Symptom på en kränkning av sexuell utveckling

Kliniska egenskaper hos huvudformer av medfödd patologi av sexuell utveckling

De kliniska former som en specifik sjukdom enheter, bör alltid komma ihåg att mellan tätt placerade på en skala stadier av embryogenes typer av patologi kan existera mellanliggande typer, i form av separata lager tecken på angränsande former.

Huvud kliniska tecken på medfödd patologi.

1. Patologi gonad bildning: total eller ensidig frånvaro, kränkning av deras differentiering, närvaron av en individuella gonadala strukturer av båda könen, degenerativa förändringar i könskörtlarna, vandrat ner testiklarna.
2. Patologi bildar interna genitalier: samtidig närvaro av derivat och Mullerian volfovyh rör sig, frånvaron av inre genitalier mismatch gonadala kön struktur interna genitalier.
3. Patologi av bildandet av externa könsorgan: en missbildning av deras struktur med det genetiska och gonadala könet, den sexuellt definierade strukturen eller underutvecklingen av de yttre könsorganen.
4. Kränkning av utvecklingen av sekundära sexuella egenskaper: utvecklingen av sekundära sexuella egenskaper som inte motsvarar genetiska, eller civila gonadal kön, frånvaro, brist eller för tidig utveckling av sekundära sexuella egenskaper, frånvaro eller fördröjnings menarche.

I klinisk praxis särskiljs följande huvudnosologiska former av intrauterin störning av sexuell utveckling.

Agoniserande gonader är bristen på utveckling av gonader. Enligt lagarna i embryogenes, patienter med initialt frånvarande gonader bibehåller Müllerian struktur (livmoder, tuberna slidan) och kvinnliga ( "neutral") typ strukturen hos de yttre könsorganen. Anledningen agenesis gonad kan vara antingen kromosomavvikelser (frånvaro eller störning av strukturen hos en av könskromosomerna), och eventuella skadliga faktorer (berusning, bestrålning), som hindrar migrationen gonocytes i primära njurregionen och bildningen av gonad under normal karyotyp. Om vi analyserar huvudkomponenterna i kön av gonadalgenesis, kan det genetiska golvet antingen vara obestämt eller maskulin eller feminin; gonadalsex och hormonell kön frånvarande; kvinnors somatiska, civila och psykologiska kön.

Kliniskt urskilja två former av gonadal agenesi: en "ren" agenesis utan uppenbara somatiska kromosomavvikelser och missbildningar och Turners syndrom, genetiskt bestämd patologi med sex kromosomskador och flera somatiska missbildningar.

"Ren" gonadgenesis. Alla sjukgrupper, oavsett genetisk, har ett kvinnligt kön från födseln, bestämd i enlighet med strukturen hos de yttre könsorganen. Sexuellt kromatin råkar vara både negativt och positivt (med ett normalt eller lågt antal Barrs kroppar). Karyotyp - 46, XY; 46, XX; mosaikvarianter. Gonador är frånvarande, i deras ställe finns bindvävsträngar. De interna genitalierna är rudimentära livmodern och rören, den infantila vagina. Externa könsorganen är kvinnliga, infantila. Sekundära sexuella egenskaper utvecklas inte spontant. Tillväxt - normal eller hög, utan somatiska missbildningar - därmed termen "ren". Vid puberteten bildas obehandlade, euchinodala egenskaper. Somatiska anomalier är frånvarande. Patienterna konsulterar endast en läkare vid sen pubertets ålder på grund av avsaknad av sekundära sexuella tecken och menstruation. Det finns en irreversibel primär infertilitet. Skelettens differentiering ligger något bakom åldersnormen något. Hos obehandlade patienter kan manifestationer av hypotalamiska regleringsstörningar uttryckas både i fetma och i utmattning. Det första inträffar oftare utan trofiska störningar. Det finns tecken på akromegaloidisering, transient arteriell hypertension.

