Mässling

Mässling är en mycket smittsam virusinfektion, vanligast hos barn. Den kännetecknas av feber, hosta, rinit, konjunktivit, enanthem (Kopliks fläckar) på slemhinnan i kinderna eller läpparna, och ett makulopapulärt utslag som sprider sig från topp till botten. Diagnosen är klinisk. Behandlingen är symptomatisk. Det finns en effektiv vaccination mot mässling.

Mässling är utbrett över hela världen, med 30–40 miljoner fall rapporterade årligen, och cirka 800 000 barn dör av mässling. I USA är antalet fall mycket lägre tack vare vaccination; cirka 100–300 fall rapporteras varje år.

ICD-10-koder

• B05. Mässling.
  • B05.0. Mässling komplicerad av encefalit.
  • B05.1. Mässling komplicerad av hjärnhinneinflammation.
  • B05.2. Mässling komplicerad av lunginflammation.
  • B05.3. Mässling komplicerad av öroninflammation.
  • B05.4. Mässling med tarmkomplikationer.
  • B05.8. Mässling med andra komplikationer (keratit).
  • B05.9. Mässling utan komplikationer.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi av mässling

En sjuk person är en källa till patogenen och samtidigt en reservoar för den. Smittsamhetsindexet är 95–96 %.

Patienter är smittsamma i 1-2 dagar innan de första symtomen på mässling uppträder och fram till slutet av den fjärde dagen från det ögonblick utslaget uppstår. Om komplikationer som lunginflammation utvecklas ökar perioden för virusutsöndring. Mässling överförs via luftburna droppar. Infektion är möjlig även vid kortvarig kontakt. Från källan kan viruset spridas till andra rum med luftströmmar genom ventilationskanaler. Personer som inte har haft mässling och inte har vaccinerats mot det förblir mycket mottagliga för patogenen under hela livet och kan bli sjuka i alla åldrar. Innan mässlingsvaccinationen infördes hade 95 % av barnen mässling före 16 års ålder. På senare år har mässling främst drabbat barn under 6 år. Den högsta dödligheten noteras hos barn under de första 2 levnadsåren och vuxna. Ett stort antal fall noteras bland skolbarn, ungdomar, värnpliktiga, studenter etc. Detta beror på en betydande minskning av immuniteten 10-15 år efter immunisering. Mässlingsutbrott är också möjliga bland vaccinerade personer (67-70 % av alla utbrott).

Mässling är utbredd; under naturliga förhållanden blir bara människor sjuka, i experiment är det möjligt för primater att bli smittade. Före införandet av vaccination registrerades mässlingsutbrott vartannat år. Efter införandet av massvaccination och revaccination blev perioderna av epidemiologiskt välbefinnande längre (8-9 år). Mässling kännetecknas av vinter-vår-säsongsvariationer av sjuklighet, de lägsta fallen av mässling är på hösten.

Mässling rankas fortfarande först i den totala infektionssjukligheten i befolkningen i ett antal länder. Enligt WHO registreras upp till 30 miljoner fall av mässling årligen i världen, varav mer än 500 000 är dödliga.

Efter en naturlig mässlinginfektion finns det fortfarande en stark immunitet.

Upprepade sjukdomar är sällsynta. Immuniteten efter vaccinationer är kortare (10 år efter vaccination behåller endast 36 % av de vaccinerade skyddande antikroppstitrar).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Vad orsakar mässling?

Mässling orsakas av ett paramyxovirus. Det är en mycket smittsam infektion som sprids genom luften genom sekret från näsa, hals och mun under prodromet och den tidiga perioden av utslaget. Den mest smittsamma perioden varar flera dagar innan utslaget uppträder och flera dagar efter att utslaget uppträder. Mässling är inte smittsamt när utslaget lossnar.

Nyfödda vars mödrar haft mässling får skyddande antikroppar transplacentalt, vilket ger immunitet under det första levnadsåret. Infektionen ger livslång immunitet. I USA importeras de flesta fall av mässling av invandrare.

