Blödning i livmodern vid puberteten

Pubertetsblödning i livmodern (PUB) är en patologisk blödning som orsakas av avstötning av livmoderslemhinnan hos tonårsflickor med störd cyklisk produktion av könssteroidhormoner från den första menstruationen till 18 års ålder.

Epidemiologi

Frekvensen av livmoderblödning under puberteten i samband med gynekologiska sjukdomar i barndomen och tonåren varierar från 10 till 37,3 %. Över 50 % av alla besök hos en gynekolog av tonårsflickor är förknippade med livmoderblödning under puberteten. Nästan 95 % av all vaginal blödning under puberteten beror på MCPP. Livmoderblödning förekommer oftast hos tonårsflickor under de första 3 åren efter menark.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Orsaker blödning i livmodern under puberteten

Den främsta orsaken till uterin blödning i puberteten är omognad i reproduktionssystemet vid en ålder nära menark (upp till 3 år). Ungdomsflickor med uterin blödning har en defekt i den negativa återkopplingen från äggstockarna och hypotalamus-hypofysregionen i centrala nervsystemet. Ökningen av östrogennivåer som är karakteristisk för puberteten leder inte till en minskning av FSH-sekretion, vilket i sin tur stimulerar tillväxten och utvecklingen av många folliklar samtidigt. Att upprätthålla en högre än normal FSH-sekretion fungerar som en faktor som hämmar selektionen och utvecklingen av en dominant follikel från många samtidigt mogna cystiska folliklar.

Avsaknaden av ägglossning och efterföljande produktion av progesteron från corpus luteum leder till en konstant effekt av östrogener på målorganen, inklusive endometriet. När det prolifererande endometriet svämmar över i livmoderhålan uppstår trofiska störningar i vissa områden med efterföljande lokal avstötning och blödning. Blödningen upprätthålls av ökad bildning av prostaglandiner i det långprolifererande endometriet. Långvarig avsaknad av ägglossning och progesterons inverkan ökar risken för livmoderblödning under puberteten avsevärt, medan även en oavsiktlig ägglossning är tillräcklig för tillfällig stabilisering av endometriet och dess mer fullständiga avstötning utan blödning.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symtom blödning i livmodern under puberteten

Följande kriterier för livmoderblödning under puberteten särskiljs.

• Vaginal blödning varar mindre än 2 eller mer än 7 dagar mot bakgrund av förkortning (mindre än 21–24 dagar) eller förlängning (mer än 35 dagar) av menstruationscykeln.
• Blodförlusten är mer än 80 ml eller är subjektivt mer uttalad jämfört med normal menstruation.
• Förekomst av intermenstruell eller postcoital blödning.
• Avsaknad av strukturell patologi i endometrium.
• Bekräftelse av anovulatorisk menstruationscykel under perioden med uterin blödning (koncentrationen av progesteron i venöst blod på menstruationscykelns 21–25:e dag är mindre än 9,5 nmol/l, monofasisk basaltemperatur, avsaknad av preovulatorisk follikel enligt ekografi).

Formulär

Det finns ingen officiellt accepterad internationell klassificering av livmoderblödning under puberteten. Vid bestämning av typen av livmoderblödning hos tonårsflickor, såväl som hos kvinnor i reproduktiv ålder, beaktas de kliniska egenskaperna hos livmoderblödning (polymenorré, metrorragi och menometrorragi).

• Menorragi (hypermenorré) är livmoderblödning hos patienter med en bibehållen menstruationsrytm, där blodutsöndringen varar längre än 7 dagar, blodförlusten är mer än 80 ml och det finns ett litet antal blodproppar i den rikliga blodutsöndringen, uppkomsten av hypovolemiska störningar på menstruationsdagar och förekomsten av måttlig och svår järnbristanemi.
• Polymenorré är livmoderblödning som uppstår mot bakgrund av en regelbunden förkortad menstruationscykel (mindre än 21 dagar).
• Metrorragi och menometrorragi är livmoderblödning som saknar rytm, ofta uppträder efter perioder av oligomenorré och kännetecknas av periodiska ökningar av blödningen mot bakgrund av knapp eller måttlig blodutflöde.

