Öppna skador och trauma på urinblåsan

Information om frekvensen av öppna (penetrerande sår) vid blåsskador är ganska motsägelsefull. Enligt olika författare förekommer öppna skador och trauma mot blåsan hos 0,3–26 % av de sårade och skadade. Under det stora fosterländska kriget förekom öppna skador (sår) på blåsan hos 6,4 % av de sårade i bäckenområdet, 24,1 % i buken och 19,3 % bland soldater med sår i urogenitalorganen.

Intraperitoneala sår stod för 27,2 % av alla blåsskador, varav endast 13,8 % var isolerade. Oftast kombinerades intraperitoneala sår med tarmskador. Extraperitoneala sår registrerades i 72,8 % av fallen, varav 32,8 % var isolerade.

Det finns inga exakta uppgifter om antalet kombinerade skottskador på urinblåsan under stridsoperationer i moderna lokala militära konflikter på grund av att de huvudsakligen beaktas i statistiska rapporter i gruppen bukskador och de diagnostiseras ofta inte. Enligt vissa författare är dock en ökning av denna indikator tydligt synlig i takt med att militär utrustning, vapen och nivån på medicinska evakueringsåtgärder utvecklas. Blåsskador klassificeras som allvarliga skador.

Faktorer som avgör svårighetsgraden av kombinerade blåsskador:

• typ av skada (kula, splitter, minsprängningssår);
• det funktionella tillståndet hos de urogenitalorganen vid skadan (till exempel graden av fyllning av urinblåsan);
• skadans art (intraperitoneal eller extraperitoneal);
• sekvensen av passage av en sårande projektil genom vävnader och organ;
• tillhörande skador och sjukdomar.

Kombinerade blåsskador kan av naturen vara enstaka eller flera.

Huvudgrupper med olika typer av skador på urogenitalorganen.

• prostata;
• bakre urinröret;
• urinledare;
• genitalier;
• skador på andra buk- och bäckenorgan (tunntarm, ändtarm)
• organ i andra anatomiska områden (huvud, ryggrad, nacke, bröstkorg, buk, lemmar).

Skottskador i ändtarmen och urinblåsan i förhållande till bukhinnan delas in i intra- och extraperitoneala skador eller en kombination av båda (blandade).

Typer av skottskador på urinblåsan efter svårighetsgrad:

• extremt tung:
• tung;
• måttlig;
• lungorna.

Typer av skador beroende på sårkanalens placering:

• tangenter;
• genom;
• blind.

Lokalisering av blåsskador:

• framvägg;
• bakvägg;
• sidovägg;
• verzhushka;
• botten;
• blåsans hals;
• urinblåsans triangel.

Vid förekomst av komplikationer:

• Komplicerad:
  • chock;
  • blodförlust;
  • peritonit;
  • urininfiltration;
  • urinvägsflegmon;
  • urosepsis.
• Okomplicerad.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vad orsakar skador och trauman på öppen urinblåsa?

Skademekanism vid öppna skador och blåstrauma

I fredstid är stick- och skärskador vanligare, inklusive de som uppstår på grund av sår på urinblåsan från fragment i bäckenbensfrakturer, och oavsiktliga skador under kirurgiska ingrepp (herniotomi, särskilt vid glidbråck som innehåller urinblåsans vägg, obstetriska och gynekologiska operationer, extirpation av ändtarmen). I krigstid är öppna skador på urinblåsan oftast skott - kula eller granatsplitter.

Vid sår av moderna höghastighetsskadade element med hög kinetisk energi, utöver deras direkta påverkan, är indirekt skada möjlig på grund av den sårande projektilens laterala påverkan och trycket i det tillfälliga pulserande hålrummet.

Patologisk anatomi av öppna skador och trauma i urinblåsan

Patologiska förändringar beror på den sårskadande projektilens kaliber, design, massa och hastighet, energiöverföringens natur (direkt och indirekt verkan), graden av fyllnad av blåsan, vävnadernas avstånd från sårkanalen och andra faktorer. Sårkanalen vid moderna skador är sällan rätlinjig på grund av den instabila flykten av sårskadade projektiler i vävnaderna: på grund av vävnadsförskjutning, kompression av kanalen genom hematom, ödem, urininfiltration.

Nekrotiska och destruktiva förändringar dominerar i sårkanalen. Under timmarna omedelbart efter skadan uppstår traumatiskt ödem i omgivande vävnader, vilket försämrar mikrocirkulationen och bidrar, tillsammans med urininfiltration, till utvecklingen av sekundär nekros och variga komplikationer.

