Testikulär torsion

Testikeltorsion är en onormal vridning av sädesledaren orsakad av rotation av mesorchium (vecket mellan testikeln och dess bihang), vilket leder till strypning eller nekros av testikelvävnaden.

Epidemiologi

Testikeltorsion förekommer med en frekvens av 1 av 500 patienter på urologiska kliniker.

Under de första 10 åren av livet observeras testikeltorsion i 20% av fallen, och efter 10 år och före puberteten - i 50%. Således upptas huvudplatsen i etiopatogenesen av akuta testikelsjukdomar hos barn av mekaniska faktorer, såsom testikeltorsion.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Orsaker testikeltorsion

Den utlösande faktorn för testikeltorsion kan vara trauma och blåmärken i pungen, plötsliga rörelser, magspänningar, vilket leder till en reflexmässig sammandragning av muskeln som lyfter testikeln. Avsaknaden av normal fästning av testikeln vid pungens botten - en anomali som uppstår under perioden då bitestikeln fäster vid testikeln - leder till en kränkning av den ömsesidiga fixeringen, vilket innebär att dessa två formationer separeras. Testikeln utsätts för torsion vid utvecklingsdefekter i samband med en kränkning av dess migration in i pungen (kryptorchidism).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogenes

Testikeln roterar runt den vertikala axeln. Om testikelns rotation tillsammans med sädesledaren överstiger 180° störs blodcirkulationen i testikeln, ett flertal blödningar uppstår, trombos i sädesledarens vener uppstår, seröst hemorragiskt transudat uppstår i håligheten i testikelns egen membran; huden på pungen blir ödematös.

Extravaginal eller supratestikulär torsion av testikeln sker tillsammans med dess membran. Testikeln är placerad mesoperitonealt i förhållande till peritoneums vaginala process och dess fixering är inte nedsatt. Den avgörande rollen i utvecklingen av denna form av testikeltorsion spelas inte av dess utvecklingsdefekt, utan av den morfologiska omognaden hos sädesledaren och omgivande vävnader - hypertonicitet hos muskeln som lyfter testikeln, lös vidhäftning av membranen till varandra, en kort bred ljumskkanal som har en nästan rak riktning.

Intravaginal, eller intratunisk, testikeltorsion (intravaginal form) uppstår i vaginalmembranets hålighet. Det observeras hos barn över 3 år, särskilt i åldern 10-16 år. I detta fall uppstår testikeltorsion på följande sätt. När muskeln som lyfter testikeln drar ihop sig dras den, tillsammans med de omgivande membranen, uppåt och gör en rotationsrörelse. Styvheten och densiteten hos membranens vidhäftning, liksom ljumskkanalen, som tätt omsluter sädesledaren i form av ett rör (hos äldre barn), gör att testikeln inte kan rotera helt runt axeln, så vid någon tidpunkt upphör rotationen.

Testikeln, som har ett långt mesenterium och därför har hög rörlighet inuti håligheten i peritoneums vaginala process, fortsätter att rotera av tröghet. Sedan slappnar muskelfibrerna av. Testikeln, som är upphöjd till den övre delen av skrothålan, är fixerad och hålls av sina konvexa delar i ett horisontellt läge. Med ytterligare sammandragning av muskeln som lyfter testikeln fortsätter torsionen. Ju längre mesenterium och ju större sammandragningskraft muskeln som lyfter testikeln har, och ju större testikelns massa är, desto mer uttalad blir torsionsgraden.

Författarna förklarar ökningen av frekvensen av intravaginala torsioner under prepubertets- och pubertetsperioderna med den oproportionerliga ökningen av testikelmassan vid denna ålder. Detta indikerar att i mekanismen för intravaginal testikeltorsion, tillsammans med andra faktorer, spelar en viss roll disproportionen i reproduktionssystemets tillväxt.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Symtom testikeltorsion

Testikeltorsion har akuta symtom. De manifesterar sig som skarpa smärtor i testikeln, i motsvarande halva av pungen, som strålar ut till ljumskområdet; ibland åtföljda av illamående, kräkningar och kollaps.

Symtom på testikeltorsion beror på sjukdomens varaktighet och barnets ålder. Hos nyfödda upptäcks testikeltorsion oftast vid den första fysiska undersökningen som en smärtfri förstoring av halva pungen. Hyperemi eller blekning av pungens hud, såväl som hydrocele, observeras ofta. Spädbarn är rastlösa, gråter och vägrar att amma. Äldre barn klagar över sådana symtom på testikeltorsion som: smärta i nedre delen av buken och i ljumskområdet. En smärtsam tumörliknande formation uppträder vid den yttre ljumskringen eller den övre tredjedelen av pungen. Senare verkar den vridna testikeln vara upphöjd och när man försöker höja den ännu högre intensifieras smärtan (Prehns symtom).

