Symtom på störd sexuell utveckling

Kliniska egenskaper hos de viktigaste formerna av medfödd patologi för sexuell utveckling

När man identifierar en klinisk form som en specifik nosologisk enhet bör man alltid beakta att mellan typer av patologi som är nära belägna på skalan av embryogenesstadier kan det finnas mellanliggande typer som i vissa egenskaper bär egenskaperna hos angränsande former.

De viktigaste kliniska tecknen på medfödd patologi.

1. Patologi för gonadernas bildande: fullständig eller ensidig frånvaro, störning av deras differentiering, närvaron av gonadstrukturer hos båda könen hos en individ, degenerativa förändringar i gonaderna, onedstigna testiklar.
2. Patologi för bildandet av inre könsorgan: samtidig närvaro av derivat av Müllerska och Wolffianska kanalerna, frånvaro av inre könsorgan, skillnad mellan gonadens kön och strukturen hos de inre könsorganen.
3. Patologi för bildandet av yttre könsorgan: skillnad mellan deras struktur och det genetiska och gonadala könet, könsobestämd struktur eller underutveckling av de yttre könsorganen.
4. Störning i utvecklingen av sekundära sexuella egenskaper: utveckling av sekundära sexuella egenskaper som inte motsvarar det genetiska, gonadala eller civila könet; frånvaro, otillräcklighet eller för tidig utveckling av sekundära sexuella egenskaper; frånvaro eller fördröjning av menark.

I klinisk praxis skiljer man sig åt följande huvudsakliga nosologiska former av intrauterina störningar i sexuell utveckling.

Gonadal agenes är avsaknad av gonadutveckling. Enligt embryogenesens lagar behåller patienter med initialt frånvarande gonader Müllerska strukturer (livmoder, äggledare, vagina) och en kvinnlig ("neutral") typ av yttre genitaliestruktur. Gonadal agenes kan orsakas av både kromosomavvikelser (avsaknad eller onormal struktur hos en av könskromosomerna) och eventuella skadliga faktorer (förgiftning, bestrålning) som förhindrar gonocytmigration till det primära njurområdet och gonadbildning med en normal karyotyp. Om vi analyserar huvudkomponenterna i gonadal agenes kön, kan det genetiska könet vara antingen obestämt, eller manligt eller kvinnligt; gonadalt kön och hormonellt kön saknas; somatiskt, civilt och mentalt kön är kvinnligt.

Kliniskt skiljer man mellan två former av gonadal agenes: "ren" agenes utan uppenbara kromosomavvikelser och somatiska deformiteter, och Shereshevsky-Turners syndrom, en genetiskt betingad patologi med defekter i könskromosomer och multipla somatiska deformiteter.

"Ren" agenes av gonaderna. Alla patienter i gruppen, oavsett genetisk bakgrund, har civilt kvinnligt kön från födseln, bestämt i enlighet med strukturen hos de yttre könsorganen. Könskromatin kan vara både negativt och positivt (med ett normalt eller lågt antal Barr-kroppar). Karyotyp - 46,XY; 46,XX; mosaikvarianter. Gonader saknas, bindvävstrådar finns i deras ställe. Inre könsorgan - rudimentär livmoder och äggledare, infantil vagina. Yttre könsorgan är kvinnliga, infantila. Sekundära sexuella egenskaper utvecklas inte spontant. Längden är normal eller lång, utan somatiska missbildningar - därav termen "ren". Vid puberteten bildas eunukoida drag utan behandling. Somatiska anomalier saknas. Patienter söker läkarvård endast i sen pubertet på grund av avsaknaden av sekundära sexuella egenskaper och menstruation. Det finns irreversibel primär infertilitet. Skelettdifferentiering ligger bara något efter åldersnormen. Hos obehandlade patienter kan manifestationer av hypotalamiska regleringsstörningar uttryckas både i fetma och i utmattning. Det förra förekommer ofta utan trofiska störningar. Tecken på akromegaloidisering och övergående arteriell hypertoni uppträder.