Behandlingen utförs av kvinnliga könshormoner (östrogener eller progestiner och östrogener) med imitation av kvinnliga köns cykler, långsiktig, eftersom tonåren (11-12 år), och under barnafödande ålder. I samband med varaktigheten föredras oral terapi (scheman ges nedan). Behandlingen hindrar kroppen proportioner utveckling eunuchoid leder till en uttalad feminisering av sexuell utveckling och sekundära sexuella egenskaper, offensiv inducerad menstruation, sexliv tillåter hindrar utvecklingen av hypotalamus sjukdomar.

Syndrome Shereshevsky-Turner (CST) - agenes eller dysgenes av gonader med karakteristiska defekter av somatisk utveckling och stunted. Genitalkromatin är oftare negativt eller med lågt innehåll av Barra-kroppar, ibland med reducerade eller förstorade storlekar. Karyotyp - 45, X; 45, X / 46, XX; 45, X / 46, XY, strukturfel i X-kromosomen är gonader ofta frånvarande, i deras ställe - bindvävsträngar. I mosaikversioner av syndromet finns underutvecklad (dysgenetisk) gonadal vävnad (äggstock eller testikel). Interna könsorgan - rudimentärt livmoder och rör, vagina. Externa könsorganen är kvinnliga, infantila, ibland med hypertrofi av klitoris.

Den senare bör alltid vara alarmerande om förekomst av testosteronelement i gonadområdet, vilket representerar en cancerrisk. I ett antal fall finns det krauroidliknande förändringar i vulva. Sekundära sexuella egenskaper hos obehandlade patienter är vanligtvis frånvarande. De mest karakteristiska missbildningarna av somatisk utveckling är i minskande ordning i frekvens (egna data): kort statur - 98%; allmän dysplasticitet - 92%; fatkista - 75%; frånvaro av bröstkörtlar, brett avstånd mellan bröstvårtor - 74%; Halsförkortning - 63%; låg hårväxt på nacken - 57%; hög "gotisk" gom - 56%; pterygoidveck i nacken - 46%; deformation av auriklarna - 46%; förkortning metakarpalnyh och metatarsala ben, aplasia phalanx - 46%; deformation av naglar - 37%; Valgus deformitet av armbågen leder - 36%; flera pigmentmolekyler - 35%; mikrognatism - 27%; lymphostasis - 24%; ptos - 24%; epicanthus - 23%; hjärtfel och stora kärl - 22%; vitiligo - 8%.

Differentieringen av skelettet i tonåren långt efter ålder normen börjar sedan att framsteg och genom puberteten motsvarar den faktiska ålder eller framför sig.

Stimuleringen av den fysiska utvecklingen hos patienter med Shereshevsky-Turners syndrom börjar vid prepubertalåldern med användning av anabola steroider. Det bör understrykas att vissa av dessa patienter, särskilt de med kromosom mosaicism 45, X / 46, XY, och i vissa patienter med karyotyp 45, X, ofta även före behandlingsstart, det finns funktioner för virilization genitalier. Känsligheten hos patienter med Shereshevsky-Turners syndrom och östrogener och androgener är hög. Användningen av anabola steroider, som har viss androgen aktivitet, kan leda till en intensifiering eller utseende av tecken på virilisering.

Denna funktion bestämmer behovet av strikt anabola steroider i fysiologiska doser: methandrostenolone (Nerobolum, Dianabol) - 0,1 till 015 mg per dag per 1 kg kroppsvikt oralt, på kurser en månad intermittent i 15 dagar; nerobolil - 1 mg per 1 kg kroppsvikt per månad intramuskulärt (månadsdosen är uppdelad i hälften och introducerad efter 15 dagar); retabolil eller silobolin - 1 mg per 1 kg kroppsvikt en gång i månaden intramuskulärt. Under behandlingen med anabola steroider behöver patienter regelbunden gynekologisk kontroll. När det finns tecken på androgenering, är pauserna mellan behandlingskurser förlängda. Om det finns bestående tecken på virilisering, avbryts behandlingen med anabola steroider.

