Öppna skador och blåsesår

Information om frekvensen av öppen (penetrerande skador) skador på blåsan är ganska motsägelsefull. Enligt olika författare träffas öppna skador och traumor av blåsan i 0,3-26% av de skadade och skadade. Under Stora fosterländska kriget öppna skador (sår) i blåsan förekom hos 6,4% av skador i bäckenområdet, 24,1% - i magen, och 19,3% - bland män med sår i det urogenitala organ.

Intraperitoneala sår utgjorde 27,2% av alla blåsesår, och bland dem isolerades endast 13,8%. Oftast kombinerades intraperitoneala sår med tarmskada. Extraperitoneala sår registrerades i 72,8% fall, varav 32,8% isolerades.

Exakta uppgifter om antalet skottskador kombinerat blåsan under stridsoperationer i moderna lokala militära konflikter inte beror på det faktum, som tar hänsyn främst i statistiska rapporter i en grupp skott i magen, och de är ofta inte diagnostiseras. Enligt vissa författare finns dock en tydlig ökning av denna indikator som utvecklingen av militär utrustning, beväpnanden och nivån på medicinsk evakueringsåtgärder. Blåsans sår klassificeras som allvarliga skador.

Faktorer som bestämmer svårighetsgraden av blåsesår i kombination:

• typ av skada (kula, fragmentering, minesprängande sår);
• funktionella tillstånd hos genitourinary organen vid skadan (till exempel graden av att fylla urinblåsan med urin);
• Skadans natur (intraperitoneal eller extraperitoneal)
• Sekvensen av passage av en sårande projektil genom vävnader och organ
• associerade skador och sjukdomar.

Av naturen är blåsans kombinerade sår singel eller flera.

Huvudgrupperna med olika varianter av sår hos genito-urinorganen.

• prostata;
• bakre delen av urinröret
• mochetochnyky;
• könsorgan
• skador på andra organ i buken och bäckenet (tunt, sung ändtarm)
• organ av andra anatomiska regioner (huvud, ryggrad, nacke, bröst, buk, lemmar).

Skottlossningar i rektum och blåsor i förhållande till bukhinnan är uppdelade i intra- och extraperitoneala skador eller deras kombination (blandad).

Typer av blåsans skottskador i termer av svårighetsgrad:

• extremt tung:
• tung;
• srednetyazholye;
• lungorna.

Typ av skada beroende på sårkanalens placering:

• tangenter;
• genom;
• den blinda.

Lokalisering av blåsesår:

• främre väggen;
• bakväggen;
• sidovägg;
• veržuška;
• botten;
• blåsans hals
• blåsantriangeln.

Genom förekomsten av komplikationer:

• kompliceras av:
  • chock;
  • blodförlust
  • peritonit;
  • urininfiltration;
  • urinflegmon;
  • urosepsis.
• Okomplicerad.

[1], [2], [3]

Vad orsakar öppna skador och blåsan?

Mekanismen för trauma av öppna skador och blåsskador

I fredstid, den vanligare hugg och snedstreck öppna skador, bland annat som ett resultat av skada blåsfragment i frakturer i bäckenet, Väl oavsiktlig skada under kirurgiskt ingrepp (herniotomy, speciellt när glid bråck innehållande blåsväggen, obstetriska och gynekologiska operationer, extirpation av ändtarmen). I krigstid är öppna bladskador i de flesta fall skott - kula eller fragmentering.

När de skadas av moderna höghastighetslindande element som har stor kinetisk energi, är det förutom sin direkta verkan möjligt att indirekt skada på grund av sidopåverkan av en sårprojektil och trycket i en temporär pulserande kavitet.

Patologisk anatomi av öppna skador och urinblåsning

Patologiska förändringar beror på kaliber, utformning, vikt och flyghastigheten såra projektilenergiöverföringskaraktär (direkt och indirekt verkan), graden av fyllning av urinblåsan, de stora avstånden från vävnaden av såret kanalen och andra faktorer. Lindad kanal i löpande sällan rätlinjiga sår på grund av instabila flyg projektiler sårade i vävnaderna: bekostnad av vävnadsförskjutning, kompressionskanal hematom, ödem, urin infiltration.

Nekrotiska och destruktiva förändringar råder inom området för sårkanalen. Under de kommande timmarna efter trauma uppträder ett traumatiskt ödem i omgivande vävnader, försämrad mikrocirkulation, vilket bidrar till utvecklingen av sekundär nekros och suppurativa komplikationer tillsammans med urininfiltrering.

