Giktartad nefropati

Termen giktnefropati omfattar olika former av njurskador orsakade av störningar i purinmetabolismen och andra metaboliska och vaskulära förändringar som är karakteristiska för gikt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Gikt drabbar 1–2 % av befolkningen, mestadels män, och njurskador utvecklas hos 30–50 % av giktpatienter. Vid ihållande asymptomatisk ökning av urinsyranivåerna i blodet över 8 mg/dl ökar risken för att utveckla kronisk njursvikt med 3–10 gånger. Var fjärde giktpatient utvecklar terminal kronisk njursvikt.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogenes

De huvudsakliga patogenetiska mekanismerna för giktnefropati är förknippade med ökad syntes av urinsyra i kroppen, såväl som med utvecklingen av en obalans mellan processerna för tubulär sekretion och reabsorption av urater. Hyperproduktion av urinsyra orsakas av en brist på hypoxantin-guanin fosforibosyltransferas. Det senare kontrolleras av gener lokaliserade i X-kromosomen, vilket förklarar varför gikt främst drabbar män. Fullständig brist på hypoxantin-guanin fosforibosyltransferas leder till Lesch-Nyhans syndrom, som kännetecknas av ett tidigt och särskilt allvarligt giktförlopp. Hyperurikemi orsakas också av ökad intracellulär nedbrytning av ATP - en defekt som är karakteristisk för glykogenos (typ I, III, V), medfödd fruktosintolerans, kronisk alkoholism.

Samtidigt diagnostiseras de flesta patienter med primär gikt med tubulär dysfunktion i njurarna: minskad sekretion, ökad reabsorption i olika faser. En viktig roll i patogenesen spelas av defekten i tubulär acidogenes, vilket främjar kristalliseringen av urater i urinen, vilket leder till bildandet av urin med en ihållande sur reaktion (pH <5) vid gikt.

Den njurskadande effekten av hyperurikosuri leder till uratnefrolitiasis med sekundär pyelonefrit, uratskador på den interstitiella njurvävnaden med utveckling av kronisk tubulointerstitiell nefrit (CTIN) och akut njursvikt på grund av intratubulär obstruktion av urinsyrakristaller (akut urinsyranefropati). Hyperurikemi, på grund av aktivering av renalt RAAS och cyklooxygenas-2, ökar produktionen av renin, tromboxan och proliferationsfaktor för glatt muskelcell i vaskulära områden. Som ett resultat utvecklas afferent arteriolapati med njurhypertension och efterföljande glomeruloskleros. Den abdominella typen av fetma, hyperlipidemi med insulinresistens och hyperfosfatemi som är karakteristisk för gikt bidrar till utvecklingen av svår ateroskleros i njurartärerna med renovaskärlshypertension, bildandet av bilaterala medullära njurcystor och tillägg av uratkalciumnefrolitiasis.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symtom giktartad nefropati

Symtom på giktnefropati inkluderar utveckling av akut artrit mot bakgrund av tydliga tecken på metabolt syndrom. Kliniskt sett ställs diagnosen "giktnefropati" troligast vid tecken på alimentär fetma av abdominal typ i kombination med volymberoende hypertoni, aterogen hyperlipidemi, hyperinsulinemi och mikroalbuminuri.

Uratnefrolitiasis kännetecknas vanligtvis av bilaterala lesioner, frekventa återfall av stenbildning och ibland korallnefrolitiasis. Uratstenar är radiolucenta och visualiseras bättre med ekografi. Utanför en attack saknas ofta förändringar i urinanalys. Vid njurkolik detekteras hematuri och uratkristalluri. Vid långvarig njurkolik leder nefrolitiasis ibland till en attack av sekundär pyelonefrit, postrenal akut njursvikt; vid långvarigt förlopp till hydronefrotisk transformation av njuren, pyonefros.

Kronisk tubulointerstitiell nefrit kännetecknas av ihållande urinsyndrom, ofta i kombination med arteriell hypertoni. Proteinuri som inte överstiger 2 g/l åtföljs av mikrohematuri hos mer än hälften av patienterna. Stenar upptäcks vanligtvis inte, men episoder av makrohematuri med övergående oliguri och azotemi, provocerade av uttorkning och luftvägssjukdomar, noteras. Bilaterala medullära cystor (0,5-3 cm i diameter) upptäcks hos 1/3 av patienterna. Tidig tillkomst av hypostenuri och nokturi, samt hypertoni med glomeruloskleros är typiska. Arteriell hypertoni är vanligtvis kontrollerad. Utvecklingen av svårkontrollerad hypertoni indikerar progression av glomeruloskleros och nefroangioskleros eller bildandet av aterosklerotisk stenos i njurartären.

