Podgricticia nefropati

Konceptet gouty nefropati innefattar olika former av njurskador orsakad av nedsatt purinmetabolism och andra metaboliska och vaskulära förändringar som är karakteristiska för gikt.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologi

Podgra lider 1-2% av befolkningen, mestadels män, med njurskador som utvecklas hos 30-50% av patienterna med gikt. Med vidhängande asymptomatisk ökning av blodets urinsyrahalt över 8 mg / dl ökar risken för att utveckla kroniskt njursvikt 3-10 gånger. Varje fjärde patient med gikt utvecklar terminal kroniskt njursvikt.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Patogenes

Grundläggande patogenetiska mekanismer gikt nefropati är associerad med ökad urinsyra-syntes i organismen, liksom utvecklingen av en obalans mellan processer och tubulär sekretion av urat reabsorption. Hyperproduktion av urinsyra orsakas av en brist på hypoxantin-guaninfosforibosyltransferas. Den senare kontrolleras av gener lokaliserade i X-kromosomen, vilket förklarar varför gikt är övervägande manlig. En fullständig brist på hypoxantin-guaninfosforibosyltransferas leder till Lesch-Naikhan-syndrom som kännetecknas av tidig och särskilt allvarlig gikt. Hyperurikemi är också associerad med ökad intracellulär förstöring av ATP - en defekt som är typisk för glykogenes (typ I, III, V), medfödd intolerans mot fruktos, kronisk alkoholism.

Samtidigt har majoriteten av patienter med primärgikt diagnostiserats med renal tubulär dysfunktion: minskad sekretion, ökade olika faser av reabsorption. En viktig roll spelas i patogenesen av främja kristallisation av urat i urin Acidogenesis rörformiga defekt, vilket leder till bildandet av gikt urin med ihärdigt sur (pH <5).

Njure skadande effekt hyperurikosuri leder till urat njursten med sekundär pyelonefrit, interstitiell njur urat lesion vävnad med utveckling av kronisk tubulointerstitiell nefrit (ctin) och till renal akut njursvikt på grund av obstruktion vnutrikanaltsevoy kristaller av urinsyra (mochekisloy akut nefropati). Hyperurikemi beror på aktivering av RÅAS och njur cyklooxygenas-2 ökar produktionen av renin, tromboxan och faktor proliferation av vaskulära glatta muskelceller. Som ett resultat, följt utveckla arteriolopatiya afferenta renal hypertensiv glomeruloskleros. Gikt karakteristisk abdominal typ fetma, hyperlipidemi, insulinresistens, uttryckt hyperfosfatemi främja utveckling av ateroskleros njurartärerna med renovaskulär hypertoni, bildnings medullära bilaterala njurcystor, anslutningen urat kalcium njursten.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Symtom gikt nefropati

Symtom på gikt nefropati består i utvecklingen av akut artrit på en bakgrund av den ljusa tecken på det metabola syndromet. Kliniskt diagnosen "gikt nefropati" mest sannolik i närvaro av tecken på bukfetma livsmedelstyp i kombination med en volym-zazavisimoy hypertoni, aterogen hyperlipidemi, hyperinsulinemi, mikroalbuminuri.

Urin nefrolitiasis karakteriseras som regel av bilaterala skador, frekventa återkommande stenbildning, ibland koralnefrolitiasis. Uranstenar är röntgen negativa, bättre visualiseras på ultraljud. Utanför attacken är förändringar i urintester ofta frånvarande. Med njurkolik upptäcker de hematuri, uratkristalluri. Med långvarig njurkolisk nephrolithiasis leder ibland till attack sekundär pyelonefrit, postrenal akut njursvikt; med en lång kurs - till hydronephrosis omvandling av njuren, pionephrosis.

Kronisk tubulo-interstitial nefritis kännetecknas av bestående urinssyndrom, ofta kombinerat med hypertoni. Samtidigt åtföljs proteinuri, som inte överstiger 2 g / l, med mikrohematuri hos mer än hälften av patienterna. Concrements visar vanligtvis inte, men det finns episoder av makrohematuri med övergående oliguri och azotemi, framkallade av dehydrering, andningssjukdomar. I en tredjedel av patienterna detekteras bilaterala medullära cyster (0,5-3 cm i diameter). Typiskt det tidiga tillsatsen av hypostenuri och nocturi, liksom högt blodtryck med glomeruloskleros. Arteriell hypertoni är vanligtvis av kontrollerad natur. Utvecklingen av svårt att kontrollera hypertension indikerar progressionen av glomeruloskleros och nefroangioskleros eller bildandet av aterosklerotisk stenos hos njurartären.

