Dysfunktionell uterin blödning hos kvinnor

Dysfunktionell uterin blödning (DUB, onormal uterin blödning) är en regulatorisk blödning orsakad av dysfunktion i en av länkarna i den neurohumorala regleringen av menstruationsfunktionen. Detta är patologisk blödning från könsorganen, inte associerad med organiska lesioner i de organ som är involverade i menstruationscykeln. Det är nödvändigt att uppmärksamma den relativa naturen hos denna definition, dess viss konventionalitet. För det första är det fullt möjligt att tro att organiska orsaker till uterin blödning inte kan identifieras med befintliga diagnostiska metoder, och för det andra kan de lesioner i endometriet som observeras vid DUB inte betraktas som något annat än organiska.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologi

Det förekommer oftast hos kvinnor över 45 år (>50 % av fallen) och hos ungdomar (20 % av fallen).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Orsaker dysfunktionell blödning från livmodern

Dysfunktionell uterinblödning är den vanligaste termen för onormal uterinblödning.

Den främsta orsaken är ökad produktion av östrogener och minskad produktion av progesteron. Ökad produktion av östrogener kan leda till endometriehyperplasi. I detta fall stöts endometriet av ojämnt, vilket leder till antingen riklig eller långvarig blödning. Endometriehyperplasi, särskilt atypisk adenomatös hyperplasi, predisponerar för utveckling av endometriecancer.

Hos de flesta kvinnor är dysfunktionell uterin blödning anovulatorisk. Anovulation är vanligtvis sekundär, såsom vid polycystiskt ovariesyndrom, eller idiopatisk; hypotyreos kan ibland orsaka anovulation. Hos vissa kvinnor kan dysfunktionell uterin blödning vara anovulatorisk trots normala gonadotropinnivåer; orsakerna till sådan blödning är idiopatiska. Cirka 20 % av kvinnor med endometrios har dysfunktionell uterin blödning av okänt ursprung.

[ 10 ]

Symtom dysfunktionell blödning från livmodern

Blödningar kan förekomma oftare än en typisk menstruation (mindre än 21 dagar - polymenorré). Förlängning av själva menstruationen eller ökad blodförlust (>7 dagar eller >80 ml) kallas menorragi eller hypermenorré, förekomsten av frekventa, oregelbundna blödningar mellan menstruationer - metrorragi.

Dysfunktionell uterin blödning, beroende på tidpunkten för uppkomsten, delas in i juvenil, reproduktiv period och klimakterie. Dysfunktionell uterin blödning kan vara ovulatorisk och anovulatorisk.

Ägglossningsblödning kännetecknas av att tvåfascykeln bibehålls, men med en störning av den rytmiska produktionen av äggstockshormoner av typen:

• Förkortning av follikelfasen. Förekommer oftare under puberteten och klimakteriet. Under reproduktionsperioden kan de orsakas av inflammatoriska sjukdomar, sekundära endokrina störningar och vegetativ neuros. I detta fall minskas intervallet mellan menstruationerna till 2-3 veckor, och menstruationen uppstår som hyperpolymenorré.

Vid undersökning av äggstockarnas TFD börjar stigningen i rektaltemperatur (RT) över 37°C på cykelns 8:e-10:e dag, cytologiska utstryk indikerar en förkortning av den 1:a fasen, histologisk undersökning av endometriet ger en bild av sekretoriska transformationer av dess typ av insufficiens i den 2:a fasen.

Terapin syftar främst till att eliminera den underliggande sjukdomen. Symtomatisk behandling - hemostatisk (vikasol, dicinon, syntocinon, kalciumpreparat, rutin, askorbinsyra). Vid kraftig blödning - orala preventivmedel (icke-ovlon, ovidon) enligt preventivmedelsschemat (eller initialt hemostatiskt - upp till 3-5 tabletter per dag) - 2-3 cykler.

• Förkortning av lutealfasen kännetecknas ofta av uppkomsten av vanligtvis små blodiga flytningar före och efter menstruation.

Enligt äggstockarnas TFD noteras en ökning av rektaltemperaturen efter ägglossning endast i 2-7 dagar; cytologiskt och histologiskt avslöjas otillräcklighet av sekretoriska transformationer av endometrium.

