Stenos i njurvenen

Den ackumulerade erfarenheten av forskning om njurvensystemet gör det möjligt för oss att inte bara fastställa stenos i njurvenen, vilket leder till venös njurstockning, utan ofta också att bestämma den etiologiska faktorn för stenos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Orsaker stenos i njurvenen

Njurvensstenos kan uppstå av följande orsaker.

• Arteriell aortomesenterisk "pincett" som komprimerar njurvenen (ortostatisk stenos).
• Förvärvad njurvensstenos: nefroptos, posttraumatisk och pyelonefritisk pedunkulit, arteriell fibrös ring etc. (permanent stenos).
• Njurens patologiska rörlighet (ortostatisk stenos): unilateral, bilateral.
• Annulär vänster njurven (permanent stenos).
• Flera njurartärer som komprimerar njurvenen (permanent stenos).
• Retroaortisk vänster njurven (permanent stenos).
• Extrakaval dränering av vänster njurven, kompression av arteria iliaca communis (permanent stenos).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symtom stenos i njurvenen

Varicocele - åderbråck i sädesledaren - är ett av de vanligaste symtomen på njurvensstenos inom urologisk praxis. Högt tryck i njurvenen leder till att testikelvenens klaffar fungerar och att en bypass med ett omvänt flöde av venöst blod från njurvenen längs testikeln in i plexus pampiniformis utvecklas. Därefter längs den yttre spermatiska venen in i den gemensamma höftleden. En kompensatorisk renokaval anastomos bildas.

Njurvenstenos (eller dess gren) leder vanligtvis till hemodynamiska störningar i hela njurens venbädd. Graden av förträngning, liksom dess natur (konstant eller ortostatisk), avgör svårighetsgraden av cirkulationsstörningar i njurvensystemet. Kompensation av störningar utförs på grund av de reservoarkapacitiva förmågorna hos intraorganella venösa strukturer (venösa plexus i calyces fornices) och omvandlingen av njurvenens bifloder till bypass-utflödesvägar.

Kongestiv venös hypertoni i njuren, minskat blodflöde i det venösa segmentet vid mikrocirkulationsbäddens nivå, överflöd av forniska plexus, extraorganal venös kollateralisering är den patofysiologiska grunden för vissa symtom och (eller) symtomkomplex av njurvenstenos (hematuri, varicocele, dysmenorré, etc.).

Sambandet mellan typen av njurvensstenos och kliniska symtom är uppenbarligen följande. Varicocele utvecklas oftast vid ortostatisk venstenos (aortomesenterisk "pincett"). Hematuri är inte typiskt för denna typ av stenos. En övergående och ofta upprepad tryckökning i njurvenen är tillräckligt för att störa blodflödet i testikelvenen och orsaka klaffsvikt. Den resulterande blodutsöndringen från njurvenen till plexus pampiniformis främjar venös dekompression, skyddar fornicerna från överdrivet överflöde, från bristningar och fornisk blödning.

I likhet med utvecklingen av varicocele hos män, leder stenotiska lesioner i njurvenerna hos kvinnor till störningar i den venösa njur-äggstockshemodynamiken, dess perversion och utveckling av åderbråck i äggstockarna, nedåtgående äggstocksvaricocele. Kännetecknas av dysmenorré, smärta i vänster bukhälft, dyspareuni (smärta vid samlag), dysuri, hematuri och proteinuri. I sådana fall rekommenderas radiokontrastundersökning av båda njurarnas vensystem.

När dysmenorré kombineras med hematuri kräver onkologisk vakenhet uteslutning av en tumör i njuren, urinblåsan och övre urinvägarna. Vid närvaro av en tumör i njuren kan patologisk arteriovenös shuntning i tumörvävnaden leda till uppkomst av fistelhypertension i det renala venösa systemet och utveckling av patologisk reflux från njurvenen till äggstockens venplexus, utveckling av äggstocksvarikocele och symtomatisk dysmenorré. Dessutom kan en njurtumör med polyhormonell potential orsaka äggstocksdysfunktion.

Hematuri uppstår vid ihållande venös hypertoni orsakad av permanent (organisk) stenos i venen av förvärvat eller kongenitalt ursprung. Hematuri som uppstår vid ortostatisk stenos i venen i den patologiskt mobila högra njuren förklaras av signifikant uttalad och långvarig venös stas i höger njure, som till skillnad från den vänstra har begränsade möjligheter till bypassvenöst utflöde.

Kombinationen av varicocele och hematuri är endast möjlig vid ihållande former av njurvensstenos.

Diagnostik stenos i njurvenen

Diagnos av njurvensstenos och bestämning av dess etiologi består av ett komplex av kliniska, laboratorie- och radiologiska studier. Detaljerna för att genomföra studier och övergången från en metod till en annan beror på resultaten som erhållits i det föregående diagnosestadiet.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Klinisk diagnos av njurvenstenos

Först bestäms förekomsten av kliniska tecken på nedsatt venöst utflöde från njuren: hematuri, proteinuri, varicocele, dysmenorré, etc. Symtomets sida (vänster, höger, båda sidor), dess natur (konstant ortostatisk) och kombination med andra symtom är viktiga. Till exempel indikerar kombinationen av hematuri och varicocele möjligheten till ihållande och uttalad förträngning av venen. Kombinationen av hematuri med hydronefros beror vanligtvis på närvaron av flera venösa stammar eller en onormal ringformad ven i njuren. Kombinationen av dysmenorré och hematuri indikerar stenotisk skada på venerna i båda njurarna med samtidig inträde av den högra äggstocksvenen i den högra njurvenen.

