvändning och samtidiga infektioner. [3]

Klassificering efter etiologi och fenotyp förbättrar prognos och behandlingsval. Nyligen genomförda översikter betonar rollen av ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt som involverar en pulmonolog, radiolog, patolog och specialist på infektionssjukdomar för korrekt klassificering och riskbedömning av återfall eller fibros. [4]

Epidemiologi

Pulmonell eosinofili är relativt sällsynt och står för en liten andel av alla interstitiella lungsjukdomar, men dess incidens varierar beroende på region på grund av skillnader i exponering, parasitbelastning och läkemedelsprofil hos befolkningen. Allergisk bronkopulmonell mykos står för en betydande andel av fallen hos patienter med astma. [5]

Akut eosinofil lunginflammation är vanligare hos unga vuxna och kan utlösas av intensiv miljöexponering, inklusive förändringar i inandningsmönster, såsom snabbt ökande tobaksrökning eller exponering för aerosoler. Sjukdomen kan utvecklas inom några dagar och kräva akutvård. [6]

Kronisk eosinofil lunginflammation är vanligare hos medelålders kvinnor, är ofta förknippad med astma och kännetecknas av en tendens till återfall när glukokortikosteroider sätts ut eller snabbt trappas ner. Detta belastar sjukvårdssystemet på grund av långvarig övervakning och upprepade behandlingskurer. [7]

Tillkomsten av riktade terapier, inklusive anti-interleukin-5 och anti-interleukin-5-receptorläkemedel, har utökat alternativen för refraktära fall, men sådana behandlingar fokuserar fortfarande på begränsade undergrupper och kräver urval baserat på fenotyp och läkemedelstillgänglighet. [8]

Skäl

Det etiologiska spektrumet inkluderar icke-infektiösa immunprocesser, infektioner, läkemedel och systemiska sjukdomar. Icke-infektiösa orsaker inkluderar idiopatiska akuta och kroniska former, allergisk bronkopulmonell mykos, eosinofil granulomatos med polyangiit och fenotyper av eosinofil astma. Infektiösa orsaker är övervägande parasitiska, mer sällan bakteriella eller svampartade. [9]

Läkemedelsinducerad eosinofil lunginflammation har beskrivits med en mängd olika läkemedel, från antibiotika till icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel och antineoplastiska medel. Vid misstanke bör läkemedlet omedelbart sättas ut och responsen bedömas efter behandling. [10]

Allergisk bronkopulmonell mykos, oftast orsakad av aspergilli, utvecklas hos patienter med astma eller cystisk fibros. Den kännetecknas av immunförsvarets hyperreaktivitet mot svampantigener, vilket resulterar i bildandet av slemproppar och bronkiektasi, vilket leder till eosinofil inflammation, exacerbationer och progressiv bronkial ombyggnad. [11]

Parasitinfektioner som migrerar genom lungorna kan orsaka utpräglad blodeosinofili och lungsymtom. I endemiska regioner och med relevant resehistorik bör parasitära orsaker uteslutas innan immunsuppression påbörjas. [12]

Riskfaktorer

Akut eosinofil lunginflammation har associerats med intensiv inhalationsexponering – till exempel plötslig initiering eller ökning av rökning, exponering för rök eller aerosoler. I vissa fall har förändringar i inhalationsmönster under en kort tidsperiod varit den utlösande faktorn. [13]

Vid kronisk eosinofil lunginflammation är samtidig astma och atopi riskfaktorer. Återfall är mer sannolikt vid snabb dosreduktion eller för tidig utsättning av glukokortikosteroider, såväl som vid fortsatt exponering för allergener i hemmet. [14]

Vid allergisk bronkopulmonell mykos spelar kolonisering av luftvägarna av svampar och sensibilisering mot dem en nyckelroll. Förekomst av bronkiektasi, höga koncentrationer av immunoglobulin E och eosinofili i blodet ökar sannolikheten för diagnos och ett ogynnsamt förlopp med frekventa exacerbationer. [15]