Patologiska förändringar vid öppna skador (i motsats till slutna) är ännu allvarligare på grund av omfattande skador på ben och mjukvävnader, en kombination av sår på urinblåsa och ändtarm eller andra delar av tarmen, vävnadsinfektion från skadeögonblicket, inklusive anaerob flora. Detta leder till tidig utveckling av peritonit, bäckenflegmon, osteomyelit med en svag tendens att begränsa den inflammatoriska processen.

Användningen av skjutvapen med höghastighetsprojektiler har lett till vissa särdrag hos skadorna. Intraperitoneala och blandade sår står för 50 % av alla blåsskador. Frekvensen av svår chock och massiv blodförlust har ökat. Flera omfattande skador på bäckenorganen, riklig blodförlust hos mer än 85 % av de sårade orsakar traumatisk chock.

De listade egenskaperna hos moderna blåsskador har avsevärt komplicerat diagnostiken, ökat volymen och arbetsintensiteten för kirurgiska ingrepp, gjort dem viktiga och samtidigt försenat möjligheten att utföra operation på grund av behovet av återupplivning och antichockåtgärder.

Symtom på öppna skador och trauma mot urinblåsan

De viktigaste symtomen på öppna urinblåseskador liknar dem på slutna skador. Det mest pålitliga symtomet som är karakteristiskt för öppna skador i alla urinvägar är urinutsöndring från såret. Hematuri förekommer i nästan 95 % av fallen.

Symtom på blåsskada under de första timmarna efter skadan består av allmänna tecken, symtom på skador på bukorgan, bäckenben och urinblåsa. De vanligaste allmänna tecknen är kollaps och chock. Nästan 40 % av de skadade anländer till stadiet av kvalificerad hjälp i chock av tredje graden eller i terminalt tillstånd.

Symtom i samband med skador på bukorganen inkluderar smärta i hela buken, spänningar i musklerna i den främre bukväggen, skarp smärta vid palpation, slöhet i sluttande områden av buken vid perkussion och överhäng av ändtarmens främre vägg under digital undersökning.

När peritoneala symtom utvecklas ersätts spänningar i den främre bukväggen av uppblåsthet, avföring och gasretention samt kräkningar. Peritonit vid kombinerade tarmskador uppstår tidigt och åtföljs av uttalade symtom, vilket är anledningen till att symtom på blåsskada ofta missas och skadan diagnostiseras först under operation. Kombinerad skada på urinblåsa och ändtarm indikeras av utsläpp av gas och avföring med urin.

Symtom på blåsskada inkluderar urinretention, frekvent, smärtsam urinträngning med utsöndring av en liten mängd eller några droppar blodig urin i avsaknad av perkussionsbestämda blåskonturer efter ett långt uppehåll mellan urineringar: hematuri med fortsatt urinering och urinläckage från såret. De listade kliniska tecknen på blåsskada hos vissa av de sårade upptäcks inte under de första timmarna, eller så jämnas de ut genom manifestationer av chock och blodförlust.

Vid kombinerade intraperitoneala sår i urinblåsan och tarmen upptäcks smärta spridd över hela buken och symtom på peritoneal irritation hos endast 65 % av de sårade. Peritoneala symtom upptäcks med samma frekvens vid extraperitoneala sår i kombination med skador på bäckenbenen, vilket är anledningen till att differentialdiagnostik av extra- och intraperitoneala sår är praktiskt taget omöjlig utan speciella forskningsmetoder.

Hematuri, urindysfunktion och urinläckage från såret återfinns separat eller i olika kombinationer hos 75 % av de sårade, inklusive nästan alla med extraperitoneala eller blandade sår, 60 % med intraperitoneala sår och 50 % med blåskontusioner.

Vid svåra kombinerade skador dominerades den kliniska bilden av tecken på traumatisk eller hemorragisk chock, symtom på inre blödningar och skador på bukorganen, bäckenbenen och andra organ, vilket maskerade de kliniska manifestationerna av skador på urinblåsan.

Komplikationer av öppna skador och trauma mot urinblåsan

Efter kvalificerad behandling uppstår komplikationer sällan. Dessa inkluderar urinvägsinfektioner, abscesser, peritonit. Vid skador på urinblåsans hals är urininkontinens möjlig.

