Malign arteriell hypertension

Malign hypertoni - allvarlig hypertoni med ödem i synnerven papilla eller omfattande exsudat (ofta blödningar) i ögonbotten, tidigt och snabbt progressiv njursjukdom, hjärta, hjärna. Arteriellt tryck överstiger vanligen stabilt 220/130 mm Hg.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologi

Malign arteriell hypertoni, som en form av högt blodtryck, observeras inte ofta (upp till 1% av patienterna). Primärt malign hypertensiv sjukdom är nu extremt sällsynt (0,15-0,20% bland alla personer med högt blodtryckssjukdom). Mestadels manliga patienter är sjuka i åldern upp till 40 år, efter 60 år är incidensen kraftigt reducerad, och vid 70 års ålder registreras sjukdomen sällan.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Orsaker malign hypertoni

Arteriell hypertoni av vilken typ som helst (hypertoni eller symptomatisk hypertoni) kan förvärva egenskaper av malignitet i utvecklingsprocessen. De vanligaste orsakerna till malign hypertoni är:

• parenkymala sjukdomar i njurarna (snabb progressiv glomerulonephritis);
• terminal njursvikt;
• stenos av njurartären;
• arteriell hypertoni hos rökare.

I vissa fall kan malign hypertoni utvecklas i endokrina patologi (feokromocytom, Conn syndrom, tumör reninsekretiruyuschie), kvinnor i slutet av graviditeten och / eller i början av förlossningen. En sådan utveckling observeras huvudsakligen hos obehandlade eller otillräckligt behandlade patienter.

Till skillnad från andra former av högt blodtryck, där det är en gradvis polyadditionsprodukter elastofibroplasticheskaya arterioler, orsakar utvecklingen av malign hypertoni sticker akut njur arteriolära förändringar med utvecklingen av fibrinoid nekros. När malign hypertoni njur arteriolerna ofta helt obliterans som ett resultat av spridningen av intimal hyperplasi av glatta muskelceller och fibrinavsättningar i den nekrotiska kärlväggen. Dessa förändringar leder till en överträdelse av lokal auktorisering av blodflödet och utvecklingen av total ischemi. I sin tur leder njurekemi till utvecklingen av njursvikt.

Som en faktor som ansvarar för akuta vaskulära förändringar i malign hypertoni, med tanke på hormonell påkänning, vilket resulterar i okontrollerad syntesen och kärlsammandragande hormoner manifesterar:

• en kraftig ökning av blodkärlsammandragande hormon (hormonet i renin-angiotensin-aldosteronsystemet, endotelial pressor hormon, vasopressin, katekolaminer, prostaglandiner och pressor fraktioner så vidare);
• vattenelektrolytproblem med utveckling av hyponatremi, hypovolemi och ofta hypokalemi;
• utveckling av mikroangiopatier.

Illamående hypertension åtföljs ofta av skador på erytrocyter genom fibrinsträngar med utvecklingen av mikroangiopatisk hemolytisk anemi. Samtidigt är morfologiska förändringar i blodkärl med malign arteriell hypertension med adekvat och permanent antihypertensiv behandling potentiellt reversibla.

[12], [13], [14], [15], [16],

Symtom malign hypertoni

Malign arteriell hypertoni kännetecknas av en plötslig inbrott och snabb utveckling av alla symtom på sjukdomen. Patienternas utseende är karaktäristiskt: huden är blek, med en jordig gång. Ofta finns det symtom på malign hypertoni, som dyspeptiska klagomål, snabb viktminskning ända fram till  cachexi. Arterialt tryck upprätthålls vid en mycket hög nivå (200-300 / 120-140 mm Hg). Tendens att öka pulstrycket; Den cirkadiska rytmen av arteriella tryckförändringar (perioderna med nattminskning i artärtrycket försvinner). Ofta utvecklar hypertonisk encefalopati, transienta störningar i cerebral cirkulation med motsvarande klinik.

Hjärtat i hjärtat fortsätter vanligen enligt typen av vänster ventrikulär misslyckande, med frekvent utveckling av lungödem. När ekkokardiografisk forskning avslöjar tecken på hypertrofi och dilatation av vänster ventrikel.

Ett viktigt kliniskt och diagnostiskt kriterium för malign hypertoni anses vara förändringar i fundus, som uppträder av blödningar, exsudater, ödem i optisk nervskiva. En plötslig synförlust observeras i en eller båda ögonen, som utvecklas till följd av blödningar eller andra förändringar i näthinnan.

Formulär

I nuvarande skede av malign hypertoni betraktas som en form av hypertensiv sjukdom eller symptomatisk hypertoni, oberoende former av sjukdomen, som först beskrivits av Volhard och farom i 1914 och studerade i detalj EM Tareev i mitten av XX-talet.