[ 8 ]

Diagnostik blödning i livmodern under puberteten

Diagnosen livmoderblödning under puberteten ställs efter att de sjukdomar som anges nedan uteslutits.

• Spontan graviditetsavbrott (hos sexuellt aktiva flickor).
• Livmodersjukdomar (myom, endometriepolyper, endometrit, arteriovenösa anastomoser, endometrios, förekomst av intrauterin preventivmedel, mycket sällan adenokarcinom och sarkom i livmodern).
• Patologi i vagina och livmoderhals (trauma, främmande kropp, neoplastiska processer, exofytiska kondylom, polyper, vaginit).
• Äggstockssjukdomar (polycystiska äggstockar, för tidig misslyckande, tumörer och tumörliknande formationer).
• Blodsjukdomar [von Willebrands sjukdom och brist på andra plasmahemostasfaktorer, Werlhofs sjukdom (idiopatisk trombocytopen purpura), Glanzmann-Nageli trombasteni, Bernard-Soulier, Gauchers sjukdom, leukemi, aplastisk anemi, järnbristanemi].
• Endokrina sjukdomar (hypotyreos, hypertyreos, Addisons eller Cushings sjukdom, hyperprolaktinemi, postpubertal form av kongenital binjurehyperplasi, binjuretumörer, tom sellasyndrom, mosaikvariant av Turners syndrom).
• Systemiska sjukdomar (leversjukdom, kronisk njursvikt, hypersplenism).
• Iatrogena orsaker - appliceringsfel: underlåtenhet att följa doserings- och administreringsregimen, oberättigad förskrivning av läkemedel som innehåller kvinnliga könshormoner och långvarig användning av höga doser av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), trombocythämmande medel och antikoagulantia, psykotropa läkemedel, antikonvulsiva medel och warfarin, kemoterapi.

[ 9 ], [ 10 ]

Anamnes och fysisk undersökning

• Insamling av anamnes.
• Läkarundersökning.
  • Jämförelse av graden av fysisk utveckling och sexuell mognad enligt Tanner med åldersstandarder.
  • Vaginoskopi och undersökningsdata gör det möjligt att utesluta förekomst av främmande kroppar i slidan, kondylom, lichen planus, neoplasmer i slidan och livmoderhalsen. Tillståndet hos vaginalslemhinnan och östrogenmättnaden bedöms.
    • Tecken på hyperöstrogenism: uttalad veckning av vaginalslemhinnan, saftig mödomshinna, cylindrisk form på livmoderhalsen, positivt "pupill"-symtom, rikliga slemstrimmor i blodig flytning.
    • Hypoöstrogenemi kännetecknas av en blekrosa vaginal slemhinna; dess vikning är svagt uttryckt, mödomshinnan är tunn, livmoderhalsen är subkonisk eller konisk i formen och blodig urladdning blandas inte med slem.
• Utvärdering av menstruationskalendern (menocyklogram).
• Förtydligande av patientens psykologiska egenskaper.

[ 11 ]