Spontan utveckling av kvinnliga sekundära sexuella egenskaper, menarche och fertilitet i Shereshevsky-Turner syndromet är sällsynt och endast i mosaicism med förekomsten av klon 46, XX. I sådana fall utvecklas de dysgenetiska äggstockarna med olika grader av skador på de hormonella och generativa funktionerna. Med gonadgenesis är naturligtvis både hormonella och generativa funktioner frånvarande. Därför är det främsta hjälpmedlet östrogenersättningsterapi, som med en liten tillväxt är ordinerad från pubertalet (inte tidigare än 14-15 år) och utförs under hela fertil åldern. I den första behandlingsperioden föreskrivs östrogener i små doser för att skaka epifysala tillväxtzoner. Beroende på graden av fördröjning i sexuell utveckling är två behandlingsalternativ möjliga. 1 - med en kraftig underutveckling av östrogener administreras under en lång tid (6-18 månader) utan avbrott för att öka de proliferativa processer i myometrium, endometrium, epitel i slidan, utveckling av sekundära sexuella egenskaper. Efter en sådan östrogenpreparat kan man fortsätta med den vanliga varianten - cyklisk östrogenbehandling som simulerar en normal sexuell cykel. 2: a - hos patienter med måttlig fördröjning i sexuell utveckling kan behandlingen påbörjas omedelbart med cyklisk administrering av östrogener. Med tillräcklig utveckling av livmodern och bröstkörtlarna och utseendet av regelbunden inducerad menstruation kan östrogener kombineras med gestagener. Används framgångsrikt under senare år kombineras östrogen-progestogenpreparat med syntetiska progestiner (infekundin, bisekurin, non-ovilon, Rigevidon).

Mot bakgrund av behandlingen uppnås feminisering av fenotypen, utvecklingen av kvinnliga sekundära sexuella egenskaper, försvinner oftast kraurozopodobnye förändringar i vulva, det induceras menstruation, ger möjlighet till sexuellt liv.

Gonadal dysgenes. Sann hermafroditism (ett syndrom i en gonadal tvåhålighet) - Närvaro hos en person av sexuella körtlar av båda könen. Sexchromatin är ofta positiv. Karyotyp - råder 46, XX, ibland - mosaikvarianter, mindre ofta - 46.XY. Gonaderna av båda könen, eller anordnade separat på ena sidan äggstock, å andra sidan - Egg (så kallad lateral formen hermaphroditism true) eller på närvaron av vävnad och äggstocken och testikel en gonad (ovotestis). Interna och externa könsorgan är biseksuella. Sekundära sexuella egenskaper är ofta kvinnliga, ofta spontana början på menstruation.

Behandling. Efter valet av den civila kön - kirurgiska och, om nödvändigt, hormonell korrigering. Den funktionella prevalensen av den kvinnliga delen av gonaden observeras oftare, därför är det mer lämpligt att välja ett kvinnligt kön. Producerade avlägsnande av de manliga könskörtlar (gonadala på separat plats) eller avlägsnande ovotestisa (lämnar gonaderna hos hanelementen i bukhålan mot farliga i cancer), och sedan - plast rekonstruktion av de yttre genitalia hos den kvinnliga typ. Behandling med östrogen samtidigt som ovarievävnad bevaras är inte nödvändigt. Den är endast tilldelad vid kastration enligt det vanliga systemet. När manen väljs, avlägsnas den kvinnliga delen av gonaden och livmodern, penis är rakt och, om möjligt, urinröret är plastigt. Om androgenfunktionen hos testikeldelen är otillräcklig, tillgriper gonaderna stödjande androgenbehandling. Autentiska fall av fertilitet i syndromet av gonadal bipartism beskrivs inte.

