Behandling av störningar i den sexuella utvecklingen

Behandling av medfödda patologier i sexuell utveckling består av flera aspekter. Huvudfrågan är att fastställa patientens civila kön, adekvat med hänsyn till hans biologiska och funktionella data, med hänsyn till prognosen för möjligheten till sexuellt liv.

Vid underutvecklade könsorgan motsvarande ett visst kön, avsaknad eller kirurgiskt avlägsnande av gonader, samt tillväxtstörningar, är det nödvändigt att genomföra hormonell korrigering av utvecklingen, bilda en fenotyp som närmar sig normen och säkerställa en normal nivå av könshormoner.

Kirurgisk könsbyte innebär bildandet av yttre könsorgan beroende på valt kön (feminiserande eller maskuliniserande rekonstruktion), samt beslutet om gonadernas öde (avlägsnande, avlägsnande från bukhålan eller nedsänkning av testiklarna i pungen). Vid val av manligt kön för patienter med testikeldysgenes är borttagning av den rudimentära livmodern, ur vår synvinkel, inte nödvändig, eftersom dess närvaro inte orsakar några komplikationer i framtiden. Vissa patienter med ofullständig maskulinisering och testikelfeminisering kräver skapandet av en artificiell vagina.

Valet av kön, liksom i alla fall av hermafroditism, beror på graden av maskulinisering av de yttre könsorganen och testiklarnas androgenproducerande kapacitet. På grund av minskad vävnadskänslighet för androgener ger androgenersättningsterapi inte alltid önskad effekt. Kirurgisk korrigering i manlig riktning underlättas av att testiklarna oftast är belägna utanför abdominalzonen, så det finns inget behov av laparotomi. En biopsi av båda testiklarna är nödvändig inte bara för onkologiska indikationer, utan också för att förutsäga deras funktionella förmåga.

Kirurgisk korrigering i kvinnlig riktning kompliceras av vaginans funktionella underlägsenhet: förutom feminisering av plastikkirurgi av de yttre könsorganen och borttagning av testiklarna är det i de flesta fall nödvändigt att utföra en operation för att skapa en artificiell vagina. De senaste årens arbeten har visat att enstegskorrigerande kirurgiska åtgärder i barndomen är berättigade. Med hjälp av sigmoid colpopoiesis-metoden bevisade de dess effektivitet inte bara ur synvinkeln på funktionella förmågor för sexuellt liv i framtiden, utan också den enorma deontologiska betydelsen av fullständig tidig korrigering.

Taktikerna gällande testiklar före puberteten är enhetliga: om det inte finns några tumörförändringar ventrofixeras de. Under puberteten kan testiklarna uppvisa oönskad androgen aktivitet, vilket orsakar en grovare röst, hirsutism. Sedan avlägsnas de från undersidan av bukhuden, där de fixerades.

Hormonell korrigering vid val av kvinnlig utvecklingsriktning är substitutionell, men skiljer sig från den vid medfödd patologi av sexuell utveckling med bevarade derivat av Müllerska derivat. På grund av avsaknaden av livmoder är menstruationsfunktionen oersättlig, så det finns inget behov av cyklisk administrering av kvinnliga könshormoner; de ges konstant, dagligen under hela den period som motsvarar den fertila åldern. Detta uppnår utvecklingen av kvinnliga sekundära sexuella egenskaper, vilket kompletterar kirurgisk rehabilitering.

Hormonbehandling för kvinnliga patienter

Vid agenesi eller i fall där det kvinnliga könet väljs vid testikelformer av hermafroditism, och testiklarna måste tas bort på grund av onkologiska indikationer eller för att undvika oönskad androgenisering, finns det behov av behandling med kvinnliga könshormoner. Denna behandling är av substitutionskaraktär (den kompenserar för bristen på endogena östrogener). Därför fortsätter behandlingen från puberteten under hela perioden som motsvarar reproduktiv ålder. Målet med behandling med kvinnliga könshormoner är att främja korrekt bildning av den kvinnliga fenotypen, utvecklingen av kvinnliga sekundära sexuella egenskaper och könsorgan, och att förhindra manifestationen av kastrationssyndrom. Hos patienter med avsaknad av gonader ökar halten av gonadotropiner kraftigt från puberteten, vilket återspeglar överbelastningstillståndet i hypotalamus-hypofyssystemet. Bevis på tillräckligheten av ersättningsbehandling med kvinnliga könshormoner är en minskning av nivån av gonadotropiner i blodet till det normala.