Patologiska förändringar i öppna skador (i motsats till privat) manifesteras ännu mer i vikt på grund av omfattande skador på ben och mjuk vävnad, en kombination av skada på blåsan och rektum, eller andra delar av tarmen, vävnadsinfektion efter skada, inklusive anaeroba flora. Detta leder till tidig utveckling av peritonit, bäckenflegmon, osteomyelit med en dåligt uttryckt tendens att skilja den inflammatoriska processen.

Användningen av skjutvapen med snabba sårskalor ledde till vissa egenskaper av skadorna. Intraperitoneala och blandade sår står för 50% av alla blåsesår. Frekvensen av allvarlig chock och massiv blodförlust ökade. Multipel omfattande förstörelse av bäckenorganen, kraftig blodförlust i mer än 85% av den sårade orsaken till traumatisk chock.

Dessa funktioner samtida sår i urinblåsan kompliceras betydligt diagnos, ökade volymen och komplexiteten kirurgiska ingrepp har gjort dem viktig och samtidigt aliene möjlighet att utföra operationen på grund av behovet av återupplivning och Antishock åtgärder.

Symtom på öppna skador och blåsskador

Huvudsymptomen på öppenblåsskada liknar dem med slutna skador. Det mest tillförlitliga symptomet som är karakteristiskt för öppna skador på alla urinvägar är utsöndring av urin från såret. Hematuri finns i nästan 95% av fallen.

Symtom på blåsskada under de första timmarna efter en skada består av tecken på allmän karaktär, symptom på skador på de intra-peritoneala organen, bäckenben och urinblåsa. De vanligaste tecknen av allmän karaktär är kollaps och chock. Nästan 40% av de skadade går till scenen med kvalificerad assistans i chock III-graden eller terminaltillståndet.

Symptom i samband med skador på bukhålan, bland annat smärta runt magen, muskelspänningar främre bukväggen, en skarp smärta vid palpation, avtrubbning i sluttande områden av buken slagverk och överhänget av den främre väggen av ändtarmen med manuell forskning.

Med utvecklingen av bukspottkörteln, är spänningen i bukets främre vägg ersatt av svullnad i tarmen, avföring och gasretention och kräkningar. Peritonit med tillhörande skador i tarmarna uppträder tidigt och fortsätter med svåra symptom, varför symtomen på en blåsskada ofta saknas och skadan diagnostiseras endast vid kirurgisk ingrepp. På den kombinerade skadorna på blåsan och rektum indikerar utsläpp av gas och avföring med urin.

Symptom på blåsskada - fördröjnings urinering, frekvent, tenesmus avger en liten mängd eller några droppar urin i frånvaro av blodiga slagverk definierade konturer blåsan efter ett långt intervall mellan miktion: hematuri bevaras vid urinering och utflödet av urin från såret. Dessa kliniska tecken på skador i urinblåsan i några av de sårade under de tidiga timmarna inte avslöja eller de utjämnade manifestationer av chock och blodförlust.

När de kombineras intraperitoneala skador i urinblåsan och tarmar spillts runt buken smärta och symptom på peritoneal irritation som detekterats i endast 65% av de skadade. Med samma frekvens peritoneala tecken visar och extraperitoneal skador, i kombination med skador på bäckenbenet, och därför den differentiella diagnosen av extra- och intra-abdominal skada är praktiskt taget omöjligt utan speciella metoder för undersökning.

Hematuri, nedsatt urinering och urin från såret uppfylls separat eller i olika kombinationer i 75% av skador, inklusive nästan alla extraperitoneal eller blandas med sår 60% - 50% och intraperitoneala - blåmärken blåsan.

I allvarliga kombinerade skador i den kliniska bilden domineras av symptom på traumatisk hemorragisk chock, symptomen av inre blödningar och skador på buken, bäckenet, och andra organ, maskerings de kliniska manifestationerna av blåsskada.

Komplikationer av öppna skador och blåsskador

Efter en kvalificerad behandling är komplikationer sällsynta. Dessa inkluderar urinvägsinfektioner, abscess, peritonit. I fall av trast i urinblåsan är urininkontinens möjlig.

[4], [5]

Diagnos av öppna skador och blåsans skador

Diagnos med stötta och sneda sår i blåsan är inte helt annorlunda än med slutna skador. När skottskador och användningen av instrumentella metoder för radiologisk diagnos begränsade villkor som ger kirurgisk vård för krigare hur allvarligt tillståndet och behovet av att utföra operationen tillräckligt ofta för hälsa (inre blödning et al.).