Behandlingen består av att förskriva gulkroppsläkemedel - gestagener (progesteron, 17-OPK, dufaston, uterozhestan, noretisteron, norcolut).

• Förlängning av lutealfasen (ihållande av corpus luteum). Förekommer när hypofysen är dysfunktionell, ofta i samband med hyperprolaktinemi. Kliniskt kan det uttryckas som en lätt fördröjning av menstruationen följt av hyperpolymenorré (meno-, menometrorragi).

TFD: förlängning av rektaltemperaturökningen efter ägglossning till 14 dagar eller mer; histologisk undersökning av livmoderskrapning - otillräcklig sekretorisk transformation av endometriet, skrapningen är ofta måttlig.

Behandlingen börjar med att skrapa livmoderslemhinnan, vilket stoppar blödningen (avbrott i den aktuella cykeln). Därefter - patogenetisk behandling med dopaminagonister (parlodel), gestagener eller p-piller.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Anovulatorisk blödning

Anovulatorisk dysfunktionell uterin blödning, som kännetecknas av avsaknad av ägglossning, är vanligare. Cykeln är enfasig, utan bildandet av ett funktionellt aktivt gult blodkropp, eller så finns det ingen cyklicitet.

Under puberteten, amning och premenopaus behöver frekvent förekommande anovulatoriska cykler inte åtföljas av patologisk blödning och kräver inte patogenetisk behandling.

Beroende på nivån av östrogener som produceras av äggstockarna, skiljer sig anovulatoriska cykler:

1. Med otillräcklig mognad av follikeln, som därefter genomgår omvänd utveckling (atresi). Det kännetecknas av en förlängd cykel följt av knapp, långvarig blödning; förekommer ofta hos ungdomar.
2. Långvarig kvarvarande follikel (hemorragisk Schroedermetropati). Den mogna follikeln har ingen ägglossning, fortsätter att producera östrogen i ökade mängder, corpus luteum bildas inte.

Sjukdomen kännetecknas ofta av kraftiga, långvariga blödningar i upp till tre månader, vilket kan föregås av menstruationsförseningar i upp till 2–3 månader. Den förekommer oftare hos kvinnor över 30 år med samtidiga hyperplastiska processer i reproduktionssystemets målorgan eller i tidig premenopaus. Den åtföljs av anemi, hypotoni och dysfunktion i nerv- och hjärt-kärlsystemet.

Differentialdiagnostik: RT - enfas, kolpocytologi - minskad eller ökad östrogen påverkan, serum E2-nivå multidirektionell, progesteron - kraftigt minskad. Ultraljud - linjärt eller kraftigt förtjockat (mer än 10 mm) heterogent endometrium. Histologisk undersökning visar endometriets följsamhet vid början av follikulärfasen i cykeln eller dess uttalade proliferation utan sekretoriska transformationer. Graden av endometrieproliferation varierar från körtelhyperplasi och endometriepolyper till atypisk hyperplasi (strukturell eller cellulär). Allvarlig cellulär atypi betraktas som preinvasiv endometriecancer (kliniskt stadium 0). Alla patienter med dysfunktionell uterinblödning i reproduktiv ålder lider av infertilitet.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostik dysfunktionell blödning från livmodern

Diagnosen dysfunktionell uterin blödning är en uteslutningsdiagnos och kan övervägas hos patienter med oförklarlig vaginal blödning. Dysfunktionell uterin blödning bör differentieras från sjukdomar som orsakar sådan blödning: graviditet eller graviditetsrelaterade sjukdomar (t.ex. utomkvedshavandeskap, spontan abort), anatomiska gynekologiska sjukdomar (t.ex. muskelknutor, cancer, polyper), främmande föremål i slidan, inflammatoriska processer (t.ex. cervicit) eller sjukdomar i det hemostatiska systemet. Om patienter har ägglossningsblödning bör anatomiska förändringar uteslutas.