Hos patienter som läggs in för observation i prepubertal ålder rekommenderas östrogenbehandling att påbörjas tidigast vid den period som motsvarar fysiologisk pubertet, med hänsyn till barnets tillväxt och graden av eftersläpning i benåldern jämfört med den faktiska puberteten. Vid lång växt och en kraftig eftersläpning i benåldern (vilket oftare observeras vid "ren" gonadal agenes och den eunukoida formen av ofullständig maskuliniseringssyndrom) bör östrogenbehandling påbörjas redan vid 11-12 års ålder. Detta främjar snabbare mognad av skelettet och förhindrar utveckling av subgigantism och eunukoida kroppsproportioner. Vid kort växt ("turneroida" former) och en liten eftersläpning i benåldern jämfört med den faktiska puberteten bör behandlingen helst påbörjas vid 14-16 år, så att stängningen av "tillväxtzonerna" sker så sent som möjligt.

Eftersom behandlingen är långvarig är det att föredra att förskriva orala läkemedel. Endast i fall där deras användning är oönskad av någon anledning (dålig tolerans, låg effektivitet) är det nödvändigt att tillgripa parenteral administrering av östrogena läkemedel med förlängd frisättning (östradioldipropionat, östradiolbensoat, etc.). Vanligtvis försöker man under östrogenbehandling imitera en gradvis ökning av deras nivå under puberteten. Behandlingen kan påbörjas antingen omedelbart enligt ett cykliskt (intermittent) schema, eller initialt kontinuerligt, tills inducerad menstruation inträffar. Vi föredrar den kontinuerliga typen av påbörjad östrogenbehandling, eftersom menstruationsliknande blödningar vanligtvis uppträder mot denna bakgrund, vilket enligt vår mening återspeglar patientens egna hypotalamiska cykler. Genom att "anpassa" till de identifierade cyklerna kan vidare behandling utföras enligt ett cykliskt schema från den 5:e till den 26:e cykeln. Naturligtvis är uppkomsten av inducerad menstruation endast möjlig hos patienter med bevarade Müllerska derivat, dvs. med gonadal agenesi och testikeldysgenessyndrom. Hos andra patienter finns det inget behov av att byta till denna behandlingsregim.

Biohormonell behandling med östrogener och gestagener utförs senare, när utvecklingen av östrogenberoende målorgan (bröstkörtlar, yttre och inre könsorgan) blir tillräcklig och naturliga tvåfascykler imiteras. Med tanke på psyket hos patienter som tvingas genomgå behandling under många år bör schemana förenklas så mycket som möjligt. Bäst effekt uppnås genom ersättningsterapi med biohormonella östrogen-gestagenläkemedel, som används i stor utsträckning hos friska kvinnor för preventivmedel (infekundin, bisekurin, non-ovlon, etc.). Östrogenhalten i dem är tillräcklig för att orsaka inducerad menstruation och vidare utveckling av sekundära sexuella egenskaper. Gestagenkomponenten förhindrar patologiska manifestationer av relativ hyperöstrogenism (hyperplastiska processer i endometriet och bröstkörtlarna).

Vi observerade en god effekt av kombinationen av syntetiska östrogener med introduktionen av en 12,5% lösning av oxiprogesteronkapronat, 1 ml intramuskulärt på den 17:e dagen av den inducerade cykeln. Vi anser att avbrott i ersättningsterapi med kvinnliga könshormoner hos patienter med gonadal agenes och efter kastration är kategoriskt kontraindicerat: utsättning av hormonbehandling leder omedelbart till en ökning av hypofysens gonadotropa aktivitet beroende på typen av postkastrationssyndrom och bidrar till utvecklingen av endokrina utbytes- och kärlsjukdomar som är karakteristiska för detta. En hög nivå av gonadotropiner kan stimulera uppkomsten av metastaser i gonadtumörer. Samtidigt leder östrogenersättningsterapi vid gonadal agenes och kastration, i motsats till användningen av dessa hormoner med bevarade äggstockar (till exempel som preventivmedel eller vid klimakteriebesvär), inte till risk för att utveckla endometriecancer eller bröstcancer, eftersom doserna av östrogenläkemedel inte kombineras med endogena östrogener och inte ger en hög mättnad av kroppen med dessa hormoner.