Patogenes

Ingångspunkten för infektion är slemhinnan i de övre luftvägarna. Viruset förökar sig i epitelceller, särskilt i luftvägarnas epitel. Elektronmikroskopi av material taget från Filatov-Belsky-Koplik-fläckar och hudutslag avslöjar viruskluster. Från de sista inkubationsdagarna till 1-2 dagar efter att utslaget uppträder kan viruset isoleras från blodet. Patogenen sprids hematogent i hela kroppen, fixeras i organen i det retikuloendoteliala systemet, där den förökar sig och ackumuleras. I slutet av inkubationsperioden observeras en andra, mer intensiv våg av viremi. Patogenen har uttalad epiteliotropism och påverkar huden, konjunktiva, slemhinnor i luftvägarna, munhålan (Filatov-Belsky-Koplik-fläckar) och tarmarna. Mässlingviruset kan också hittas i slemhinnan i luftstrupen, bronkerna och ibland i urinen.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Symtom på mässling

Inkubationstiden för sjukdomen är 10-14 dagar, varefter prodromalperioden börjar, som kännetecknas av feber, katarralsymtom, torrhosta och tarsal konjunktivit. Patognomoniska är Kopliks fläckar, som uppträder på sjukdomens 2:a-4:e dag, vanligtvis på kindens slemhinna mittemot de 1:a och 2:a övre molarerna. De ser ut som vita korn omgivna av en röd vårtgård. De kan sprida sig och utvecklas till utbrett erytem över hela kindens slemhinnayta. Ibland sprider de sig till svalget.

Individuella symtom på mässling observeras från andra halvan av inkubationsperioden (patientens viktminskning, svullnad i nedre ögonlocket, konjunktival hyperemi, subfebril temperatur på kvällarna, hosta, lätt rinnande näsa).

Utslagen uppträder 3–5 dagar efter de första symtomen och 1–2 dagar efter att Koplik-fläckarna uppstått. Det makuloliknande utslaget uppträder först i ansiktet och rör sig sedan ner längs sidorna av halsen och blir makulopapulärt. Efter 24–48 timmar sprider utslaget sig till bålen och extremiteterna, inklusive handflator och fotsulor, och försvinner gradvis i ansiktet. I svåra fall kan det förekomma petekier och ekkymos.

Under sjukdomens topp når temperaturen 40 °C med uppkomst av periorbitalt ödem, konjunktivit, fotofobi, torrhosta, rikligt utslag, utmattning och mild klåda. Allmänna symtom och tecken korrelerar med utslaget och smittsamhetsperioden. Vid 3:e-5:e dagen sjunker temperaturen, patientens välbefinnande förbättras, utslaget börjar snabbt blekna och lämnar en kopparbrun pigmentering med efterföljande fjällning.

Immunsupprimerade patienter kan utveckla svår lunginflammation och kanske inte har några utslag.

Atypiska mässling kan förekomma hos patienter som tidigare vaccinerats med ett avdödat mässlingvaccin, vilket inte har använts sedan 1968. Äldre vacciner kan förändra sjukdomsförloppet. Atypiska mässling kan debutera plötsligt, med hög feber, utmattning, huvudvärk, hosta och buksmärtor. Utslagen kan uppstå inom 1 till 2 dagar, ofta med början på extremiteterna, och kan vara makulopapulära, vesikulära, urtikariella eller hemorragiska. Svullnad i händer och fötter kan utvecklas. Lunginflammation och lymfadenopati är vanliga och kan vara ihållande; radiografiska förändringar kan kvarstå i veckor till månader. Tecken på hypoxemi kan utvecklas.

Bakteriell superinfektion kännetecknas av lunginflammation, otit i media och andra lesioner. Mässling undertrycker fördröjd överkänslighet, vilket förvärrar förloppet av aktiv tuberkulos, och neutraliserar tillfälligt hudreaktioner mot tuberkulin och histoplasmin. Bakteriella komplikationer kan misstänkas vid förekomst av fokala symtom eller återfall av feber, leukocytos och utmattning.