Behandlingen beror på valet av kön och bestäms av egenskaperna hos spontan utveckling. Med eunukoid typ av testiklar av dysgenes är kvinnornas flertalet patienter vid födseln. Kirurgisk korrigering består i att ta bort testiklar från bukhålan och, om så är nödvändigt, feminiserande korrigering av de yttre könsorganen; frågan om avlägsnande av testiklarna sker endast med en ökning av deras androgen aktivitet vid puberteten, eller närvaron av malign transformation (enligt våra data, i disgenetichnyh testiklar tumörer är mycket vanliga och förekommer i 30% av fallen). Patienter genomgår östrogenersättningsterapi under hela den fertil åldern för att utveckla sekundära kvinnliga sexuella egenskaper, för att få inducerad menstruation, för att säkerställa möjligheten till sexuellt liv i det valda området. Resultaten av långvarig östrogenbehandling vittnar om den höga känsligheten hos dessa patienter för östrogener. I android-typen tas några patienter upp från födseln som pojkar, andra som tjejer. Med detta formulär är det mest lämpligt att välja ett manligt civilt kön. Kirurgisk korrigering i sådana fall består i utsöndring av testiklar från bukhålan, plastrekonstruktion av könsorganen enligt den manliga typen med rätning av penis och plast i urinröret.

I android-typen av dysgenes av testiklar i ungdomar krävs androgenutbytesbehandling normalt inte. Patienterna är sterila på grund av en djup lesion av testiklarnas hermetiska apparat. Vid vuxen ålder, i synnerhet hos patienter som lever med ett sexuellt liv, finns det ibland behov av ytterligare androgenadministration för att förbättra sexuell styrka. De flesta av dessa patienter kan ha ett normalt sexuellt liv. Enligt indikationerna kan en choriongonadotropin behandlas (1000-1500 enheter 2 gånger i veckan intramuskulärt 15-20 injektioner per kurs). Vid behov upprepas behandlingstiden.

Med tumörförändringar i testiklarna måste du fortsätta kastrering. I sådana fall är det mer lönsamt att välja ett kvinnligt kön med lämplig kirurgisk och hormonell korrigering.

Delar av patienter med "turnaround" -form är tilldelade vid födsel, kvinnlig, delar - manlig. Valet av det beror på förekomsten av vissa egenskaper i strukturen hos de yttre könsorganen, vilket skulle ge bättre möjligheter till sexuell aktivitet. I motsats till androidformen är det emellertid i gränsfall bättre att luta sig mot kvinnans val, eftersom patienterna vanligtvis är låga. När du väljer det senare behövs kastrering, plast feminiserade genitalier och östrogen, när man väljer män - avlägsnande av testiklarna från bukhålan, masculinization plast och Koriongonadotropin behandling. Indikationer, varaktighet och intensitet för androgenbehandling är individualiserade beroende på kliniska data.

Syndrome Rokitansky-Kuster-Mayer - medfödd aplasi i slidan och livmodern på genetisk och gonadala kvinnligt kön, den kvinnliga yttre könsorgan och kvinnliga sekundära könsegenskaper. Den patogenetiska grunden för utveckling är den embryonala involutionen av Müllerian-derivaten. Orsaken har ännu inte klarlagts, men det kan antas att embryonala äggstockar kan isoleras från en peptid som liknar antimulylerovymhormon. Äggstockar, trots bekräftelse av deras ägglossnings kapacitet, ofta har funktioner syndromet Stein-Leventhal har ibland en tendens att migrera till väggarna i bäckenet, och även i inguinal kanalen, som testiklarna. Oftast diagnostiseras detta syndrom vid pubertetsålder på grund av att menarche inte förekom med normal utveckling av kvinnliga sekundära sexuella egenskaper.

Behandling - bildandet av en artificiell vagina för att säkerställa möjligheten till sexuellt liv. Naturligtvis kan menstruation och graviditet inte ha patienter med denna patologi, eftersom de inte har livmoder.

