Hjärndöd - diagnos

Instrumentella metoder som bekräftar diagnosen hjärndöd

Det finns många problem med att diagnostisera kliniska kriterier för hjärndöd. Ofta är deras tolkning otillräcklig för att diagnostisera detta tillstånd med 100 % noggrannhet. I detta avseende bekräftades hjärndöd redan i de första beskrivningarna genom att hjärnans bioelektriska aktivitet upphörde med hjälp av EEG. Olika metoder som möjliggör bekräftande av diagnosen "hjärndöd" har fått erkännande över hela världen. Behovet av deras användning är erkänt av de flesta forskare och kliniker. De enda invändningarna gäller diagnosen "hjärndöd" baserad enbart på resultaten av parakliniska studier utan att ta hänsyn till data från en klinisk undersökning. I de flesta länder används de när det är svårt att ställa en klinisk diagnos och när det är nödvändigt att minska observationstiden hos patienter med en klinisk bild av hjärndöd.

Det är uppenbart att de metoder som används för att bekräfta hjärndöd måste uppfylla vissa krav: de måste utföras direkt vid patientens säng, de får inte ta lång tid, de måste vara säkra för både patienten och den potentiella mottagaren av donatororgan, såväl som för den medicinska personal som utför dem, de måste vara så känsliga, specifika och skyddade från yttre faktorer som möjligt. De föreslagna instrumentella metoderna för att diagnostisera hjärndöd kan delas in i tre typer.

• Direkta metoder som bekräftar upphörandet av neurons biologiska aktivitet: EEG, studie av multimodala evoked potentialer.
• Indirekta metoder som används för att bekräfta upphörande av intrakraniellt blodflöde och pulsering av cerebrospinalvätska inkluderar: cerebral panangiografi, transkraniell dopplerografi, eko, cerebral scintigrafi med natriumperteknetat märkt med ^99mTc, subtraktionsintravenös angiografi, magnetisk resonansangiografi (MR-angiografi) och spiral-CT.
• Indirekta metoder som gör det möjligt att upptäcka metaboliska störningar i en död hjärna inkluderar: bestämning av syretrycket i halsvenens bulbe, infraröd cerebral oximetri. Teletermografi kan också tillskrivas dessa, eftersom temperaturen i olika delar av kroppen återspeglar nivån av metabolism i underliggande organ och vävnader. Försök att använda moderna metoder för att bestämma nivån av cerebral energimetabolism som PET, diffusions- och perfusionsviktade MR-program beskrivs också.

Elektroencefalografi

EEG var den första metoden som användes för att bekräfta diagnosen "hjärndöd". Fenomenet bioelektrisk tystnad i hjärnan bedömdes entydigt som ett tecken på att alla nervceller i hjärnan var döda. Många studier har genomförts för att fastställa metodens känslighet och specificitet. En generell granskningsanalys som genomfördes 1990 visade att både känsligheten och specificiteten hos metoden låg inom 85 %. Sådana relativt låga siffror beror på EEG:s låga brusimmunitet, vilket är särskilt tydligt under förhållandena på intensivvårdsavdelningen, där patienten bokstavligen är intrasslad i ledningar från mätutrustningen. EEG:s specificitet minskar fenomenet med undertryckande av hjärnans bioelektriska aktivitet som svar på berusning och hypotermi. Trots detta är EEG fortfarande ett av de viktigaste bekräftande testerna, det används i stor utsträckning i många länder. Eftersom många olika metoder för att registrera hjärnans bioelektriska aktivitet har beskrivits, har personalen vid American Electroencephalographic Society utvecklat rekommendationer som inkluderar minimistandarder för EEG-registrering som är nödvändiga för att bekräfta hjärnans bioelektriska tystnad. Dessa parametrar är lagstadgade i många länder och inkluderar följande formuleringar.

