Fetma grad 1: behandling med läkemedel, kost och motion

Fetma, inklusive dess "mildaste" version – fetma av första graden – är ett tillstånd där för mycket fettvävnad ackumuleras i kroppen, vilket inte bara förstör figuren, utan också kan påverka hälsan negativt.

I ICD-10 klassificeras fetma som en sjukdom i det endokrina systemet, ätstörningar och metabola störningar och har koden E66. Och i två decennier nu – sedan 1997 – har fetma officiellt erkänts som en global epidemi av Världshälsoorganisationen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologi

Sedan 1980 har antalet överviktiga personer i vissa regioner i Nordamerika, Storbritannien, Östeuropa och Mellanöstern tredubblats. Fetma i USA har ökat med 100 % under samma period. Afrika söder om Sahara är den enda regionen i världen vars invånare inte lider av fetma.

Enligt WHO lider mer än 600 miljoner vuxna världen över (13 % av befolkningen) av fetma år 2014. Det är vanligare hos kvinnor.

Men experterna från International Association for the Study of Obesity (IASO) är särskilt oroade över ökningen av antalet barn med fetma. Nästan 42 miljoner barn under fem år är antingen överviktiga eller har diagnostiserats med fetma i grad 1, 2 och 3. Den högsta risken att utveckla fetma i barndomen är på Malta och i USA (25 %) och den lägsta i Sverige, Lettland och Litauen.

Även i Afrika har antalet barn i denna åldersgrupp som är överviktiga eller har fetma i klass 1 nästan fördubblats, från 5,4 miljoner år 1990 till 10,6 miljoner år 2014.

Ungefär hälften av dessa barn bor i asiatiska länder. Till exempel i Kina är vart tionde barn i en storstad fet. Detta är kopplat till ökat intag av kolhydrater, inte fetter.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Orsaker fetma grad 1

Fetma är en komplex heterogen sjukdom, och läkare kallar den allt oftare metabolt syndrom. Exogena och endogena riskfaktorer för dess utveckling inkluderar överdriven matkonsumtion (oanvänd energi lagras i kroppen som fett), fysisk inaktivitet (brist på kaloriförbrännande fysisk aktivitet), endokrina störningar, genetiska mutationer och familjär (ärftlig) predisposition.

Allt är tydligt med överätning och fysisk inaktivitet. Dessutom är energiförbrukningen som mat ger en person av avgörande betydelse, eftersom det visade sig att muskelbelastning bidrar till frisättningen av membranproteinet FNDC5 (irisin) från skelettmuskelvävnad. Det har experimentellt bevisats att irisin kan reglera deltagandet av visceral fettvävnad och subkutant fett i termogenes, det vill säga att det beter sig som hormonet adiponectin, som produceras av vita fettvävnadsceller och deltar i regleringen av glukosnivåer och nedbrytningen av fettsyror.

De viktigaste orsakerna till fetma i stadium 1 har sina rötter i metabola störningar i den vita fettvävnaden, vars överskott kännetecknar denna patologi. Fettvävnad bildas av adipocyter, som vid fetma förstoras på grund av den ökade nivån av triacylglycerol (TAG) som ackumuleras i dem.

Det finns två huvudprocesser i fettvävnad: adipogenes (lipogenes) – celldifferentiering, vilket resulterar i att preadipocyter blir fullvärdiga fettceller, och lipolys – nedbrytningen av TAG som finns i adipocyter. Produkterna från denna nedbrytning i form av fettsyror frigörs i kärlsystemet för användning som energisubstrat.

Eftersom vit fettvävnad normalt kan utföra sina funktioner (TAG-ackumulering och dess remobilisering) med en balans mellan båda biokemiska processerna, är patogenesen för fetma förknippad med dysreglering av denna balans. Som regel är detta en minskning av lipolysintensiteten, som regleras av ett flertal hormoner, enzymer och polypeptidmediatorer.