I detta avseende den huvudsakliga diagnostiska metoden under perioden av Stora fosterländska kriget - blåsa kateterisering utförs i 30,5% av sårade med intraperitoneal och 43,9% - extraperitoneal urinblåsan skador. Något oftare (i 55% av offren) används denna metod i moderna lokala krig. Kateterisering är informativ i 75% av observationerna av dess användning.

Om katetern inte är möjligt att ta emot urinen (vid penetrering av katetern in i bukhålan av näbben), bör inte försöka att tvätta katetern och urinblåsan: tvättvätskan kommer att öka med obsemenonnost abdominalt tarm kombination skador utan att introducera väsentlig tydlighet i diagnostik.

Sårets lokalisering, sårkanalens gång, sårets avtagbarhet och makrohematuri gör det möjligt att vid en primär undersökning misstänka blåsskador. Intravenös introduktion av indigokarmin, färgning av urinen i blått, möjliggör bekräftelse av utsöndring av urin från såret.

Diagnostiska metoder som används vid öppenblåsskador skiljer sig inte i grunden från de metoder som används för att diagnostisera sina slutna lesioner.

Den ledande rollen tillhör metoderna för strålningsdiagnos, vilket möjliggör kontroll av blåsans skada och bestämmer dess karaktär. Den huvudsakliga metoden för att bekräfta skador på blåsan är stigande (retrograd) cystografi. Indikationer för dess beteende och metod för genomförande beskrivs i avsnittet om slutna blåsskador.

Annan prisvärd och mycket tillförlitlig metod för att diagnostisera lesioner i bukhålan, inklusive intraperitoneal blåsskada, - ultraljud och paracentes med studiet av den evakuerade vätskan vid blandning av blod, urin, galla och tarminnehåll. Det underlättar diagnosen av blåsskada förs in på dess hålrum en lösning av metylenblått eller indigokarmin och färgning dem med laparocentesis evakuerad vätska.

Paracentesis i ett stort antal observationer för att undvika felaktiga laparotomi i 12% leder till letalnykmiskhodam i fältförhållanden under Stora fosterländska kriget. Retrograd cystografi om det görs på rätt sätt i de flesta fall, för att identifiera skadan i urinblåsan, för att utvärdera dess läge och storlek, för att bestämma förhållandet mellan skador på buken och urin zatokov skickats. Cystografi för blåsskador används emellertid endast hos 10-16% av offren. Ännu mer sällan använder excretory urografi på grund av sin låga information i chock. Denna metod, såsom cystoskopi, används företrädesvis i steg specialiserad urologisk diagnostiskt hjälpmedel för komplikationer, medan i steg mannen kirurgisk hand om mer än 50% av urinblåsan sår diagnostiserade vid laparotomi.

Tidig erkännande av urininfiltrering av bäckenfibrer ger betydande svårigheter på grund av det faktum. Att den lokala reaktionen inte alltid är möjlig att detektera, och den allmänna reaktionen är frånvarande eller svagt uttryckt.

Det är särskilt svårt att diagnostisera urinvattensvampar i de drabbade med chock och blodförlust, i samband med vilka bäckenflegmonerna utvecklas i sin skål och strömmar kraftigare.

Typisk för chocksymtom: sänkning av kroppstemperatur, frekvent puls lågt blodtryck, likgiltighet för ens tillstånd och andra - kombineras med symtom på urininfiltrering. Patienterna är rastlösa, ibland euforiska klagar på smärta och en känsla av tyngd i bäckens djup, törst. Ytterligare försämring inträffar 3-5 dagar efter skada, manifesterade tecken av septisk förhållanden och på grund av utvecklingen av urin cellulit - de viktigaste komplikationer av extraperitoneal blåsskada. Hudöverdrag är bleka, ashy eller icteric; aptit är frånvarande tungtorkat, belagt med en brun beläggning med sprickor.

Det förekommer pastositet hos vävnaderna i inguinalområdet, perineum, på lårets inre yta; Skinnet på dessa områden förvärvar därefter en blå-lila eller gulaktig färg. Med en ändamålsenlig studie finns infiltrera eller purulenta avföring. Sårets kanter är torra, granuleringarna är tröga, sårets botten är täckt med en grå beläggning. Pulsen är frekvent, svag fyllning. Kroppstemperaturen är hög, med frossa och puffiga svettningar, i framtiden när sepsis utvecklas, minskar den normalt på grund av organismens icke-reaktivitet. Förekomsten av septiska komplikationer efter hög leukocytos med ett vänsterskift och toxisk granularitet, hög SR, ökande hypokrom anemi och hypoproteinemi.