[ 4 ], [ 5 ]

Diagnos av öppna skador och trauma i urinblåsan

Diagnostik för stick- och skärskador i urinblåsan skiljer sig inte fundamentalt från den för slutna skador. För skottskador är användningen av instrumentella och radiologiska diagnostiska metoder begränsad av förutsättningarna för att ge kirurgisk vård på slagfältet, tillståndets svårighetsgrad och behovet av att utföra kirurgi ganska ofta för vitala indikationer (inre blödningar etc.).

I detta avseende var den huvudsakliga diagnostiska metoden under det stora fosterländska kriget kateterisering av urinblåsan, utförd hos 30,5% av de sårade med intraperitoneala och 43,9% - extraperitoneala blåsskador. Denna metod används något oftare (hos 55% av offren) i moderna lokala krig. Kateterisering är informativ i 75% av observationerna av dess användning.

Om det inte är möjligt att få urin genom katetern (när kateternäbben penetrerar bukhålan) bör inga försök göras att spola katetern och urinblåsan: spolvätskan kommer att öka kontamineringen av bukhålan i kombination med tarmskador, utan att ge någon större klarhet i diagnosen.

Sårets läge, sårkanalens förlopp, sårsekretets natur och makrohematuri gör att vi kan misstänka skador på urinblåsan under den initiala undersökningen. Intravenös administrering av indigokarmin, som färgar urinen blå, gör att vi kan bekräfta urinutsöndringen från såret.

De diagnostiska metoder som används för öppna blåsskador skiljer sig inte fundamentalt från de metoder som används för att diagnostisera slutna blåsskador.

Den ledande rollen ligger hos stråldiagnostiska metoder, som gör det möjligt att verifiera blåsskador och fastställa deras natur. Den huvudsakliga metoden för att bekräfta blåsskador är ascendens (retrograd) cystografi. Indikationer för dess implementering och tekniken för dess implementering beskrivs i avsnittet om slutna blåsskador.

En annan tillgänglig och mycket tillförlitlig metod för att diagnostisera skador på bukorganen, inklusive intraperitoneala blåsskador, är ultraljud och laparocentes med undersökning av den evakuerade vätskan för blod, urin, galla och tarminnehåll. Diagnos av blåsskador underlättas genom att introducera en lösning av metylenblått eller indigokarmin i dess hålighet och färga den evakuerade vätskan under laparocentes med dem.

Laparocentes gör det i ett betydande antal fall möjligt att undvika felaktiga laparotomier, vilka i 12 % av fallen leder till döden under militära fältförhållanden under det stora fosterländska kriget. Retrograd cystografi, om den utförs korrekt, gör det i de flesta fall möjligt att identifiera en blåsskada, bedöma dess placering och storlek, bestämma sårets förhållande till bukhålan och riktningen för urinläckaget. Samtidigt används cystografi för blåsskador endast hos 10–16 % av offren. Exkretionsurografi används ännu mer sällan på grund av dess låga informationsinnehåll vid chock. Denna metod, liksom cystoskopi, används huvudsakligen i skedet av specialiserad urologisk vård för diagnos av komplikationer, medan i skedet av kvalificerad kirurgisk vård diagnostiseras mer än 50 % av blåsskadorna under laparotomi.

Tidig upptäckt av urininfiltration i bäckenvävnaden innebär betydande svårigheter på grund av att en lokal reaktion inte alltid kan detekteras, och en generell reaktion är frånvarande eller svagt uttryckt.

Det är särskilt svårt att diagnostisera urinläckage hos offer med chock och blodförlust, vilket är anledningen till att bäckenflegmoner utvecklas oftare och är svårare.

Typiska symtom på chock: sänkt kroppstemperatur, snabb puls, lågt blodtryck, likgiltighet inför sitt eget och omgivande tillstånd – i kombination med symtom på urininfiltration. Patienterna är rastlösa, ibland euforiska, klagar över smärta och en känsla av tyngd i bäckenet, törst. Ytterligare försämring av tillståndet, som inträffar 3–5 dagar efter skadan, manifesteras av tecken på ett septiskt tillstånd och orsakas av utveckling av urinflegmon – den huvudsakliga komplikationen av extraperitoneal skada på urinblåsan. Huden är blek, askgrå eller ikterisk; aptiten är obefintlig; tungan är torr, täckt med en brun beläggning, med sprickor.

Vävnadspastositet uppträder i ljumskområdet, perineum, på insidan av låret; huden i dessa områden får därefter en blålila eller gulaktig färg. En riktad undersökning avslöjar infiltrat eller variga streck. Sårets kanter är torra, granulationen är slapp, sårets botten är täckt med en grå beläggning. Pulsen är frekvent, svag. Kroppstemperaturen är hög, med frossa och riklig svettning, som därefter sjunker till det normala när sepsis utvecklas på grund av kroppens bristande reaktionsförmåga. Förekomsten av variga komplikationer åtföljs av hög neutrofil leukocytos med en förskjutning åt vänster och toxisk granularitet, hög ESR, ökande hypokrom anemi och hypoproteinemi.