Nedbrytningen av triacylglycerol kräver specifika lipolytiska (hydrolas) enzymer som finns i fettvävnad (ATGL, HSL, MGL) och kodas av vissa gener. Kroppen kan sakna dessa enzymer. Fetma orsakas också av brist på det tidigare nämnda hormonet adiponectin, vars tillräckliga syntes ADIPQTL1-genen ansvarar för. Ansamlingen av överskott av fettmassa kan bero på funktionsfel i FTO-genen, som kodar för dioxygenasenzymer i hydrolasfamiljen som katalyserar nedbrytningen av TAG. Eventuella mutationer och polymorfism i dessa gener kan orsaka brist på ämnen som säkerställer fettcellernas metabolism. Till exempel väger personer med två kopior av FTO-genallelen i genomsnitt 3,5 kg mer och de har en högre risk att utveckla fetma och typ 2-diabetes.

Efter upptäckten av fettvävnadshormonet leptin började endokrinologer bättre förstå mekanismerna bakom energihomeostas. Fetma kan bero på både defekter i signaltransduktionsvägen för detta hormon i hjärnan och missense-mutationer i den leptinkodande genen LEP. Mer information finns i materialet - Vad är leptin och hur påverkar det vikten?

Samma roll spelades av upptäckten av aminosyrapeptiden ghrelin (utsöndras i magsäcken och proximala tunntarmen), vilket ökar aptiten, glukosoxidationen och lipogenesen. Ghrelin är den enda substansen som frisätts som svar på en minskning av innehållet i mag-tarmkanalen och undertrycks när den fylls på under en måltid. Redan vid stadium 1-fetma, liksom hos patienter med insulinresistens, är ghrelinnivåerna kroniskt låga. Samtidigt är visceral fettvävnad mer känslig för ghrelinbrist än subkutan vävnad, och detta innebär att lipidavsättning huvudsakligen kommer att ske i viscerala fettdepåer. Ett samband mellan ghrelinbrist och mutationer i generna G274A och GHS-R har identifierats.

Dessutom är vanliga orsaker till grad 1-fetma endokrina störningar såsom ökad produktion av lipasenzymet och insulinhormonet i bukspottkörteln, och otillräckliga nivåer av sköldkörtelhormoner (trijodtyronin). Till exempel, när blodsockernivåerna stiger, sänker endogent insulin inte bara dem, utan hämmar också utsöndringen av bukspottkörtelns motreglerande hormon glukagon, vars ena funktioner är att stimulera lipolys. Så insulin hindrar faktiskt glukagon från att bekämpa fett.

Vissa patologiska förändringar i funktionen hos vissa hjärnstrukturer, särskilt den främre hypofysen (adenohypofysen), spelar en lika viktig roll i patogenesen av fetma. Nedbrytningen av TAG hämmas således av en låg nivå av det lipolysstimulerande hormonet somatotropin och ökad produktion av adrenokortikotrop hormon (ACTH). På grund av överskott av ACTH börjar binjurebarken producera mer kortisol, vilket leder till en ökning av blodsockernivåerna och hämning av nedbrytningen av triacylglycerol.

Könshormoner (östrogen, testosteron), somatomedin (IGF-1, insulinliknande tillväxtfaktor-1), katekolaminer (adrenalin, vars receptorer finns i fettvävnad) är direkt relaterade till processen för ackumulering och nedbrytning av fettvävnadsceller. De utlöser G-proteinreceptorer, och deras signaler (som passerar genom adenylatcyklas signaltransduktionssystem) påverkar aktiveringen av lipolytiska enzymer i fettvävnad.

Grad 1-fetma observeras ganska ofta vid schizofreni och schizoaffektiva störningar, långvarig depression, samt bipolära störningar och panikångest och agorafobi (rädsla för öppna ytor och trånga platser).

Läkemedelsinducerad fetma kan provoceras av atypiska neuroleptika, tricykliska antidepressiva medel, hypoglykemiska medel i tiazolidindiongruppen, sulfonureider, steroider, vissa antikonvulsiva medel och hormonella preventivmedel.

[ 17 ], [ 18 ]

Symtom fetma grad 1

De första tecknen på fetma är extrakilon. En persons vikt anses vara normal med ett kroppsmasseindex (BMI) på 18,5–25. BMI uttrycks vanligtvis i kilogram per kvadratmeter (kg/m2) och beräknas genom att dividera en persons vikt med längden i kvadrat.

