Bronkiolit obliterans: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Utplånande bronkiolit är en sjukdom från gruppen "sjukdomar i de små luftvägarna" där bronkiolerna påverkas - luftvägar med en diameter på mindre än 2-3 mm som saknar broskbas och slemhinnor.

Man skiljer mellan terminala och respiratoriska bronkioler. Terminala (membranösa) bronkioler är luftledande luftvägar, deras vägg innehåller glatta muskelceller. Terminala bronkioler delas in i respiratoriska bronkioler av 1:a, 2:a och 3:e ordningen.

Tredje ordningens andningsbronkioler förgrenar sig till alveolära passager, som förgrenar sig 1 till 4 gånger och slutar i alveolsäckar. Tre generationer av andningsbronkioler, alveolära passager och alveolsäckar utgör andningssektionen, där gasutbyte mellan luft och blod sker.

Väggen i de respiratoriska bronkiolerna innehåller cilierade epitelceller och alveolocyter och saknar glatta muskelceller. Antalet cilierade celler minskar när de respiratoriska bronkiolerna förgrenar sig och antalet icke-cilierade kubformade celler ökar.

Respiratoriska bronkioler är övergångsluftvägar, dvs. de deltar i både luftpassage och gasutbyte.

Tvärsnittsarean av de små luftvägarna är 53–186 cm3 ^, vilket är många gånger större än arean av luftstrupen (3–4 cm3 ⁾ och de stora bronkerna (4–10 cm3 ⁾. De små luftvägarna står endast för 20 % av det totala andningsmotståndet. Det är därför skador på bronkiolerna i sjukdomens tidiga stadier kanske inte åtföljs av uttalade symtom. En tydlig klinisk bild framträder vid avancerad skada på de små luftvägarna.

Orsaker och patogenes för utplånande bronkiolit

De främsta orsakerna till sjukdomen är:

• hjärt-lungkomplex och benmärgstransplantation;
• virusinfektioner (respiratoriskt syncytialvirus, HIV, adenovirus, cytomegalovirus, etc.);
• mykoplasmainfektion;
• inandning av giftiga ämnen (svaveldioxid, kvävedioxid, klor, fosgen, ammoniak, klorpikrin, etc.);
• diffusa bindvävssjukdomar (reumatoid artrit, systemisk lupus erythematosus, Sjögrens syndrom);
• tar vissa läkemedel (D-penicillamin, guldpreparat, sulfasalazin);
• inflammatorisk tarmsjukdom;
• strålbehandling;
• IgA-nefropati;
• Stevens-Johnsons syndrom (en typ av akut erythema multiforme exsudativ, kännetecknad av ett extremt svårt förlopp).

De mest välstuderade formerna är de som utvecklas efter lungtransplantation. I de flesta fall kan orsaken till obliterande bronkiolit fastställas. Om orsaken är okänd kallas sjukdomen idiopatisk.

Vid utplånande bronkiolit utvecklas inflammation och därefter svår fibros i bronkiolerna.

De viktigaste patogenetiska faktorerna är:

• överdriven produktion av cytokiner, bland vilka gammainterferon och interleukin 1-0 spelar en viktig roll; vid utplåning av bronkiolit ökar genuttrycket av dessa cytokiner. Interleukin 1-beta reglerar tillväxten av lymfocyter, deras differentiering och cytotoxicitet, och gammainterferon inducerar uttrycket av HLA klass II-antigener på bronkiolernas epitelceller och reglerar produktionen av immunglobuliner;
• ökat uttryck av HLA klass II-antigener på bronkiolära epitelceller (denna mekanism är främst viktig vid autoimmuna, läkemedelsinducerade former av sjukdomen efter transplantation);
• aktivering av cytotoxiska T-lymfocyter;
• hög aktivitet av trombocytderiverad tillväxtfaktor, som stimulerar fibroblastproliferation;
• ökad utsöndring av fibronektin av bronkiolära epitelceller, vilket är ett kemoterapeutiskt medel för fibroblaster;
• signifikant ökning av aktiviteten hos integriner, vilka utför funktionen av adhesion av fibroblaster, endotelceller till fibronektin, fibrinogen. Adhesion av celler till fibronektin sker med hjälp av alfa-5-beta-1-integrin, till fibrinogen - med hjälp av alfa-5-beta-3-integrin. Dessa processer stimulerar fibrosbildning i bronkiolerna.

De viktigaste patomorfologiska manifestationerna av sjukdomen är:

• bronkiolär eller peribronkiolär inflammatorisk infiltrat av varierande densitet;
• utveckling av bronkiolektasi med sekretionsstasis, ansamling av makrofager och slemproppar;
• partiell eller fullständig utplåning av bronkiolerna genom grov ärrbindväv;

Vid obliterande bronkiolit påverkas vanligtvis de terminala bronkiolerna. Andningsbronkioler, alveolära kanaler, alveolsäckar och alveoler är inte involverade i den inflammatoriska processen. Förutom små luftvägar är även stora bronker involverade i den inflammatoriska processen, där cylindriska bronkiolektasier, slemproppar, varigt exsudat och kroniskt inflammatoriskt infiltrat ofta finns.