Bäckenabscesser och osteomyelit i bäckenbenen kännetecknas av en gradvis försämring av allmäntillståndet, svaghet, periodiska temperaturökningar, tecken på berusning, progressiv viktminskning och atrofi av skelettmuskler och dystrofiska förändringar i inre organ.

Diagnosen av öppna blåsskador ställs ofta under den intraoperativa revisionen.

[ 6 ], [ 7 ]

Behandling av öppna skador och trauma mot urinblåsan

Behandling av blåsskador är kirurgisk. Omfattningen av vården beror på skadans typ och lokalisation, komplikationer och vårdstadiets kapacitet.

Standardmetoden för behandling av öppna blåsskador är en akut operation - revision och återställning av blåsans integritet. Cystostomi, dränering av perivesikal vävnad och bäckenvävnadsutrymmen. Indikationer och kontraindikationer för kirurgi, dess grundläggande principer skiljer sig inte från de för slutna penetrerande blåsskador.

Om man misstänker blåsperforation under operationen utförs intraoperativ cystografi. Små läckor av kontrastmedel har liten klinisk betydelse: patienter botas endast genom att en kateter förs in i blåsan via urinröret. Betydande extraperitoneala perforationer kan kräva dränering. Intraperitoneala perforationer är mer mottagliga för behandling och återställande av blåsans integritet, särskilt om de är signifikanta.

Det speciella med behandlingstaktiken för de flesta öppna skador på urinblåsan är att dessa skador sällan isoleras. I detta avseende, om det finns misstanke om kombinerad skada på bukorganen, är den huvudsakliga kirurgiska metoden laparotomi av nedre mittlinjen.

Efter revision av bukorganen och avslutad bukfas av operationen påbörjas revision av urinblåsan. Urinblåsan öppnas genom ett mittlinjesnitt i den främre bukväggen, och tillståndet hos dess väggar och distala urinledare bedöms. Utvärdering av de distala urinledarnas integritet är en viktig del av operationen vid penetrerande trauma i urinblåsan. För detta ändamål kan intravenös administrering av indigokarmin eller metylenblått, retrograd kateterisering av urinledaren eller intraoperativ retrograd pyelografi användas.

Därefter utförs en varsam behandling av den icke-livskraftiga muskelväggen vid skadestället och flerskiktssuturering med absorberbara trådar. Om uretermynningarna eller urinledarnas intramurala sektioner är påverkade övervägs möjligheten till deras reimplantation.

Vid svåra kombinerade skador är det möjligt att tillämpa konceptet generell traumatologi, så kallad skadekontroll, vilket möjliggör att skjuta upp rekonstruktiv kirurgi för skador som inte utgör ett hot mot livet för en patient vars tillstånd är instabilt.

Huvudmålet med den initiala operationen är att stoppa blödning, avlägsna urin och förhindra infektiösa och inflammatoriska komplikationer.

I svåra fall utförs en tillfällig bäckentamponad för att stoppa blödningen och en epicystostomi utförs. Efter att vitala funktioner är återställda utförs en sista rekonstruktiv operation på urinblåsan.

Moderna endoskopimetoder ger möjlighet till omedelbar laparoskopisk återställning av urinblåsans integritet vid iatrogena skador.

De grundläggande principerna för kirurgisk behandling av sårade i denna kategori, som utvecklades under det stora patriotiska kriget, har inte förlorat sin betydelse än idag.

Grundläggande principer för kirurgisk behandling av öppna skador och trauma mot urinblåsan.