Efter att infektionen har läkt kan akut trombocytopen purpura uppstå, vilket leder till utveckling av blödning, som ibland kan vara allvarlig.

Encefalit utvecklas i 1/1000-2000 fall, vanligtvis 2-7 dagar efter utslagets debut, ofta med början med hög feber, huvudvärk, kramper och koma. I cerebrospinalvätskan är lymfocytantalet 50-500/mcl, måttligt förhöjt protein, men kan också vara normalt. Encefalit kan läka inom 1 vecka, men kan fortsätta längre och leda till döden.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnos av mässling

Vid tillstånd med låg incidens är mässlingdiagnostiken omfattande och innefattar en bedömning av den epidemiologiska situationen i patientens omgivning, klinisk observation över tid och serologiska tester.

Typisk mässling kan misstänkas hos en patient med symtom på rinit, konjunktivit, fotofobi och hosta om han/hon har haft kontakt med en sjuk person, men diagnosen misstänks vanligtvis efter att utslaget uppstått. Diagnosen är vanligtvis klinisk och baseras på detektion av Koplik-fläckar eller utslag. Fullständig blodstatus är inte obligatorisk, men om den görs kan leukopeni med relativ lymfocytos detekteras. Laboratoriediagnos av mässling är nödvändig för utbrottskontroll och utförs sällan. Den är begränsad till detektion av antikroppar mot mässling av IgM-klassen i serum eller epitelceller i nasofaryngeala och uretrala sköljningar (i urin), färgade med immunofluorescensmetoden, genom PCR-analys av faryngeala sköljningar eller urinprover, eller med odlingsmetoden. En ökning av IgG-nivån i parade sera är en korrekt, men sen diagnostikmetod. Differentialdiagnos för mässling inkluderar röda hund, scharlakansfeber, läkemedelsutslag (t.ex. från sulfonamider och fenobarbital), serumsjuka, roseola neonatorum, infektiös mononukleos, erythema infectiosum och ECHO-coxsackievirusinfektion. Atypisk mässling kan simuleras av ett större antal sjukdomar på grund av symtomens variation. Tecken som skiljer röda hund från typisk mässling inkluderar avsaknad av ett uttalat prodrom, ingen feber eller låg feber, förstoring (vanligtvis mild) av parotis- och occipitala lymfkörtlar och ett kort förlopp. Läkemedelsutslag liknar ofta mässlingutslag, men det finns inget prodrom, ingen stadieindelning av utslaget från topp till botten, ingen hosta och ingen motsvarande epidemiologisk historia. Roseola neonatorum är sällsynt hos barn över 3 år; i detta fall finns det hög temperatur vid sjukdomsdebut, avsaknad av Kopliks fläckar och sjukdomskänsla, utslaget uppträder samtidigt.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Behandling av mässling

Dödligheten i USA är ungefär 2/1000, men är högre i utvecklingsländer på grund av dålig kost och vitamin A-brist. Vitamin A-tillskott rekommenderas i högriskgrupper.

Misstänkta fall av mässling bör omedelbart rapporteras till lokala eller statliga hälsovårdsmyndigheter utan att vänta på laboratoriebekräftelse.

Behandling av mässling är symptomatisk, även vid encefalit. Vitamintillförsel minskar sjuklighet och dödlighet hos barn med dålig näring, men är inte nödvändig för andra. För barn över 1 år med synnedsättning på grund av vitamin A-brist förskrivs 200 000 IE oralt dagligen i 2 dagar och upprepas efter 4 veckor. Barn som bor i regioner med vitamin A-brist får det en gång i en engångsdos på 200 000 IE. Barn i åldern 4-6 månader förskrivs en engångsdos på 100 000 IE.

[ 26 ], [ 27 ]

Hur man förebygger mässling?

Mässling kan förebyggas med mässlingsvaccin. Moderna mässlingsvacciner har en förebyggande effekt på 95–98 %.