[ 13 ], [ 14 ]

Komplikationer av testikeltorsion och dess hydatid

Problemet med förebyggande, snabb diagnos och behandling av akuta sjukdomar i pungen är av stor betydelse. För det första är 77–87,3 % av patienterna personer i arbetsför ålder mellan 20 och 40 år; för det andra upplever 40–80 % av patienterna som har drabbats av akuta sjukdomar i pungen atrofi av det spermatogena epitelet och, som en konsekvens, infertilitet. Konservativ behandling av testikeltorsion slutar med testikelatrofi, och senare kirurgisk behandling innebär antingen att testikeln eller bihanget avlägsnas, eller att även dess atrofi försvinner.

Orsaker till testikelatrofi efter orchiepididymit:

• direkt skadlig effekt av den etiologiska faktorn på parenkymet;
• kränkning av hematotestikulärbarriären med utveckling av autoimmun aggression;
• utveckling av ischemisk nekros.

Kliniska och morfologiska studier har visat att vid alla former av akuta sjukdomar i pungen sker i stort sett identiska processer, vilka manifesteras av en karakteristisk klinisk bild och neurodystrofiska förändringar i vävnaden. Akuta sjukdomar i pungen orsakar huvudsakligen identiska störningar i spermatogenesen, uttryckta i patospermi, en kränkning av innehållet av spårämnen i ejakulatet, en minskning av arean av kärnan och spermiehuvudet samt en minskning av DNA-innehållet i dem.

Ischemisk nekros är en konsekvens av ödem i parenkym, dess proteinhölje. Allt detta motiverar den tendens som har uppstått under senare år till tidig kirurgisk behandling av akuta sjukdomar i pungen, eftersom det möjliggör snabb eliminering av ischemi, snabb upptäckt av sjukdomen och därigenom bevarande av testikelns funktionella kapacitet. Tidig kirurgisk behandling är indicerad vid svår smärta, utveckling av reaktiv hydrocele i testikeln, varig inflammation och misstänkt bristning av pungen, torsion av testiklarna, hydatiden och dess bihang.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Formulär

Det finns två former av testikeltorsion.

• Extravaginal testikeltorsion (ovanför fästet av parietala lagret i peritoneums vaginala process) observeras hos barn under 1 år;
• Intravaginal testikeltorsion - förekommer oftare hos barn än hos vuxna.

[ 20 ], [ 21 ]

Diagnostik testikeltorsion

En noggrann anamnes bör erhållas. Nyligen inträffat skrottrauma, dysuri, hematuri, uretral utsöndring, sexuell aktivitet och tid sedan de kliniska manifestationerna debuterade bör noteras.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Klinisk diagnos av testikeltorsion

Det är nödvändigt att undersöka bukhålan, könsorganen och utföra en rektal undersökning. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt förekomst eller frånvaro av flytningar från urinröret, den drabbade testikelns position och dess axel, förekomst eller frånvaro av en hydrocele på motsatt sida, förekomst av induration eller överskott av vävnad i testikeln eller dess bihang, samt förändringar i pungens färg.

Testikeln palperas vanligtvis vid pungens övre kant, vilket är förknippat med förkortning av sädesledaren. Pungen är lätt smärtsam vid palpation. Ibland, vid torsion, är bihanget placerat framför testikeln. Sädesledaren är förtjockad på grund av torsion. Därefter observeras svullnad och hyperemi i pungen. På grund av nedsatt lymfdränage uppstår sekundär hydrocele.

[ 26 ]

Laboratoriediagnostik av testikeltorsion

För att utesluta infektion måste ett urinprov göras.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Instrumentell diagnostik av testikeltorsion

Med Doppler-ultraljud är testikelns och dess bihangs arkitektur tydligt synlig; en erfaren läkare kan få bevis på förekomsten eller frånvaron av blodflöde i testikeln.

Ekografiskt kännetecknas testikeltorsion av icke-homogenitet i parenkymbilden med slumpmässig växling av hyper- och hypoekogena områden, förtjockning av skrotumintegumentära vävnader, ödematös hyperekogen bihang och en liten volym hydrocele. I ett tidigt skede kan förändringar inte detekteras ekografiskt vid skanning i gråskaleläge, eller så kan de vara ospecifika (förändring i ekotäthet). Senare registreras en förändring i strukturen (infarkt och blödning). Jämförande studier har visat att en testikel med oförändrad ekotäthet under operation är livskraftig, medan hypoekogena eller heterogena i ekogenicitet testiklar är icke-livskraftiga.

Alla andra ekografiska tecken (storlek, blodtillförsel och tjocklek på skrotumhuden, förekomst av reaktiv hydrocele) är prognostiskt obetydliga. Det är nödvändigt att använda vävnads-(energi-)Doppler-kartläggning. Studien måste utföras symmetriskt för att identifiera minimala förändringar, såsom ofullständig torsion eller spontan resolution. I det drabbade organet är blodflödet utarmat och är inte ens helt fastställt (vid inflammation ökar blodflödet). Spontan eliminering av torsion leder till en reaktiv ökning av blodflödet, tydligt synlig i jämförelse med tidigare studier.

För att bestämma innehållet i membranen (blod, exsudat) utförs diafanoskopi och diagnostisk punktering.

