Diagnos av diffus toxisk struma

Med tillräckligt uttalade kliniska symtom är diagnosen diffus toxisk struma otvivelaktig. Laboratorietester hjälper till att ställa en korrekt och snabb diagnos. Diffus toxisk struma kännetecknas av en ökning av basalnivån av sköldkörtelhormoner och en minskning av _TSH. Vanligtvis är basalnivån av T3är förhöjd i större utsträckning än nivån av _T4.Ibland finns det former av sjukdomen där T3 _är högre och tyroxin, totalt och fritt, fluktuerar normalt.

I tveksamma fall, när T3 _och T4 _är något förhöjda och det finns misstanke om tyreotoxikos, är det användbart att utföra ett test med rifatiroin (TRH). Avsaknaden av en ökning av TSH vid introduktion av TRH bekräftar diagnosen diffus toxisk struma.

En ökning av basalnivån av TSH vid diffus toxisk struma detekteras i de sällsynta fall då hypertyreos orsakas av ett TSH-producerande hypofysadenom. I detta fall, mot bakgrund av förhöjda nivåer av T3 _och T4, kommer _hög TSH att bestämmas.

Vid diagnostisering av diffus toxisk struma är bestämningen av titern av antikroppar mot tyreoglobulin och den mikrosomala fraktionen av stor betydelse.

En indirekt immunofluorescensmetod för att bestämma antityreoidantikroppar har utvecklats, vilken kan användas för att detektera fyra typer av antityreoidantikroppar (antikroppar mot mikrosomalt antigen, tyreoglobulin, nukleära antigener och det andra kolloidala antigenet) i blodet hos patienter med diffus toxisk struma. I sina arbeten visade SL Vnotchenko och GF Aleksandrova att klassiska antityreoidantikroppar är markörer för den patologiska processen i sköldkörteln.

Aktiviteten hos tyreoidstimulerande immunoglobuliner (TSI) bestäms med en biologisk metod baserad på ökningen av cAMP-sektioner i den mänskliga sköldkörteln.

Förutom den biologiska metoden används en metod för att bestämma immunglobuliner som hämmar bindningen av TSH. Den mest tillförlitliga informationen ges genom deras kombination med samtidig bestämning av TSH i blodet. Som studier har visat detekteras TSI i 80-90% av fallen hos obehandlade patienter med diffus toxisk struma. Värdet av deras procentuella innehåll avgör inte svårighetsgraden av tyreotoxikos, korrelerar inte med nivån av sköldkörtelhormoner, men kan fungera som ett kriterium för läkemedelsbehandlingens varaktighet. Avbrytande av behandlingen vid en nivå av sköldkörtelstimulerande immunglobuliner över 35/o leder till ett återfall av sjukdomen. Patienter som får tyreostatisk behandling bör tydligen bestämma TSI-nivån i början av behandlingen och före den förväntade utsättningen av underhållsdosen av läkemedlet. Vid en långvarig förhöjd nivå är det lämpligt att remittera patienter till kirurgisk behandling. Att upprätthålla en hög TSI-indikator är en riskfaktor för återfall av sjukdomen. Efter adekvat behandling av tyreotoxikos med tyreostatiska läkemedel eller radioaktivt jod minskar TSI-titern hos hälften av patienterna, efter subtotal resektion av sköldkörteln - hos 83 %. Med tanke på den transplacentala penetrationen av TSI kan bestämning av indikatorn ha diagnostiskt värde hos gravida kvinnor för att fastställa risken för kongenital hypertyreos.

Under senare år har radioisotopundersökning av sköldkörtelfunktionen använts mycket mer sällan på grund av möjligheten att bestämma nivån av sköldkörtelhormoner och TSH. Metoden är baserad på sköldkörtelns förmåga att selektivt ackumulera jod. Dess funktion bedöms utifrån jodabsorptionshastigheten, dess maximala ackumulering och aktivitetsnedgångshastigheten. Radioaktivt jod ( ^131I ) administreras oralt på fastande mage i en indikatordos på 1 μCi. Bestämning av aktivitet efter 2 och 4 timmar visar absorptionshastigheten, efter 24–48 timmar - maximal ackumulering, efter 72 timmar - nedgångshastigheten.

