Dyskinesi av gallkanaler hos barn

Galla dyskinesi hos barn - motilitetsstörningar i gallblåsan och sphincter apparaten enligt galla systemet kliniskt manifesterade smärtsyndrom, komplexa funktionsstörningar som varar mer än 3 månader, tillsammans med buksmärtor lokaliserade i den övre högra kvadranten. Detta är den vanligaste och tidigaste patologin hos gallsystemet hos barn.

Spinalväxelapparaten i gallvägen innefattar:

• Lutkens sphincter ligger vid platsen för blåskanalens sammanflöde i gallblåsans hals.
• sphincter Mirizzi, belägen vid korsningen av vesikeln och vanliga gallgångar;
• Sphincter One, som ligger i slutet av den gemensamma gallkanalen i stället för sammanflödet med duodenum.

Synonymer: Dysfunktionella störningar i gallesystemet, hypertensiv dyskinesi hos Oddi sfinkter, spasm av Oddi sfinkter. 

ICD-10-kod

K82.0. Dysfunktionella störningar i gallutskiljningssystemet.

Epidemiologi

Statistiska data, baserade på principerna för bevisbaserad medicin, har inte samlats in hittills. Uppgifterna om incidensen av dysfunktion i gallsystemet hos barn är baserade på hänsyn till kliniska dysfunktioner som orsakar frekventa besök hos barnläkaren och upptar andra plats bland gastrointestinala sjukdomar. Förekomsten av hypomotorisk dyskinesi hos gallblåsan hos barn varierar från 40 till 99%.

[1], [2], [3]

Orsaker till gallisk dyskinesi hos barn

Överträdelser av gallblåsers funktion uppträder ofta mot bakgrund av allmän neuros, diencephalic vegetativ kris, viral hepatit, andra infektioner och förgiftningar. Det antas att olika avvikelser i utvecklingen av gallkanaler tjänar som en av huvudfaktorerna i gallstörningens dysfunktion.

Som en viktig orsak till Oddi sfinkter anser många författare kolecystektomi. Avlägsnande av gallblåsan leder till en överträdelse av gallresättning och reglering av motorisk aktivitet i Oddi sfinkter. Fri, konstant frisättning av gallan i duodenum provar utvecklingen av duodenit, en ökning av frekvensen av duodenogastrisk återflöde, stimulerar rörligheten i mag-tarmkanalen. Dyken hos duodenum, speciellt i hypertonisk typ, orsakar ofta en spastisk kontraktion av Oddi sfinkter, vilket förhindrar ett normalt utflöde av gallan.

Gallgångar är ofta involverade i den patologiska processen vid primärskador av fekalnippeln och sfinkteren hos Oddi (till exempel med stenos av den stora duodenala papillen). Stenoserande duodenal papillit kan bildas igen mot bakgrund av akut eller förvärrad kronisk pankreatit, magsår i duodenum och andra sjukdomar.

De provokerande faktorerna för gallisk dyskinesi är:

• livsmedelsfel (särskilt missbruk av stekt och fet mat);
• intestinal parasitos (särskilt giardiasis);
• ett antal infektioner (akut hepatit, salmonellos, dysenteri);
• matallergi;
• duodenit, magsår, leversjukdom, tarmar, dysbios;
• otillräcklig nivå av fysiska och psykologiska belastningar.

[4], [5], [6], [7]

Patogenes av gallär dyskinesi hos barn

Gallblåsers motoraktivitet, Oddons sfinkter och andra delar av mag-tarmkanalen är inbördes relaterade. På grund av samordning av gallblåsans kontraktila aktivitet, det migrerande motorkomplexet och Oddi sfinkter fylls gallblåsan i intervallet mellan måltiderna. I reglering av kontraktilaktiviteten hos Oddi sfinkteren deltar:

• Visceral-visceral reflex orsakad av förlängning av ihåliga organ under matsmältningen och under inverkan av livsmedelskomponenter;
• humorala faktorer (cholecystokinin, gastrin, sekretin);
• neurotransmittorer vazointestinalny polypeptid- och kväveoxid, vilket orsakar avslappning av glatta muskelceller i gallvägarna, såväl som acetylkolin och takykininer som minskar glatta muskelceller;
• y-aminosmörsyra och somatostatin stimuleras, och opioida peptider inhiberar frisättningen av avkopplande mediatorer;
• endogena opiater när de är bundna till opioidreceptorer av myocyter stimulerar motoraktivitet och när de är bundna till k-receptorer reducerar de det.