Akut Urinsyra nefropati manifesterar plötsligt oliguri, molande ryggvärk med dysuri och brutto hematuri, ofta i kombination med en attack av giktartrit, hypertensiv kris, njurkolik attack. Oliguria åtföljs av frisättning av urin av rödbrun färg (uratkristalluri). Samtidigt är njurarnas koncentrationsförmåga relativt bevarad, utsöndringen av natrium i urinen ökas inte. Senare oliguri kommer snabbt till anuria. När försämringen vnutrikanaltsevoy obstruktion bildandet av ett stort antal urate stenar i urinvägarna och urinblåsa azotemi växer särskilt snabbt, vilket gör det här alternativet akut form av plötsligt kommer gikt nefropati.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Formulär

Gouty nefropati är uppdelad i följande kliniska former:

• urat nefrolitiasis;
• kronisk tubulointerstitiell nefrit;
• akut urinnefropati.

[29], [30], [31], [32], [33], [34]

Diagnostik gikt nefropati

Ofta lider patienter med gikt från buken av fetma.

Laboratoriediagnos av gouty nefropati

Laboratoriediagnos gikt nefropati baserat på diagnosen av rubbningar i urinsyra metabolism: detektering hyperurikemi (> 7 mg / dl) hyperurikosuri (> 1100 mg / dag), intracellulära urinsyra kristaller i ledvätskan.

[35], [36], [37]

Instrumental diagnos av gouty nefropati

Urnsyrakristaller detekteras i innehållet av tofusov med metoden för polarisationsmikroskopi.

Differentiell diagnos av gouty nefropati

Det är nödvändigt att skilja mellan gikt och sekundär hyperurikemi. Följande sjukdomar är kända, ofta åtföljda av nedsatt purinmetabolism:

• kronisk blyförgiftning (blynefropati);
• kronisk alkoholmissbruk
• analgetisk nefropati;
• vanlig psoriasis;
• sarkoidos;
• beryllium;
• gipotireoz;
• myeloproliferativa sjukdomar;
• polycystisk sjukdom;
• cystinos.

Droginducerad sekundär hyperurikemi måste också differentieras från primärt gikt. Till läkemedel, som behåller urinsyra genom njurarna, ingår:

• tiazid och loop diuretika;
• salitsilatы;
• NSAID;
• nikotinsyra;
• etambutol;
• cyklosporin;
• cytostatisk;
• antibiotika.

Särskild vikt läggs vid diagnosen kronisk njursvikt (gouty "mask" av uremi), vilket bryter mot renal eliminering av urinsyra.

[38], [39], [40], [41], [42]

Behandling gikt nefropati

Behandling gikt nefropati (allvarlig form) utförs i enlighet med principerna för behandling av akut njursvikt orsakad av akut vnutrikanaltsevoy obstruktion (se. Akut njursvikt ). I avsaknad av anuri och tecken på ureteralt obstruktivt urat (postrenalt akut njursvikt) används konservativ behandling. Använd kontinuerlig intensiv infusionsterapi (400-600 ml / h), inklusive:

• isotonisk natriumkloridlösning;
• 4% natriumbikarbonatlösning;
• 5% dextroslösning;
• 10% mannitollösning (3-5 ml / kg / h);
• furosemid (upp till 1,5-2 g / dag, i uppdelade doser).

Det är nödvändigt att bibehålla diuresi vid en nivå av 100-200 ml / h, och urinets pH är mer än 6,5, vilket säkerställer upplösning av urater och utsöndring av urinsyra. Samtidigt administreras allopurinol i en dos av 8 mg / kg kg. I frånvaro av effekten av denna terapi i 60 timmar överförs patienten till akut hemodialys.

Behandling av gouty nefropati (kronisk form) är komplex och innefattar följande uppgifter:

• korrigering av reninmetabolismstörningar;
• korrigering av metabolisk acidos och urin pH;
• normalisering av blodtryck
• korrigering av hyperlipidemi och hyperfosfatemi;
• behandling av komplikationer (i första hand - kronisk pyelonefrit).

Dieten är låglila, lågt kaloriinnehåll; Det bör kombineras med en riklig alkalisk dryck. Långtids överensstämmelse med sådan diet sänker urinsyra vid 10% (urikozurii - 200-400 mg / dag) hjälper till att normalisera kroppsvikt, blodlipidnivåer, och fosfater, samt metabolisk acidos. Med gouty nefropati i scenen för kroniskt njursvikt bör man använda en lågprotein diet.

Allopurinol minskar uratproduktionen och blodets urinsyrahalt, vilket hämmar enzymet xantinoxidas. Hjälper upplösning av urater. Förutom att kontrollera purinmetabolism resulterar xantinoxidas i bildandet av fria radikaler som skadar det vaskulära endotelet. Gipourikemicheskoe allopurinol effekten korrelerar med dess nefroprotektiv effekt i samband med en minskning av proteinuri, renin produktion av fria radikaler, liksom retardation och nefroangioskleroz glomeruloskleros.