Bäcken abscesser och osteomyelit bäckenet karakterisera gradvis försämring i allmäntillstånd, svaghet, återkommande feber, tecken på toxicitet, en progressiv minskning i kroppsvikt och atrofi av skelettmuskler och degenerativa förändringar i inre organ.

Diagnos av öppenblåsskada slutförs ofta med sin intraoperativa revision.

[6], [7],

Behandling av öppna skador och blåsans skador

Behandling av blåsesår som fungerar. Mängden assistans beror på typ och plats för skador, komplikationer och möjligheter till läkarvårdsstadiet.

Standardmetoden för behandling av öppna blåsskador är en akut operation - revision och återställande av blåsans integritet. Cystostomi, dränering av peri-bubbla vävnad och bäckens cellulära utrymmen. Indikationer och kontraindikationer till operationen, dess grundläggande principer skiljer sig inte från dem med slutna penetrerande blåsesår.

Om misstanke om perforation av blåsan inträffar under operationen utförs intraoperativ cystografi. Små kontraster av kontrastmaterial har inte stor klinisk betydelse: patienterna botas bara genom att införa en kateter i urinblåsan genom urinröret. Betydande extraperitoneala perforeringar kan kräva installation av avlopp. Intraperitoneala perforeringar passar bättre för behandling och återställande av blåsans integritet, särskilt om de är signifikanta.

Den särdrag av terapeutisk taktik i de flesta öppna blåsesår är det. Att dessa lesioner är sällan isolerade. I det avseendet, om det finns en misstänkt kombination av skador på bukorgarna, är den huvudsakliga operativa åtkomsten den nedre median laparotomi.

Efter revidering av bukorganen och genomförandet av bukhinnan börjar operationerna att revidera blåsan. Den senare öppnas genom median snittet i den främre bukväggen, tillståndet av dess väggar och distala ureterala uppdelningar utvärderas. Utvärdering av den distala ureters integritet är en viktig del av operationen med penetrerande trauma på blåsan. För detta ändamål är det möjligt att använda intravenös indigakarmin eller metylenblå retrograd kateterisering av urinläkaren eller intraoperativ retrograd pyelofafi.

Vidare utförs mild behandling av den icke-levande muskelväggen vid skadans plats och en flerskiktad söm med användning av absorberbara filament. Om ureterala estuater eller intramurala sektioner av urinrörarna påverkas, anser de möjligheten till reimplantation.

Vid svår samtidig skada är möjligt att använda begreppet allmän traumatologi, den så kallade skadekontroll (skadekontroll), vilket gör det möjligt att skjuta utföra rekonstruktiv kirurgi för skador som inte utgör ett hot mot patientens liv, vars tillstånd instabilt.

Huvuduppgiften för den inledande operationen är stopp av blödning, utsöndring av urin och förebyggande av infektiösa och inflammatoriska komplikationer.

När patienten befinner sig i ett allvarligt tillstånd utförs en tillfällig tamponisering av bäckenet för att stoppa blödningen och ålägga en epicystostomi. Efter restaurering av vitala funktioner utförs den slutliga rekonstruktiva operationen på blåsan.

Moderna metoder för endoskopi möjliggör omedelbar laparoskopisk återställning av blåsintegritet vid iatrogent trauma.

De viktigaste bestämmelserna i den operativa behandlingen av sårade i denna kategori, utarbetade under det stora patriotiska kriget, har inte förlorat sin betydelse även nu.

De viktigaste bestämmelserna i den kirurgiska behandlingen av öppna skador och blåsskador.