Det är lämpligt att beakta kliniska manifestationer och deras utveckling i förhållande till patientens ålder. Detta gör det möjligt att förutsäga sannolikheten för en eller annan orsak till njurvensstenos. Ung ålder kännetecknas av medfödda stenosfaktorer: arteriella "pincetter", flera artärer som komprimerar njurvenen, ringvener. Hos äldre patienter observeras oftare förvärvade venösa lesioner på grund av nefroptos, arteriell fibrös ring etc.

Familjehistoriska data om förekomsten av liknande symtom hos patientens släktingar kan vara viktiga, vilket tyder på en medfödd genes av njurvensstenos. En historia av ländryggs- eller buktrauma tyder på förvärvad stenos. Utvärdering av symtomens varaktighet och dynamik hjälper till att fastställa den korrekta etiologiska och patogenetiska diagnosen. Till exempel, om ortostatisk varicocele som har funnits sedan barndomen har blivit permanent med åldern, bör man överväga omvandlingen av den arteriella "pincetten" till en arteriell fibrös ring. Om upphörandet av hematuri hos en patient som tidigare lidit av blödning från vänster njure sammanföll med den gradvisa utvecklingen av vänstersidig varicocele, kan man anta bildandet av venösa kollateraler som minskade venös trängsel i njuren och förändrade den kliniska bilden av sjukdomen.

Som erfarenheten visar gör korrekt tolkning av kliniska symtom det möjligt att inte bara misstänka njurvensstenos hos en patient, utan också att bedöma dess etiologi med varierande grad av sannolikhet.

Undersökningen inleds med en undersökning av patienten. Förekomsten av åderbråck i sädesledaren, sidan av lesionen, varicocelens natur (förändringar i fyllningen av venerna i plexus pampiniformis i patientens horisontella och vertikala positioner) fastställs. Ivanissevichs manöver är demonstrativ: med patienten i liggande läge pressas sädesledaren mot blygdbenet i nivå med den yttre ringen av ljumskkanalen. I detta fall fylls inte venerna i sädesledaren i pungen; när patienten förflyttas till ett vertikalt läge, om kompressionen av sädesledaren inte stoppas, fylls inte venerna. Om trycket på sädesledaren stoppas fylls plexus pampiniformis omedelbart och blir tyngre. Redan under patientens undersökning är det möjligt att anta arten av hypertoni i njurvenen (ihållande eller övergående), för att bestämma förekomsten och graden av testikelatrofi på sidan av lesionen.

[ 13 ]

Laboratoriediagnostik av njurvensstenos

Laboratoriediagnostiska metoder inkluderar urinanalys enligt Almeida-Nechiporenko, bestämning av daglig proteinutsöndring, immunokemisk testning av urin och blod.

Dessa indikatorer är inte så viktiga för att fastställa en diagnos (även om graden och arten av proteinuri karakteriserar svårighetsgraden av njurhemodynamiska störningar), utan för att bedöma resultatet av den behandling som vidtagits baserat på dynamiken i proteinutsöndring och förändringar i uroproteinogrammet.

Instrumentell diagnostik av njurvensstenos

Några av de modernaste metoderna för att diagnostisera njurvensstenos är 3D-spiralbolusberäknad flebografi med kärlbäddsrekonstruktion och högfälts-MRI med kontrastmedel. Dessa tekniker gör det möjligt att få omfattande information om kärlarkitekturen utan att använda invasiva diagnostiska metoder.

Bredt använd färgdopplerkartläggning på moderna ultraljudsmaskiner genom att bestämma retrograd blodflöde i venbädden möjliggör diagnostisering av så kallade subkliniska former av varicocele, särskilt hos barn i förskoleåldern och tidig skolålder.

Njurvensstenos diagnostiseras med hjälp av venografiska studier, vilka avgör valet av behandlingsmetod för denna patologi.

Kateterisering av bukaorta, vena cava inferior och deras grenar utförs med Seldinger-metoden.

Metoder för radiokontrastundersökning av vena cava inferior och dess bifloder

• Nedre kranskavagrafi:
  • icke-obstruktiv - antegrad och retrograd;
  • obstruktiv - antegrad.
• Njurvenokavografi.
• Venös fas i njurarteriografi.
• Icke-obstruktiv:
  • selektiv retrograd njurvenografi;
  • selektiv retrograd njurvenografi med preliminär avbrott eller minskning av arteriellt inflöde (med hjälp av en ballong, ett farmakologiskt läkemedel, en emboliserande substans).
• Refluxnjurvenografi med inferior venokavagrafi efter njurartärocklusion med hjälp av ballong, farmakologiskt läkemedel eller emboliseringsmedel.
• Bilateral refluxnjurvenografi med obstruktiv inferior kavografi.
• Antegrad kontrastförstärkning av vänster njurven under vänstersidig testikelvenografi.