Tryckgradienten mellan kanalsystemet och duodenum reglerar Oddi sfinkter. Episoder för att öka tonen ("blockeringsaktiviteten") hos Oddi sfinkter åtföljs av en passiv expansion av gallblåsan, en markant ökning av trycket i gallvägen uppträder inte. Gallblåsaren kan emellertid bara spela en buffertreservoar som roll när det gäller att bevara sin kontraktila funktion. Överträdelse av koordinering i Oddons och gallblåsans sfinkter leder till en ökning i trycket i gallesystemet och bildandet av smärtsyndrom av varierande intensitet. Spasm av Oddi sfinkter i kombination med en ökning av gallblåsans ton leder till en kraftig ökning av trycket i kanalsystemet, utvecklingen av akut smärta i buken. Spraken i Oddi sfinkter i kombination med gallblåsans atoni bidrar till den långsamma uppbyggnaden av tryck, åtföljd av en tråkig värk i buken. Otillräcklighet av Oddins sfinkter och gallblåsans hypotoni leder till självförstärkning av gallan i duodenum med utseendet på en sfinkterit etc. Varianter av diskoordinering av gallblåsan och sfinkteren hos Oddi är många, patogenesen av dessa störningar är komplicerade och undersöktes otillräckligt.

Vad leder till gallisk dyskinesi?

Symptom på bilär dyskinesi hos barn

Gruppen generella symptom på dyskinesi gallkanaler inkluderar trötthet, irritabilitet, minskad prestanda hos skolbarn, tårförmåga hos förskolebarn. Vissa barn upplever motorisk disinhibition, andra har hypodynami, svettningar, hjärtklappningar och andra symtom är möjliga. Förbindelsen mellan försämring av välbefinnande och psykosociala faktorer fastställs. Signifikant effekt på tillståndet hos patienter med karaktärsdrag, barn från denna grupp är karakteristiska ärlighet, punktlighet, engagemang, sårbarhet, misstänksamhet, höga krav på personlig hygien, självanklagelser och isolering.

När galla dysfunktioner orsakade gastrointestinala sjukdomar, stör barnet en känsla av tyngd i Epigastrium, illamående, kräkningar, rapningar, bitter smak i munnen. Förändring i avföringsfrekvens och andra störningar, är förekomsten av som förknippas med fördröjd frisättning av galla in i tolvfingertarmen, störning av nedbrytning av fett, duodenogastrisk och gastroesofageal refluxes och andra.

Funktionella störningar i gallvägarna hos barn är nära kopplade till autonom dysfunktion, vilket resulterar i manifestet under förskoleåren kan framsteg i den tidiga skoltiden, och äldre än 10 år att registreras som en sjukdom. Det mest stabila tecknet på gallstörning är buksmärta, olika ursprung, varaktighet, periodicitet, lokalisering, intensitet.

Med hyperfunktion i gallblåsan (hyperkinetisk form) finns det smärtor av paroxysmal natur, sömnad, skärning, komprimering, åtföljd av illamående, utslagning, kräkningar. I intervallet mellan attacker klagar inte barn.

Med hypofunktion av gallblåsan (hypotonisk form) förvärvar smärtan en konstant pressning, periodiskt förstärkt. Karaktäriserad av en känsla av sprängning eller tyngd i rätt hypokondrium. Cerea, Ortner, Boas och andra har blåsande symtom. Barn klagar på bitterhet i munnen, illamående och ibland uppkastningar uppstår.

Hyper av sfinkter av Oddi kan ge upphov till akut smärta i övre högra kvadranten, som påminner om intensiteten i attacken zholchnoy kolik åtföljd av illamående och kräkningar, eventuell gulsot av sklera och hud.

Om sfinkteren är brist, stör Oddis barn av tidig smärta efter att ha tagit feta livsmedel i kombination med illamående och kräkningar, böjning och halsbränna är möjliga.