Behandling utförs med kvinnliga könshormoner (östrogener eller östrogener och progestiner) med imitation av kvinnliga sexuella cykler, under lång tid, med början från puberteten (11-12 år) och under hela fertiliteten. På grund av behandlingstiden är orala läkemedel att föredra (scheman ges nedan). Behandlingen förhindrar utveckling av eunuchoida kroppsproportioner, leder till uttalad feminisering, utveckling av sexuella och sekundära sexuella egenskaper, uppkomsten av inducerad menstruation, säkerställer möjligheten till sexliv, förhindrar utveckling av hypotalamiska störningar.

Turner-Shereshevsky syndrom (TS) är agenes eller dysgenes av gonaderna med karakteristiska somatiska utvecklingsdefekter och kortväxthet. Könskromatinet är ofta negativt eller med låg halt av Barr-kroppar, ibland med minskad eller ökad storlek. Karyotyp - 45,X; 45,X/46,XX; 45,X/46,XY, strukturell defekt på X-kromosomen, gonader saknas ofta, i deras ställe - bindvävssträngar. I mosaikvarianter av syndromet påträffas underutvecklade (dysgenetiska) gonadvävnader (äggstockar eller testiklar). Inre könsorgan - rudimentär livmoder och äggledare, vagina. Yttre könsorgan är kvinnliga, infantila, ibland med klitorishypertrofi.

Det senare bör alltid väcka oro angående förekomsten av testikelelement i gonadsträngarna, vilket utgör en onkologisk risk. I vissa fall observeras kraurosliknande förändringar i vulvan. Sekundära sexuella egenskaper saknas vanligtvis hos obehandlade patienter. De mest typiska somatiska utvecklingsdefekterna i fallande frekvensordning (våra egna data): kortväxthet - 98 %; generell dysplasticitet - 92 %; tunnformad bröstkorg - 75 %; avsaknad av mjölkkörtlar, brett avstånd mellan bröstvårtorna - 74 %; förkortad hals - 63 %; låg hårväxt på halsen - 57 %; hög "gotisk" gom - 56 %; pterygoidveck i halsområdet - 46 %; deformation av öronen - 46 %; förkortning av metakarpala och metatarsalben, aplasi av falangerna - 46 %; deformation av naglarna - 37 %. valgusdeformitet i armbågslederna - 36 %; multipla pigmenterade födelsemärken - 35 %; mikrognatism - 27 %; lymfostas - 24 %; ptos - 24 %; epikanthus - 23 %; hjärtfel och stora kärl - 22 %; vitiligo - 8 %.

Differentieringen av skelettet i puberteten ligger märkbart efter åldersnormen, börjar sedan utvecklas och motsvarar vid puberteten den faktiska åldern eller ligger före den.

Stimulering av den fysiska utvecklingen hos patienter med Shereshevsky-Turners syndrom börjar i prepubertal ålder med användning av anabola steroider. Det bör betonas att vissa av dessa patienter, särskilt de med kromosomal mosaicism 45,X/46,XY och vissa patienter med karyotyp 45,X, ofta uppvisar tecken på virilisering av de yttre könsorganen redan innan behandlingen påbörjas. Känsligheten hos patienter med Shereshevsky-Turners syndrom för både östrogener och androgener är hög. Användning av anabola steroider med en viss androgen aktivitet kan leda till en ökning eller uppkomsten av tecken på virilisering.

Denna egenskap avgör behovet av att använda anabola steroider i strikt fysiologiska doser: metandrostenolon (nerobol, dianabol) - 0,1-0,15 mg per dag per 1 kg kroppsvikt oralt, i kurer om 1 månad med uppehåll på 15 dagar; nerobolil - 1 mg per 1 kg kroppsvikt per månad intramuskulärt (månadsdosen delas i hälften och administreras efter 15 dagar); retabolil eller silabolin - 1 mg per 1 kg kroppsvikt en gång i månaden intramuskulärt. Under behandling med anabola steroider behöver patienter regelbunden gynekologisk övervakning. Om tecken på androgenisering uppstår förlängs pauserna mellan behandlingskurerna. Vid ihållande tecken på virilisering avbryts behandlingen med anabola steroider.