Absorption av I vid sköldkörteldysfunktion, %

Bestämningstid, h	Norm för svängning	Mild hypertyreos	Svår hypertyreos	Eutyreoidstruma	Hypotyreos
2 4 24	4.6-13 5.3-22 10,0-34	11-37 14.3-40 25-57	15-69 30-75 31-80	4.4-19 7.3-27 11-37	1-5,8 1-5,6 0,6-9

Hos friska individer sker det maximala upptaget av radioaktivt jod efter 24–72 timmar och är 20–40 % av indikatordosen. Vid hypertyreos ökar upptagssiffrorna vanligtvis beroende på graden av sköldkörtelaktivitet, över 40 % efter 24 timmar. Vid hypotyreos överstiger ^131I -upptaget som regel inte 15 % av indikatordosen. Vid utvärdering av resultaten av detta test är det nödvändigt att komma ihåg att många läkemedel i varierande grad kan minska ^131I -upptaget i sköldkörteln (salicylater, bromider, antityreoida medel, jodhaltiga föreningar såsom enteroseptol, mixase, valocordin, vissa antibiotika, sulfonamider, kvicksilverdiuretika, rauwolfiaderivat, östrogener, glukokortikoider, adrenalin, många hypoglykemiska läkemedel). Jodhaltiga radiokontrastpreparat kan undertrycka upptaget av ^131I till en hypotyreosnivå under perioder från flera veckor till flera år. I samband med ovanstående har låga absorptionssiffror inget diagnostiskt värde utan en bedömning av kliniska manifestationer. Det diagnostiska värdet av den beskrivna studien ökas genom användning av teknetiumisotopen - ^99mTc.

Radioisotopskanning ( scintigrafi ) av sköldkörteln gör det möjligt att identifiera funktionellt aktiv vävnad, bestämma dess form och storlek samt förekomsten av lymfkörtlar. Dessutom kan denna metod hjälpa till att upptäcka ektopiska områden i sköldkörtelvävnaden som fångar isotoper. Skanningen utförs 24 timmar efter intag av 1–5 μCi ^131I eller 2–3 μCi ^99mTc. Diffus toxisk struma (Graves sjukdom) kännetecknas av en förstorad bild av sköldkörteln med ökad isotopinfångning.

Ultraljudsundersökning möjliggör bestämning av sköldkörtelns storlek och volym, samt dess ekostruktur. Vid hypertyreos orsakad av autoimmuna processer upptäcks en diffus minskning av sköldkörtelvävnadens ekogenicitet.

Bland ospecifika biokemiska blodparametrar bör hypokolesterolemi och måttlig hyperglykemi noteras.

Vid karakteristiska symtom på tyreotoxikos är diagnosen diffus toxisk struma inte särskilt svår. Det är svårare att ställa en korrekt diagnos i de fall där symtom på en sjukdom i ett system dominerar, till exempel hjärt-kärlsystemet, mag-tarmkanalen eller psykiska sjukdomar, och det är nödvändigt att skilja diffus toxisk struma (Graves sjukdom) från motsvarande sjukdomar. Diagnosen är svår hos äldre patienter, när symtomen på tyreotoxikos, utöver symtomen, förvärras av samtidiga kroniska sjukdomar.

Vid milda former av tyreotoxikos bör läkaren utföra differentialdiagnostik med vegetativ-vaskulär dystopi. Ihållande takykardi, oberoende av patientens position och i vila, förhöjda T3- och T4-nivåer samt _{ökadeabsorptionsvärden} för sköldkörtelns isotoper indikerar hypertyreos.

Måttlig tyreotoxikos orsakar vanligtvis inga svårigheter vid diagnos. Men i avsaknad av förstorad sköldkörtel, ögonsymtom och förekomst av dominerande sjukdomar i hjärt-kärlsystemet finns det behov av differentialdiagnos vid reumatisk myokardit, hjärtfel och TBC-förgiftning. Diagnosen bekräftas av en ökning av halten sköldkörtelhormoner, ökad absorption av I och ökad körtelstorlek.

I svåra fall, när nästan alla inre organ och system är involverade i processen, är differentialdiagnos med hypofyskakexi , organiska lesioner i levern, njurarna, hjärt-kärlsystemet och myasthenia gravis nödvändig. Utöver de ovan angivna studierna bestäms förekomsten av hypofysiska tropiska hormoner, lever- och njurfunktion; en leverskanning utförs, samt ett test med proserin, vilket gör det möjligt att utesluta myasteni.

Symtom på toxiskt adenom skiljer sig inte signifikant från de vid diffus toxisk struma (Graves sjukdom), med undantag för exoftalmos, som nästan aldrig ses vid adenom. Scintigrammet visar isotopabsorption vid platsen för den palpabla kompakteringen med reducerad absorption eller frånvaro av den i den omgivande vävnaden. När exogent TSH administreras koncentreras isotopen i områden i körteln som inte tidigare ackumulerat den, vilket gör det möjligt att differentiera toxiskt adenom från utvecklingsavvikelser i sköldkörteln.

Hypertyreos vid de Quervains tyreoidit, eller subakut tyreoidit, kännetecknas av lågt isotopupptag. I detta fall är det lämpligt att bestämma tyreoglobulinnivån. Till exempel, med en ökning av sköldkörtelhormoner och lågt ^131I -upptag från sköldkörteln, är en förhöjd tyreoglobulinnivån karakteristisk för subakut tyreoidit, och en låg nivå är karakteristisk för tyreotoxikos.

Hypertyreos på grund av trofoblasttumörer kan misstänkas vid nyligen genomgången graviditet, tumör och höga nivåer av humant koriongonadotropin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]