Vilket är det enklaste sättet att beräkna det? Dividera din vikt i kilogram med din längd i meter, och dividera sedan resultatet med din längd igen. Till exempel: om du väger 70 g och är 1,75 m lång, behöver du dividera 70 med 1,75. Svaret är 40. Dividera sedan 40 med 1,75 och få ett BMI på 22,9 (22,85). Detta är ett utmärkt, dvs. hälsosamt BMI!

Vikt anses vara överdriven när BMI är 25-30, och ett BMI på 30-35 indikerar fetma i stadium 1.

Enligt endokrinologer, om det inte finns några komplikationer, uppträder inte symtom på fetma i stadium 1 förrän det initiala stadiet blir progressivt. Det är då tyngd i magen, rapningar, gaser, huvudvärk, andnöd med takykardi, svaghetsattacker och hyperhidros kan uppstå.

I allmänhet bestäms symtomens detaljer av de typer av fetma, vilka endokrinologer beroende på orsaken skiljer mellan exogen och endogen fetma. Och allt ovanstående gäller primär fetma, det vill säga att den utvecklas på grund av överätning och fysisk inaktivitet. Denna typ av överdriven ansamling av fettvävnad har sådana namnalternativ som - matsmältningsfetma av 1:a graden, eller matsmältningskonstitutionell fetma av 1:a graden, eller exogen-konstitutionell fetma av 1:a graden.

Alla andra orsaker till fetma är endogena (se föregående avsnitt), och patologin kan diagnostiseras som endokrin fetma (hormonell, hypofysisk, hypotyreos, diabetisk etc.), cerebral (hypotalamisk) eller ärftlig. Kort sagt, indelningen av fetma i typer är inte strikt enhetlig.

Och beroende på var fettet samlas finns det olika typer av fetma: bukfetma (andra termer är övre, central, android eller manlig) med en karakteristisk ökning av volymen av fettvävnad i bukregionen (på magen) - både under huden och på grund av visceralt (intraabdominalt) fett; femoral-gluteal (kvinnlig eller gynoid); blandad (vanligast vid endokrinopatier).

Klinisk praxis har visat att grad 1-fetma av buktypen har allvarligare komplikationer.

Fetma av första graden hos kvinnor

När man karakteriserar fetma i stadium 1 hos kvinnor är det viktigt att notera könshormonernas avgörande roll i regleringen av energibalansen. Först och främst är detta förhållandet mellan androgener och östrogener.

Även med en relativt normal kost kan kvinnor ha problem med att reglera fettvävnadens homeostas. Vid en obalans i testosteronets riktning utvecklas hyperandrogenism, ofta förknippad med ökad ansamling av visceralt fett; detta händer även vid polycystiskt ovariesyndrom hos kvinnor och under klimakteriet.

Varför är normala östrogennivåer så viktiga? Eftersom det kvinnliga äggstockshormonet kan aktivera syntesen av hypofysens neuropeptid alfa-melanocytstimulerande hormon, vilket inducerar ett antal katabola effekter, inklusive nedbrytning av fettdepåer. Dessutom ökar östrogeners verkan i hypotalamus den lokala aktiviteten av leptin, vilket hämmar födointaget och ökar energiförbrukningen.

Det är också nödvändigt att notera inte bara närvaron av vit fettvävnads egna hormoner som påverkar energimetabolismen, utan även dess förmåga att producera steroidhormoner, i synnerhet samma östradiol. Och ju mer fettvävnad det finns, desto allvarligare kan den hormonella obalansen i den kvinnliga kroppen vara, vilket kan leda till problem med menstruationscykelns regelbundenhet, fertilitet, glukostolerans, risken att utveckla livmoder- och bröstcancer under klimakteriet, samt komplikationer under graviditeten. Läs mer om varför kvinnor över 30 går upp i vikt.

Fetma av första graden under graviditeten kan uppstå som överdriven viktökning under graviditeten. Gravida kvinnor går upp 10–18 kg i vikt, vilket beror på hormonella förändringar i kroppen och de biologiska och fysiologiska behoven hos detta tillstånd. Emellertid ökar den blivande moderns fetma avsevärt risken för intrauterina fosterpatologier och olika obstetriska komplikationer.