Anamnes och fysisk undersökning fokuserar på att upptäcka tecken på inflammation och tumör. För kvinnor i reproduktiv ålder är ett graviditetstest nödvändigt. Vid riklig blödning bestäms hematokrit och hemoglobin. TGG-nivån undersöks också. Transvaginal ultraljud utförs för att upptäcka anatomiska förändringar. För att fastställa anovulatorisk eller ovulatorisk blödning bestäms serumprogesteronnivåerna; om progesteronnivån är 3 ng/ml eller mer (9,75 nmol/l) under lutealfasen antas blödningen vara ovulatorisk. För att utesluta endometriehyperplasi eller cancer är det nödvändigt att utföra en endometriebiopsi hos kvinnor över 35 år, vid fetma, vid polycystiskt ovariesyndrom, vid ovulatorisk blödning, oregelbunden menstruation som tyder på förekomst av kronisk anovulatorisk blödning, med en endometrietjocklek på mer än 4 mm, med tvivelaktiga ultraljudsdata. Hos kvinnor utan ovanstående situationer med en endometrietjocklek på mindre än 4 mm, inklusive patienter med oregelbunden menstruationscykel, med en förkortad anovulationsperiod, krävs ingen ytterligare undersökning. Hos patienter med atypisk adenomatös hyperplasi är det nödvändigt att utföra hysteroskopi och separat diagnostisk skrapning.

Tester som används för att utesluta orsaken till anovulatorisk blödning:

• Humant koriongonadotropin (hCG).
• Fullständig blodstatus.
• Cellutstryk.
• Endometrieundersökning.
• Funktionstester av sköldkörteln och prolaktin.
• Leverfunktionstester.
• Koagulogram.
• Andra hormonstudier.
• Histologiska studier.
• Hos överviktiga patienter och med misstänkt äggstocks- eller livmodercancer, livmodermyom, utförs en ultraljudsundersökning av bäckenorganen.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Behandling dysfunktionell blödning från livmodern

Vid anovulatorisk dysfunktionell uterin blödning är p-piller mest effektiva. Vid kraftig blödning kan p-piller förskrivas enligt följande behandling: 1 tablett 4 gånger per dag i 3 dagar; sedan 1 tablett 3 gånger per dag i 3 dagar; sedan 1 tablett 2 gånger per dag i 3 dagar; därefter 1 tablett 1 gång per dag. Vid mycket kraftig blödning kan östrogener förskrivas med 25 mg intravenöst var 6-12:e timme tills blödningen minskar. Efter att blödningen har minskat bör en kombination av östrogen-progestin p-piller förskrivas i 3 månader för att förhindra återfall.

Om patienter har kontraindikationer för användning av östrogener eller om normal menstruation inte återupptas efter 3 månaders p-pillerbehandling och graviditet inte önskas, förskrivs ett progesteron (till exempel medroxiprogesteron 510 mg en gång dagligen oralt i 10–14 dagar varje månad). Om patienten önskar bli gravid och blödningen inte är riklig, förskrivs klomifen 50 mg oralt från den 5:e till den 9:e dagen i menstruationscykeln för att framkalla ägglossning.

Om dysfunktionell uterin blödning inte svarar på hormonbehandling är hysteroskopi med separat diagnostisk skrapning nödvändig. Hysterektomi eller endometrieablation kan utföras.

Endometrieablation är ett alternativ för patienter som vill undvika hysterektomi eller som inte är kandidater för större kirurgiska ingrepp.

Vid atypisk adenomatös endometriehyperplasi förskrivs medroxiprogesteronacetat med 20–40 mg oralt en gång dagligen i 36 månader. Om en upprepad intrauterin biopsi visar förbättring av endometriets tillstånd vid hyperplasi, förskrivs cykliskt medroxiprogesteronacetat (5–10 mg oralt en gång dagligen i 10–14 dagar varje månad). Om graviditet önskas kan klomifencitrat förskrivas. Om en biopsi inte visar någon effekt av behandlingen av hyperplasi eller om progression av atypisk hyperplasi noteras, bör en hysterektomi utföras. Vid benign cystisk eller adenomatös endometriehyperplasi bör cykliskt medroxiprogesteronacetat förskrivas; biopsin upprepas efter cirka 3 månader.