[ 30 ]

Differentiell diagnos

Differentialdiagnostik av testikeltorsion utförs vid orkit (testikelinflammation), vilket komplicerar infektiös påssjuka, och allergiskt angioödem. Vid det senare förstoras som regel hela pungen, vätskan absorberar alla dess lager och bildar en vattenbubbla under den förtunnade huden.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Behandling testikeltorsion

Icke-läkemedelsbehandling för testikeltorsion

Hos 2-3% av patienterna kan torsion elimineras under de första timmarna av sjukdomen genom att utföra extern manuell detorsion.

[ 38 ], [ 39 ]

Extern manuell testikeldetorsion

Patienten placeras på rygg; detorsion utförs i motsatt riktning mot testikelinversionen. Man bör komma ihåg att höger testikel roterar medurs, vänster moturs. En bekväm referenspunkt vid val av riktning för testikeluppvridning är pungens median sutur. Testikeln med skrotvävnaden greppas och roteras 180° i motsatt riktning mot pungens median sutur. Samtidigt utförs en lätt nedåtgående dragning av testikeln. Därefter sänks den och manipulationen upprepas flera gånger.

Om detorsionen lyckas försvinner smärtan i testikeln eller minskar avsevärt. Den blir mer rörlig och intar sin normala position i pungen. Om konservativ detorsion är ineffektiv inom 1-2 minuter avbryts manipulationen och patienten opereras. Ju tidigare detorsionen utförs och ju äldre barnet är, desto bättre blir resultatet av operationen.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Kirurgisk behandling av testikeltorsion

Om ultraljud inte kan utföras eller resultaten är oklara, indikeras kirurgiskt ingrepp.

Vid svullet skrotumsyndrom är akut operation nödvändig, eftersom testikeln är mycket känslig för ischemi och snabbt kan dö (irreversibla förändringar inträffar inom 6 timmar).

Valet av åtkomst beror på torsionsformen och barnets ålder. Hos nyfödda och spädbarn används inguinal åtkomst, eftersom de har en övervägande extravaginal form av torsion. Hos äldre barn och vuxna dominerar den intravaginala formen, så åtkomst genom pungen är mer bekväm.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Kirurgisk teknik för testikeltorsion

I samtliga fall exponeras testikeln för tunica albuginea, vilket möjliggör en bred resektion, och torsionens form bestäms. Testikeln urleds i såret, detorsion utförs och dess viabilitet bedöms. För att förbättra mikrocirkulationen och fastställa testikelns säkerhet rekommenderas att injicera 10–20 ml 0,25–0,5 % prokain (novokain)-lösning med natriumheparin i sädesledaren. Om blodcirkulationen inte förbättras inom 15 minuter indikeras orkiektomi. För att förbättra blodcirkulationen används värmekompresser med isoton natriumkloridlösning i 20–30 minuter. När blodcirkulationen är återställd får testikeln sin normala färg.

Testikeln avlägsnas endast vid fullständig nekros. Om det är svårt att avgöra den drabbade testikelns livskraft. Ya.B. Yudin. AF Sakhovsky rekommenderar att man använder genomlysningsundersökning av testikeln på operationsbordet. Genomlysning av testikeln indikerar dess livskraft. I avsaknad av genomlysningssymtom rekommenderar författarna att man gör ett snitt i testikelns proteinhölje vid den nedre polen; blödning från kärlen i detta hölje indikerar organets livskraft.

Den nekrotiska testikeln ändrar inte färg, trots åtgärder för att förbättra dess vaskularisering. Det finns ingen pulsering i kärlen under strypningsstället, proteinhöljets kärl blöder inte. Den bevarade testikeln sys fast vid skrotseptum med två eller tre suturer bakom det nedre ligamentet i bihanget utan att spänna sädesledarens element.

Ett dräneringsrör förs in i såret som vid akut orchiepilidimit och konstant bevattning med antibiotika etableras i 2-3 dagar, beroende på svårighetsgraden av destruktiva förändringar och den inflammatoriska processen.

Vid testikeltorsion vid kryptorkism utförs ovan beskrivna åtgärder efter detorsion. Den atrofierade testikeln avlägsnas, den livskraftiga testikeln sänks ner i pungen och fixeras.

Vidare hantering

Under den postoperativa perioden ordineras patienter sensibiliserande medel, fysioterapi, läkemedel som normaliserar mikrocirkulationen i det skadade organet (daglig novokainblockad av sädesledaren, intramuskulär administrering av natriumheparin, reopolyglucin, etc.). För att minska permeabiliteten hos den hemotestikulära barriären under den postoperativa perioden ordineras patienter acetylsalicylsyra (0,3-1,5 g per dag) i 6-7 dagar.

Vid behov kan förebyggande orkidopexi från motsatt sida användas i framtida praxis för att förhindra testikeltorsion.

Det har bevisats att om en död testikel bevaras i sjukdomens sena skede, uppträder spermieantikroppar i patientens kropp, testikeltorsion sprider sig till den kontralaterala testikeln, vilket i slutändan leder till infertilitet.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]