Spontan utveckling av kvinnliga sekundära sexuella egenskaper, menark och fertilitet vid Shereshevsky-Turners syndrom är sällsynt och endast vid mosaicism med prevalens av klon 46,XX. I sådana fall utvecklas dysgenetiska äggstockar med varierande grad av skada på hormonella och generativa funktioner. Vid gonadal agenesi saknas både hormonella och generativa funktioner naturligt. Därför är det huvudsakliga stödet östrogenbehandling, som vid kortväxthet förskrivs från puberteten (tidigast 14-15 år) och utförs under hela fertil ålder. Under den initiala behandlingsperioden förskrivs östrogener i små doser för att skona epifysernas tillväxtzoner. Beroende på graden av försening i sexuell utveckling är två behandlingsregimer möjliga. 1:a - vid allvarlig underutveckling förskrivs östrogener under en lång period (6-18 månader) utan avbrott för att öka proliferativa processer i myometrium, endometrium, vaginalepitel och utveckling av sekundära sexuella egenskaper. Efter sådan östrogenberedning kan man övergå till det vanliga alternativet - cyklisk östrogenbehandling som imiterar en normal sexuell cykel. För det andra - hos patienter med måttlig fördröjd sexuell utveckling kan behandlingen påbörjas omedelbart med cyklisk administrering av östrogener. När tillräcklig utveckling av livmodern och mjölkkörtlarna uppnås och regelbunden inducerad menstruation inträffar, kan östrogener kombineras med gestagener. Kombinerade östrogen-progestogenläkemedel med syntetiska progestiner (infecundin, bisecurin, non-ovlon, rigevidon) har använts framgångsrikt under senare år.

Under behandlingen uppnås feminisering av fenotypen, kvinnliga sekundära sexuella egenskaper utvecklas, kraurosliknande förändringar i vulvan försvinner oftast, inducerad menstruation uppträder och möjligheten till sexuell aktivitet säkerställs.

Gonadal dysgenes. Sann hermafroditism (gonadalt bisexuellt syndrom) är närvaron av könskörtlar hos båda könen hos en person. Könskromatinet är vanligtvis positivt. Karyotyp - 46.XX dominerar, ibland - mosaikvarianter, mer sällan - 46.XY. Gonader hos båda könen, antingen belägna separat: på ena sidan - äggstocken, på den andra - testikeln (den så kallade laterala formen av sann hermafroditism), eller med närvaro av vävnad och äggstock och testikel i en gonad (ovotestis). Inre och yttre könsorgan är bisexuella. Sekundära sexuella egenskaper - oftare kvinnliga, spontan menstruation är inte ovanligt.

Behandling. Efter val av civilt kön - kirurgisk och, om nödvändigt, hormonell korrigering. Oftare finns det en funktionell prevalens av den kvinnliga delen av gonaden, så det är mer lämpligt att välja det kvinnliga könet. Den manliga delen av gonaden avlägsnas (om gonaderna är placerade separat) eller ovotestis avlägsnas (att lämna de manliga delarna av gonaden i bukhålan är farligt ur onkologisk synpunkt), följt av plastisk rekonstruktion av de yttre könsorganen enligt den kvinnliga typen. Östrogenbehandling krävs inte om äggstocksvävnaden bevaras. Det förskrivs endast vid kastrering enligt vanligt schema. Vid val av manligt kön avlägsnas den kvinnliga delen av gonaden och livmodern, penis rätas ut och, om möjligt, utförs uretral plastikkirurgi. Vid otillräcklig androgen funktion hos den testikelformade delen av gonaden används stödjande androgenbehandling. Tillförlitliga fall av fertilitet vid gonadalt bisexuellt syndrom har inte beskrivits.

