Diabetes mellitus vid graviditet

Diabetes mellitus under graviditeten är en grupp metaboliska sjukdomar som kännetecknas av hyperglykemi, vilket är resultatet av defekter i insulinutsöndring, insulinverkan eller båda. Kronisk hyperglykemi hos diabetes leder till nederlag och utveckling av insufficiens hos olika organ, särskilt ögonen, njurarna, nervsystemet och kardiovaskulära system.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologi

Enligt olika data är 1 till 14% av alla graviditeter (beroende på den studerade befolkningen och de diagnostiska metoderna) komplicerade av graviditetsdiabetes.

Förekomsten av diabetes mellitus typ 1 och 2 bland kvinnor i fertil ålder är 2%, 1% av alla gravida kvinnor har diabetes vid baslinjen, 4,5% att utveckla graviditetsdiabetes, inklusive 5% av fallen i skepnad av graviditetsdiabetes uppstår manifestation av diabetes diabetes.

Orsakerna till den ökade förekomsten av foster är macrosomia, hypoglykemi, fosterskador, andnödssyndrom, hyperbilirubinemi, hypokalcemi, polycytemi, hypomagnesemi. Nedan är klassificeringen av P. White, som karaktäriserar den numeriska (p,%) sannolikheten för ett levedyktigt barn i relation till diabetesmedlemmens längd och komplikation.

• Klass A. Brott mot glukostolerans och frånvaro av komplikationer - p = 100;
• Klass B. Varaktigheten av diabetes är mindre än 10 år, inträffade vid 20 års ålder, det finns inga vaskulära komplikationer - p = 67;
• Klass C. Varaktighet från 10 till Skickar, har uppstått på 10-19 år, det finns inga vaskulära komplikationer - р = 48;
• Klass D. Varaktighet mer än 20 år, uppstod upp till 10 år; retinopati eller förkalkning av benens kärl - p = 32;
• Klass E. Kalkning av bäckenskärlen - p = 13;
• Klass F. Nephropathy - p = 3.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Orsaker diabetes mellitus under graviditeten

Diabetes av gravida kvinnor eller gestagenisk diabetes är ett brott mot glukostolerans (NTG) som uppstår under graviditeten och försvinner efter födseln. Diagnostiskt kriterium av diabetes sådant överskott är helst två av glykemi i kapillärblod av tre följande värdena, mmol / L: en tom mage - 4,8, 1 timme - 9,6 och efter 2 timmar - 8 efter en oral glukosbelastning av 75 g.

Överträdelsen av glukostolerans under graviditeten speglar den fysiologiska effekten av kontrinsulära placentalhormoner, såväl som insulinresistens, och utvecklas hos omkring 2% av gravida kvinnor. Tidig upptäckt av ett brott mot glukostolerans är viktigt av två anledningar: För det första har 40% av kvinnor med diabetes av gravida en historia av klinisk diabetes i 6-8 år, och därför behöver de regelbunden uppföljning. För det andra ökar risken för perinatal mortalitet och fetopati mot bakgrund av en överträdelse av glukostolerans såväl som hos patienter med tidigare etablerad diabetes mellitus.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Riskfaktorer

Vid det första besöket av en gravid kvinna till en läkare är det nödvändigt att bedöma risken för att utveckla sin gestationsdiabetes, eftersom ytterligare diagnostisk taktik beror på detta. För att minska risken för att utveckla graviditetsdiabetes är kvinnor som är yngre än 25 år, med normal vikt före graviditeten, inte har en historia av vägledning om diabetes i första graden släktingar som aldrig har haft under de senaste kränkningarna av kolhydratmetabolismen (inklusive glukosuri) som har okomplicerad obstetrisk anamnese. Att tilldela en kvinna till en grupp med låg risk att utveckla graviditetsdiabetes är alla dessa tecken nödvändiga. I denna grupp av kvinnor som testas med stresstest utförs inte och begränsas till rutinmässig övervakning av fastande glykemi.

I enhälliga uppfattning av inhemska och utländska experter med hög risk att utveckla graviditetsdiabetes är kvinnor som har betydande fetma (BMI ≥30 kg / m ² ), diabetes i första graden släktingar, indikerar graviditetsdiabetes eller en historia av eventuella brott mot kolhydratmetabolismen bortom graviditeten. Att tilldela en kvinna till en högriskgrupp är en av följande egenskaper tillräcklig. Dessa kvinnor är testade under det första samtalet till läkaren (rekommenderade koncentrationsbestämning fasteblodglukostestet och 100 g glukos teknik cm. Nedan).