Klinefelters syndrom är en form av kromosomal medfödd patologi av sexuell utveckling, bestämd under befruktning. Diagnostiseras vanligtvis bara i puberteten. Det kännetecknas av infertilitet, måttlig hypogonadism och progressiv hyalinos av de seminrika tubulerna med ålder, med degenerering av testiklarnas germicida element. Sexchromatin är positivt, i vissa patienter finns två eller fler Burr-kroppar i en kärna. Karyotyp - 47.XXY; 46, XY / 47, XXY; 48.XXXY. Gonads reducerade i storlek, komprimerade testiklar, vanligtvis placerade i pungen. Histologisk - hyalinos av de olika rören i olika grader, degenerering eller frånvaro (hos vuxna patienter) av kimelement. Interna könsorgan av manlig typ, prostatakörteln med normal storlek eller något minskat. Externa könsorganen är manliga. Penis är av normal storlek eller något bakom under utveckling. Skrotumet bildas på rätt sätt. Testiklarna är belägna i pungen, mindre i ingreppskanalerna, reducerade i storlek. Sekundära sexuella egenskaper är inte tillräckligt utvecklade, hårighet är mager, oftare kvinnlig. Mer än hälften av patienterna har sann gynekomasti. Patienttillväxten är över genomsnittet. Skelettens differentiering motsvarar åldern eller något bakom åldersnormen. Patienternas intellekt reduceras ofta, och graden av överträdelse ökar i proportion till antalet ytterligare X-kromosomer i karyotypen.

Behandling av patienter med Klinefelters syndrom är endast nödvändig i fall av uttalad androgenbrist följt av impotens. I de flesta fall kan du utan hormonbehandling. Med tanke på minskningen av denna patients vävnadskänslighet mot androgener, bör dessa läkemedel, enligt indikationer, användas i tillräckliga doser. Enligt vissa rapporter är det lämpligt att kombinera dem med choriongonadotropin för att öka känsligheten hos vävnaderna för androgener. Man bör komma ihåg att den ökade nivån av endogena gonadotropiner anses vara en av orsakerna till progression hyalinosis sädeskanalerna hos dessa patienter, så behandling av humant koriongonadotropin kurser bör vara kort och använda doser - liten.

Ofullständig virilisering syndrom - kännetecknas av närvaron av både testiklarna, anatomiskt korrekt bildade, anordnade Extra-: inguinala kanaler ofta - vid sina yttre öppningar eller splittringen i pungen (stor labia). Sexuellt kromatin är negativt. Karyotyp - 46.XY. Interna könsorgan är manliga (epididymis, vas deferens, seminal vesiklar). Prostatakörteln och Müllerianderivat är frånvarande (antimulleraktiviteten hos testiklar i embryogenesen bevaras). Externa könsorganen är bisexuella med varianter från liknande med kvinnliga till mer nära maskulin. Utvecklade penis öppnar urinröret in i urogenital sinus, det finns en mer eller mindre uttalad "blind" processus vaginalis. Ofullständig maskulinisering i detta syndrom beror på testiklarnas otillräckliga androgena aktivitet i både embryogenes och puberteten. Det finns också data om målsjukdomens otillräckliga känslighet för androgener av varierande svårighetsgrad.

Syndromet av testikulär feminisering (STF) kännetecknas av domningar tkaney- "mål" av patienter med genetiska och gonadal androgen manligt kön, med god känslighet för östrogener. Patogena essens syndrom eller störningen är en brist på receptorer reaktion verkställande organ "mål" androgen, samt vävnadsdefekt 5a-reduktas enzym som omvandlar testosteron till den aktiva formen - 5a-dihydrotestosteron. I patogenesen av syndromet påverkar absolut androgenbrist också. Det skiljer sig från syndromet av ofullständig maskulinisering genom manifestationer av feminisering av fenotypen i puberteten. Sexuellt kromatin är negativt. Karyotyp - 46, XY. Gonads - testiklar bildade anatomiskt korrekt, ofta lösa Extra-: i inguinal kanalen eller i "blygdläpparna läppar", men ibland i bukhålan. De inre könsorganen representeras av epididymis, vas deferens. Prostatakörteln är frånvarande. Yttre könsorganen av den kvinnliga struktur, ibland med undernäring "clitoris" och fördjupning av vestibulen på vilken typ av urogenitala sinus. Det finns en mer eller mindre uttalad "blind" vaginal process. Alla patienter med testikulärt feminiserande syndrom har ett kvinnligt civilt kön sedan födseln.