Inget av de beskrivna symptomen är patognomon för störningar i gallvägarna, och därför är det extremt svårt att fastställa en klinisk diagnos för en läkare i öppenvårdspraxis.

Symptom på gallisk dyskinesi

Klassificering

Rom kriterier III (2006) i avsnittet "Funktionella sjukdomar i gallblåsan och sfinkter av Oddi" inkluderar följande rubriker.

• E - funktionella störningar i gallblåsan och sfinkteren hos Oddi.
• E1 - funktionell störning i gallblåsan.
• E2 - funktionell gallstörning i Oddi sfinkter.
• E3 - funktionell bukspottskörteln hos Oddi sfinkter.

I jämförelse med de romerska kriterierna II är förändringar förknippade med en strikt begränsning av antalet onödiga invasiva procedurer och kirurgiska ingrepp hos patienter med smärta i överkroppen. Sår i bukspottkörteln och bukspottskörteln bör bestämmas genom lokalisering, svårighetsgrad, tid, varaktighet och association med typiska symtom på GERD, funktionell dyspepsi och irritabel tarmsyndrom.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Screening

Ultraljud av gallblåsan med studien av kontraktilfunktionen gör att vi kan fastställa typen av dysfunktion. Villkoret för Oddins sfinkter bestäms i hepatobiliär scintigrafi.

Diagnos av gallär dyskinesi

När du samlar anamnesis, specificera arten, frekvensen och lokaliseringen av smärta. Vid objektiv forskning uppskattas färg av integritet, storlekarna på en lever, färg på en stol och urin. Det är extremt sällsynt att upptäcka pinpoint-symtom (Ortner, Kera, etc.).

[14], [15], [16]

Laboratorieforskning

Genom resultaten av biokemisk analys av blodserum kan aktiviteten hos enzymer - kolestasmarkörer (alkaliskt fosfatas, y-glutamyltranspeptidas) ökas.

Instrumentell forskning

Manometri av sfinkter av Oddi med separat kanyle av galla och bukspottskörteln segment, anses vara den "gyllene standarden" för diagnos av gallvägarna dysfunktion, använd inte i barn på grund av invasiv, trauma och eventuella komplikationer.

Diametern på gallkanalen kan mätas med ultraljud. Ökningen av den gemensamma gallrörets diameter efter fet mat eller införandet av cholecystokinin återspeglar ett brott mot gallflödet, vilket kan indikera en gallfunktion i gallröret.

Den mest lämpliga för praktisk användning i barn anses hepatobiliär scintigrafi, om nödvändigt kompletteras med farmakologiska tester (neostigmin morfin introduktion avslappnande nitroglycerin).

Skanning börjar efter administrering av imidodiacetylsyrapreparat märkta med technetium (Tc). Efter 1 timme fixeras läkemedlets maximala aktivitet i gallkanalerna, gallblåsan och duodenum och minimalt i levern. En nära samband mellan resultaten av cholescintigrafi och den manometriska studien av Oddi sfinkteren bevisas.

Differentiell diagnostik

Funktionsstörningar i gallesystemet är differentierade med en skarp mage, en attack av gallkolik, akut pankreatit och cholecystit. Hypotoniska tillstånd och brist på Oddi sfinkter kan likna kroniska sjukdomar i mag, tolvfingertarm, kronisk pankreatit.

Akut kolecystit (akut cholecystokolangit) - akut inflammation i gallblåsan. Finns hos spädbarn sällan, pojkar är 2 gånger mer troliga än tjejer. Det viktigaste predisposerande tillståndet är gallstam i gallblåsan, till exempel med utvecklingsanomalier.

Kännetecknad av:

• plötslig feber till feber
• Kramper i höger sida, och ibland i buken. En smärta kan vara från några minuter till flera timmar. Smärta är sämre i stället på höger sida;
• illamående och kräkningar
• symptom på förgiftning: blek hud, fuktiga, läppar och slemhinnor i munnen torr, belagd tunga, huvudvärk, aptitlöshet, avföring retention, takykardi;
• eventuellt (i 50% av fallen) utseendet av gulsot.