I gruppen med en genomsnittlig risk att utveckla graviditetsdiabetes nå kvinnor som inte tillhör gruppen av låg- och hög risk, till exempel, med en liten övervikt före graviditeten, med belastas obstetrisk historia (stora foster, polyhydramnios, missfall, havandeskapsförgiftning, fostermissbildningar, dödfödsel .), och andra i denna grupp test utförs vid avgörande för utvecklingen av graviditetsdiabetes tid - 24-28 veckors graviditet (undersökning inleds med ett screeningtest).

[20], [21]

Symtom diabetes mellitus under graviditeten

Förebyggande diabetes

Symtom hos kvinnor med diabetes mellitus typ 1 och 2 beror på graden av ersättning och varaktigheten av sjukdomen och bestäms huvudsakligen av närvaro och stadiet av kroniska vaskulära komplikationer av diabetes (hypertoni, diabetisk retinopati, diabetisk nefropati, diabetisk neuropati, etc).

[22], [23], [24], [25]

Gestationsdiabetes

Symtom på graviditetsdiabetes är beroende på graden av hyperglykemi. Det kan manifestera mindre fasta hyperglykemi, postprandial hyperglykemi, eller utvecklar den klassiska kliniska bilden av diabetes med höga blodsockernummer. I de flesta fall, de kliniska manifestationerna är frånvarande eller icke-specifika. Som regel finns det en annan grad av fetma, ofta - snabb viktökning under graviditeten. Vid högt glykemiskt siffror finns det klagomål av polyuri, törst, ökad aptit, etc. De största svårigheterna för diagnos av graviditetsdiabetes är fallen med måttlig hyperglykemi ofta inte upptäcks när Glukosuri och fasta hyperglykemi.

I vårt land finns det inga enhetliga tillvägagångssätt för diagnosen graviditetsdiabetes. Enligt moderna rekommendationer bör diagnosen gestationsdiabetes grundas på identifieringen av riskfaktorer för dess utveckling och användningen av test med glukosbelastning i grupper med medelhöga och höga risker.

Formulär

Bland överträdelser av kolhydratmetabolism hos gravida kvinnor är det nödvändigt att skilja:

1. Diabetes, som existerade i en kvinna före graviditet (diabetes före diabetes) - typ 1-diabetes, typ 2-diabetes, andra typer av diabetes mellitus.
2. Gestationsdiabetes eller diabetes hos gravida kvinnor - någon grad av kränkning av kolhydratmetabolism (från isolerad fast hyperglykemi till kliniskt synlig diabetes) med början och första detektion under graviditeten.

[26], [27], [28], [29]

Klassificering av pregast diabetes

Med graden av kompensation av sjukdomen:

• ersättning;
• dekompensatsyya.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Klassificering av graviditetsdiabetes

Skillnaden mellan graviditetsdiabetes beroende på vilken behandlingsmetod som används:

• kompenseras av dietterapi
• kompenseras med insulinbehandling.

Med graden av kompensation av sjukdomen:

• ersättning;
• dekompensatsyya.

• E10 Insulinberoende diabetes mellitus (i modern klassificering - diabetes mellitus typ 1)
• E11 Icke-insulinberoende diabetes mellitus (i modern klassificering - typ 2-diabetes)
  • E10 (E11) .0 - med en koma
  • E10 (E11) .1 - med ketoacidosom
  • E10 (E11) .2 - med njurinblandning
  • E10 (E11) .3 - med ögonskada
  • E10 (E11) .4 - med neurologiska komplikationer
  • E10 (E11) .5 - med perifer cirkulationsstörningar
  • E10 (E11) .6 - med andra specificerade komplikationer
  • E10 (E11) .7 - med flera komplikationer
  • E10 (E11) .8 - med ospecificerade komplikationer
  • E10 (E11) .9 - utan komplikationer
• 024.4 Diabetes av gravida kvinnor.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Komplikationer och konsekvenser