• Avsaknaden av elektrisk aktivitet i hjärnan fastställs i enlighet med internationella riktlinjer för EEG-forskning vid hjärndöd.
• Elektrisk tystnad i hjärnan tas som en EEG-inspelning där aktivitetsamplituden från topp till topp inte överstiger 2 μV, vid inspelning från hårbottenelektroder med ett avstånd mellan dem på minst 10 cm och med en resistans på upp till 10 kOhm, men inte mindre än 100 Ohm. Nålelektroder används, minst 8, placerade enligt "10-20"-systemet, och två öronelektroder.
• Det är nödvändigt att fastställa kommuteringarnas integritet och frånvaron av oavsiktliga eller avsiktliga elektrodartefakter.
• Registreringen utförs på encefalografens kanaler med en tidskonstant på minst 0,3 s och en känslighet på högst 2 μV/mm (frekvenspassbandets övre gräns är inte lägre än 30 Hz). Apparater med minst 8 kanaler används. EEG registreras med bi- och monopolära elektroder. Elektrisk tystnad i hjärnbarken bör under dessa förhållanden upprätthållas i minst 30 minuters kontinuerlig inspelning.
• Om det finns tvivel om hjärnans elektriska tystnad är upprepad EEG-registrering och bedömning av EEG-reaktivitet på ljus, höga ljud och smärta nödvändig: den totala tiden för stimulering med ljusblixtar, ljudstimuli och smärtstimuli är inte mindre än 10 minuter. Blinkkällan, som ges med en frekvens på 1 till 30 Hz, bör placeras på ett avstånd av 20 cm från ögonen. Ljudstimulernas intensitet (klick) är 100 dB. Högtalaren är placerad nära patientens öra. Stimuli med maximal intensitet genereras av vanliga foto- och fonostimulatorer. Kraftiga nålstick används för smärtstimuli.
• Ett EEG som inspelats via telefon kan inte användas för att fastställa elektrisk tystnad i hjärnan.

Således underlättas den utbredda användningen av EEG av den breda tillgängligheten av både själva inspelningsapparaterna och specialister som är skickliga på tekniken. Det bör också noteras att EEG är relativt standardiserat. Emellertid uppmuntrar sådana nackdelar som låg känslighet för drogförgiftning och dålig immunitet mot brus ytterligare användning av mer praktiska och känsliga tekniker.

Studie av multimodala framkallade potentialer

Olika komponenter i kurvan under registrering av akustiska framkallade potentialer i hjärnstammen genereras av motsvarande delar av hörselvägen. Våg I genereras av den perifera delen av hörselanalysatorn, våg II - i de proximala delarna av VIII kranialnerv, i området för övergången av n.acusticus från den inre hörselgången till subaraknoidalrummet, III-V-komponenter genereras av hjärnstammen och kortikala delar av hörselvägen. Resultaten av ett flertal studier indikerar att obligatorisk registrering av förlusten av vågorna III till V är nödvändig för att bekräfta hjärndöd. Enligt olika författare saknas även komponenterna I-II under den initiala registreringen hos 26-50% av patienterna vars tillstånd uppfyller kriterierna för hjärndöd. Men hos resten detekteras dessa komponenter trots att det intrakraniella blodflödet har upphört i flera timmar. Flera förklaringar till detta fenomen har föreslagits, varav den mest övertygande verkar vara följande antagande: eftersom trycket inuti labyrinten är något lägre än det intrakraniella trycket, bevaras kvarvarande perfusion i labyrintartärbassängen efter hjärndödens inträde. Detta bekräftas också av det faktum att det venösa utflödet från cochlean skyddas från ökat intrakraniellt tryck av de omgivande benstrukturerna. För att diagnostisera hjärndöd är det därför nödvändigt att registrera frånvaron av III-V-vågor i kurvan. Samtidigt är det nödvändigt att registrera I- eller 1:a vågen som bevis på integriteten hos den perifera sektionen av hörselanalysatorn, särskilt om patienten har en kraniocerebral skada.

