Pneumokockinfektion

Pneumokockinfektion är en antropozoonotisk infektionssjukdom med luftburen överföring av patogenen, som kännetecknas av de vanligaste skadorna på ÖNH-organen, lungorna och centrala nervsystemet.

Streptococcus pneumoniae (pneumokock) är en grampositiv, aerob, inkapslad diplokock. Pneumokockinfektion orsakar 7 miljoner fall av otit i media, 500 000 fall av lunginflammation, 50 000 fall av sepsis, 3 000 fall av hjärnhinneinflammation och 40 000 dödsfall årligen i USA. Diagnos av pneumokockinfektion baseras på gramfärgning. Behandling av pneumokockinfektion beror på resistensprofilen och inkluderar betalaktamer, makrolider och fluorokinoloner.

ICD-10-kod

A40.3. Sepsis orsakad av Streptococcus pneumoniae.

Vad orsakar pneumokockinfektion?

Pneumokocksjukdom orsakas av pneumokockbakterien, som har en pneumokockkapsel. Denna består av ett komplex av polysackarider som bestämmer serotypen och bidrar till virulens och patogenicitet. Det finns mer än 91 serotyper, men de allvarligaste sjukdomarna orsakas av typerna 4, 6, 9, 14, 18, 19 och 23. Dessa serotyper står för 90 % av invasiva infektioner hos barn och 60 % av dessa infektioner hos vuxna. Procentsatserna förändras dock långsamt, vilket delvis kan förklaras av den utbredda användningen av polyvalenta vacciner.

Pneumokocker koloniserar vanligtvis luftvägarna, särskilt på vintern och tidig vår. Spridning sker genom aerosoler som produceras vid nysningar. Riktiga epidemier av pneumokockinfektion är sällsynta.

De som är mest mottagliga för allvarliga och invasiva pneumokockinfektioner är de med kroniska sjukdomar (kroniska hjärt- och lungsjukdomar, diabetes mellitus, leversjukdomar, alkoholism), de med immunsuppression, funktionell eller anatomisk aspleni eller sicklecellanemi, kroniskt sängliggande patienter, rökare, Alaskas ursprungsbefolkningar och vissa amerikanska indianpopulationer. Hos äldre, även utan samtidig patologi, är prognosen vanligtvis ogynnsam. Andningsvägsepitel skadat av kronisk bronkit eller vanliga luftvägsvirus kan vara en gynnsam bakgrund för utveckling av pneumokockinvasion.

Vilka är symtomen på pneumokockinfektion?

Infektionens primära fokus är oftast i luftvägarna. Pneumokocker kan också orsaka otit media, rinosinusit, hjärnhinneinflammation, endokardit, infektiös artrit och, mer sällan, peritonit. Pneumokockbakteriemi kan vara den primära manifestationen av den infektiösa processen hos mottagliga patienter och kan även åtfölja den akuta fasen av lokaliserad pneumokockinfektion. Trots behandling av pneumokockinfektion är dödligheten 15–20 % hos barn och vuxna och 30–40 % hos äldre patienter.

Pneumokockpneumoni är den vanligaste allvarliga infektionen orsakad av pneumokocker. Den kan vara lobär eller (mindre vanligt) fokal (bronkopneumoni). Pleurautgjutning förekommer i 10 % av fallen. Den kan försvinna spontant under behandlingen. I mindre än 3 % av fallen kan inkapslad pleurit och fibrinös-purulent utgjutning förekomma, vilket leder till pleuraempyem. Lungabscesser är sällsynta.

Pneumokockinfektion har många kliniska varianter.

Akut otit i media orsakad av pneumokocketiologi hos spädbarn (efter nyföddhetsperioden) och barn förekommer med en frekvens på 30–40 %. Mer än en tredjedel av barnen i de flesta befolkningar lider av pneumokockotit i media under det andra levnadsåret. Återkommande pneumokockotit är vanligt. Mastoidit och lateral sinustrombos (de vanligaste komplikationerna av otit i media under pre-antibiotikaeran) är sällsynta idag.

Rhinosinusit kan också orsakas av pneumokocker. Den kan bli kronisk eller polymikrobiell. Bihålorna maxillaris och etmoid är de vanligaste som drabbas. Infektion i pann- och kilbensbihålorna kan spridas till hjärnhinnorna, vilket leder till bakteriell hjärnhinneinflammation.

Akut purulent hjärnhinneinflammation orsakas ofta av pneumokocker och kan också vara sekundär, på grund av bakteriemi från andra infektionsfokus (särskilt vid lunginflammation), såväl som vid direkt spridning av den infektiösa processen från örat, mastoidprocessen eller bihålorna, eller vid en fraktur i skallbasen, där ett av dessa områden eller kribriformplattan är skadad.

I sällsynta fall kan bakteriemi leda till endokardit, även hos individer utan klaffsjukdom. Pneumokockendokardit orsakar frätande skador på klaffarnas kuspar, vilket leder till snabb ruptur eller fenestration, vilket i sin tur leder till akut hjärtsvikt.