Indikationer för allopurinol:

• asymptomatisk hyperurikemi i kombination med hyperuricosuri mer än 1100 mg / dag;
• gouty kronisk tubulointerstitial nefritis;
• urat nefrolitiasis;
• förebyggande av akut urin-syra nefropati hos cancerpatienter och dess behandling.

Den dagliga dosen av allopurinol (från 200 till 600 mg / dag) beror på svårighetsgraden av hyperurikemi. Grund av den potentiella akut giktartrit tillrådligt att starta behandlingen med allopurinol på sjukhuset och i 7-10 dagar kombinerade beredningen med NSAID eller kolchicin (1,5 mg / dag). Under den första veckan av behandling med allopurinol urinsyra njursten önskvärt att kombinera den med medel som ökar lösligheten av urat i urin (magurlita, kaliumväte-natriumcitrat, kaliumvätekarbonat, acetazolamid). Vid kronisk tubulointerstitiell nefrit dos av allopurinol reduceras genom minskning av CF, och det är kontraindicerat vid svår njursjukdom. Allopurinol ökar effekten av indirekta antikoagulantia.

Urikozuric läkemedel korrigerar hyperurikemi genom att öka utsöndringen av urinsyra i urinen. De används för asymptomatisk hyperurikemi, giktisk kronisk tubulointerstitiell nefrit. Dessa läkemedel är kontraindicerade i hyperuricosuri, uratnefrolitiasi, kroniskt njursvikt. Använd oftare probenecid (initialdos 0,5 g / dag), sulfinpyrazon (0,1 g / dag), bensobromaron (0,1 g / dag). En kombination av allopurinol med bensobromaron eller sulfinpyrazon är möjlig. Urtikazuric effekt är också besatt av losartan.

Citrat blandning (kalium-natrium-citrat Väte, magurlit, blemaren) korrigera metabolisk acidos, ökad urin pH till 6,5-7 och på grund av denna lilla upplöst urat calculi. Visas med urat nefrolitiasis. Kaliumnatriumvätecitrat eller magurlit tas före måltid 3-4 gånger dagligen (daglig dosering 6-18 g). Vid behandlingen är en konstant urin-pH-kontroll nödvändig, eftersom dess skarpa alkalisering kan leda till kristallisering av fosfater. Citrat blandning kontraindicerad hos patienter med kronisk njurinsufficiens, aktiv pyelonefrit, bör man vara noga med att använda dem i hypertoni (högt i natrium). Citratblandningar är ineffektiva i stora beräkningar, när avlägsen litotripsy eller pyelolithotomi anges.

Antihypertensiva läkemedel

I uppgiften att antihypertensiv terapi för gouty nefropati är tillhandahållandet av nefro-skyddande och hjärtskyddande effekt. I behandlingen ska man inte använda droger som fördröjer urinsyra (tiazid och loop diuretika), förvärrande hyperlipidemi (icke-selektiva beta-blockerare). De valfria läkemedlen är ACE-hämmare, angiotensin II-receptorblockerare och kalciumkanalblockerare.

[43], [44], [45], [46], [47], [48]

Lipidsänkande läkemedel

Statiner (lovastatin, fluvastatin, pra-vastatin) används för patienter med gikt med LDL-nivåer> 130 mg / dl. När statin kombination med ACE-hämmare förstärks hypolipidemiska och hypotensiva effekter såväl som att reducera risken för död i akut hjärtinfarkt på grund av minskning av blodnivåerna av C-reaktivt protein och retardation av vänster ventrikulär hypertrofi. Nephroprotective effekten av statiner ökar också när de kombineras med ACE-hämmare, reducerar proteinuri och stabiliserar CF.

Prognos

Urat njursten och gikt kronisk tubulointerstitiell nefrit förekommer vanligtvis i ett skede av många års kronisk tofusnoy med gikt attacker av giktartrit kännetecknas av långvarig kurs. I 30-40% av fallen av nefropati är det första tecknet på njure "mask" eller gikt utvecklas i närvaro av atypiska för gikt artikulär syndrom (förstörelse av stora lederna, artrit, artralgi). Urin nefrolitiasis kännetecknas ofta av en återkommande kurs med upprepade episoder av postrenalt akut njursvikt. Akut urinsyranefropati karakteriseras av ett reversibelt cykliskt flöde, typiskt för akut njursvikt som orsakas av akut intrakanulent obstruktion. För gouty kronisk tubulointerstitiell nefrit är en latent eller subklinisk kurs typisk. Riskfaktorerna för utveckling av kroniskt njursvikt i gikt inkluderar:

• persistent arteriell hypertoni;
• proteinuria mer än 1 g / 1;
• vidhäftning av kronisk pyelonefrit;
• åldern hos patienten med gikt.

Gouty nefropati blir ofta kroniskt njursvikt. Varaktigheten av denna övergång är i genomsnitt 12 år.

[49], [50], [51], [52], [53], [54]