Förutom diabetes ges gravida kvinnor en graviditet mot diabetes mellitus typ I eller II. För att minska komplikationerna som utvecklas i moder och foster behöver denna kategori av patienter från de tidiga stadierna av graviditeten den maximala kompensationen för diabetes. För detta ändamål måste patienter med diabetes under graviditeten upptäckt läggas in på sjukhus för inspektion och avlägsnande av opportunistiska infektioner diabetes stabilisering. Under första och readmissions bör utredas organ urin för tidig upptäckt och behandling i närvaro av samtidig pyelonefrit, såväl som för att utvärdera njurfunktionen för att identifiera diabetisk nefropati, med särskild hänsyn till övervakning av den glomerulära filtrationen, den dagliga proteinuri, serumkreatinin. Gravida kvinnor bör undersökas av en oculist för att bedöma fundus villkor och identifiera retinopati. Förekomsten av arteriell hypertoni, särskilt ökningen i diastoliskt tryck med mer än 90 mm Hg. är en indikation för antihypertensiv behandling. Användningen av diuretika hos gravida kvinnor med arteriell hypertoni visas ej. Efter undersökningen löses frågan om möjligheten att upprätthålla en graviditet. Indikationer för dess avslutning vid diabetes som uppstod framför starten av graviditet, på grund av en hög andel av dödlighet och fetopathy foster, vilket korrelerar med löptiden och komplikationer av diabetes. Ökad dödlighet hos foster kvinnor med diabetes, på grund av både fosterdöd och neonatal dödlighet till följd av närvaron av andnödssyndrom och medfödda missbildningar.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

Diagnostik diabetes mellitus under graviditeten

Inhemska och utländska experter erbjuder följande metoder för diagnos av graviditetsdiabetes. Enstegsinriktning är mest ekonomiskt motiverad hos kvinnor med stor risk att utveckla graviditetsdiabetes. Det består i att utföra ett diagnostiskt test med 100 g glukos. En tvåstegsinriktning rekommenderas för en grupp medellisk risk. I denna metod utförs ett screeningstest med 50 g glukos först och i fall av överträdelse utförs ett 100 grams test.

Metoder för screeningtest enligt följande: kvinna dricker 50 g glukos upplöst i ett glas vatten (vid någon tidpunkt, inte fastande) och en timme bestämdes i venös plasmaglukos. Om en timme senare är plasmaglukos mindre än 7,2 mmol / l, testet anses negativt och testet avbryts. (I vissa manualer som kriteriet positivt test tjänar glykemi 7,8 mmol / l, men indikerar att nivån av glykemi lika med 7,2 mmol / l, är en känsligare markör för hög risk graviditetsdiabetes.) Om plasmaglukos som är lika med eller mer än 7,2 mmol / l, testet visas med 100 g glukos.

Metoden för att utföra testet med 100 g glukos ger ett strängare protokoll. Testet utförs på fastande mage på morgonen, efter en natts fasta för 8-14 timmar, mot en konventionell strömkälla (inte mindre än 150 g kolhydrat per dag) och obegränsad fysisk aktivitet, åtminstone under 3 dagar dagen före studien. Under provet bör du sitta, rökning är förbjuden. Under testet fastställs fast blodplasmaglykemi efter 1 timme, 2 timmar och 3 timmar efter belastningen. Diagnos av graviditetsdiabetes etableras om två eller flera värden av glykemi lika med eller överstiga följande figurer: fastan - 5,3 mmol / l efter en timme - 10 mmol / l, efter 2 timmar - 8,6 mmol / l efter 3 h - 7,8 mmol / 1. Ett alternativt tillvägagångssätt kan vara användningen av ett två timmars test med 75 g glukos (protokollet för utförande är liknande). För diagnos av graviditetsdiabetes i detta fall är det nödvändigt att venösa plasmaglukosnivåer i 2 eller flera bestämningar lika med eller översteg följande värden: fastan - 5,3 mmol / l efter en timme - 10 mmol / l efter 2 h - 8,6 mmol / 1. Enligt experter från American Diabetes Association, har detta tillvägagångssätt emellertid inte giltigheten för ett 100 gram prov. Användning i analysen av den fjärde (en tre timmar) plasmaglukosbestämning när utförande av tester med 100 g glukos möjliggör mer tillförlitligt testa tillståndet hos kolhydratmetabolism hos en gravid kvinna. Det bör noteras att rutinmässig övervakning natoschakovoy glukos hos kvinnor med risk för graviditetsdiabetes i vissa fall inte helt kan utesluta graviditetsdiabetes, eftersom normala nivåer av fasteglukos hos gravida kvinnor är något lägre än för icke-gravida. Sålunda, fastande normoglykemi inte utesluta förekomsten av postprandial glykemi, som är en manifestation av graviditetsdiabetes och endast kan detekteras av stresstesterna. Vid identifiering av en gravid kvinna i höga antal venös plasma glukos: fasta för mer än 7 mmol / l i ett slumpmässigt urval av blod - mer än 11,1 och bekräftelse av dessa värden för nästa dag av de diagnostiska test krävs inte, och diagnos av graviditetsdiabetes är etablerad.