Akut urinsyranefropati manifesterar sig plötsligt med oliguri, dov smärta i nedre delen av ryggen med dysuri och makrohematuri, ofta i kombination med en attack av giktartrit, hypertensiv kris, en attack av njurkolik. Oliguri åtföljs av utsöndring av rödbrun urin (uratkristalluri). Samtidigt är njurarnas koncentrationsförmåga relativt bevarad, utsöndringen av natrium med urin ökar inte. Därefter övergår oliguri snabbt till anuri. Med förvärrad intratubulär obstruktion genom bildandet av många uratstenar i urinvägarna och i urinblåsan ökar azotemin särskilt snabbt, vilket gör denna variant till en akut form av plötsligt uppkommen giktartrit.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Formulär

Giktnefropati är indelad i följande kliniska former:

• uratnefrolitiasis;
• kronisk tubulointerstitiell nefrit;
• akut urinsyranefropati.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostik giktartad nefropati

Ofta lider patienter med gikt av bukfetma.

Laboratoriediagnostik av giktnefropati

Laboratoriediagnostik av giktnefropati baseras på diagnostik av rubbningar i urinsyrametabolismen: detektion av hyperurikemi (>7 mg/dl), hyperurikosuri (>1100 mg/dag), intracellulära urinsyrakristaller i synovialvätskan.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Instrumentell diagnostik av giktnefropati

Urinsyrakristaller detekteras i innehållet i tophi med hjälp av polarisationsmikroskopi.

Differentialdiagnos av giktnefropati

Det är nödvändigt att skilja mellan gikt och sekundär hyperurikemi. Följande sjukdomar är kända, ofta åtföljda av störningar i purinmetabolismen:

• kronisk blyförgiftning (blynefropati);
• kroniskt alkoholmissbruk;
• smärtstillande nefropati;
• utbredd psoriasis;
• sarkoidos;
• berylios;
• hypotyreos;
• myeloproliferativa sjukdomar;
• polycystisk sjukdom;
• cystinos.

Läkemedelsinducerad sekundär hyperurikemi måste också differentieras från primär gikt. Läkemedel som behåller urinsyra i njurarna inkluderar:

• tiazid och loopdiuretika;
• salicylater;
• NSAID-läkemedel;
• nikotinsyra;
• etambutol;
• ciklosporin;
• cytostatika;
• antibiotika.

Särskild vikt läggs vid diagnosen kronisk njursvikt (giktmask av uremi), vilket kraftigt stör den renala elimineringen av urinsyra.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Behandling giktartad nefropati

Behandling av giktnefropati (akut form) utförs i enlighet med principerna för behandling av akut njursvikt orsakad av akut intratubulär obstruktion (se akut njursvikt ). Vid avsaknad av anuri och tecken på ureterobstruktion av urater (postrenal akut njursvikt) används konservativ behandling. Kontinuerlig intensiv infusionsbehandling (400-600 ml/h) används, inklusive:

• isoton natriumkloridlösning;
• 4 % natriumbikarbonatlösning;
• 5 % dextroslösning;
• 10 % mannitollösning (3–5 ml/kg/timme);
• furosemid (upp till 1,5–2 g/dag, uppdelat på flera doser).

I detta fall är det nödvändigt att upprätthålla diuresen på en nivå av 100-200 ml/h, och urinens pH - mer än 6,5, vilket säkerställer upplösning av urater och utsöndring av urinsyra. Samtidigt förskrivs allopurinol i en dos av 8 mg/(kg x dag). Om det inte finns någon effekt av den angivna behandlingen inom 60 timmar, överförs patienten till akut hemodialys.

Behandling av giktnefropati (kronisk form) är komplex och innebär att följande problem löses:

• korrigering av störningar i purinmetabolismen;
• korrigering av metabolisk acidos och urinens pH-värde;
• normalisering av blodtrycket;
• korrigering av hyperlipidemi och hyperfosfatemi;
• behandling av komplikationer (främst kronisk pyelonefrit).

Kosten är purinfattig och kalorisnål; den bör kombineras med rikligt med alkaliska drycker. Långvarig efterlevnad av en sådan kost minskar nivån av urinsyra i blodet med 10 % (urikosuri - med 200–400 mg/dag), hjälper till att normalisera kroppsvikt, blodfetter och fosfatnivåer, samt metabolisk acidos. Vid giktnefropati i stadiet av kronisk njursvikt bör en proteinfattig kost användas.

Allopurinol minskar uratproduktionen och urinsyranivåerna i blodet genom att hämma enzymet xantinoxidas. Det främjar upplösningen av urater. Förutom att kontrollera purinmetabolismen leder xantinoxidas till bildandet av fria radikaler som skadar det vaskulära endotelet. Den hypourikemiska effekten av allopurinol korrelerar med dess nefroprotektiva effekt i samband med en minskning av proteinuri, reninproduktion, fria radikaler, samt en avmattning av glomeruloskleros och nefroangioskleros.