Laboratorieforskning

• Ett allmänt blodprov för att bestämma koncentrationen av hemoglobin och antalet blodplättar utförs på alla patienter med livmoderblödning under puberteten.
• Biokemiskt blodprov: studie av koncentrationen av glukos, kreatinin, bilirubin, urea, serumjärn, transferrin i blodet.
• Hemostas (bestämning av aktiverad partiell tromboplastintid, protrombinindex, aktiverad rekalcifieringstid) och bedömning av blödningstid gör det möjligt att utesluta grov patologi i blodkoagulationssystemet.
• Bestämning av β-subenheten av humant koriongonadotropin i blodet hos sexuellt aktiva flickor.
• Blodhormonkoncentrationstest: TSH och fritt T för att klargöra sköldkörtelfunktionen; östradiol, testosteron, dehydroepiandrosteronsulfat, LH, FSH, insulin, C-peptid för att utesluta PCOS; 17-hydroxiprogesteron, testosteron, dehydroepiandrosteronsulfat, dygnsrytm för kortisolsekretion för att utesluta kongenital binjureförstoring; prolaktin (minst 3 gånger) för att utesluta hyperprolaktinemi; serumprogesteron på dag 21 (vid en 28-dagars menstruationscykel) eller på dag 25 (vid en 32-dagars menstruationscykel) för att bekräfta den anovulatoriska karaktären hos livmoderblödningen.
• Kolhydrattoleranstest för PCOS och övervikt (kroppsmasseindex lika med 25 kg/m2 ^och högre).

Instrumentell forskning

• Mikroskopi av ett vaginalt utstryk (Gram-färgning) och PCR av material som erhållits genom skrapning från slidväggarna utförs för att diagnostisera klamydia, gonorré och mykoplasmos.
• Ultraljud av bäckenorganen gör det möjligt att fastställa livmoderns storlek och endometriets tillstånd för att utesluta graviditet, livmoderdefekter (tvåhornig, sadelformad livmoder), patologier i livmoderns och endometriets kropp (adenomyos, livmodermyom, polyper eller hyperplasi, adenomatos och endometriecancer, endometrit, endometritreceptordefekter och intrauterina adherenser), för att bedöma äggstockarnas storlek, struktur och volym, för att utesluta funktionella cystor (follikulära, corpus luteumcystor som framkallar menstruationsrubbningar såsom livmoderblödning både mot bakgrund av en förkortad menstruationscykel och mot bakgrund av en preliminär menstruationsförsening på upp till 2-4 veckor med corpus luteumcystor) och volymetriska formationer i livmoderbihangen.
• Diagnostisk hysteroskopi och skrapning av livmoderhålan hos ungdomar används sällan och används för att klargöra tillståndet i endometriet när ultraljudstecken på endometriepolyper eller livmoderhalskanalen detekteras.

Indikationer för samråd med andra specialister

• Konsultation med en endokrinolog är indicerat om sköldkörtelpatologi misstänks (kliniska symtom på hypotyreos eller hypertyreos, diffus förstoring eller nodulära formationer av sköldkörteln vid palpation).
• En konsultation med en hematolog är nödvändig vid uppkomsten av livmoderblödning under puberteten med menark, tecken på frekventa näsblod, förekomst av petekier och hematom, ökad blödning från skärsår, sår och kirurgiska manipulationer, samt när en ökning av blödningstiden upptäcks.
• Konsultation av en apotekare är indicerat vid uterin blödning under puberteten mot bakgrund av långvarig ihållande subfebril temperatur, acyklisk blödning, ofta åtföljd av smärtsyndrom, i frånvaro av ett patogent infektiöst agens i utsöndringen av urogenitalkanalen, relativ eller absolut lymfocytos i det allmänna blodprovet, positiva tuberkulintest.
• En konsultation med en terapeut bör genomföras vid livmoderblödning under puberteten mot bakgrund av kroniska systemiska sjukdomar, inklusive sjukdomar i njurar, lever, lungor, hjärt-kärlsystemet etc.

Differentiell diagnos

Huvudmålet med differentialdiagnostik av uterin blödning i puberteten är att klargöra de viktigaste etiologiska faktorerna som provocerar fram sjukdomens utveckling. De sjukdomar från vilka uterin blödning i puberteten bör differentieras listas nedan.