Behandlingen beror på valet av kön och bestäms av egenskaperna hos spontan utveckling. Vid testikeldysgenes av eunukoidtyp tilldelas de flesta patienter kvinnligt kön vid födseln. Kirurgisk korrigering består i att testiklarna avlägsnas från bukhålan och, vid behov, feminiserande korrigering av de yttre könsorganen; frågan om att avlägsna testiklarna uppstår endast vid en ökning av deras androgena aktivitet under puberteten eller vid förekomst av tumördegeneration (enligt våra data är tumörer i dysgenetiska testiklar mycket vanliga och förekommer i 30 % av fallen). Patienter genomgår östrogenbehandling under hela sin fertila ålder för att utveckla sekundära kvinnliga sexuella egenskaper, få inducerad menstruation och säkerställa möjligheten till sexuell aktivitet hos det valda könet. Resultaten av långvarig östrogenbehandling indikerar en ganska hög känslighet hos dessa patienter för östrogener. Vid androidtypen uppfostras vissa patienter som pojkar från födseln, andra som flickor. I denna form är det mest lämpligt att välja ett manligt civilt kön. Kirurgisk korrigering i sådana fall består av att testiklarna avlägsnas från bukhålan, plastisk rekonstruktion av könsorganen enligt manlig typ med rätning av penis och plastikkirurgi av urinröret.

Vid androidtyp av testikeldysgenes i tonåren krävs vanligtvis inte androgenbehandling. Patienterna är sterila på grund av djup skada på testiklarnas germinalapparat. I vuxen ålder, särskilt hos patienter som är sexuellt aktiva, finns det ibland behov av ytterligare administrering av androgener för att öka den sexuella potensen. De flesta av dessa patienter är kapabla till normal sexuell aktivitet. Enligt indikationer kan behandling med koriongonadotropin utföras (1000-1500 IE 2 gånger i veckan intramuskulärt, 15-20 injektioner per kur). Vid behov upprepas kurerna.

Vid tumörförändringar i testiklarna krävs kastrering. I sådana fall är det mer fördelaktigt att välja honkön med lämplig kirurgisk och hormonell korrigering.

Vissa patienter med den "turnoida" formen tilldelas kvinnlighet vid födseln, andra - man. Valet beror på förekomsten av vissa egenskaper i de yttre könsorganens struktur, vilket skulle ge mer gynnsamma möjligheter till sexuellt liv. Till skillnad från androidformen är det dock i gränsfall bättre att luta sig mot att välja det kvinnliga könet, eftersom patienterna vanligtvis är kortväxta. Vid val av det senare är kastrering, feminiserande plastikkirurgi av de yttre könsorganen och östrogenbehandling nödvändig, vid val av manligt kön - borttagning av testiklarna från bukhålan, maskuliniserande plastikkirurgi och behandling med koriongonadotropin. Indikationer, varaktighet och intensitet av androgenbehandling individualiseras beroende på kliniska data.

Rokitansky-Küster-Meyer syndrom är en medfödd aplasi i vagina och livmoder med genetiska och gonadala kvinnliga könsorgan, kvinnliga yttre könsorgan och kvinnliga sekundära sexuella egenskaper. Den patogenetiska grunden för utveckling är embryonal involution av Müllerska derivat. Orsaken har ännu inte fastställts, men det kan antas att embryonala äggstockar utsöndrar en peptid som liknar anti-Müllerska hormonet. Äggstockarna, trots bekräftelse på deras ägglossningsförmåga, har ofta drag av Stein-Leventhal syndrom, har ibland en tendens att migrera till bäckenväggarna och till och med till ljumskkanalerna, liksom testiklarna. Oftast diagnostiseras detta syndrom i puberteten på grund av utebliven menark med normal utveckling av kvinnliga sekundära sexuella egenskaper.

Behandling - bildandet av en artificiell vagina för att säkerställa möjligheten till sexliv. Naturligtvis kan patienter med denna patologi inte ha menstruation eller graviditet, eftersom de inte har en livmoder.