Indikationer för användning av allopurinol:

• asymptomatisk hyperurikemi i kombination med hyperurikosuri mer än 1100 mg/dag;
• giktaktig kronisk tubulointerstitiell nefrit;
• uratnefrolitiasis;
• Förebyggande av akut urinsyranefropati hos cancerpatienter och dess behandling.

Den dagliga dosen allopurinol (200 till 600 mg/dag) beror på svårighetsgraden av hyperurikemi. På grund av risken för förvärring av giktartrit är det lämpligt att påbörja behandling med allopurinol på sjukhus och kombinera läkemedlet med NSAID eller kolchicin (1,5 mg/dag) i 7–10 dagar. Under de första veckorna av behandling av uratnefrolitiasis med allopurinol är det lämpligt att kombinera det med läkemedel som ökar lösligheten av urater i urin (magurlit, kaliumnatriumvätecitrat, kaliumbikarbonat, acetazolamid). Vid kronisk tubulointerstitiell nefrit minskas dosen allopurinol när CF minskar, och det är kontraindicerat vid svår kronisk njursvikt. Allopurinol förstärker effekten av indirekta antikoagulantia.

Urikosuriska läkemedel korrigerar hyperurikemi genom att öka utsöndringen av urinsyra i urinen. De används vid asymptomatisk hyperurikemi, giktrelaterad kronisk tubulointerstitiell nefrit. Dessa läkemedel är kontraindicerade vid hyperurikosuri, uratnefrolitiasis och kronisk njursvikt. Probenecid (initial dos 0,5 g/dag), sulfinpyrazon (0,1 g/dag) och bensobromaron (0,1 g/dag) används oftast. En kombination av allopurinol med bensobromaron eller sulfinpyrazon är möjlig. Losartan har också en urikosurisk effekt.

Citratblandningar (kalium-natrium-vätecitrat, magurlit, blemaren) korrigerar metabolisk acidos, ökar urinens pH till 6,5-7 och löser därigenom upp små uratstenar. De är indicerade för uratnefrolitiasis. Kalium-natrium-vätecitrat eller magurlit tas före måltid 3-4 gånger per dag (daglig dos 6-18 g). Under behandlingen är konstant övervakning av urinens pH nödvändig, eftersom dess kraftiga alkalisering kan leda till kristallisering av fosfater. Citratblandningar är kontraindicerade vid kronisk njursvikt, aktiv pyelonefrit och bör användas med försiktighet vid hypertoni (de innehåller mycket natrium). Citratblandningar är ineffektiva för stora stenar när fjärrlitotripsi eller pyelolitotomi är indicerat.

Blodtryckssänkande läkemedel

Uppgifterna vid hypotensiv behandling vid giktnefropati inkluderar att säkerställa en nefroprotektiv och kardioprotektiv effekt. Vid behandling bör läkemedel som binder urinsyra (tiazid- och loopdiuretika) och förvärrar hyperlipidemi (icke-selektiva betablockerare) inte användas. De läkemedel som föredras är ACE-hämmare, angiotensin II-receptorblockerare och kalciumkanalblockerare.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Hypolipidemiska läkemedel

Statiner (lovastatin, fluvastatin, pravastatin) används till patienter med gikt med LDL-nivåer > 130 mg/dl. När statiner kombineras med ACE-hämmare förstärks de hypolipidemiska och hypotensiva effekterna, och risken för dödlighet vid akut hjärtinfarkt minskas genom att minska koncentrationen av C-reaktivt protein i blodet och bromsa vänsterkammarhypertrofi. Den nefroprotektiva effekten av statiner ökar också i kombination med ACE-hämmare, vilket minskar proteinuri och stabiliserar cystisk fibros.

Prognos

Uratnefrolitiasis och giktsjukdom med kronisk tubulointerstitiell nefrit uppträder vanligtvis i något av stadierna av ett långvarigt förlopp av kronisk tofaeös gikt med attacker av giktartrit och kännetecknas av ett långt förlopp. I 30–40 % av fallen är nefropati det första tecknet på giktnjurens "mask" eller utvecklas mot bakgrund av ett atypiskt artikulärt syndrom för gikt (lesioner i stora leder, polyartrit, artralgi). Uratnefrolitiasis kännetecknas ofta av ett återkommande förlopp med upprepade episoder av postrenal akut njursvikt. Akut urinsyranefropati kännetecknas av ett reversibelt cykliskt förlopp, typiskt för akut njursvikt orsakad av akut intratubulär obstruktion. Giktsjukdom med kronisk tubulointerstitiell nefrit är vanligtvis latent eller subklinisk. Riskfaktorer för utveckling av kronisk njursvikt vid gikt inkluderar:

• ihållande arteriell hypertoni;
• proteinuri mer än 1 g/l;
• tillägg av kronisk pyelonefrit;
• hög ålder hos en patient med gikt.

Giktnefropati utvecklas ofta till kronisk njursvikt. Den genomsnittliga övergångsperioden är 12 år.

[ 37 ], [ 38 ]