• Graviditetskomplikationer hos sexuellt aktiva ungdomar. Först och främst klargörs klagomålen och anamnesdata, vilket gör det möjligt att utesluta avbruten graviditet eller blödning efter abort, inklusive hos flickor som förnekar sexuella kontakter. Blödning förekommer oftare efter en kort menstruationsförsening på över 35 dagar, mer sällan vid en förkortad menstruationscykel på mindre än 21 dagar eller ibland nära den förväntade menstruationen. Anamnesen indikerar som regel sexuella kontakter under den föregående menstruationscykeln. Patienter noterar klagomål på svullnad i bröstkörtlarna, illamående. Blodig flytning, vanligtvis riklig, med blodproppar, med vävnadsbitar, ofta smärtsam. Graviditetstest är positiva (bestämning av β-subenheten av koriongonadotropin i patientens blod).
• Defekter i blodkoagulationssystemet. För att utesluta defekter i blodkoagulationssystemet erhålls familjehistoriska data (föräldrars blödningstendens) och livshistoriska data (näsblod, förlängd blödningstid under kirurgiska ingrepp, frekvent och oförklarlig förekomst av petekier och hematom). Livmoderblödning har som regel karaktären av menorragi, med början i menark. Undersökningsdata (blekhet i huden, blåmärken, petekier, gulfärgning av handflatorna och övre gommen, hirsutism, striae, akne, vitiligo, multipla födelsemärken etc.) och laboratorieforskningsmetoder (koagulogram, allmänt blodprov, tromboelastogram, bestämning av koncentrationen av de viktigaste blodkoagulationsfaktorerna) gör det möjligt att bekräfta hemostassystemets patologi.
• Polyper i livmoderhalsen och livmoderkroppen. Livmoderblödning är vanligtvis acyklisk, med korta, lätta intervaller; utsöndringen är måttlig, ofta med slemtrådar. Ultraljud avslöjar ofta endometriehyperplasi (endometrietjocklek mot bakgrund av blödning är 10-15 mm) med hyperekologiska formationer av varierande storlek. Diagnosen bekräftas genom hysteroskopi och efterföljande histologisk undersökning av den borttagna endometrieformationen.
• Adenomyos. Livmoderblödning under puberteten mot bakgrund av adenomyos kännetecknas av svår dysmenorré, långvarig blödning med en karakteristisk brun nyans före och efter menstruation. Diagnosen bekräftas av resultaten av ultraljud i menstruationscykelns första och andra fas och hysteroskopi (hos patienter med svårt smärtsyndrom och i frånvaro av effekt av läkemedelsbehandling).
• Inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen. Livmoderblödning är som regel acyklisk och uppstår efter hypotermi, oskyddat, särskilt tillfälligt eller promiskuöst (promiskuöst) samlag hos sexuellt aktiva ungdomar, mot bakgrund av förvärrad kronisk bäckensmärta. Smärta i nedre delen av buken, dysuri, hypertermi, riklig patologisk leukorré utanför menstruation, samt en skarp, obehaglig lukt mot bakgrund av blödning är oroande. Rektomoabdominal undersökning avslöjar en förstorad, mjuk livmoder, vävnadspastositet i området kring livmoderbihangen; den utförda undersökningen är vanligtvis smärtsam. Bakteriologiska undersökningsdata (mikroskopi av utstryk med Gram-färgning, undersökning av vaginal flytning för förekomst av sexuellt överförbara infektioner med PCR, bakteriologisk undersökning av material från den bakre vaginala fornixen) hjälper till att klargöra diagnosen.
• Trauma på yttre könsorgan eller främmande kropp i slidan. Anamnesdata och resultat av vulvovaginoskopi krävs för diagnos.
• Polycystiskt ovariesyndrom. Hos patienter med PCOS som utvecklar livmoderblödning under puberteten, tillsammans med klagomål om försenad menstruation, kraftig hårväxt, akne i ansiktet, bröstet, axlarna, ryggen, rumpan och låren, finns det tecken på sen menarche med progressiva menstruationscykelrubbningar såsom oligomenorré.
• Hormonproducerande äggstocksbildningar. Livmoderblödning under puberteten kan vara det första symptomet på östrogenproducerande tumörer eller tumörliknande formationer av äggstockarna. En mer exakt diagnos är möjlig efter en ultraljudsundersökning av könsorganen med bestämning av äggstockarnas volym och struktur samt koncentrationen av östrogener i det venösa blodet.
• Sköldkörteldysfunktion. Livmoderblödning under puberteten förekommer vanligtvis hos patienter med subklinisk eller klinisk hypotyreos. Patienter klagar över frossa, svullnad, viktökning, minnesförlust, dåsighet och depression. Vid hypotyreos gör palpation och ultraljud med bestämning av sköldkörtelns volym och strukturella egenskaper det möjligt att upptäcka dess förstoring, och undersökning av patienter - förekomst av torr subicterisk hud, vävnadspastositet, svullnad i ansiktet, förstorad tunga, bradykardi och ökad avslappningstid för djupa senreflexer. Bestämning av innehållet av TSH och fritt T4 i blodet gör det möjligt att klargöra sköldkörtelns funktionella tillstånd.
• Hyperprolaktinemi. För att utesluta hyperprolaktinemi som orsak till uterin blödning under puberteten är undersökning och palpation av bröstkörtlarna med klargörande av arten av utsöndring från bröstvårtorna, bestämning av prolaktinhalten i blodet, röntgen av skallbenen med en riktad studie av storleken och konfigurationen av sella turcica eller MR av hjärnan indicerat. Att genomföra en prövande behandling med dopaminomimetiska läkemedel hos patienter med uterin blödning under puberteten orsakad av hyperprolaktinemi hjälper till att återställa menstruationens rytm och natur inom 4 månader.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandling blödning i livmodern under puberteten