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57]

Behandling diabetes mellitus under graviditeten

Gravida kvinnor med diabetes löper risk för att utveckla följande obstetriska och perinatala komplikationer: missfall, havandeskapsförgiftning, polyhydramnios, för tidig födsel, syrebrist och fosterdöd, foster macrosomia, intrauterin tillväxthämning och bildandet av fostermissbildningar, födelse trauma av mor och foster hög intra- och postnatal dödlighet. Därför är genomförandet av gravida kvinnor med diabetes på både öppen och sluten fas bör organiseras i form av ett rationellt förebyggande och kontroll av ovanstående komplikationer. Huvudprinciperna för rationell hantering av gravida kvinnor med diabetes mellitus och graviditetsdiabetes inkluderar:

Strikt glykemisk kontroll och underhåll av en stabil kompensation av kolhydratmetabolism

Hantera diabetes under graviditeten är både en regelbunden utvärdering av kompensation av diabetes endokrinolog (dagbok, bestämning av glykerat hemoglobin, insulinterapi och kost terapi korrigering), och i de självövervakande blodglukosnivåer mycket gravid kvinna. Självkontroll av glykemi utförs på tom mage, före, 1 och 2 timmar efter huvudmåltiden, vid sänggåendet. Om hyperglykemi detekteras efter ätning korrigeras den omedelbart genom att korta det kortverkande insulinet. För närvarande rekommenderas inte självövervakning av urin glukos på grund av dess låga innehållsinnehåll. En kvinna utför även själv ketonuri (i morgon urinprov och en blodglukos vid 11-12 mmol / l) leder diabetes dagbok där glycemia indikatorer, inspelad insulindos, mängden brödheter, hypoglykemi, acetonuria, kroppsvikt, blodtryck och andra.

Övervakning av diabetiska komplikationer

Åtminstone en gång i en trimester, konsulteras en ögonläkare för att lösa frågan om behovet av laserfotokoagulering av näthinnan. Särskild uppmärksamhet ägnas åt den dynamiska observationen av njurarna. Flertalet laboratorietest bestäms individuellt. Som ni kan närma följande schema: dagligen proteinuri - en per trimestern, blodkreatinin - minst en gång per månad, Rehberg prov - inte mindre än en gång i trimestern, urinanalys - 1 var 2 veckor. Blodtrycket övervakas, antihypertensiv behandling föreskrivs (eller korrigeras) vid behov.

• Förebyggande och behandling av förlossningskomplikationer (placentar insufficiens, missfall, preeklampsi, etc.) Är tillämpningen av progesteronberedningar, antiblodplättsmedel eller antikoagulantia Membran stabilisatorer, antioxidanter genom konventionella kretsar i obstetrik.
• Övervakning av fostret

Det utförs med syfte att snabbt diagnos och behandla sådana komplikationer som utvecklingsanomalier, hypoxi, makrosomi, intrauterin retardation av fostrets utveckling. Vid 7: e-10: e veckan - utföra ultraljud av fostret (för att bestämma lönsamheten, beräkning av coccyx-parietalstorlek, förtydliga graviditetsperioden). Vid 16-18: e veckan analyseras serum alfa-fetoprotein (diagnos av utvecklingsfel hos neurala rör), β-CG och östraol. Vid 16-20: e veckan - upprepad ultraljud av fostret (diagnos av stora missbildningar av fostret). Vid 22-24: e veckan - fostrets ekkokardiogram för att diagnostisera missbildningarna av fosterets kardiovaskulära system. Från den 28: e veckan - varannan vecka - fostrets ultraljudsbimetri (för att bedöma fostrets tillväxt och korrespondensen av dess storlek till svangerskapstiden), dopplerometri, bedömning av fostoplacentalkomplexet. Från den 32: e veckan - veckovis kardiotokografi (enligt indikationerna oftare beroende på den obstetriska situationen). I de sena stadierna av graviditeten är den dagliga registreringen av den gravida kvinnans fostermotoriska aktivitet nödvändig vid inmatning av data i diabetesdiaryn.