Klinefelters syndrom är en form av kromosomal medfödd patologi för sexuell utveckling, som fastställs vid befruktning. Det diagnostiseras vanligtvis först i puberteten. Det kännetecknas av infertilitet, måttlig hypogonadism och progressiv hyalinos i sädeskanalerna med degeneration av testiklarnas germinala element med åldern. Könskromatinet är positivt, vissa patienter har två eller flera Barr-kroppar i en cellkärna. Karyotyp - 47.XXY; 46,XY/47,XXY; 48.XXXY. Gonaderna är reducerade i storlek, testiklarna är kompakta, vanligtvis belägna i pungen. Histologiskt - hyalinos i sädeskanalerna av varierande svårighetsgrad, degeneration eller frånvaro (hos vuxna patienter) av germinala element. Inre könsorgan är av manlig typ, prostatakörteln är av normal storlek eller något reducerad. Yttre könsorgan är manliga. Penis är av normal storlek eller något underutvecklad. Pungen är korrekt formad. Testiklarna är belägna i pungen, mer sällan i ljumskkanalerna, och är minskade i storlek. Sekundära sexuella egenskaper är underutvecklade, hårväxten är gles, oftare av kvinnlig typ. Mer än hälften av patienterna har äkta gynekomasti. Patienternas längd är över genomsnittet. Differentieringen av skelettet motsvarar åldern eller ligger något efter åldersnormen. Patienternas intellekt är ofta reducerat, och graden av dess försämring ökar proportionellt mot antalet ytterligare X-kromosomer i karyotypen.

Behandling av patienter med Klinefelters syndrom är endast nödvändig vid allvarlig androgenbrist i kombination med impotens. I de flesta fall kan hormonbehandling undvikas. Med tanke på den minskade vävnadskänsligheten för androgener hos dessa patienter bör dessa läkemedel användas i tillräckliga doser, enligt anvisningarna. Enligt vissa data är det lämpligt att kombinera dem med koriongonadotropin för att öka vävnadskänsligheten för androgener. Man bör komma ihåg att ökade endogena nivåer av gonadotropiner anses vara en av orsakerna till progression av seminiferös tubulihyalinos hos dessa patienter, så behandlingskurer med koriongonadotropin bör vara korta och de använda doserna små.

Ofullständig maskulinisering kännetecknas av förekomsten av båda testiklarna, anatomiskt korrekt formade, belägna extraabdominalt: i ljumskkanalerna, ofta vid deras yttre öppningar eller i pungspalten (labia majora). Könskromatinet är negativt. Karyotypen är 46.XY. Inre könsorgan är manliga (epididymis, sädesledare, sädesblåsor). Prostatakörteln och Müllerska derivat saknas (testiklarnas anti-Müllerska aktivitet bevaras under embryogenesen). Yttre könsorgan är bisexuella med varianter från att likna kvinnliga till närmare manliga. Penis är underutvecklad, urinröret mynnar ut i sinus urogenital, det finns en mer eller mindre uttalad "blind" vaginal process. Ofullständig maskulinisering vid detta syndrom beror på otillräcklig androgen aktivitet i testiklarna både under embryogenesen och puberteten. Det finns också tecken på otillräcklig känslighet hos målvävnaderna för androgener av varierande svårighetsgrad.

Testikulärt feminiseringssyndrom (TFS) kännetecknas av okänslighet hos målvävnaderna hos patienter med genetiskt och gonadalt manligt kön för androgener med god känslighet för östrogener. Syndromets patogenetiska essens är frånvaron eller försämringen av reaktionen hos målorganreceptorer på androgener, samt en defekt i vävnadsenzymet 5a-reduktas, som omvandlar testosteron till dess aktiva form - 5a-dihydrotestosteron. Absolut androgenbrist är också viktig i syndromets patogenes. Det skiljer sig från ofullständigt maskuliniseringssyndrom genom manifestationer av fenotypfeminisering i puberteten. Könskromatinet är negativt. Karyotypen är 46,XY. Gonader är anatomiskt korrekt formade testiklar, oftast belägna extraabdominalt: i ljumskkanalerna eller i "labia majora", men ibland i bukhålan. De inre könsorganen representeras av epididymis och vas deferens. Prostatakörteln saknas. De yttre könsorganen har kvinnlig struktur, ibland med hypotrofi av "klitoris" och en fördjupning av vaginal vestibulum likt den urogenitala sinus. Det finns en mer eller mindre uttalad "blind" vaginal process. Alla patienter med testikelfeminiseringssyndrom har kvinnligt civilt sex från födseln.