När du undersöker buken, notera några av dess svullnad, försvagning av de övre delarna under andningen. När palpation hittas är styvheten hos musklerna från den främre bukväggen till höger, mer i de övre delarna och i hypokondriumet. Symtomen på Mendel, Ortner, Murphy är som regel positiva. Ofta positivt är symtomen på Shchetkin-Blumberg. Vid analys av blod hos patienter upptäcks leukocytos med neutrofileos, ökad ESR.

Förloppet av akut cholecystit hos barn är vanligtvis godartad, men i de flesta fall är akut cholecystit början på kronisk cholecystit.

Kronisk cholecystit är en återkommande inflammatorisk sjukdom i gallblåsan. Ofta är kronisk cholecystit bildad efter en hepatit, följer ofta kolelithiasis och duodenobiliär reflux. Fördjupningsfaktorer för utvecklingen av kolecystit är gallkanalanomalier, diskololien och dysbakterier. Hos barn är det sällsynt.

Till skillnad från dyskinesi karaktäriseras kliniska manifestationer av kolecystit hos stereotypitet, förekomst av perioder med exacerbationer med allvarlig förgiftning, eventuellt subfebrilt tillstånd.

För kronisk cholecystit hos barn kännetecknas av:

• högersidigt ribsyndrom,
• dyspepsi, inflammatorisk-förgiftning, asthenovegetativa, kolestatiska syndrom.

Differentiella diagnostiska kriterier för gallkanalsjukdom hos barn

Kriterium	Kronisk cholecystokolangit	Gallsten sjukdom
historia Familjutsläpp Säsongsförhöjning av exacerbation Sjukdomens längd	Svaghet, letargi, tecken på förgiftning, polyhypovitaminos Kännetecknad av Höst-vårperiod 1,5-2 år	Förevarande sjukdomar i gallsystemet Kännetecknad av Inte typiskt Lång sikt (odefinierad)
Smärt syndrom: Konstanta smärtor Förhållande till felaktigheter i kosten Paroxysmal smärta Sårhet i rätt hypokondrium Bestrålning	Kännetecknad av Efter 1,5-2 timmar efter att ha ätit, särskilt fet och stekt Karakteristisk när förvärras Kännetecknad av I höger axel och axelblad	Inte typiskt Omedelbart efter att ha ätit Karakteristisk kolik Karakteristisk för kolik Samma sak
Ultraljud	Förtjockning, blåsans hyperechoiska vägg, innehållets heterogenitet	Rörlig hyperecho bildande i blåsan med ekon

Av objektiva symptom av kolecystit hos barn är oftast följande: motstånd av musklerna i den övre högra kvadranten, symptom Ortner, Murphy symptom, ett symptom på Mendel, ömhet i triangeln Chauffard.

I laboratoriestudier indikatorer inflammatorisk aktivitet (hypergammaglobulinemi, hyperfibrinogenemia, ökad ESR, leykotsitopeniya) kan ökas i kolecystit.

Ultraljud argument för detektering kolecystit är tjockare (1,5 mm) laminat, hyperechoic gallblåsan vägg, liksom olikformighet av galla.

Med termisk bildbehandling detekteras hypertermi i gallbladsprojektionen.

Diagnos är signifikant förändring i sammansättningen av yelp:

• reduktion av arakidonsyra och oljesyror, ökning av pentadekan- och kopparfettsyror;
• ökning i koncentrationen av immunglobuliner G och A, R-proteiner, C-reaktivt protein;
• ökning av enzymer (5-nukleotidas och alkaliskt fosfatas);
• minskat lysozym.

Det kan finnas en ökning av blodtransaminaser, bilirubin och beta-lipoproteiner.

Gallsten sjukdom är en dystrofisk dysmetabolisk sjukdom som kännetecknas av bildandet av stenar i den gula blåsan eller i de gula kanalerna.

Orsaken till barn kan vara:

• sjukdomar som uppstår med ökad hemolys
• familjehyperkolesterolemi;
• hepatit och inflammatoriska skador i gallsystemet
• faktorer som leder till utvecklingen av kolestas (t.ex. Cystisk fibros);
• diabetes mellitus.

I patogenesen är gallstasis, diskololia, inflammation viktiga.