Målen för diabetes under graviditeten

1. Stark kompensation av kolhydratmetabolism under graviditeten.
2. Förebyggande av utveckling och behandling av befintliga diabetiska och obstetriska komplikationer.

Förebyggande diabetes

• Målvärden för glykemi (kapillärblod): fastande - 4,0-5,5 mmol / l, 2 timmar efter måltider <6,7 mmol / l.
• Målvärdena för HbA1c (minst 1 gång per trimester) ligger inom referensvärdena för icke-gravid eller nedan.
• Ketonuri är frånvarande.

Gestationsdiabetes

• Målvärden för glykemi (kapillärblod): fastande - <5,0 mmol / l, 2 timmar efter måltider <6,7 mmol / l.
• Målvärdena för HbA1c (minst 1 gång per trimester) ligger inom referensvärdena för icke-gravid eller nedan.
• Ketonuri är frånvarande.

Indikationer för sjukhusvistelse

Förebyggande diabetes

Vanligtvis rekommenderas 3 planerade sjukhusvistelser för gravida kvinnor med typ 1 och typ 2-diabetes. Den första - i de tidiga stadierna av dräktigheten - för den integrerade kliniska och laboratorieundersökningar, ett beslut om förlängning av graviditeten, diabetes skol pass (oförberedd till gravida kvinnor med diabetes), förtydliga graviditetslängd, diabetes ersättning. Den andra - vid 21-24 veckors graviditet - vid en kritisk period av dekompensation av diabetes, för ersättning av kolhydratmetabolism och förhindra progressionen av diabetiska och obstetriska komplikationer. Den tredje är den 32: e veckan av graviditeten för ytterligare övervakning och behandling av obstetriska och diabetiska komplikationer, noggrann övervakning av fostret, bestämning av tid och leveransmetod.

Gestationsdiabetes

Hospitalisering indikeras vid första upptäckten av graviditetsdiabetes för undersökning och urval av terapi, då - vid försämring av diabetesförloppet och obstetriska indikationer.

Metoder för behandling av diabetes mellitus vid graviditet

Förebyggande diabetes

Det viktigaste steget i graviditeten hos kvinnor med diabetes är modifieringen av hypoglykemisk behandling. Den "guldstandarden" för hypoglykemisk terapi under graviditeten är intensifierad behandling med human genetiskt manipulerat insulin. Om en kvinnas graviditet planerades, då vid graviditetstiden, borde hon redan vara på denna typ av insulinbehandling. Om graviditeten inte var planerad och förekommer hos kvinnor med typ 2-diabetes som tar orala hypoglykemiska medel (sulfonureider, akarbos, metformin, glitazoner, glinides), bör de återkallas och insulin. Hos kvinnor med typ 2 diabetes mellitus som är på diet, när graviditet inträffar, finns det i regel också behov av insulinbehandling. Om kvinnan var på traditionell insulin (diabetes mellitus typ 1 och 2), måste den översättas till en intensifierad insulinterapi i insprutnings quintuple mode (kortverkande insulin tre gånger om dagen före måltid och medellångverkande insulin på morgonen före frukost och före sänggåendet ). Data om användningen av humaninsulinanaloger under graviditeten är för närvarande begränsade (insulinlyspro, insulin aspart, insulin glargin, etc.).

I en ständigt föränderlig insulinbehovet under graviditeten för snabb korrigering av insulindoser behövs endokrinolog samråd med analysen av dagbok 1-diabetes var 2 veckor i ett tidigt skede, och varje vecka - från 28: e graviditetsveckan. I detta fall är det nödvändigt att ta hänsyn till mönster för förändringar i insulinkänslighet och funktionerna i insulinbehandling vid olika graviditetsstadier och postpartumperioden.

Under graviditetens första trimester ökar känsligheten hos vävnaderna till insulin vilket leder till en minskning av kroppens behov av insulin. Risken för hypoglykemi ökar betydligt, så insulindosen måste minskas i rätt tid. Hyperglykemi bör dock inte tolereras, eftersom fostret inte har sin egen insinsyntes under denna period, och moderns glukos penetrerar lätt placentan i sina organ och vävnader. Överdriven dosering av insulin leder snabbt till utvecklingen av ketoacidos, vilket är särskilt farligt, eftersom ketonkroppar lätt övervinner placenta och har en kraftfull teratogen effekt. Sålunda är underhåll av normoglykemi och förebyggande av ketoacidos vid tidig graviditet en förutsättning för förebyggande av abnormiteter i fostrets utveckling.