Parasitiska orsaker blir vanligare vid resor till endemiska områden, arbete med djur och konsumtion av dåligt tillagad mat. Snabb insamling av en epidemiologisk anamnes hjälper till att undvika felaktig immunsuppression. [16]

Patogenes

Eosinofiler, aktiverade av cytokinkaskader, främst interleukin-5, migrerar in i lungvävnaden, där de frisätter inflammatoriska mediatorer, ökar vaskulär permeabilitet och stödjer alveolära infiltrat. Om utlösande faktor kvarstår utvecklas kronisk inflammation, med risk för ombyggnad och minskad diffusionskapacitet. [17]

Vid allergisk bronkopulmonell mykos är immunoglobulin E-medierade och icke-immunoglobulin E-beroende mekanismer involverade i bildandet av slemproppar, bronkiektasi och avsättning av svampelement, vilket upprätthåller eosinofil inflammation och bronkial obstruktion. [18]

Läkemedelsinducerade och parasitära varianter utlöser en liknande terminal loop av eosinofilaktivering, men eliminering av den orsakande faktorn kan snabbt avbryta kaskaden. Detta förklarar den uttalade steroidkänsligheten hos många former när utlösaren är eliminerad. [19]

I ett antal fall med svår astma och kronisk eosinofil lunginflammation leder riktad hämning av interleukin-5 eller dess receptor till en minskning av eosinofil inflammation och en steroidsparande effekt, vilket bekräftar denna axels nyckelroll. [20]

Symtom

Akut eosinofil lunginflammation visar sig med feber, tilltagande andnöd, torrhosta, muskelvärk och ibland snabbt utvecklande andningssvikt. Sjukhusvård och syrgasunderhåll krävs ofta. Symtomen förvärras under flera dagar. [21]

Kronisk eosinofil lunginflammation utvecklas subakut, med ett veckovis eller månatligt förlopp, kännetecknad av icke-produktiv hosta, andnöd vid ansträngning, nattliga svettningar och viktminskning. Symtomen förbättras snabbt med glukokortikosteroider men tenderar att återkomma när dosen minskas. [22]

Allergisk bronkopulmonell mykos åtföljs av astmaexacerbationer, produktiv hosta med slemproppar, väsande andning och ibland hemoptys. Långvarig progression leder till bronkiektasi och minskad livskvalitet. [23]

Läkemedelsinducerade och parasitära varianter kan härma infektiös lunginflammation. Förekomsten av blodeosinofili, motsvarande anamnes och karakteristiska tomografiska drag bör tyda på en eosinofil natur hos processen. [24]

Former och stadier

Idiopatiska former urskiljs: akut och kronisk eosinofil lunginflammation, såväl som sekundära former: allergisk bronkopulmonell mykos, läkemedelsinducerade och parasitära varianter, eosinofil granulomatos med polyangiit och pulmonella manifestationer av hypereosinofilt syndrom. Klassificering efter etiologi vägleder diagnos och behandling. [25]

Den akuta formen manifesterar sig som en snabbt progressiv lesion med uttalad alveolär inflammatorisk aktivitet, ofta med normal eller måttlig blodeosinofili vid debut, men med en hög andel eosinofiler i bronkoalveolär lavage. Den kroniska formen har en långsammare progression och uttalad blodeosinofili. [26]

Allergisk bronkopulmonell mykos kännetecknas av exacerbations- och remissionsfaser mot bakgrund av underliggande astma, eventuellt progression till bronkiektasi och fixerad obstruktion. Tidig diagnos och svampdödande behandling i kombination med en antiinflammatorisk strategi minskar risken för strukturella förändringar. [27]

Svårighetsgraden bestäms av svårighetsgraden av andningssvikt, infiltratvolymen, lungfunktionen och graden av eosinofili, vilket används för att välja behandlingsintensitet och övervakningsfrekvens. [28]

Komplikationer och konsekvenser

Utan snabb diagnos och behandling kan andningssvikt förvärras, sekundär infektion utvecklas och pulmonell hypertension utvecklas. I den akuta formen kan dessa händelser utvecklas snabbt och kräva intensivvård. [29]