Septisk artrit är ofta ett resultat av pneumokockbakteriemi från ett annat infektionsställe. Det liknar generellt septisk artrit orsakad av andra grampositiva organismer.

Spontan pneumokockperitonit uppstår oftast hos patienter med cirros och ascites.

Hur diagnostiseras pneumokockinfektion?

Pneumokocksjukdom diagnostiseras genom att pneumokocker identifieras tidigt i sjukdomsprocessen genom deras typiska inkapslade utseende på gramfärgning. Den karakteristiska kapseln visualiseras också med metylenblåttfärgning. Odling och serotypning (när det är indicerat) bekräftar identifieringen. Serotypning av isolat kan vara användbart av epidemiologiska skäl. Det möjliggör korrelationer i distributionen av specifika MO-kloner och detektion av antimikrobiella resistensmönster. Antimikrobiell resistenstestning bör utföras på isolerade stammar. Pneumokocker i leder kan identifieras genom direkta utstryk eller genom odling av aspirat av varig synovialvätska.

Hur behandlas pneumokockinfektion?

Vid misstanke om sjukdomen beror initial behandling av pneumokockinfektion, i avvaktan på resistensbestämning, på lokala resistensmönster mot specifika grupper av antimikrobiella medel. Även om betalaktamer och makrolider är de föredragna behandlingarna för pneumokockinfektioner, kan migration av resistenta stammar komplicera behandlingen. Stammar som är mycket resistenta mot penicillin, ampicillin och andra betalaktamer är utbredda över hela världen. Den vanligaste predisponerande faktorn för resistens är användning av betalaktamläkemedel under de senaste månaderna. Om medelresistenta stammar upptäcks kan behandling med standard- eller högdos penicillin G eller andra betalaktamer övervägas.

Svårt sjuka patienter med icke-meningeal infektion orsakad av högpenicillinresistent MRSA kan ofta behandlas med ceftriaxon eller cefotaxim för pneumokockinfektion. Om den minsta hämmande koncentrationen av isolatet inte är för hög kan höga doser av parenteralt penicillin G (20–40 miljoner enheter dagligen för vuxna) också användas för behandling. Alla penicillinresistenta isolat är känsliga för vankomycin, men parenteralt vankomycin uppnår inte alltid tillräckliga koncentrationer i cerebrospinalvätska för behandling av hjärnhinneinflammation (särskilt när kortikosteroider används samtidigt med antibiotika). Därför används ceftriaxon eller cefotaxim och/eller rifampicin ofta samtidigt med vankomycin hos patienter med hjärnhinneinflammation. Senaste generationens fluorokinoloner, såsom gatifloxacin, gemifloxacin, levofloxacin och moxifloxacin, är effektiva för behandling av luftvägsinfektioner hos vuxna orsakade av högpenicillinresistenta pneumokocker.

Hur förebyggs pneumokockinfektion?

En tidigare pneumokockinfektion ger typspecifik immunitet som inte sträcker sig till andra serotyper av patogenen. Det finns för närvarande två pneumokockvacciner: ett polyvalent polysackaridvaccin som riktar sig mot 23 serotyper som orsakar mer än 80 % av allvarliga pneumokockinfektioner, och ett konjugatvaccin som riktar sig mot 7 serotyper av patogenen.

Pneumokockkonjugatvaccinet rekommenderas för alla barn i åldern 6 veckor till 5 år. Vaccinationsschemat beror på barnets ålder och hälsa.
Om vaccinationen påbörjas före 6 månader bör barn få 3 vaccinationer med ungefär 2 månaders intervall, följt av en fjärde vaccination vid 12–15 månader. Den första vaccinationen ges vid 2 månader. Om vaccinationen påbörjas vid 7–11 månader ges två vaccinationer, följt av en boosterdos. Vid 12–23 månader ges 2 vaccinationer utan boosterdos. Från 24 månader till 9 år får barn en dos.

Polysackaridvaccinet är ineffektivt hos barn under 2 år, men minskar pneumokockbakteriemi hos vuxna med 50 %. Det finns inga dokumenterade fall av minskning av lunginflammation. Skyddet mot användning av detta vaccin varar vanligtvis i många år, men hos mycket mottagliga individer är revaccination efter 5 år önskvärt. Polysackaridvaccinet är indicerat för personer i åldern 65 år, såväl som för individer i åldern 2-65 år med ökad mottaglighet och före splenektomi. Det rekommenderas inte för barn under 2 år eller individer som är överkänsliga mot vaccinkomponenter.

För barn yngre än 5 år med funktionell eller anatomisk aspleni rekommenderas penicillin V 125 mg oralt. Kemoprofylaxens varaktighet bestäms empiriskt, men vissa experter fortsätter kemoprofylax under hela barndomen och in i vuxen ålder på grund av den höga risken för pneumokocksjukdom hos patienter med aspleni. Pneumokocksjukdom hos barn och ungdomar behandlas med penicillin (250 mg oralt) i minst 1 år efter splenektomi.