Vid utplånande bronkiolit efter transplantation är skador på lungkärlen karakteristiska.

Symtom på utplånande bronkiolit

De viktigaste kliniska manifestationerna av utplånande bronkiolit är följande:

1. Progressiv dyspné är ett kardinalsymtom på sjukdomen. Till en början besväras dyspnén främst efter fysisk ansträngning, men senare ökar den snabbt och blir konstant.
2. En oproduktiv hosta är ett vanligt symptom på sjukdomen.
3. Under auskultation av lungorna i olika stadier av sjukdomen hörs torra väsande ljud, ibland ett karakteristiskt inspiratoriskt "gnissel", särskilt i lungans nedre delar, men allt eftersom sjukdomen fortskrider försvagas den vesikulära andningen alltmer och torra väsande ljud försvinner.
4. Den patologiska processen involverar ofta stora bronker, där kolonisering av bakteriell (oftast Pseudomonas aeruginosa) och svampflora (Aspergillus fumigatus) kan förekomma, vilket orsakar hög kroppstemperatur, produktiv hosta och eventuell bildning av bronkiektasi.
5. I sjukdomens senare stadier utvecklas diffus varm cyanos, "puffande" andning och uttalad spänning i de accessoriska andningsmusklerna.

Uppkomsten av utplånande bronkiolit kan vara akut (efter inandning av saltsyra eller svaveldioxid, efter virusinfektioner), fördröjd, dvs. efter ett tydligt intervall (efter inandning av kväveoxid) och gradvis, nästan omärklig - vid diffusa bindvävssjukdomar och efter lungtransplantation.

Diagnos av utplånande bronkiolit

Instrumentell forskning

Röntgen av lungorna

Röntgenundersökning kan visa ökad transparens i lungorna (hyperluftighet), mer sällan - svagt uttryckt disseminering av fokal-retikulär typ. Dessa förändringar observeras dock endast hos 50% av patienterna.

Högupplöst datortomografi

Normalt sett syns inte oförändrade bronkioler på en datortomografi, eftersom deras väggtjocklek inte är mer än 0,2 mm, vilket är mindre än metodens upplösning. Vid obliterande bronkiolit blir bronkioler synliga på grund av inflammatorisk och fibrös förtjockning av väggarna.

Karakteristiska diagnostiska tecken på datortomografi är:

• små grenade opaciteter eller centrilobulära noduler (på grund av peribronkiala förtjockningar);
• bronkiektasi, detekteras vid utandning hos 70 % av patienterna;
• Mosaik oligemi av "fläckig" natur på grund av hypoventilation och "luftinstängning" (obliteration av bronkiolerna förhindrar fullständig evakuering av luft). Obliteration av bronkiolerna åtföljs av sekundär vasokonstriktion mot bakgrund av lokal hypoxi. Mosaik oligemi manifesteras av att det område av lungparenkymet som motsvarar de oförändrade bronkiolerna blir tätare vid utandning, och de drabbade områdena blir supertransparenta.

Funktionstester

En studie av den yttre andningsfunktionen avslöjar obstruktiva störningar:

• minskning av maximal pulmonell ventilation;
• minskning av FVC och FEV1, såväl som Tiffeneau-index (FEV/VC).

En ökning av koncentrationen av kväveoxid i utandningsluften anses också vara karakteristisk.

Blodgasanalys

De mest karakteristiska är hypoxemi och hypokapni, hyperkapni detekteras mer sällan.

Bronkoskopi, lungbiopsi

Bronkoskopi är inte tillräcklig, eftersom den patologiska processen är lokaliserad distalt om bronkerna, i bronkiolerna, och är svår att undersöka. Transbronkial eller öppen lungbiopsi avslöjar karakteristiska inflammatoriska och fibroplastiska förändringar i bronkiolerna.

Klinisk klassificering

International Society for Heart and Lung Transplantation (1993) föreslår att graden av obliterativ bronkiolit bör bestämmas genom att baslinjens FEV1 bestämmas som medelvärdet av de två högsta tidigare mätningarna, och sedan jämföra det aktuella FEV1-värdet med baslinjen.

• Grad 0: FEV1 mer än 80 % av utgångsvärdet.
• Grad I: FEV1 - 66-79% av initialnivån.
• Grad II: FEV1 - 51–65 % av initialnivån.
• Grad III: FEV1 mindre än 50 % av utgångsvärdet.

Dessutom är det nödvändigt att utvärdera den histologiska bilden för att identifiera tecken på utplånande bronkiolit.

• Typ A - inga tecken på utplånande bronkiolit (eller biopsi utfördes inte).
• Typ B - morfologiska tecken på utplånande bronkiolit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]