Fetma av första graden hos män

Under de senaste 25 åren har grad 1-fetma hos män 20 år och äldre blivit ett problem för 15–18 % av den manliga befolkningen i utvecklade och utvecklingsländer.

Detta är grad 1-fetma av buktypen - med en tjock mage och en svullen midja, och fettlagret i armhålorna och axelbandsområdet tjocknar också avsevärt.

Ju tjockare midjan en man har efter 30 år, desto lägre testosteronnivå i kroppen: enligt utländska forskare minskar en ökning av midjemåttet med 10-12 cm produktionen av manliga könshormoner med 75 %, vilket leder till utveckling av erektil dysfunktion. Medan den naturliga åldrandeprocessen minskar testosteronnivåerna med i genomsnitt 36 %. Anledningen till detta är att fettvävnad producerar östrogener (vilket redan nämnts ovan). Samtidigt lider mannens reproduktiva funktion på grund av det låga antalet spermier och minskad rörlighet.

Många experter identifierar fetmahypoventilationssyndrom (OHS) hos män, vilket kombinerar fetma i stadium 1, hypoxemi (minskade syrenivåer i blodet) under sömn och hyperkapni (ökade koldioxidnivåer i blodet) under dagtid – som ett resultat av för långsam eller ytlig andning (hypoventilation).

Vanliga följeslagare till fetma hos män är njursten, godartad prostataförstoring, urininkontinens och förändringar i könshormonernas metabolism, vilket kan provocera utvecklingen av prostatacancer.

Förresten, hur går grad 1-fetma och armén ihop? Fetma finns inte med i listan över sjukdomar som är bifogad försvarsministeriets order "Om militär medicinsk undersökning i Ukrainas väpnade styrkor", så en överviktig mans lämplighet eller begränsade lämplighet för militärtjänstgöring avgörs individuellt.

Fetma av första graden hos barn

Beroende på ålder, kön och konstitutionella drag varierar kroppsvikten hos friska barn. Ett ettårigt barn kan väga 9-12 kg och vara 70-80 cm långt.

Fetma av 1:a graden hos barn diagnostiseras när deras vikt överstiger medelåldersnormen med 20-25%. Och kronisk överätning kan observeras redan hos ett tvåårigt barn.

Således kan fetma upptäckas hos ett ettåriga barn med en kroppsvikt på mer än 12-13 kg; vid tre års ålder - mer än 18 kg; hos femåringar - mer än 24-25 kg; vid sju års ålder - över 30-32 kg; vid 10 års ålder - mer än 45-47 kg, och vid 16 års ålder - över 85 kg.

Inhemska barnläkare är övertygade om att de främsta orsakerna till barnfetma är förknippade med överdriven och felaktig kost (särskilt vanan att äta sötsaker, sötade drycker och snacks), vilket stör ämnesomsättningen, och en stillasittande livsstil, medan endokrina eller cerebrala problem orsakar en ganska låg andel av grad 1-fetma hos barn.

Enligt medicinsk statistik är fetma hos barn i 93 % av fallen erkänd som idiopatisk, det vill säga att den uppstår av okänd orsak. Endast 7 % av fallen är förknippade med hormonella eller genetiska faktorer. Och oftare än andra hormonbristtillstånd noteras hypotyreos och tillväxthormonbrist. Och den så kallade syndromiska fetman, diagnostiserad vid medfödda Cushing-, Prader-Willi-, Bardet-Biedl- eller Pekhkrantz-Babinski-syndrom, är mycket sällsynt.

Genetik spelar en betydande roll i utvecklingen av barnfetma: enligt vissa uppgifter är 80 % av barn vars föräldrar är överviktiga också betydligt överviktiga.

Men det är omöjligt att helt utesluta inverkan av hypotalamiska och hypofysiska störningar på mekanismen för fetmautveckling hos barn. I tonåren, främst hos flickor, kan det inledande stadiet av endogen fetma vara ett tecken på hypotalamiskt pubertetssyndrom (pubertal dyspituitarism) - en av de typer av störningar i hormonbalansen i hypotalamus-hypofys-binjureaxeln och den allmänna ämnesomsättningen. Fettreserverna är lokaliserade i blandad form - på skinkorna, låren, bröstet, axlarna och ränderna, atrofodermi (striae) förekommer också där.

