Orsaker till och patogenes vid störningar av den sexuella utvecklingen

Enligt etiologi och patogenes kan medfödda former av sexuell utvecklingsstörningar delas in i gonadala, extragonadala och extrafetala, bland de två första faller en stor andel på genetisk patologi. De viktigaste genetiska faktorerna för etiologin för former av medfödd patologi för sexuell utveckling är avsaknaden av könskromosomer, deras överskott av antal eller deras morfologiska defekter, vilka kan uppstå till följd av störningar i den meiotiska kromosomdelningen (oogenes och spermiogenes) i föräldrarnas kropp eller vid en defekt i delningen av det befruktade ägget (zygoten) i de första stadierna av klyvningen. I det senare fallet förekommer "mosaik"-varianter av kromosompatologi. Hos vissa patienter manifesteras genetiska defekter i form av autosomala genmutationer och känns inte igen av ljusmikroskopi av kromosomer. I gonadala former störs gonadmorfogenesen, vilket åtföljs av både patologi av testiklarnas anti-Müllerska aktivitet och gonadens hormonella (androgena eller östrogena) funktion. Extragonadala faktorer som påverkar störningar i sexuell utveckling inkluderar minskad vävnadskänslighet för androgener, vilket kan vara förknippat med avsaknaden av eller otillräckligt antal receptorer till dem, minskad aktivitet och enzymdefekter (i synnerhet 5-reduktas) som omvandlar mindre aktiva former av androgener till högaktiva, samt överproduktion av androgener i binjurebarken. Patogenetiskt sett är alla dessa former av patologi förknippade med förekomsten av genobalans som uppstår vid kromosomal patologi.

Extrafetala skadliga faktorer kan inkludera: användning av mediciner av modern i de tidiga stadierna av graviditeten, särskilt hormonella läkemedel som stör morfogenesen i reproduktionssystemet, strålning, olika infektioner och berusningar.

Patologisk anatomi av sexuella utvecklingsstörningar. Gonadal agenesi inkluderar två varianter - Shereshevsky-Turners syndrom och "ren" gonadal agenesi.

Hos patienter med Shereshevsky-Turners syndrom finns det 3 typer av gonadal struktur, vilket motsvarar graden av utveckling av de yttre könsorganen.

Typ I: Individer med infantila yttre könsorgan, bindvävstrådar finns på den plats där äggstockarna vanligtvis är placerade. Livmodern är rudimentär. Ändrören är tunna, trådformade, med en hypoplastisk slemhinna.

Typ II: patienter med tecken på maskulinisering av de yttre könsorganen. Gonaderna ligger också på äggstockarnas vanliga plats. Utåt liknar de strängar, men histologiskt består de av en kortikal zon som liknar äggstocksbarken och en märgzon där kluster av epitelceller - analoger till Leydigceller - kan finnas. Delar av mesonefros bevaras ofta i märgen. Strukturer som liknar bitestiklarnas tubuli finns ibland nära rören, dvs. det finns underutvecklade derivat av både Wolffian- och Müller-gångarna.

Gonader av typ III-struktur är också lokaliserade i äggstockarnas läge, men de är större än gonadsträngarna, med tydligt urskiljbara kortikala och medullära zoner. I det första lagret finns i vissa fall primordiala folliklar, i andra fall underutvecklade seminiferösa tubuli utan lumen, fodrade med odifferentierade Sertoliceller och, extremt sällan, könsceller. I det andra lagret kan element av gonadnätverket och kluster av Leydigceller hittas. Det finns derivat av Wolff- och Müller-kanalerna, de senare dominerar: livmodern

Leydigceller uppträder i tid eller något tidigare, men redan från det ögonblick då de differentieras observeras diffus eller nodulär hyperplasi. Morfologiskt skiljer de sig inte från Leydigceller hos friska personer, men Reinke-kristaller finns inte i dem, och lipofuscin ackumuleras tidigt.

Gonadsträngarna hos patienter med blandad testikeldysgenes har olika struktur: i vissa fall är de bildade av grov fibrös bindväv, i andra fall liknar de den interstitiella vävnaden i äggstocksbarken utan germinala strukturer. Hos en liten andel patienter liknar gonadsträngarna den interstitiella vävnaden i testikelbarken och innehåller antingen könskörtlar eller enskilda seminiferösa tubuli utan gonocyter.

De körtelceller som uppstår i dysgenetiska testiklar kännetecknas av hög aktivitet av steroidogenesenzymer (NADP- och NAD-tetrazoliumreduktaser, glukos-6-fosfatdehydrogenas, 3P-oxysteroiddehydrogenas, alkoholdehydrogenas). Kolesterol och dess estrar finns i cytoplasman hos Leydig-celler. Liksom i alla steroidproducerande celler finns det ett omvänt förhållande mellan aktiviteten hos enzymer som är involverade i steroidogenesprocesser och lipidinnehållet.

Ungefär 1/3 av patienter i alla åldrar utvecklar tumörer i testiklarna och gonadssträngarna, särskilt de som är lokaliserade intraperitonealt, vars källa är könsceller. Mer sällan bildas de hos individer med uttalad maskulinisering av de yttre könsorganen och detekteras av misstag som ett intraoperativt eller histologiskt fynd. Stora tumörer är extremt sällsynta. Hos mer än 60 % av patienterna är de mikroskopiska i storlek. Vid denna patologi påträffas två typer av tumörer från könsceller: gonadoblastom och dysgerminom.