[17], [18], [19], [20]

Diagnostik malign hypertoni

Laboratoriediagnos av malign hypertoni

Njurskador präglas av utvecklingen av proteinuri (nefrotiskt syndrom inträffar sällan), en minskning av den relativa densiteten i urinen, förändringar i urinsedimentet (ofta erytrocyturi). Med en minskning av blodtrycket minskar graden av urin syndrom. Oliguri, ökning av azotemi, anemi återspeglar den tidiga och snabba utvecklingen av terminal njursvikt, även om njurarnas rynkor endast detekteras hos vissa patienter. Ofta utvecklar malign hypertoni akut njursvikt.

Diagnos av malign hypertoni innefattar detektering av  anemi, ofta med element av hemolys, erytrocytfragmentation och retikulocytos; koagulopati av typen av disseminerad vaskulär koagulering med utvecklingen av trombocytopeni, utseendet av fibrinnedbrytningsprodukter i blodet och urinen; ESR ökas ofta. De flesta patienter har en hög plasma reninaktivitet och ett förhöjt aldosteroninnehåll.

[21], [22], [23], [24], [25], [26]

Behandling malign hypertoni

Malign hypertoni anses vara en nödsituation. Initial behandling av malign hypertoni - sänka blodtrycket inom 2 dagar till 1/3 av den ursprungliga nivån, bör det systoliska blodtrycket inte sjunka under 170 mm Hg och diastoliskt blodtryck - under 95-110 mm hg För detta ändamål används snabbtverkande antihypertensiva medel administrerade intravenöst i flera dagar. Ytterligare blodtryckssänkningar bör göras långsamt (under de närmaste veckorna) och försiktigt för att undvika hypoperfusion av organ och ytterligare försämring av deras funktioner.

Behandling av malign hypertoni: läkemedel för intravenös administrering

För intravenös administrering kan flera läkemedel användas.

Natrium nitroprussid administreras under lång tid (3-6 dagar) med en dos av 0,2-8 μg / kg per minut med titrering av dosen var 5: e minut. Det är nödvändigt att ständigt och noggrant övervaka blodtrycket och administrationshastigheten för läkemedlet.

Nitroglycerin (infördes med en hastighet av 5-200 g / min) - en droger för behandling av hypertension hos en hjärtinfarkt, instabil angina, koronar och vid svår vänsterkammarsvikt.

Diazoxid administreras 50-150 mg intravenöst struino, den totala dosen får inte överstiga 600 mg / dag. Läkemedlet fortsätter i 4-12 timmar. Läkemedlet kan inte användas om malign hypertoni är komplicerat av hjärtinfarkt eller exfoliering av aorta-aneurysm.

Möjlig intravenös användning av en ACE-hämmare enalapril i en dos av 0,625-1,25 mg var 6: e timme. Dosen halveras när läkemedlet kombineras med ett diuretikum eller med svårt njursvikt. Läkemedlet är indicerat vid allvarlig hjärtsvikt; Det kan inte användas till patienter med bilateral stenos av njurartärerna.

Labetolol som har både alfa- och beta-adrenergisk blockerande verkan, administreras som en bolus av 20-40 mg var 20-30 min under 2-6 timmar. Den totala dosen av läkemedlet skall nå 200-300 mg / dag. Under introduktionen kan bronkospasm eller ortostatisk hypotension utvecklas.

Ibland är verapamil effektiv med intravenös strålningsinjektion i en dos av 5-10 mg. Fosemid inuti eller intravenöst används som natriuretiskt. Dessutom kan plasmaferes och ultrafiltrering användas.

Behandling av malign hypertoni: läkemedel för oral administrering

Om denna intensiva behandling av malign hypertoni fördes under 3-4 dagar, når det önskade resultatet, är det möjligt att försöka gå till behandling med orala läkemedel, vanligtvis med användning av åtminstone tre olika grupper av antihypertensiva läkemedel, välja doser till ytterligare långsam minskning av blodtrycket.

När du tilldelar antihypertensiva läkemedel bör tydligt identifiera orsaken till utvecklingen av malign hypertoni (renoparenhimatoznaya, reno, malign hypertoni på grund av endokrina störningar, ischemisk njursjukdom och så vidare), tillståndet av njurfunktion, samtidig sjukdom att tas till de fördelar och nackdelar med varje grupp av antihypertensiva och bestämma genomförbarheten av deras kombinationsanvändning.

Prognos

Man bör komma ihåg att effektiv antihypertensiv behandling av malign hypertoni bestämmer prognosen hos patienter med malign hypertoni. Överlevnad av obehandlade patienter inom 1 år är endast 20%, medan med 5 års överlevnad överstiger 90% med adekvat behandling.

[27], [28]