• Dissektion av sårkanalen för att skapa ett bra utflöde av sårinnehåll, urin och var; borttagning av död vävnad, avlägsnande av främmande kroppar och benfragment. Främmande kroppar som befinner sig nära urinblåsan måste avlägsnas på grund av att de stöder dess kroniska inflammation och ofta migrerar in i urinblåsan med bildandet av stenar.
• Åtkomst till urinblåsan sker längs nedre mittlinjen, oavsett sårkanalens placering. Revision av urinblåsans hålighet och borttagning av sårskadade projektiler, benfragment och andra främmande föremål är obligatorisk.
• Ett intraperitonealt sår sys med katgut eller annat absorberbart material i två rader från sidan av bukhålan, vilket torkas och sys tätt, vilket lämnar ett tunt polyvinylkloridrör för införande av antibiotika. Vid grova förändringar i bukhinnan förs dessutom ett polyvinylkloridrör med ett stort antal hål med en diameter på 1-2 mm in i bäckenhålan för fraktionerad dialys vid behandling av peritonit. Vid kombinerad skada på bukorganen utförs lämpliga ingrepp på dem först och främst enligt samma principer som i frånvaro av skador på urinblåsan.
• Tillgängliga extraperitoneala sår i urinblåsan sys utifrån med dubbelradssutur med absorberbara trådar. Sår i området kring fundus, urinblåsans triangel eller urinblåshals sys från slemhinnesidan med absorberbart material. Om det är omöjligt att sy ett sår med sådan lokalisering, förs dess kanter samman och dränering tillförs utifrån.
• Urin dräneras från urinblåsan genom en epicystostomi, som placeras nära apexen och sys fast vid musklerna och aponeurosen med trådar av katgut. Vid stora sår och svårigheter att sy dem kompletteras epicystostomin med aktiv aspiration av urin.
• Dränering av bäckenvävnaden, med tanke på dess infektion från skadeögonblicket och den höga frekvensen av kombinerade tarmskador, utförs i de flesta fall med hjälp av en sårkanal, suprapubisk åtkomst, Buyalsky-McWhorter- eller Kupriyanov-metoden. Vid kombinerad skada på ändtarmen är det mest effektiva sättet att förhindra bäckenuroflegmon att applicera en artificiell anus på sigmoideum.
• Vid kombinerade skottskador i urinblåsan läggs stor vikt vid sekvensen av utförandet av vissa kirurgiska ingrepp (stopp av blödning, kirurgiska ingrepp på bukorganen, sanering av bäckenhålan, kirurgisk behandling och suturering av urinblåsesår, cystostomi). Underlåtenhet att följa denna princip komplicerar kirurgisk behandling och är en av de allvarliga riskfaktorerna för utveckling av sårinfektionskomplikationer.

Behandling av offer med blåsskador på slagfältet och under medicinsk evakuering är organiserad enligt följande. Första hjälpen:

• applicering av ett aseptiskt förband på såret;
• immobilisering vid bäckenbensfrakturer och omfattande skador på mjukvävnader;
• administrering av smärtstillande medel från ett sprutrör;
• användning av ett bredspektrumantibiotikum;
• Primär evakuering i liggande läge.

Första hjälpen:

• kontroll och korrigering av förband;
• tillfälligt stopp av blödning genom att täta såret med tamponad eller applicering
• klämning av det blödande kärlet; o administrering av antibiotika i vävnaden runt såret och intramuskulärt;
• administrering av stelkrampsserum och stelkrampstoxoid;
• utföra antichock- och infusionstransfusionsbehandling för att förbereda evakuering.

I moderna militära konflikter måste alla sårade med kombinerade skador på urinblåsan och bäckenet genomgå intrapelvisk novokainblockad enligt Shkolnikov och Selivanov.

Kvalificerad kirurgisk vård omfattar kirurgisk behandling av såret, slutgiltigt stopp av blödning, kirurgi på urinblåsan och andra organ, med beaktande av ovan angivna principer.

Modern multikomponentsnarkos möjliggör utförande av operationer för vitala indikationer (pågående blödningar, skador på inre organ, inklusive blåsskador etc.) på sårade patienter i chocktillstånd samtidigt som antichockbehandling ges.

De sårade läggs in på specialiserad vård för vidare behandling och korrigering av komplikationer: långvariga icke-läkande fistlar, urinläckage, akut och kronisk flegmon i bäckenvävnaden och osteomyelit i bäckenbenen.

Behandling av komplikationer av blåsskador kräver val av individuell åtkomst för kirurgisk behandling av variga sår och dränering av abscesser: noggrann excision av ärrvävnad och mobilisering av blåsväggen, i ett antal fall - användning av muskelflikar på en vaskulär pedikel för att stänga icke-läkande fistlar.

Vid behandling av purulent-septiska komplikationer används antibiotika, immunstimulerande medel, transfusioner av proteinlösningar, blodkomponenter och olika fysioterapeutiska metoder i stor utsträckning.

Utfallet av blåsskador bestäms av hur snabbt det kirurgiska ingreppet genomförs. Tidig urinering, dränering av läckor, korrekt och snabb behandling av benvävnad och rektala sår kan avsevärt minska dödligheten i denna allvarliga kategori av skadade.