Komplikationer och konsekvenser

För att få en allmän uppfattning om de konsekvenser och komplikationer som överskott av fett i kroppen medför, även vid fetma i stadium 1, räcker det att notera ökningen av blodnivån av lågdensitetskolesterol (LDL) och utvecklingen av ateroskleros, hypertoni, hjärtsvikt, kranskärlssjukdom etc. på denna grund.

Fetma försämrar kroppens insulinrespons och bidrar till höga blodsockernivåer: överflödigt fett är orsaken till 64 % av diabetesfallen hos män och 77 % av fallen hos kvinnor.

Dessutom kan fetma resultera i: obstruktiv sömnapné, kolelitiasis och urolitiasis, gastroesofageal refluxsjukdom, fettleversjukdom och fettpankreasnekros, kronisk njursvikt, degenerativa-dystrofiska patologier i lederna, lymfangiektatiskt ödem i nedre extremiteter, menstruationsrubbningar och infertilitet hos kvinnor, erektil dysfunktion hos män.

Och detta är långt ifrån en komplett lista över hälsoproblem som grad 1-fetma leder till. Experter från British Heart Foundation förknippar minst tio typer av onkologiska sjukdomar som utvecklas med övervikt.

Och fetma i barndomen och tonåren är förknippad med en ökad risk att utveckla fetma i vuxen ålder (upp till 41–63 %), med tillhörande långsiktiga hälsorisker.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostik fetma grad 1

Diagnos av fetma i stadium 1 börjar med vägning, mätning av längd (för att beräkna BMI) och bestämning av förhållandet mellan midje- och höftomkrets (vilket möjliggör en mer exakt lokalisering av fettavlagringar).

Vilka tester behövs för att ställa en diagnos? Endokrinologer utför olika laboratorietester på blodprover, inklusive blodsocker, kolesterol, serumnivåer av adiponectin och leptin; analys av magsaft för lipasinnehåll. Se även - Hormontester för viktminskning

För att bestämma volymen av fettvävnad och dess fördelning utförs instrumentell diagnostik med hjälp av röntgenabsorptiometri (DEXA), ultraljudsdensitometri och MR för att identifiera mängden visceralt fett.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Differentiell diagnos

Differentialdiagnostik är nödvändig för att identifiera möjliga patologier: hypotyreos, polycystiskt ovariesyndrom (eller Stein-Leventhals syndrom hos kvinnor), tumör i bukspottkörtelns insulinproducerande celler (insulinom), medfödd tumör i hypofysen hos barn (kraniofaryngiom), etc.

Behandling fetma grad 1

Idag är kostförändringar – en kalorireducerad kost för fetma i stadium 1 – och motion de allmänt accepterade metoderna för att behandla fetma i stadium 1.

Näringskvaliteten kan förbättras genom att öka konsumtionen av kostfiber och minska konsumtionen av kaloririka livsmedel som fetter och kolhydrater. Men samtidigt bör kosten innehålla livsmedel som innehåller alla nödvändiga vitaminer, mikro- och makroämnen. Det slutgiltiga målet är att gå ner upp till 5-10 viktprocent.

Hur man går ner i vikt med fetma av 1:a graden, för mer information se – Diet 8 för fetma. I denna publikation finns en lista över produkter som bör undvikas, och en ungefärlig meny för kosten för fetma av 1:a graden.

Kostförändringar är också effektiva för att begränsa överdriven viktökning under graviditeten.

Om du är intresserad av vilka övningar du behöver göra dagligen för fetma i stadium 1, läs här - Övningar för att förlora magfett

Tillsammans med kost och motion kan läkemedel användas för att behandla fetma, i synnerhet läkemedlet Xenical (andra handelsnamn: Orlistat, Orlimax, Orsoten), vilket hämmar lipas och minskar absorptionen av fett i tarmen. Detta farmakologiska medel tas tre gånger om dagen - en kapsel före varje måltid. Men det är kontraindicerat för användning vid njursten och förhöjda oxalatnivåer i urinen, pankreatit, cystisk fibros och celiaki. Möjliga biverkningar inkluderar illamående, diarré, gaser, huvudvärk och sömnstörningar.