Indikationer för sjukhusvistelse:

• Kraftig (riklig) livmoderblödning som inte lindras av läkemedelsbehandling.
• Livshotande minskning av hemoglobinkoncentrationen (under 70–80 g/l) och hematokrit (under 20 %).
• Behovet av kirurgisk behandling och blodtransfusion.

Läkemedelsfri behandling av livmoderblödning under puberteten

Det finns inga data som stöder användning av icke-läkemedelsbehandling hos patienter med uterin blödning under puberteten, förutom i situationer som kräver kirurgiskt ingrepp.

Läkemedelsbehandling för livmoderblödning under puberteten

De allmänna målen för läkemedelsbehandling av livmoderblödning under puberteten är:

• Stoppa blödningar för att undvika akut hemorragiskt syndrom.
• Stabilisering och korrigering av menstruationscykeln och endometriumets tillstånd.
• Antianemisk behandling.

Följande läkemedel används:

I det första behandlingsskedet är det lämpligt att använda hämmare av omvandling från plasminogen till plasmin (tranexamsyra och aminokapronsyra). Blödningsintensiteten minskar på grund av en minskning av blodplasmans fibrinolytiska aktivitet. Tranexamsyra förskrivs oralt i en dos av 5 g 3-4 gånger per dag vid riklig blödning tills blödningen upphör helt. Intravenös administrering av 4-5 g av läkemedlet är möjlig under den första timmen, därefter droppadministrering av läkemedel i en dos av 1 g/timme i 8 timmar. Den totala dagliga dosen bör inte överstiga 30 g. Vid höga doser ökar risken för att utveckla intravaskulärt koagulationssyndrom, och vid samtidig användning av östrogener är sannolikheten för tromboemboliska komplikationer hög. Det är möjligt att använda läkemedlet i en dos av 1 g 4 gånger per dag från den 1:a till den 4:e dagen av menstruationen, vilket minskar blodförlusten med 50 %.

En signifikant minskning av blodförlusten hos patienter med menorragi observeras vid användning av NSAID, monofasiska kombinerade p-piller och danazol.