I de flesta utvecklade länder ges barn ett levande, försvagat vaccin. Den första dosen rekommenderas vid 12 till 15 månaders ålder, men kan ges så tidigt som vid 6 månader under ett mässlingutbrott. Två doser rekommenderas. Barn som vaccineras vid yngre än 1 års ålder behöver ytterligare två påfyllnadsdoser under sitt andra levnadsår. Vaccination ger långvarig immunitet och har minskat förekomsten av mässling i USA med 99 %. Vaccinet orsakar mild eller osynlig sjukdom. Feber högre än 38 °C i 5 till 12 dagar efter vaccination förekommer hos färre än 5 % av de vaccinerade, följt av utslag. Reaktioner i centrala nervsystemet är extremt sällsynta; vaccinet orsakar inte autism.

Nuvarande vacciner i den nationella vaccinationskalendern:

• Torrvaccin mot levande mässlingkultur (Ryssland).
• Vaccination mot mässling, påssjuka och röda hund
• Ruvax levande mässlingsvaccin (Frankrike).
• Levande vaccin MMR-II mot mässling, påssjuka och röda hund (Nederländerna).
• Priorix levande vaccin mot mässling, påssjuka och röda hund (Belgien).

Ett mikroinkapslat levande mässlingvaccin genomgår för närvarande prekliniska prövningar, och ett DNA-mässlingvaccin är under utredning.

Kontraindikationer för mässlingsvaccination inkluderar systemiska tumörer (leukemi, lymfom), immunbrist, behandling med immunsuppressiva medel såsom glukokortikoider, alkylerande medel, antimetaboliter och strålbehandling. HIV-infektion är endast en kontraindikation om det föreligger allvarlig immunsuppression (CDC-stadium 3 med CD4 mindre än 15 %). Annars överväger risken för infektion med vildstammen risken för infektion från det levande vaccinet. Vaccination bör uppskjutas hos gravida kvinnor, personer med feber, personer med aktiv obehandlad tuberkulos eller om antikroppar (helblod, plasma eller andra immunglobuliner) har använts. Uppskjutningens varaktighet beror på typ och dos av immunglobulin, men kan vara upp till 11 månader.

Barn och vuxna som är mottagliga för mässling vaccineras med ett levande mässlingsvaccin vid kontakt med en patient utan kontraindikationer, dock senast 72 timmar efter förväntad kontakt. Om tiden från förväntad infektion är längre, samt för försvagade individer eller personer med kontraindikationer för administrering av ett levande mässlingsvaccin, är normalt humant immunglobulin indicerat. Immunglobulin som administreras intramuskulärt under de första 6 dagarna efter infektion skyddar mot mässling eller lindrar dess förlopp.

Metoden för ospecifik förebyggande är tidig isolering av patienten för att förhindra ytterligare spridning av sjukdomen. Patienter isoleras i 7 dagar, om komplikationer uppstår - 17 dagar från sjukdomsdebut.

Barn som inte har vaccinerats eller är sjuka, men som har varit i kontakt med personer som är sjuka i mässling, får inte vistas på barnhem under 17 dagar från kontaktögonblicket, och de som har fått profylaktisk immunglobulin – under 21 dagar. Barn isoleras inte under de första 7 dagarna från kontaktens början.

Akutprofylax mot mässling är möjlig om den ges inom 3 dagar efter exponering till en patient med mässling. Om vaccinationen försenas administreras serumimmunglobulin i en dos av 0,25 ml/kg intramuskulärt (maximal dos 15 ml) omedelbart, med efterföljande vaccination 5–6 månader senare, såvida inte kontraindikationer föreligger. Vid exponering till en patient med immunbrist, för vilken vaccination är kontraindicerad, administreras serumimmunglobulin i en dos av 0,5 ml/kg intramuskulärt (maximalt 15 ml). Immunglobuliner bör inte administreras samtidigt med vaccinet.

[ 28 ], [ 29 ]

Vad är prognosen för mässling?

Mässling har en gynnsam prognos vid ett okomplicerat sjukdomsförlopp. Vid utveckling av jättecellspneumoni, encefalit och otillräcklig för tidig behandling är dödlig utgång möjlig. Vid utveckling av subakut skleroserande panencefalit har mässling i alla fall ett ogynnsamt utfall.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]