Den 13: e graviditetsveckan under påverkan av moderkakan hormoner har kontrinsulyarnyh åtgärder, behovet av insulin stiger, så insulindos behövs för att uppnå normoglykemi successivt ökat. Under denna period syntetiserar fostret sitt eget insulin. Med otillräcklig kompensation för diabetes leder hyperglykemi hos moderen till hyperglykemi och hyperinsulinemi i blodflödet från foster. Hyperinsulinemi är orsaken till fetala komplikationer såsom macrosomia (diabetisk fetopathy), nedsatt fetal lungmognad, neonatal andnödssyndrom, neonatal hypoglykemi.

Från och med den 32: a graviditetsveckan och fram till födseln ökar risken för hypoglykemi igen. Under denna period kan dosen av insulin minskas med 20-30%. Förbättring av diabetesförloppet under denna graviditetsperiod är förknippad med ökad glukosförbrukning av det växande fostret och "åldringen" av moderkakan.

Under födseln kan det finnas signifikanta fluktuationer i blodsockernivån. Kanske utvecklingen av både hyperglykemi och ketoacidos (mot bakgrund av frisättningen av motinsulterande hormoner som påverkas av smärta, rädsla) och svår hypoglykemi associerad med hög fysisk stress vid förlossning.

Omedelbart efter leverans minskar behovet av insulin kraftigt och når vissa kvinnor 0-5 ED per dag. Den lägsta nivån av glykemi inträffar 1-3 dagar efter leveransen, under denna period bör dosen av insulin vara minimal. Vid den 7: e-10: e dagen i postpartumperioden återställs behovet av insulin gradvis till den nivå som fanns i en kvinna före graviditeten.

Gestationsdiabetes

Det första stadiet av behandling av graviditetsdiabetes är kostbehandling i kombination med doserad fysisk ansträngning. Grundläggande principer för dietterapi - uteslutning av kolhydrater (socker, honung, sylt, godis, fruktjuicer, etc.), samt bråk uniform intag av komplexa kolhydrater under dagen (3 huvud- och 3 mellanliggande måltider) som låter dig styra postprandial glykemi och förhindra hungrig ketos. De viktigaste källorna till kolhydrater -. Spannmål, pastaprodukter, bageriprodukter nesdobnye, majs, bönor, potatis, etc. Kost bör vara hög halt av protein (1,5 g / kg kroppsvikt), fibrer, vitaminer och mineraler. Moderat begränsa fett (för att förhindra överdriven viktökning). Skarp begränsning av kaloriintaget och fullständig svält under graviditeten är kontraindicerat!

Om dietvärdena för glykemi mot bakgrund av kosten i 1-2 veckor inte uppnås, är insulinbehandling föreskriven. Ofta är normaliseringen av kolhydratmetabolism tillräcklig för att införa små doser kortverkande insulin före grundläggande måltider. Eftersom graviditeten fortskrider kan behovet av insulin ändras. Det bör särskilt noteras att om diabet är ineffektivt, är ordination av orala hypoglykemiska läkemedel till gravida kvinnor oacceptabelt! Skyltar med macrosomia foster ultraljud biometri kan tjäna som indikation för insulinterapi gravid med graviditetsdiabetes. Gravida kvinnor med graviditetsdiabetes med insulin, nödvändig journalföring där inspelad: Resultaten i egenkontroll av blodglukos (6-8 gånger om dagen), mängden kolhydrater i en måltid, systemet räknas bröd enheter (BU), insulindosen, massan kropp (veckovis), anteckningar (episoder av hypoglykemi, acetonuri, blodtryck, etc.). Att utvärdera effektiviteten av någon typ av behandling av graviditetsdiabetes (dietterapi, insulinterapi) inte är mindre än en gång i trimestern undersökt nivån av glykerat hemoglobin.

Komplikationer och biverkningar av behandlingen

Hos gravida kvinnor med diabetes mellitus och graviditetsdiabetes, som är på insulinbehandling och väl kompenserade, är uppkomsten av mild hypoglykemi oundviklig för moder och foster. Kvinnor ska kunna självständigt hantera milda former av hypoglykemi för att förhindra att hypoglykemiska reaktioner utvecklas av allvarliga (med brott mot medvetandet).