• Dissektion av sårkanalen för att skapa ett bra utflöde av sårets, urins och pusens innehåll; excision av nekrotisk vävnad, avlägsnande av främmande kroppar och benfragment. Obligatoriskt avlägsnande är föremål för främmande kroppar som ligger nära blåsan på grund av att de stöder sin kroniska inflammation och ofta migrerar inuti blåsan för att bilda stenar.
• Tillgång till blåsan är sämre, oberoende av sårkanalens placering. Obligatorisk undersökning av blåsans hålighet och borttagning av sårskal, benfragment, andra främmande kroppar.
• Intraperitoneal såret sutureras med absorberbar katgut eller annat material i de två raderna från bukhålan, vilket dräneras och sutureras tätt lämnar en tunn PVC-rör för administrering av antibiotika. När stora förändringar peritonealdialys till fraktion behandling av peritonit i bäckenhålan dessutom introduceras PVC-rör med ett stort antal hål med en diameter av 1-2 mm. Vid kombinerade skador på bukhålorganen utförs de i första hand genom lämpliga ingrepp enligt samma principer som i avsaknad av blåsans skada.
• Tillgängliga extraperitoneala sår i blåsan sutureras från utsidan med en dubbel sutur resorberbar tråd. Sår som ligger i bottenområdet, urinblåsan eller blåsans hals sugs ut från slemhinnan av absorberbart material. Om det är omöjligt att täcka såret med en sådan lokalisering, är dess kanter sammanförda och avlopp tas från utsidan.
• Urinen från blåsan avlägsnas genom en epicystostome som placeras nära toppen och sutureras till musklerna och aponeurosen med katgutgängor. Med stora sår och svårigheter i deras suturing kompletteras epicystostomi med aktiv aspiration av urin.
• Dränering av bäckenvävnaden, med tanke på dess infektion efter skada och en högre incidens av associerade skador i tarmen, i de flesta fall genomföras med användning av ett sår kanal, suprapubisk åtkomstmetoden Buyalsky-McWhorter eller Kupriyanov. Vid kombinerad rektalskada för förebyggande av urinvägs esofageal phlegmon är det mest effektiva tillämpningen av en onaturlig anus på sigmoid-kolon.
• När de kombineras skottskador i blåsan fäster stor vikt för att utföra en sekvens av vissa operativa ingrepp (stopp blödning, kirurgiska ingrepp i bukhålan, bäckenhålan återjustering, och suturering den kirurgiska behandlingen av sår i urinblåsan cystostomy). Underlåtenhet att följa denna princip komplicerar kirurgisk behandling och är en av de största riskfaktorerna för sårinfektion.

Behandling av offer med blåsskador på slagfältet och stadierna av medicinsk evakuering är organiserad enligt följande. Första förläkarvård:

• applicering av en aseptisk sårförband
• immobilisering i frakturer av bäckenben och omfattande skador på mjukvävnader;
• administrering av anestetika från ett sprutrör
• användning av ett bredspektrum antibiotikum
• främsta evakuering i liggande läge.

Första medicinska hjälpen:

• kontroll och korrigering av förband
• tillfälligt stopp av blödning med en tät sårtampong eller överlappning
• klämning på ett blödande kärl: o administrering av antibiotika i vävnader runt såret och intramuskulärt;
• administrering av tetanustoxoid och tetanustoxoid;
• genomföra anti-chock och infusionstransfusionsterapi för att förbereda sig för evakuering.

I moderna militära konflikter till de sårade med kombinerad lesioner i urinblåsan och bäckenet nödvändigtvis producera intrapelvic novokain blockad på Shkolnikov och Selivanov.

Kvalificerad kirurgisk vård innefattar kirurgisk behandling av såret, slutlig blödningstopp, operation på blåsan och andra organ, med beaktande av ovan angivna principer.

Moderna flerkomponent narkos gör det möjligt att utföra operationer för hälsa (fortsatt blödning, skador på inre organ, inkluderande blåsan skador, et al.) Sårad i chock under utförande Antishock terapi.

På scenen av specialiserad vård för de sårade fick uppföljande vård och korrigering av komplikationer nonhealing fistlar, urin ränder, akuta och kroniska bäcken bölder och osteomyelit fiber bäckenet.

Behandling av komplikationer av urinblåsan skada kräver val av individuell tillgång för kirurgisk behandling av variga sår dränering: en noggrann excision av ärrvävnad och mobilisering av gallblåsan väggen, ett antal observationer - användningen av muskelflikar på kärl pedicle för nedläggning av icke-läkande fistel.

Vid behandling av purulenta septiska komplikationer används antibiotika, immunostimulantia i stor utsträckning. Transfusion av proteinlösningar. Blodkomponenter, olika fysioterapiska metoder.

Resultatet av blåsans skador bestäms av det kirurgiska ingreppets aktualitet. Tidig utsöndring av urin, dränering av dränering, korrekt och snabb behandling av benvävnad och rektala sår kan signifikant minska dödligheten i denna svåra kategori av de sårade.