• Danazol används mycket sällan hos patienter med livmoderblödning under puberteten på grund av allvarliga biverkningar (illamående, fördjupad röst, håravfall och ökad oljighet, akne och hirsutism).
• NSAID-preparat (ibuprofen, diklofenak, indometacin, nimesulid, etc.) påverkar metabolismen av arakidonsyra, minskar produktionen av prostaglandiner och tromboxaner i endometriet, vilket minskar blodförlusten under menstruationen med 30–38 %. Ibuprofen förskrivs i en dos av 400 mg var 4–6:e timme (daglig dos 1200–3200 mg) på dagarna med menorragi. En ökning av den dagliga dosen kan dock orsaka en oönskad ökning av protrombintiden och koncentrationen av litiumjoner i blodet. Effektiviteten av NSAID-preparat är jämförbar med effektiviteten av aminokapronsyra och kombinerade p-piller. För att öka effektiviteten av hemostatisk behandling är kombinerad användning av NSAID-preparat och hormonbehandling motiverad. Denna typ av kombinerad behandling är dock kontraindicerad hos patienter med hyperprolaktinemi, strukturella avvikelser i könsorganen och sköldkörtelpatologi.
• Orala lågdoserade preventivmedel med moderna progestogener (desogestrel i en dos av 150 mcg, gestoden i en dos av 75 mcg, dienogest i en dos av 2 mg) används oftare hos patienter med riklig och acyklisk uterin blödning. Etinylestradiol i kombinerade p-piller ger en hemostatisk effekt, och progestogener - stabilisering av stroma och basala lagret i endometriet. Endast monofasiska kombinerade p-piller förskrivs för att stoppa blödning.
  • Det finns många scheman för användning av kombinerade p-piller för hemostatiska ändamål hos patienter med uterin blödning. Följande schema rekommenderas ofta: 1 tablett 4 gånger per dag i 4 dagar, sedan 1 tablett 3 gånger per dag i 3 dagar, sedan 1 tablett 2 gånger per dag, sedan 1 tablett per dag tills slutet av den andra förpackningen av läkemedlet. Utanför blödning förskrivs kombinerade p-piller i 3-6 cykler för att reglera menstruationscykeln, 1 tablett per dag (21 dagars användning, 7 dagars vila). Varaktigheten av hormonbehandling beror på svårighetsgraden av den initiala järnbristanemin och återställningshastigheten för hemoglobinhalten. Användning av kombinerade p-piller i denna behandling är förknippad med ett antal allvarliga biverkningar: förhöjt blodtryck, tromboflebit, illamående och kräkningar, allergier. Dessutom finns det svårigheter att välja lämplig antianemisk behandling.
  • Ett alternativ är att använda lågdoserade monofasiska kombinerade p-piller med en dos av en halv tablett var fjärde timme tills fullständig hemostas uppnåtts, eftersom den maximala koncentrationen av läkemedlet i blodet uppnås 3–4 timmar efter oral administrering av läkemedlet och minskar avsevärt under de kommande 2–3 timmarna. Den totala dosen av EE varierar i detta fall från 60 till 90 mcg, vilket är mer än 3 gånger mindre än med den traditionellt använda behandlingsregimen. Under de följande dagarna minskas den dagliga dosen av kombinerade p-piller – en halv tablett per dag. Vid minskning av den dagliga dosen till 1 tablett är det lämpligt att fortsätta ta läkemedlet, med hänsyn till hemoglobinkoncentrationen. Som regel bör varaktigheten av den första cykeln av kombinerade p-piller inte vara mindre än 21 dagar, räknat från den första dagen från början av hormonell hemostas. Under de första 5–7 dagarna av läkemedlets intag är en tillfällig ökning av endometriets tjocklek möjlig, vilken återgår utan blödning vid fortsatt behandling.