Vid otillräcklig utveckling av könshår är ytterligare administrering av androgener, såsom metyltestosteron (5–10 mg sublingualt i 3–4 månader från den 5:e till den 26:e cykeln, imiterat av östrogenpreparat), i vissa fall motiverat. Med bibehållen känslighet för androgener utvecklas en tillfredsställande utveckling av könshår under denna period, även om utvecklingen av mjölkkörtlarna kan hämmas. Våra observationer av denna grupp har varat i cirka 30 år. Den omfattar flera hundra patienter med olika former av prepubertal avsaknad av äggstockar och i postkastrationstillstånd.

De erhållna resultaten ger anledning att tala om hög effektivitet hos principen för substitutionsbehandling med preparat av kvinnliga könshormoner som valts av oss. Som regel uppnås fullständig feminisering av fenotypen: vegetativa störningar som är karakteristiska för kastrationssyndrom elimineras; mindervärdeskomplexet som orsakas av avsaknaden av sexuell utveckling försvinner; patienten kan bilda familj.

Kontraindikationer för ersättningsterapi med sådana läkemedel i denna patientgrupp är mycket begränsade: individuell intolerans och allvarlig leversjukdom.

Efter borttagning av gonaderna på grund av gonocytom, dysgerminom, finns inga kontraindikationer för postoperativ ersättningsterapi med kvinnliga könshormoner. Tvärtom är dessa tillstånd grunden för förbättrad behandling, eftersom gonadtumörer är hormonberoende och ökad gonadotropisk aktivitet efter kastrering är oönskad.

Komplikationer under hormonbehandling begränsades till individuell intolerans mot läkemedlet, vilket krävde dess ersättning eller övergång till parenteral administrering av östrogener. Sällsynta fenomen av relativ hyperöstrogenisering (mastopati, förlängd menorragi) observerades. Som regel eliminerade tillsats av gestagener dessa fenomen.

Hormonbehandling av patienter med manligt civilt kön. Om patienter med olika former av hermafroditism väljer manligt kön, och utvecklingen av manliga sekundära sexuella egenskaper är långsam eller otillräcklig, det finns en fördröjning i "benåldern" från den faktiska, det finns risk för att utveckla eunukoidism och störningar som kastrationssyndrom, det finns klagomål på sexuell svaghet, då är det nödvändigt att tillgripa behandling med androgena läkemedel.

Till skillnad från patienter med gonadal dysgenes med kvinnlig fenotyp, som behöver konstant östrogenbehandling på grund av avsaknad av gonader, väljs det manliga könet vanligtvis i fall där det finns anledning att anta androgen aktivitet i de egna testiklarna. Terapi hos dessa patienter är inte bara substitution. Ibland är det nödvändigt att stimulera funktionen hos de egna gonaderna med gonadotropiner. Man bör komma ihåg att överdrivet aktiv androgenbehandling kan orsaka oönskad undertryckning av endogen gonadotrop aktivitet och, som en konsekvens, en minskning av funktionen hos redan defekta testiklar. Därför är det bättre att begränsa sig till minimidoserna av androgener för en given patient och administrera dem i intermittenta kurer. I vissa fall är alternerande behandling med androgener och gonadotropinpreparat motiverad. Enligt litteraturen och våra observationer stimulerar koriongonadotropin inte bara Leydig-celler, utan ökar också känsligheten hos målvävnaderna för androgeners verkan. Höga doser gonadotropiner kan dock bidra till utvecklingen av hyalinos i sädeskanalerna.

Ungefärliga scheman för hormonbehandling.