[58], [59], [60], [61], [62], [63], [64]

Leveransvillkor och leveransmetoder

Förebyggande diabetes

Term och leveransmetod bestäms individuellt. Den optimala termen är 37-38 veckor, den föredragna metoden är programmerad leverans genom naturliga födelsekanaler. Arbetet hos kvinnor med diabetes kan vara komplicerat på grund av närvaron i de flesta fall av fetoplacental insufficiens, gestos, ofta fostermakrosomi, polyhydramnios. Caesarean avsnitt bör endast inriktas på obstetriska indikationer, men i praktiken når frekvensen av operativ leverans av kejsarsnitt hos kvinnor med diabetes ofta 50% eller mer. Ytterligare indikationer för kejsarsnitt i diabetes mellitus kan vara progressionen av kronisk och utveckling av akuta diabetiska komplikationer. Tidig leverans sker av ett akut tillstånd av fostret, fortskridandet av preeklampsi, retinopati (uppkomsten av flera färska blödningar i fundus), nefropati (njursvikt utvecklingsegenskaper). Natten före operationen av en kejsarsnitt av en gravid kvinna med diabetes mellitus administreras den vanliga dosen insulin med medelvärdet av verkan. På operationsdagen avbryts subkutana insulininjektioner och intravenös infusion av glukos-kaliumblandningen med insulin under glykemisk kontroll börjar var 1-2: e timme med hjälp av den uttryckliga metoden. Målnivån för glykemi under labor eller kejsarsnitt (i kapillärblod) är 4-7 mmol / l. För att minska risken för infektiösa komplikationer i postpartumperioden används antibiotikabehandling.

Gestationsdiabetes

Sjukvårdssjuka ensam är inte en indikation på kejsarsnitt eller för tidig leverans till fullbordad 38-veckors dräktighet. Den optimala perioden för leverans är under den 38: e graviditetsveckan (om den obstetriska situationen inte dikterar någon annan). Förlängning av graviditeten mer än 38 veckor är inte indicerad, eftersom det ökar risken för makrosomi. Leveransmetoden bestäms av obstetriska indikationer.

Ytterligare förvaltning

Förebyggande diabetes

Vid typ 2-diabetes under amning rekommenderas behandling med insulin för att fortsätta, eftersom användningen av orala hypoglykemiska medel under amning kan orsaka hypoglykemi hos barnet. Efter avslutad amning kvinnor med diabetes mellitus typ 1 och 2 behov av att konsultera endokrinolog för modifiering hypoglykemisk och symptomatisk terapi [tilldelnings moderna analoger av humant insulin, orala hypoglykemiska medel (diabetes typ 2), statiner, etc], såväl som fortsättning av övervakning och behandling av diabetiska komplikationer. Före urladdning från sjukhuset (efter födseln) är det lämpligt att diskutera möjliga preventivmedel.

Gestationsdiabetes

Efter leverans normaliseras 98% av de kvinnor som genomgått svangerskapssymptom, kolhydratmetabolism. Om inte, bör du tänka på först uppkommit under graviditeten typ 1-diabetes (om det fortfarande ett behov av insulin) eller typ 2-diabetes (insulin vid behov). Alla kvinnor som har haft graviditetsdiabetes, representerar en grupp av en ökad risk för typ 2-diabetes, men 1,5-3 månader efter förlossningen behöver rådgivning endokrinolog för noggrann bedömning av kolhydratmetabolism (av oralt glukostoleranstest med 75g glukos) och bestämma mångfalden av dynamisk observation.

Förebyggande

Förebyggande av diabetes före diabetes beror på dess patogenetiska form (typ 1 diabetes mellitus, typ 2 diabetes, andra typer av diabetes mellitus) och är ett av de mest brådskande och fortfarande helt olösta problemen med modern medicin.

Förebyggande av komplikationer hos pregast diabetes (för moder och foster) är baserad på omfattande förespråkning av före gravitationstrening hos kvinnor med diabetes mellitus. Det har nu visat sig att graviditetsplanering är den mest lovande riktningen för att förbättra prognosen för graviditet hos kvinnor med typ 1 och typ 2-diabetes. Grundprinciperna för före gravitationstrening är:

• att informera kvinnor om de risker som är förknippade med en oplanerad graviditet med dålig metabolisk kontroll (högre risk för missbildningar och missfall, komplicerad graviditetsförloppet fortskridandet av kroniska vaskulära komplikationer av diabetes fram till förlust av syn och uppkomsten av behovet av hemodialys);
• uppnåendet av strikt kompensation av diabetes (prestationsnivå av glykohemoglobin är mindre än 7% utan att öka frekvensen av hypoglykemi) minst 2-3 månader före graviditeten och under graviditeten;
• screening och behandling av kroniska diabetiska komplikationer före graviditet;
• identifiering och behandling av samtidiga gynekologiska och extragenitala sjukdomar före graviditet.