Kirurgisk behandling

Om dieter, motion, beteendepsykoterapi och farmakologi inte fungerar, tillgrip extrema åtgärder och genomför kirurgisk behandling med bariatrisk kirurgi. Denna behandling har strikta indikationer och är inte avsedd för dem som tror att de helt enkelt är överviktiga. Som regel uppstår indikationer för kirurgisk behandling av fetma vid ett BMI över 40. Men om patienten har problem som typ 2-diabetes, högt blodtryck, åderbråck och problem med benlederna, uppstår indikationer redan vid ett BMI på 35.

Kirurgiskt ingrepp kan vara i form av:

1. införande av en intragastrisk ballong för att minska magsäckens volym;
2. gastric bypass, där magsäcken delas in i två separata "fack" av olika storlekar, vilket gör att endast den mindre delen fungerar;
3. applicera ett bandage på magen, vilket saktar ner matens rörelse;
4. hylsa gastroplastik (vertikal excisional gastrektomi).

Vid fetma av 1:a graden används huvudsakligen gastroplastik, där en del av magsäcken avlägsnas och en lång och ganska tunn "hylsa" formas från den återstående delen. Magsäckens kapacitet minskas med cirka 10 gånger (till 150-200 ml).

Folkrättsmedel

Bland folkmedicinerna mot fetma anses grönt te och sellerirot vara de mest effektiva. Te kan öka ämnesomsättningen och påskynda oxidationen av fetter, och genom att stimulera nervsystemet kan det få dig att röra dig mer och därmed förbränna fler kalorier. Och att smälta mat från sellerirot kräver mycket energi.

Läkare avråder starkt från behandling med örter som har diuretiska och laxerande effekter. Men för att dämpa aptiten lite rekommenderar örtläkare att äta plantainblad. Plantain innehåller fibrer som fyller magen helt, vilket främjar en känsla av mättnad och även normaliserar blodsockernivåerna. Förutom plantainblad kan du äta kelp, vilket stärker sköldkörteln och dämpar hungerkänslan.

Kryddor som gurkmeja, ingefära, spiskummin, cayennepeppar, svartpeppar, kardemumma och spiskummin (jeera) kan hjälpa till att bibehålla en hälsosam kroppsvikt genom att aktivera din ämnesomsättning. Förutom sina viktminskningsfördelar är kryddor faktiskt några av de mest kraftfulla antioxidanterna, vilket också är bra för din hälsa.

Och nu lite exotiskt. Namiböknens växt Hoodia gordonii, en medlem av gentianafamiljen, innehåller glykosid P57, som tros dämpa aptiten, enligt Journal of Medicinal Plants Research. Och den suckulenta Caralluma adscendens är en ätbar kaktus som är infödd i varma länder, där lokala landsbygdsbefolkningar länge har släckt sin törst och hunger. Växtens huvudsakliga fytokemiska komponenter är glykosider, saponiner och aglykoner. Tester på laboratorieråttor har visat att Caralluma-extrakt avsevärt minskar blodsockernivåerna.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Förebyggande

Enligt WHO:s globala strategi för kost, fysisk aktivitet och hälsa, antagen av Världshälsoförsamlingen 2004, innebär förebyggande av fetma att upprätthålla en hälsosam kost och regelbunden fysisk aktivitet.

Hälsosam kost innebär att begränsa energiintaget från fett och socker; öka andelen frukt, grönsaker, baljväxter, fullkorn och nötter i kosten. Och den optimala mängden fysisk aktivitet anses vara 60 minuter per dag för barn och 150 minuter för vuxna.

Vi rekommenderar också att du läser artikeln - Moderna metoder för att förebygga fetma

Och råd om att förebygga fetma i stadium 1 under graviditeten finns i artikeln – Hur man inte går upp i vikt under graviditeten.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Prognos

Fetma är en ledande förebyggbar dödsorsak, och prognosen beror på dess svårighetsgrad och de komplikationer som uppstår.

Fetma av första graden minskar den förväntade livslängden med i genomsnitt tre år. Forskare från medicinska fakulteten vid Oxford University kom, baserat på data från brittiska kliniker, fram till slutsatsen att endast en av fem personer med sådan fetma lever till 70 år.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]