Den kroniska formen är benägen för återfall, vilket medför steroidöverbelastning och därmed sammanhängande biverkningar, inklusive metabola störningar, osteoporos och risk för infektioner. Detta stimulerar sökandet efter steroidsparande strategier, inklusive inhalerade läkemedel och biologisk behandling. [30]

Allergisk bronkopulmonell mykos orsakar bronkiektasi, slemproppar och fast obstruktion, vilket försämrar prognosen och ökar risken för sjukhusvistelse. Återkommande infektioner kräver långtidsobservation och komplex behandling. [31]

Försening i uteslutningen av en parasitär orsak kan leda till olämplig immunsuppression och allvarliga komplikationer. Därför bör lämpliga tester utföras innan systemiska steroider sätts in hos riskpatienter. [32]

Diagnostik

Diagnosen baseras på en kombination av klinisk presentation, laboratoriedata, bilddiagnostik och bronkoskopi med bronkoalveolär lavage. Ett förhöjt eosinofilantal i bronkoalveolärvätska stöder starkt diagnosen pulmonell eosinofili. För den akuta formen är värden på minst 25 procent typiska, även om tröskelvärdena varierar beroende på stadium. [33]

Kriterier för akut eosinofil lunginflammation inkluderar akut debut av luftvägssjukdom inom 1 månad, bilaterala infiltrat vid bilddiagnostik, hypoxemi, eosinofili i bronkoalveolär lavagevätska och uteslutning av alternativ, inklusive infektioner. Dessa indikatorer hjälper till att skilja den från andra akuta interstitiella processer.[34]

Kronisk eosinofil lunginflammation kännetecknas av perifera subpleurala infiltrat på HDCT (high-definition computertomography), utpräglad eosinofili i blodet och ett snabbt svar på glukokortikosteroider med risk för återfall vid dosreduktion. Verifiering av den orsakande faktorn är fortfarande avgörande. [35]

Vid misstanke om allergisk bronkopulmonell mykos används kriterier som tar hänsyn till sensibilisering mot svampantigener, förhöjda nivåer av immunoglobulin E, eosinofili i blodet och karakteristiska förändringar på datortomografi - central bronkiektasi och slemproppen. [36]

Tester och instrumentell diagnostik

En fullständig blodstatus med leukocytantal, biokemiska och inflammationsmarkörer, sputumanalys och immunologiska tester för sensibilisering mot svampantigener är obligatoriska vid misstanke om allergisk bronkopulmonell mykos. Om det finns risk för parasitos utförs serologi och andra specifika tester. [37]

HDCT-skanningar (high-definition computertomography) i den akuta formen visar diffusa mattglasopaciteter och konsoliderade områden, medan perifera subpleurala infiltrat förekommer i den kroniska formen, ibland kallat "omvänt tecken" på grund av deras perifera distribution. Bronkiektasi och slemproppar är karakteristiska för allergisk bronkopulmonell mykos. [38]

Bronkoskopi med bronkoalveolär lavage är ett viktigt steg för att bekräfta eosinofil alveolit, utesluta infektion och vägleda vidare behandling. Uppföljningsstudier används vid långvarig eller återkommande sjukdom. [39]

Funktionella andningstester avslöjar ofta restriktiva förändringar vid lunginflammation och en obstruktiv komponent vid allergisk bronkopulmonell mykos och astma. Förändringar i forcerad vitalkapacitet och diffusionskapacitet återspeglar behandlingens effektivitet och risken för återfall. [40]

Differentialdiagnos

De huvudsakliga alternativen inkluderar infektiösa pneumonier, andra interstitiella lungsjukdomar, pulmonellt blödningssyndrom, vaskulit, överkänslighetspneumonit och läkemedelsinducerade skador. En jämförelse av klinisk presentation, data från bronkoalveolär lavage, serologi och bilddiagnostik kan bidra till att begränsa fältet. [41]