  • För att reglera menstruationsrytmen och förhindra återkommande blödningar från livmodern förskrivs därefter kombinerade p-piller enligt standardschemat (21-dagarskurer med 7 dagars uppehåll mellan dem). Alla patienter som tog läkemedlen enligt det beskrivna schemat noterade att blödningen upphörde inom 12–18 timmar från administreringsstart och god tolerans utan biverkningar. Användning av kombinerade p-piller i korta kurer (10 dagar i den andra fasen av den modulerade cykeln eller i en 21-dagarsregim i upp till 3 månader) är inte patogenetiskt motiverad.
• Om snabbt stoppande av livshotande blödningar krävs, är förstahandsvalet av läkemedel konjugerade östrogener som administreras intravenöst i en dos på 25 mg var 4–6:e timme tills blödningen upphör helt, vilket sker inom de första 24 timmarna. Det är möjligt att använda tablettformen av konjugerade östrogener i en dos på 0,625–3,75 mcg var 4–6:e timme tills blödningen upphör helt, med en gradvis minskning av dosen under de kommande 3 dagarna till en dos på 0,675 mg/dag, eller östradiol enligt ett liknande schema med en initial dos på 4 mg/dag. Efter att blödningen upphört förskrivs progestogener.
• Utöver blödningssymptom, för att reglera menstruationscykeln, förskrivs konjugerade östrogener oralt i en dos av 0,675 mg/dag eller östradiol i en dos av 2 mg/dag i 21 dagar med obligatoriskt tillskott av progesteron i 12–14 dagar under den andra fasen av den modulerade cykeln.
• I vissa fall, särskilt hos patienter med allvarliga biverkningar, intolerans eller kontraindikationer mot användning av östrogener, kan enbart progesteron förskrivas. Låg effekt av låga doser progesteron har noterats mot bakgrund av riklig uterin blödning, främst i den andra fasen av menstruationscykeln med menorragi. Patienter med riklig blödning förskrivs höga doser progesteron (medroxiprogesteronacetat i en dos på 5-10 mg, mikroniserat progesteron i en dos på 100 mg eller dydrogesteron i en dos på 10 mg), antingen varannan timme vid livshotande blödning, eller 3-4 gånger om dagen vid riklig men inte livshotande blödning tills blödningen upphör. Efter att blödningen upphört förskrivs läkemedlen 2 gånger om dagen, 2 tabletter i högst 10 dagar, eftersom långvarig användning kan orsaka återblödning. Reaktionen med progestogenutsättning manifesterar sig vanligtvis i riklig blödning, vilket ofta kräver användning av symtomatisk hemostas. För att reglera menstruationscykeln vid menorragi kan medroxiprogesteron förskrivas i en dos på 5–10–20 mg/dag, dydrogesteron i en dos på 10–20 mg per dag, eller mikroniserat progesteron i en dos på 300 mg per dag i den andra fasen (vid lutealfasbrist), eller i en dos på 20, 20 respektive 300 mg/dag, från den 5:e till den 25:e dagen i menstruationscykeln (vid ovulatorisk menorragi). Hos patienter med anovulatorisk uterin blödning bör progestogener förskrivas i den andra fasen av menstruationscykeln mot bakgrund av konstant användning av östrogener. Det är möjligt att använda progesteron i mikroniserad form i en daglig dos på 200 mg i 12 dagar per månad mot bakgrund av kontinuerlig östrogenbehandling.