Registrering av SSEP möjliggör utvärdering av både hjärnstammens och hjärnhalvornas funktionella tillstånd. För närvarande registreras SSEP som svar på stimulering av mediannerven. Framkallade responser kan registreras över alla områden med ascenderande afferentation. Vid hjärndöd kommer kurvans kortikala komponenter inte att registreras, medan vågorna N13a och P13/14 som registrerats över C _II- kotans spinalprocess är synliga i de flesta fall. Om lesionen sträcker sig kaudalt kommer den sista registrerade vågen att vara N13a över C _VII- kotan. Omfattande mekanisk bilateral skada på hjärnhalvorna eller hjärnstammen kan orsaka tvetydig tolkning av resultaten av registreringen av SSEP. I detta fall är mönstret för förlust av kortikalt svar identiskt med det vid hjärndöd. Av stort intresse är arbetet av japanska författare som isolerade vågen N18 som registrerats med en nasogastrisk elektrod. Enligt deras data indikerar försvinnandet av denna komponent av SSEP döden av medulla oblongata. I framtiden, efter att ha genomfört lämpliga stora prospektiva studier, kan denna specifika version av SSEP-registrering ersätta apneisk syresättningstest.

Synvägen passerar inte genom hjärnstammen, så VEP:er återspeglar endast hjärnhalvornas patologi. Vid hjärndöd indikerar VEP:er frånvaron av ett kortikalt svar med möjlig bevarande av den tidiga negativa komponenten N50, vilket motsvarar det bevarade elektroretinogrammet. Därför har VEP-metoden inget oberoende diagnostiskt värde och motsvarar, vad gäller tillämpningsområdet, ungefär konventionell EEG, med den enda skillnaden att den är mer arbetsintensiv och svårtolkad.

Således har varje typ av evoked potentials olika informationsinnehåll vid diagnos av hjärndöd. Den känsligaste och mest specifika metoden är de akustiska evoked potentialerna i hjärnstammen. Näst på tur är SSEP:er, och bedömningen avslutas av VEP:er. Ett antal författare föreslår att man använder ett komplex bestående av akustisk hjärnstam, somatosensorisk och VEP för att förbättra informationsinnehållet, med termen "multimodala evoked potentialer" för att beteckna detta komplex. Trots att inga stora multicenterstudier hittills har genomförts för att bestämma informationsinnehållet i multimodala evoked potentialer, ingår sådana studier som bekräftande tester i lagstiftningen i många europeiska länder.

Dessutom är det värt att notera försöken att använda studiet av blinkreflexens tillstånd med hjälp av elektrisk stimulering för att bekräfta hjärndöd. Blinkreflexen är identisk med hornhinnereflexen, som traditionellt används vid diagnos av nivån och djupet av skador på hjärnstammen. Dess båge sluts genom botten av den fjärde kammaren, följaktligen, när hjärnstammens neuroner dör, försvinner blinkreflexen tillsammans med andra hjärnstamsreflexer. Utrustningen som tillför en elektrisk impuls för att erhålla blinkreflexen ingår i standardkompositionen för enheten för registrering av multimodala framkallade potentialer, så isolerad registrering av blinkreflexen har inte blivit utbredd.

Dessutom är metoden med galvanisk vestibulär stimulering av särskilt intresse. Den består av bilateral stimulering av mastoidområdet med en likström på 1 till 3 mA och en varaktighet på upp till 30 s. Likströmmen irriterar den perifera delen av vestibuläranalysatorn, vilket orsakar nystagmus, som i sin utvecklingsmekanism liknar kalorisk nystagmus. Således kan metoden med galvanisk vestibulär stimulering vara ett alternativ till att utföra ett kaloritest för skador på den yttre hörselgången.

Indirekta metoder för att diagnostisera hjärndöd

Huvudstadiet i thanatogenesen av hjärndöd är upphörandet av cerebralt blodflöde. Därför kan instrumentella forskningsdata som bekräftar dess frånvaro i mer än 30 minuter absolut korrekt indikera hjärndöd.

En av de första metoderna som föreslogs för att fastställa upphörande av intrakraniellt blodflöde var cerebral angiografi. Enligt rekommendationerna bör kontrastmedel injiceras i varje undersökt kärl under dubbelt tryck. Tecknet på upphörande av blodcirkulationen är avsaknaden av kontrastmedelsinflöde i kranialhålan, eller "stoppfenomenet", som observeras i den inre halspulsådern ovanför bifurkationen av den gemensamma halspulsådern, mer sällan - vid ingången till tinningbenets pyramid eller i sifonområdet och i segmenten V2 _eller V3 _av vertebralartärerna. Detta fenomen bör observeras i alla fyra kärl som matar hjärnan: den inre halspulsådern och vertebralartärerna. Speciella multicenterstandardiserade studier som korrekt skulle kunna bestämma känsligheten och specificiteten hos cerebral panangiografi har hittills inte genomförts. Trots detta ingår cerebral panangiografi som ett av de bekräftande testerna i de flesta kliniska rekommendationer, främst som ett alternativ till en långvarig observationsperiod. Enligt vår mening är den aggressiva och blodiga metoden för cerebral panangiografi, som inte är likgiltig även för en "planerad" patient, oacceptabel i en situation med en allvarlig patient med koma III av följande skäl.