I de flesta fall har kolelithiasis hos barn en latent kurs. Den kliniska bilden manifesteras antingen av symptom på kolecystit eller genom symptom på gallkanalobstruktion - gallkolik. Komplikationer (dropsy, empyema eller gallblåsgangren) hos barn är sällsynta.

I diagnosen spelas en ledande roll av sonografi, roentgencholecystography, datortomografi. För att klargöra kompositionens sammansättning är det lämpligt att studera gallsammansättningen.

Diagnos av gallär dyskinesi

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Behandling av bilär dyskinesi hos barn

Behandling av patienter med sjukdomar i gallsystemet bör vara omfattande, steg för steg och maximalt individuellt.

Terapeutiska taktik definierar:

• arten av dyskinetiska störningar
• tillstånd av cholego-choledochondoduodenalzonen
• allvarlighetsgraden av vegetativa reaktioner.

Metoder för behandling av gallisk dyskinesi hos barn

1. Mode.
2. Dietterapi (tabell nummer 5).
3. Läkemedelsbehandling:
   • choleretic;
   • holekynetyky;
   • holespazmolitiki; phytotherapy;
4. behandling med mineralvatten; sjukgymnastik;
5. sanatoriumbehandling.

Hur behandlas gallkanalen dyskinesier?

Dietterapi

Flera måltider visades under dagen (5-6 gånger), uteslutande av stekt mat, choklad, kakao, kaffe, starka buljonger, röka produkter, kolsyrade drycker. I hypertensiv formen dyskinesi rekommenderas fraktionerad restriktions livsmedel produkter som orsakar minskning av bubblan, - fett kött, fisk, fjäderfä av fettprovnings buljonger, vitlök, lök, pickles, rökta produkter, ärtor, bönor. I hypotonisk form av dyskinesi bör kosten innehålla frukt, grönsaker, grönsaker och smör, gräddfil, grädde, ägg.

[23], [24], [25]

Medicinsterapi

En av de ledande platserna i komplexterapin av patienter med dyskinesi hos gallkanalerna är administrering av kolagogue. Alla koleretiska preparat klassificeras enligt följande.

1. Läkemedel som stimulerar leverfunktionen hos levern (koleretiker).
2. Läkemedel som ökar gallbildning och stimulerar bildandet av gallsyror,
   • sanna koleretiker;
   • preparat som innehåller gallsyror (decholin, chologon, allochol etc.);
   • syntetiska beredningar (nikodin, osalmid, cykloalon);
   • beredningar av vegetabiliskt ursprung innehållande immortelle sandy, mynta, jonkvins, gurkmeja, etc. (flamin, kolago, holaflux, holagogum).
3. Läkemedel som ökar utsöndringen av gallan, främst på grund av vattenkomponenten (hydrokoleretikum). - Mineralvatten, majsstammar, valerianpreparat etc.
4. Läkemedel som påverkar leverens gallsekretionsfunktion.
5. Läkemedel som orsakar ökad tonen i gallblåsan och gallgångarna tonen reduktion (holekinetiki) - kolecystokinin, magnesiumsulfat, xylitol, växtbaserade beredningar av berberis, gurkmeja (inklusive holagogum).
6. Läkemedel som orsakar avslappning i gallvägarna (kol spasmolytika), - papaverin, atropin, extrakt av belladonna och mynta.

Cholagogue-terapi bör genomföras under lång tid, intermittenta kurser, systematiskt växlande kolagogue, vilket förhindrar dystrofi av hepatocyter och kroppens beroende av droger.

Vid val av läkemedel är det nödvändigt att överväga:

• typ av dyskinesi;
• den initiala tonen i gallblåsan och sfinkterapparaten. Korrigering av rörligheten i gallvägarna börjar med en sökning efter orsaken och eliminering, behandlingen av den underliggande sjukdomen och normalisering av vegetativ status utförs.

Med ökad motorisk förmåga används antispasmodik, sedativa, fytoterapi, fysioterapi.

Med minskade motoriska färdigheter utför de tjubazhi, använd tonikmedel, använd cholekinetics.