Fortsatt blödning mot bakgrund av hormonell hemostas fungerar som en indikation för hysteroskopi för att klargöra tillståndet i endometrium.

Alla patienter med livmoderblödning under puberteten ordineras järnpreparat för att förhindra utveckling av järnbristanemi. Hög effektivitet av användning av järnsulfat i kombination med askorbinsyra i en dos av 100 mg tvåvärt järn per dag har bevisats. Den dagliga dosen av järnsulfat väljs med hänsyn till koncentrationen av hemoglobin i blodet. Kriteriet för korrekt val av järnpreparat för järnbristanemi är utveckling av en retikulocytkris (en ökning av antalet retikulocyter med 3 gånger eller mer 7-10 dagar efter administreringsstart). Antianemisk behandling utförs i minst 1-3 månader. Järnsalter bör användas med försiktighet hos patienter med samtidig gastrointestinal patologi.

Natriumetamsylat i rekommenderade doser har låg effektivitet när det gäller att stoppa riklig livmoderblödning.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kirurgisk behandling

Skrapning av kropp och livmoderhals (separat) under kontroll av ett hysteroskop utförs mycket sällan hos flickor. Indikationer för kirurgisk behandling är:

• akut riklig livmoderblödning som inte upphör trots läkemedelsbehandling;
• förekomsten av kliniska och ultraljudstecken på endometriepolyper och/eller livmoderhalskanalen.

Om det är nödvändigt att ta bort en äggstockscysta (endometrioid, dermoidfollikulär eller corpus luteumcysta som har kvarstått i mer än 3 månader) eller för att klargöra diagnosen hos patienter med en volymetrisk formation i området kring livmoderbihangen, indikeras terapeutisk och diagnostisk laparoskopi.

Patientutbildning

• Patienten bör ges vila, och vid kraftig blödning - sängläge. Det är nödvändigt att förklara för tonårsflickan behovet av en obligatorisk undersökning av en obstetrikär-gynekolog, och vid kraftig blödning - sjukhusvistelse på sjukhusets gynekologiska avdelning under de första dagarna av blödningen.
• Det rekommenderas att informera patienten och hennes närmaste familj om eventuella komplikationer och konsekvenser av ouppmärksam inställning till sjukdomen.
• Det är lämpligt att föra samtal där orsakerna till blödning förklaras, och man försöker lindra känslan av rädsla och osäkerhet kring sjukdomens utgång. Flickan behöver, med hänsyn till sin ålder, förklara sjukdomens kärna och lära sig hur man korrekt följer medicinska instruktioner.

Vidare hantering av patienten

Patienter med livmoderblödning under puberteten behöver konstant dynamisk övervakning en gång i månaden tills menstruationscykeln är normaliserad, varefter undersökningsfrekvensen kan begränsas till en gång var 3–6:e månad. Ultraljud av bäckenorganen bör utföras minst en gång var 6–12:e månad. Alla patienter bör utbildas i reglerna för att upprätthålla en menstruationskalender och bedöma blödningsintensiteten, vilket gör det möjligt att bedöma behandlingens effektivitet.

Patienter bör informeras om lämpligheten av att korrigera och bibehålla optimal kroppsvikt (både vid brist och övervikt), och att normalisera arbets- och viloregimer.

Prognos

De flesta tonårsflickor svarar på läkemedelsbehandling och utvecklar fullständiga ägglossningsbara menstruationscykler och normal menstruation inom det första året.

Hos patienter med uterin blödning under puberteten, mot bakgrund av behandling som syftar till att hämma bildandet av PCOS under de första 3-5 åren efter menark, är återfall av uterin blödning extremt sällsynta. Prognosen för uterin blödning under puberteten i samband med patologi i hemostassystemet eller systemiska kroniska sjukdomar beror på graden av kompensation av befintliga störningar. Flickor som förblir överviktiga och har återfall av uterin blödning under livmoderperioden vid 15-19 års ålder bör inkluderas i riskgruppen för utveckling av endometriecancer.

De allvarligaste komplikationerna av uterin blödning i puberteten är akut blödningsförlustsyndrom, vilket dock sällan leder till döden hos somatiskt friska flickor, och anemiskt syndrom, vars svårighetsgrad beror på dess varaktighet och intensiteten av uterin blödning i puberteten. Dödligheten hos tonårsflickor med uterin blödning i puberteten beror oftare på akut multiorgandysfunktion som ett resultat av svår anemi och hypovolemi, komplikationer av transfusion av helblod och dess komponenter, samt utveckling av irreversibla systemiska störningar mot bakgrund av kronisk järnbristanemi hos flickor med långvarig och återkommande uterin blödning.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]