Vid akut debut med hypoxemi skiljer man mellan akut respiratorisk distresssyndrom, virala och atypiska infektioner. En hög andel eosinofiler i bronkoalveolärvätskan och ett snabbt svar på steroider stöder den eosinofila naturen. [42]

Den kroniska varianten måste särskiljas från sarkoidos, överkänslighetspneumonit och organiserande lunginflammation. Perifer distribution av infiltrat och uttalad blodeosinofili med ett snabbt steroidsvar är typiska för kronisk eosinofil lunginflammation. [43]

Vid allergisk bronkopulmonell mykos måste isolerad astma och andra orsaker till bronkiektasi uteslutas. Förekomst av sensibilisering mot svampantigener och den radiologiska triaden gör diagnosen mer sannolik och vägleder behandlingen. [44]

Behandling

Grundprincipen är att eliminera den orsakande faktorn. Vid en medicinsk variant krävs omedelbart utsättning av läkemedlet; vid en parasitisk etiologi rekommenderas specifik avmaskningsbehandling. I samtliga fall beaktas behovet av och varaktigheten av antiinflammatorisk behandling. [45]

Vid akut eosinofil lunginflammation ger systemiska glukokortikosteroider snabb klinisk och radiologisk förbättring hos de flesta patienter. Syretillförsel och tidig upptrappning vid försämring är avgörande. Behandlingstiden individualiseras baserat på symtomregression. [46]

Kronisk eosinofil lunginflammation svarar väl på glukokortikosteroider, men återfall är vanliga vid snabb utsättning. Därför diskuteras långsam dosreduktion, användning av högdoserade inhalerade steroider som ett steroidsparande alternativ och regelbunden övervakning. Biologiska läkemedel, särskilt anti-interleukin-5 och anti-interleukin-5-receptor, studeras för refraktära fall. [47]

Allergisk bronkopulmonell mykos behandlas med systemiska glukokortikosteroider och svampdödande medel, och nuvarande riktlinjer tillåter både monoterapi med varje klass i specifika kliniska situationer och kombinationer av dessa. I refraktära fall diskuteras strategier med antiimmunoglobulin-E och anti-interleukin-5 enligt anvisningar. [48]

Förebyggande

Förebyggande åtgärder inkluderar rationell läkemedelsadministrering baserad på säkerhetsprofil, tidig upptäckt av biverkningar och patientutbildning för att rapportera nya symtom efter behandlingsstart. I endemiska områden är sanitära och hygieniska åtgärder samt kostrekommendationer viktiga. [49]

För patienter med allergisk bronkopulmonell mykos baseras återfallsprevention på astmakontroll, omsorg om omgivningen, regelbunden övervakning och snabb upptrappning av behandlingen vid tecken på exacerbation. Individuellt anpassade planer för nedtrappning av steroider bidrar till att minska risken för återfall. [50]

Prognos

Vid akut eosinofil lunginflammation är prognosen gynnsam vid tidig insättning av steroider och avsaknad av allvarliga komplikationer. De flesta patienter uppnår fullständig remission, även om övervakning för återfall och uteslutning av den orsakande faktorn krävs. [51]

Den kroniska formen är benägen för återfall, men med kontrollerad dosreduktion, steroidsparande strategier och riktad behandling hos refraktära patienter är det möjligt att bibehålla remission och minska den kumulativa steroidbelastningen. Vid allergisk bronkopulmonell mykos beror prognosen på att kontrollera inflammation och förhindra strukturella förändringar i bronkerna. [52]

Tabeller

Tabell 1. Klassificering av pulmonell eosinofili

Kategori	Exempel	Viktiga funktioner
Idiopatisk	Akut och kronisk eosinofil lunginflammation	Akut - snabbt insättande, kronisk - subakut förlopp och återfall
Infektiös	Parasitinfektioner med pulmonell fas	Ofta uttalad blodeosinofili, epidemiologisk historia
Medicinsk	Antibiotika, antitumörmedel, andra klasser	Förbättring efter utsättning av det misstänkta läkemedlet
Immun	Allergisk bronkopulmonell mykos, eosinofil granulomatos med polyangiit	Sensibilisering mot svampantigener, bronkiektasi, systemiska manifestationer vid vaskulit