Kliniskt kan denna grupp, beroende på graden av feminisering, delas in i 2 former.   

1. Complete (klassisk), som kännetecknas av en god utveckling av kvinnliga sekundära sexuella egenskaper (kropp, bröst, röst), avsaknaden av en sekundär kroppsbehåring ( "nakna kvinnor"), de yttre kvinnliga könsorganen, ganska djupt, "blind" vagina.
2. Ofullständig - med intersex fysik kvinnliga hårtyper distribution, bröst hypoplasi, masculinization med måttliga genitalier, vaginan kort.

När full formen (STFp) känslighet för androgener är således inte i embryoutveckling, trots närvaron av androgenoaktivnyh testiklarna, genitalier är kvinnor ( "neutral") struktur. Antimyullerova aktivitet bibehållen testiklarna, så Mullerian kanaler reduceras och bildade derivat Wolffian tubuli - epididymis, vas deferens, sädesblåsor. Vid födelsen av ett flickebarn golv STFp utan tvekan, men i vissa fall testiklarna upptäckt i ljumskbråck eller split 'stora blygdläppar' antyder diagnosen. I pubertalet, trots den binära barkens normala aktivitet, kommer inte pubarche, sexuellt hår är helt frånvarande. Samtidigt utvecklas bröstkörtlarna mycket bra, figuren förvärvar uttalade feminina egenskaper. Om testiklarna är i bukhålan, på utvecklingen av patologin trodde att det uppstår bara vid puberteten på grund av avsaknaden av menstruation och sexuell kroppsbehåring. Taktik korrigerande terapi vid STFp är biopsi och ventrofixation båda testiklarna (ta bort dem endast vid cancer på biopsi fynd, för att undvika utvecklingen av postcastration syndrom och behovet av hormonersättningsterapi), medan befintliga i de flesta fall förkortade slidan - drifts colpopoiesis.

Ofullständig formen (STFn) före puberteten syndrom kliniskt omöjliga att skilja från ofullständig masculinization: polovoneopredelennoe strukturen hos de yttre genitalia, frånvaron av livmodern, förkortad vagina, testiklar i inguinal kanalen (åtminstone - i buken och labia läppar). Men i puberteten, tillsammans med utvecklingen av den sexuella kroppsbehåring (hona typ, ibland något förstärkt) feminisering siffror visas bildandet av bröstkörtlarna. Som i alla fall av hermafroditism, är inrättandet av kön vid födseln svårt, men det är oftast små, så det är svårt att anta ett funktionellt insikt i vuxen ålder när STFn maskulinisering av yttre könsorgan. Därför väljes i de flesta fall en kvinnlig korrektionsriktning. Testiklarna är ventrofixerade till pubertal. Om puberteten manifest sin oönskade androgen aktivitet som orsakar fördjupning av röst och överdriven behåring, tas de bort från under huden på buken, där de tidigare fastställts.

Medfödd viriliserande dysfunktion hos adrenal cortex (adrenogenital syndrom) hos tjejer

Idiopatisk medfödd ekstrafetalnaya virilisering av genitalier hos flickor - ett slags patologi, är etiologi inte klart, men det kan antas patogenetiska effekten av androgener (källa osäker) på bildandet av de yttre könsorganen under perioden mellan den 12: e och 20: e veckan i fosterstadiet. Genetiskt och gonadalt sex är feminint, det finns en normalt utvecklad livmoder, endast externa könsorgan är sexuellt vaga.

I puberteten utvecklar kvinnor sekundära sexuella egenskaper i tid, menarcheattack, kvinnor är bördiga. Rehabilitering består av den feminiserande plasten hos de yttre könsorganen. Hormonjustering är inte nödvändig.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]