• Det är svårt att få samtycke från en neuroradiolog för att utföra cerebral panangiografi på en så allvarligt sjuk patient.
• Proceduren att flytta en patient i kritiskt tillstånd till angiografirummet är otroligt komplex. Detta kräver deltagande av minst 3 anställda: en återupplivare, som ger manuell assistans med artificiell ventilation; en ambulanssjukvårdare, som kontrollerar intravenösen med mediciner; och en sjukvårdare, som flyttar patientens säng.
• Ett av de mest kritiska ögonblicken är att flytta patienten till angiografibordet: i 3 av 9 av våra egna observationer inträffade hjärtstillestånd, vilket krävde defibrillering.
• Inte bara patienter utsätts för strålningsfaran, utan även återupplivningspersonal, som tvingas utföra mekanisk ventilation manuellt.
• Behovet av att administrera kontrastmedel under alltför högt tryck på grund av svårt hjärnödem-tamponad hos patienter med hjärnkoma av grad III-IV ökar spasmogeniciteten, vilket kan leda till att så kallad falsk carotis-pseudo-ocklusion kan utvecklas.
• En betydande nackdel med cerebral panangiografi jämfört med ultraljudsmetoder, teletermografi och EEG är att det är en engångsstudie, där angiologen får information om blodcirkulationen inuti skallen inom några sekunder. Samtidigt är det känt hur olika och variabelt det cerebrala blodflödet hos en döende patient är. Därför är det ultraljudsövervakning, och inte en kortsiktig uppfattning om passage eller stopp av kontrastmedel, som är den mest informativa metoden för att diagnostisera hjärndöd.
• De ekonomiska kostnaderna är betydligt högre med cerebral panangiografi.
• Att utföra aggressiv cerebral panangiografi på en döende patient strider mot den grundläggande principen för läkning: ”Noli nосеrе!”
• Fall av falskt negativa resultat hos trepanerade patienter har beskrivits.

Således kan cerebral panangiografi, trots sin höga noggrannhet, inte anses vara en idealisk metod för att bekräfta hjärndöd.

Radionukliddiagnostiska metoder, i synnerhet scintigrafi med ^99mTc eller enkelfotonemissions-CT med samma isotop, används i många länder som ett test som bekräftar diagnosen "hjärndöd". Isotopens misslyckande med att komma in i kranialhålan med blodflödet, kallat fenomenet "tom skalle", korrelerar nästan helt med "stoppfenomenet" som observeras under cerebral panangiografi. Separat är det värt att notera ett viktigt symptom på hjärndöd - tecknet på "het näsa", som uppstår på grund av utsöndring av blod från det inre halspulsådersystemet till de yttre grenarna som matar den ansiktsiga delen av skallen. Detta tecken, patognomoniskt för hjärndöd, beskrevs först 1970 och har därefter upprepade gånger bekräftats i ett flertal rapporter. En mobil gammakamera används vanligtvis för scintigrafi, vilket gör att denna studie kan utföras vid patientens säng.

Således är ^99m Tc-scintigrafi och dess modifieringar mycket noggranna, snabbt genomförbara och relativt säkra metoder för expressdiagnostik. De har dock en betydande nackdel - omöjligheten att faktiskt bedöma blodflödet i vertebrobasilsystemet, vilket är mycket viktigt vid endast supratentoriska lesioner. I Europa och USA ingår scintigrafi i kliniska rekommendationer tillsammans med sådana metoder som bekräftar upphörande av intrakraniellt blodflöde, såsom cerebral panangiografi och TCDG (se kapitel 11 "Ultraljudsdopplerografi och duplexskanning").

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]