Genomförandet av de grundläggande principerna för fördjupningsträning utförs enligt följande metoder:

• Livsstilsmodifiering: hälsosam kost, rökstopp, folsyratillskott (4-5 mg / dag), användning av jodiserat salt rekommenderas;
• komplex undersökning och behandling från en erfaren multidisciplinära team av specialister (endokrinolog, gynekolog, invärtes, ögonläkare, neurolog, genetiker och andra);
• Integration av kvinnor till diabetesvård (skola i diabetes);
• preventivmedel för hela perioden för uppnående av diabetesutjämning och behandling av samtidig patologi;
• modifiering av hypoglykemisk och annan medicinering: vid typ 2-diabetes ska orala hypoglykemiska läkemedel avbrytas och insulinbehandling ska ordineras; avskaffa ACE-hämmare, statiner etc.

De viktigaste punkterna i undersökningen av specialister av olika profiler är följande. Vid undersökning av kardiovaskulärsystemet är det nödvändigt att klargöra närvaron och svårighetsgraden av arteriell hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom, diabetisk makroangiopati och andra hjärt- och vaskulära sjukdomar. En detaljerad undersökning av njurarna bör svara på frågan om närvaro och stadium av diabetisk nefropati, asymptomatisk bakteriuri, kronisk pyelonefrit, etc. Neurolog samråd behövs för diagnos av sensorimotor neuropathy, olika former av diabetisk autonom neuropati (kardiovaskulära, gastrointestinala, urogenitala), diabetisk fot syndrom. Det är också nödvändigt att utvärdera tillståndet hos andra organ i det endokrina systemet: först och främst sköldkörteln. Obligatorisk undersökning av fundus med dilaterad elev i en erfaren ögonläkare för att bestämma scenen för diabetisk retinopati och indikationer för laserfotokoagulering av näthinnan. Vid detektering av sådana indikationer bör laserfotokoagulering av näthinnan utföras före graviditet. En omfattande undersökning av obstetrikern-gynekologen behövs för att bedöma tillståndet för reproduktiv funktion, förekomsten av specifika och icke-specifika könsinfektioner. Att identifiera foci av infektion (urin, odontogena, övre luftvägsinfektion) är nödvändigt att organisera dem före graviditeten, eftersom närvaron av en kronisk inflammatorisk process i kroppen gör det svårt att kompensera sockersjuka.

Efter att ha fått resultaten från undersökningen bestämmer konsulten de relativa och absoluta kontraindikationerna för graviditeten.

Absoluta kontraindikationer för graviditet i diabetes mellitus är:

• svår diabetisk nefropati med proteinuri och tecken på början kroniskt njursvikt
• Progressiv, icke-behandlingsbar proliferativ retinopati;
• allvarlig ischemisk hjärtsjukdom
• allvarlig autonom neuropati (ortostatisk hypotension, gastroparesis, enteropati, förlust av förmåga att känna igen hypoglykemi).

Relativa kontraindikationer för graviditet vid diabetes bör övervägas:

• Dekompensering av sjukdomen i den tidiga graviditetsperioden (utvecklingen av diabetisk ketosacidos under dessa perioder ökar risken för abnormiteter i fostrets utveckling);
• kombination av diabetes mellitus med allvarliga samtidiga sjukdomar (till exempel med kronisk kontinuerlig återkommande pyelonefrit, med aktiv tuberkulos, blodsjukdomar, hjärtat etc.).

Profylax av graviditetsdiabetes är att korrigera de avtagbara riskfaktorerna för dess utveckling (särskilt fetma). Förebyggande av komplikationer hos graviditetsdiabetes (för moder och foster) är den tidiga upptäckten och aktiv behandling (expansionen av indikationer för insulinbehandling) av denna sjukdom.

[65], [66], [67], [68], [69], [70], [71], [72]

Prognos

Trots att graviditeten hos kvinnor med diabetes åtföljs av en hög risk för förlossnings och perinatala komplikationer, graviditet planering och dess rationell förvaltning bidrar till en betydande minskning av ogynnsamma graviditetsutfall för mödrar med diabetes och deras avkomma.

[73], [74], [75], [76], [77], [78], [79], [80]