• Kontinuerlig ersättningsterapi (för kvinnlig fenotyp):
  • a) sinestrol 0,001 g (1 tablett) per dag i 3–6–12 månader;
  • b) microfollin-forte 0,05 mg (1 tablett) per dag kontinuerligt;
  • c) microfollin-forte 0,05 mg (1 tablett) per dag konstant, 12,5 % lösning av oxyprogesteronkapronat 1 ml intramuskulärt var 10:e dag i 3–6 månader (om mastopati uppstår hos patienter utan Müllerska derivatstrukturer).
• Cyklisk ersättningsterapi (för kvinnlig fenotyp):
  • a) microfollin-forte 0,05 mg (1 tablett) per dag från den 1:a till den 20:e dagen i varje månad eller från den 5:e till den 26:e dagen i cykeln;
  • b) microfollin-forte 0,05 mg (1 tablett) per dag från den 1:a till den 15:e dagen i varje månad eller från den 5:e till den 20:e dagen i cykeln, pregnin 0,01 g (1 tablett) 3 gånger per dag sublingualt från den 16:e till den 21:a dagen eller från den 21:a till den 26:e dagen i cykeln;
  • c) infekundin (bisecurin, non-ovlon, etc.), 1 tablett per dag från den 1:a till den 21:a dagen i varje månad eller från den 5:e till den 26:e dagen i cykeln;
  • d) infekundin (bisecurin, icke-ovlon), 1 tablett per dag från den 1:a till den 21:a i varje månad eller från den 5:e till den 26:e dagen i cykeln, 12,5 % lösning av oxyprogesteronkapronat, 1 ml intramuskulärt på den 16:e dagen av infekundinadministreringen;
  • d) metyltestosteron 0,005 g 1–2 gånger per dag från den 1:a till den 21:a eller från den 5:e till den 26:e dagen i cykeln i 3–4 månader under tungan (för utveckling av sekundär hårväxt).
• Androgenisering (i manlig fenotyp):
  • a) metyltestosteron 0,005–0,01 g 2–3 gånger dagligen sublingualt i 1 månad. Uppehåll mellan kurerna – 2–4 veckor;
  • b) humant koriongonadotropin (koriogonin) 500–1500 IE intramuskulärt 2–3 gånger i veckan, under en kur med 10–20 injektioner, 2–3 kurer per år;
  • c) sustanon-250 (omnadren-250) 1 ml intramuskulärt en gång i månaden, konstant (vid svår testikelinsufficiens som ersättningsbehandling);
  • d) 10 % testenatlösning, 1 ml intramuskulärt en gång var 10–15:e dag kontinuerligt (ersättningsterapi).

En läkarundersökning av patienter med medfödd sexuell utvecklingsstörning är ett nödvändigt villkor för behandling. I prepuberteten bör läkarbesöken inte göras oftare än en gång per år. Medicinsk observation är av särskild betydelse i prepuberteten och puberteten, när frågan om hormonell korrigering av fysisk och sexuell utveckling uppstår. Från 7-8 års ålder är årlig röntgen av händer och handleder nödvändig för att bedöma dynamiken i skelettets mognad. Om skelettåldern avsevärt släpar efter den faktiska åldern bör hormonbehandling påbörjas tidigare. Benåldersdynamiken är av särskild betydelse hos patienter med tillväxthämning som får anabola eller sexuella läkemedel: vid snabb skelettmognad krävs en minskning av dosen eller utsättning av behandlingen. Mot bakgrund av intag av könshormoner i puberteten bör patienter undersökas minst 3-4 gånger per år, i postpuberteten och i vuxen ålder - 2-3 gånger per år.

Psykologisk och sexologisk observation spelar en viktig roll vid dispensärobservation. Sådana patienter har svårt att byta läkare och kommunicera med andra specialister. Konfidentiell kontakt med sin ordinarie behandlande läkare är särskilt viktig för dem. Det bör betonas att det är nödvändigt att upprätthålla strikt medicinsk sekretess gällande diagnosen: ofrivilligt avslöjande av den kan leda till allvarliga överdrifter från patienternas sida, inklusive självmordshandlingar.

Öppenvårdsövervakning bör utföras av en endokrinolog med deltagande av en gynekolog, urolog och neuropsykiater.

Livsprognosen är gynnsam, vad gäller social anpassning bestäms den av korrekt könsval (vid intersexuella förhållanden), tillräckligheten av ersättnings- och/eller stimulerande hormonbehandling, vilket säkerställer utvecklingen av fenotypen som motsvarar det valda könet, möjligheten till anpassning i samhället, normalt sexliv och familjebildning. Prognosen för stimulerande fertilitet är hos den absoluta majoriteten av patienterna ogynnsam. Patienter som behåller fertiliteten är ett sällsynt undantag.

Arbetsförmågan hos patienter med medfödd sexuell utvecklingsstörning är utan tvekan begränsad på grund av den absoluta eller relativa otillräckligheten i könshormonernas anabola verkan. Med systematisk och adekvat behandling förbättras den. Mer betydande begränsningar observeras ibland vid kromosomala sjukdomar, Shereshevsky-Turner och Klinefelter syndrom, "Turneroid"-formen av testikeldysgenessyndrom. Vissa av dessa patienter har defekter inte bara i somatiska utan även i mental utveckling, vilket kräver val av en specialitet som motsvarar deras förmågor. Disciplin, noggrannhet och samvetsgrannhet, som kännetecknar de flesta av dessa patienter, säkerställer dock som regel deras anpassning till arbetet. Endast enskilda patienter, på grund av deras mentala tillstånds särdrag, behöver överföras till funktionsnedsättning.