Kliniskt kan denna grupp delas in i två former beroende på hur allvarlig feminiseringen är.

1. Komplett (klassisk), som kännetecknas av god utveckling av kvinnliga sekundära sexuella egenskaper (fysik, mjölkkörtlar, röst), avsaknad av sekundär hårväxt ("hårlösa kvinnor"), kvinnliga yttre könsorgan och en ganska djup "blind" vagina.
2. Ofullständig - med en intersexuell kroppstyp, kvinnlig hårväxt, underutvecklade bröstkörtlar, med måttlig maskulinisering av de yttre könsorganen och en kort vagina.

I den fullständiga formen (STFP) saknas känslighet för androgener, därför förblir de yttre könsorganen, trots närvaron av androgenaktiva testiklar, av kvinnlig ("neutral") struktur under embryonal utveckling. Anti-Müllersk aktivitet hos testiklarna bevaras, därför reduceras de Müllerska tubuli och derivat av Wolffianska tubuli bildas - epididymis, sädesledare, sädesblåsor. Vid födseln väcker det kvinnliga könet hos ett barn med STFP inga tvivel, endast i vissa fall tyder upptäckten av testiklar i ljumskbråck eller delade "blygdläppar" på diagnosen. I puberteten, trots binjurarnas normala aktivitet, förekommer ingen pubertet, könshårväxten är helt frånvarande. Samtidigt utvecklas mjölkkörtlarna vackert, figuren får uttalade feminina drag. Om testiklarna är i bukhålan uppstår tanken på utvecklingspatologi endast i puberteten på grund av avsaknaden av menstruation och könshår. Taktiken för korrigerande terapi för STFP består av biopsi och ventrofixation av båda testiklarna (de avlägsnas endast vid onkologiska fynd under biopsin, för att undvika utveckling av postkastrationssyndrom och behovet av hormonersättningsterapi), och vid en förkortad vagina, som förekommer i de flesta fall, vid kirurgisk kolpopoes.

Den ofullständiga formen (STFn) före puberteten är kliniskt oskiljbar från syndromet med ofullständig maskulinisering: könsmässigt tvetydig struktur hos de yttre könsorganen, avsaknad av livmoder, förkortad vagina, testiklar i ljumskkanalerna (mindre ofta - i bukhålan och labia majora). Under puberteten, tillsammans med utvecklingen av könshår (kvinnlig typ, ibland något ökad), uppstår dock feminisering av figuren och bildandet av mjölkkörtlar. Som i alla fall av hermafroditism kan det vara svårt att fastställa kön vid födseln, men vanligtvis är maskuliniseringen av de yttre könsorganen vid STFn liten, så det är svårt att anta funktionell implementering i vuxen ålder. Därför väljs i de flesta fall den kvinnliga korrigeringsriktningen. Testiklarna ventrofixeras före puberteten. Om deras oönskade androgena aktivitet manifesterar sig under puberteten, vilket orsakar en grovare röst och överdriven hårighet, avlägsnas de från under bukhuden där de tidigare var fixerade.

Medfödd viriliserande dysfunktion i binjurebarken (adrenogenitalt syndrom) hos flickor

Idiopatisk medfödd extrafetal virilisering av de yttre könsorganen hos flickor är en säregen patologi, vars etiologi inte är klarlagd, men patogenetiskt är det möjligt att anta effekten av androgener (källa oklar) på bildandet av de yttre könsorganen under perioden mellan den 12:e och 20:e veckan av fostrets intrauterina liv. Genetiskt och gonadalt kön är kvinnligt, det finns en normalt utvecklad livmoder, endast de yttre könsorganen är sexuellt obestämda.

Under puberteten utvecklas kvinnliga sekundära sexuella egenskaper i tid, menark inträffar och kvinnor är fertila. Rehabilitering består av feminiserande plastikkirurgi av de yttre könsorganen. Hormonell korrigering är inte nödvändig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]