Hos majoriteten av patienterna bildas gonadoblastom av både gonocyter och Sertoliceller. Maligna varianter är extremt sällsynta. Alla gonadoblastom innehåller antingen högdifferentierade Leydig-celler eller deras prekursorer. Vissa tumörer är dysgerminom; i hälften av fallen är de kombinerade med gonadoblastom av olika strukturer. Lymfoid infiltration av stroma är patognomonisk för dem. Maligna varianter är extremt sällsynta.

Klinefelters syndrom. Testiklarna är kraftigt reducerade i storlek, ibland utgör de 10 % av testikelvolymen hos friska män i motsvarande ålder: täta vid beröring. Histologiska förändringar är specifika och reduceras till atrofisk degeneration av den tubulära apparaten. Sädeskanalerna är små, med omogna Sertoli-celler, utan könsceller. Endast hos vissa av dem kan spermatogenes observeras, och i sällsynta fall - spermiogenes. Deras utmärkande drag är förtjockning och skleros av basalmembranet med gradvis utplåning av kaviteten, samt hyperplasi av Leydig-celler, vilket är relativt på grund av gonaders lilla storlek. Antalet av dessa celler i gonaden är faktiskt reducerat, samtidigt som deras totala volym skiljer sig lite från den i testikeln hos en frisk man; detta förklaras av hypertrofi av cellerna och deras kärnor. Elektronmikroskopi skiljer fyra typer av Leydig-celler:

• Typ I - oförändrad, ofta med Reinke-kristaller.
• Typ II - atypiskt differentierade små celler med polymorfa kärnor och sparsam cytoplasma med parakristallina inneslutningar; lipiddroppar är sällsynta.
• Typ III - rikligt vakuoliserade celler innehållande ett stort antal lipiddroppar, men fattiga på cellulära organeller.
• Typ IV - omogna, med dåligt utvecklade cellulära organeller. Mer än 50 % är Leydig-celler typ II, de minst vanliga är typ IV-celler.

Deras morfologiska egenskaper bekräftar de befintliga idéerna om störningar i funktionell aktivitet, även om det finns bevis för att vissa celler är hyperfunktionella. Med åldern är deras fokala hyperplasi så uttalad att det ibland verkar som att adenom är närvarande. I sjukdomens slutfas degenererar testiklarna och blir hyaliniserade.

Ofullständig maskuliniseringssyndrom. Gonaderna är belägna extraabdominalt. Sädeskanalerna är stora, och spermatogena element som kan reproducera och differentiera finns ofta i dem, även om spermatogenesen aldrig slutar med spermiogenesen. I androidformen observeras sällan hyperplasi av Leydig-celler, vilka, liksom vid testikelfeminiseringssyndrom (TFS), kännetecknas av en defekt i 3beta-oxysteroiddehydrogenas. Tydligen ger ett tillräckligt antal Leydig-celler och deras höga funktionella aktivitet, trots störningen av biosyntesens natur, fortfarande tillräcklig androgen aktivitet hos testiklarna. Enligt våra data bildas inte tumörer i gonaderna hos dessa patienter.

Testikulärt feminiseringssyndrom. Histologiskt uppvisar testiklarna förtjockning av tunica albuginea, närvaron av ett stort antal ganska stora seminiferösa tubuli med ett förtjockat och hyaliniserat basalmembran. Deras epitel representeras av Sertoliceller och könsceller. Utvecklingsgraden av de förra beror på antalet och tillståndet hos de germinala elementen: i närvaro av ett relativt stort antal spermatogonier är Sertolicellerna övervägande starkt differentierade; i frånvaro av gonocyter bildas spermatider mycket sällan. Den glandulära komponenten av gonaden representeras av typiska Leydigceller, ofta signifikant hyperplastiska. Cytoplasman i dessa celler innehåller ofta lipofuscin. I den ofullständiga formen av syndromet förekommer Leydigcellshyperplasi hos mer än hälften av patienterna. Cellerna i båda varianterna av syndromet kännetecknas av hög aktivitet hos enzymer som säkerställer processerna för steroidogenes: alkoholdehydrogenas, glukos-6-fosfatdehydrogenas, NADP och NAD-tetrazoliumreduktaser, men aktiviteten hos det mest specifika enzymet för steroidogenes - 3beta-oxysteroiddehydrogenas - är kraftigt reducerad, vilket uppenbarligen indikerar en kränkning av ett av de tidiga stadierna av androgenbiosyntesen. En defekt av 17-ketosteroidreduktas kan noteras, vars frånvaro leder till en kränkning av testosteronbildningen. Elektronmikroskopiskt karakteriseras Leydig-celler som aktivt fungerande steroidproducenter.

Tumörer i testiklarna förekommer endast i fullständig form av STF. Deras ursprung är den tubulära apparaten. Det initiala stadiet av tumörutveckling är nodulär hyperplasi av seminiferösa tubuli, som ofta är multifokal. I sådana gonader bildas adenom av sertoliomtyp med egen kapsel (tubulära adenom). Leydigceller är ofta lokaliserade i hyperplasifokus och i adenom. I vissa fall bildas arrhenoblastom av trabekulär eller blandad struktur. Tumörer är vanligtvis godartade, även om maligna sertoliom och gonadoblastom har beskrivits. Det finns dock en uppfattning att tumörer i STF bör klassificeras som hamartom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]