Tubazhi med olika stimulanser är ett mycket effektivt cholekinetiskt medel. Ofta används tyubazh mineralvatten 100-150 ml varmt mineralvatten utan fastande patient drycker gaser, efter som ligger på höger sida, som omsluter en värmedyna för 45 min. Ytterligare komponenter kan tillsättas till mineralvatten (sorbitol, magnesiumsulfat, Barbara salt). Kursen består av 10 procedurer (1 gång i 3 dagar).

Många växter har en choleretic och holekineticheskim effekt: Air kärr, kronärtskocka, berberis, immortelle sand, blad och knoppar av björk vårtliknande, stigmat av majs, kardborre rot, malört, rädisa, rönn, hop, tranbär, oregano, Calendula officinalis, maskros medicinsk rabarberrot. Läkemedelssubstansen ingår i framställningen av kronärtskocka hofitol utmatas i form av tabletter och lösningen applicerades 3 gånger om dagen före måltid. Oumbärlig i behandling av sjukdomar i gallblåsan och gallvägarna gimekromon. Läkemedlet har en kramplösande, choleretic effekt, hindrar utvecklingen av gallsten genom påverkan på cirkulationen av galla. Använd 3 gånger om dagen 30 min före måltid på en dos av 100 mg för barn under 10 år och 200 mg 3 gånger per dag efter 10 år.

Holospazmolytika är en viktig del av behandlingen. En speciell plats är ockuperad av mebeverin (duspatalin). Läkemedlet har en dubbel verkningsmekanism som förhindrar utveckling av hypotension - en biverkning av spasmolytisk terapi. Mebeverin blockerar Na + -kanaler, förhindrar depolariseringen av muskelcellen och utvecklingen av spasmer, stör störningen av puls från de kolinerga receptorerna. Å andra sidan blockerar det fyllningen av Ca2 + depåer, tömmer dem och begränsar utbytet av kaliumjoner från cellen, vilket förhindrar utveckling av hypotoni. Läkemedlet har en modulerande effekt på matsmältningssystemets sphincter.

Holespazmoliticheskim effekt har några medicinalväxter: arnika, valeriana, Ålandsrot hög, johannesört, pepparmynta, cudweed, Salvia officinalis. För läkemedel av vegetabiliskt ursprung inkluderar: flamen (används, beroende på ålder, 1/4, 1 tablett tre gånger om dagen), holagogum (1 kapsel 2 gånger dagligen), Holagol (1-5 droppar, beroende på ålder, på socker 3 gånger om dagen före måltiderna), holosas (1 tsk 2-3 gånger om dagen, tvättas med varmt vatten).

Till kombinerad choleretic inkluderar: allohol (1-2 tabletter 3 gånger per dag, innehåller läkemedlet en torr djur galla, torr vitlöksextrakt, aktivt kol), Digestal (1-2 piller tre gånger om dagen i samband med måltider, innehåller pankreatin extrakt galla, hemicellulas) Festalum (1 / 2- 1 -2 tabletter, innefattar beroende på ålder, efter måltider tre gånger om dagen pankreatiska enzymer, galla komponenter) holenzim (1 tablett 3 gånger om dagen innefattar galla, torkades pankreas , torkat slemhinna i tunntarmen av slaktkreatur).

Te Holaflux främjar bildandet och utflödet av gallan, har en antispasmodisk effekt. Te Ingredienser: bladspenat, frukter tistel, celandine gräs, rölleka, lakrits rot, rhizom av rabarber, maskros rot, rhizom gurkmeja och olja, ett extrakt av aloe.

Neurotropa medel är föreskrivna med hänsyn till arten av dyskinesi och autonom dysfunktion. Toning betyder - koffein, ginseng; lugnande medel - bromider, tinktur av valerian, tinktur av modermor. Valet av läkemedlet bör diskuteras med neurologen.

Vid hypertoni används Biliary gepatoprotektory att skydda leverceller och kanaler av de skadliga effekterna av galla. Användning av kemiska ursprung läkemedel (ursodeoxicholsyra, metionin, essentiella fosfolipider), vegetabiliskt ursprung (mjölk tistel, gurkmeja, kronärtskockor, pumpafrön) och gepabene och tykveol (1 tsk tre gånger om dagen 30 minuter innan du äter).