Tabell 2. Diagnostiska riktmärken för bronkoalveolär lavage

Indikator	Ungefärliga tröskelvärden	Kommentar
Eosinofilantal	≥ 20–25 procent stöder diagnosen	Särskilt informativt vid akut form
Mikrobiologi	Uteslutning av infektioner	Viktigt innan immunsuppression påbörjas
Dynamik	Minska under behandlingen	Används för att övervaka respons

Tabell 3. Datortomografimönster

Nosologi	Vanliga tecken	Praktiskt tips
Akut eosinofil lunginflammation	Dubbelsidigt frostat glas, tätningar	Korrelerar med akut alveolär inflammation
Kronisk eosinofil lunginflammation	Perifera subpleurala infiltrat	Snabb respons på steroider, risk för återfall
Allergisk bronkopulmonell mykos	Central bronkiektasi, slemproppen	Associerad med astma och svampsensibilisering

Tabell 4. Behandling efter etiologi

Situation	Första raden	Dessutom	Anteckningar
Akut eosinofil lunginflammation	Systemiska glukokortikosteroider	Syreunderstödjande behandling	Snabb klinisk respons
Kronisk eosinofil lunginflammation	Långsamt nedtrappande glukokortikosteroider	Höga doser av inhalerade steroider, biologiska läkemedel för återfall	Återfallskontroll och steroidsparande
Allergisk bronkopulmonell mykos	Glukokortikosteroider eller svampdödande läkemedel	Kombination av klasser, biopreparat enligt indikationer	Följ aktuella rekommendationer

Tabell 5. Varningssignaler till förmån för en alternativ diagnos

Tecken	Möjligt alternativ	Handling
Avsaknad av eosinofili i bronkoalveolär vätska	Andra interstitiella sjukdomar, infektioner	Utöka sökningen, skjut upp immunsuppression
Lokal kavitation, uttalad neutrofili	Bakteriell eller svampinfektion	Riktad mikrobiologi, antiinfektiös behandling
Hemoptys med anemi	Lungblödning, vaskulit	Immunologisk profil, konsultation med reumatolog

Tabell 6. Återfall och steroidsparande metoder vid kronisk eosinofil lunginflammation

Strategi	Evidensbas	Förväntad effekt
Långsam nedtrappning av glukokortikosteroider	Historiska kohortobservationer	Minska frekvensen av återfall
Höga doser av inhalerade steroider	Observationsdata och tidiga studier	Minska systembelastningen
Anti-interleukin-5 och anti-interleukin-5-receptor	Fallserier och recensioner	Minskat återfall och steroidbehov

Vanliga frågor

• Hur tillförlitlig är analys av bronkoalveolär vätska?

En hög andel eosinofiler i bronkoalveolärvätska är ett starkt stödjande tecken, särskilt vid akut debut. Resultatet måste dock tolkas med hänsyn till den kliniska bilden och uteslutning av infektioner. [53]

• Är systemiska steroider alltid nödvändiga?

I akuta fall gör de det nästan alltid, eftersom de snabbt förbättrar tillståndet. I kroniska fall, ja, men dosreduktionsstrategin väljs individuellt, med tillägg av inhalerade steroider och övervägande av biologiska läkemedel hos refraktära patienter. [54]

• När bör man tänka på allergisk bronkopulmonell mykos?

Vid astma, förhöjt immunoglobulin E, blodeosinofili, slemproppar och central bronkiektasi på datortomografi. Nuvarande riktlinjer beskriver diagnostiska och behandlingsalgoritmer i detalj. [55]

• Finns det en roll för biologisk terapi?

Ja, vid återkommande kronisk eosinofil lunginflammation och fenotyper av svår eosinofil astma är anti-interleukin-5 och anti-interleukin-5-receptorläkemedel möjliga, vilka kan minska den systemiska steroidbelastningen. Beslutet fattas efter att sekundära orsaker har uteslutits. [56]