Lungtuberkulom

Pulmonellt tuberkulom är en klinisk form av tuberkulos där en kaseös-nekrotisk formation med en diameter på mer än 12 mm bildas i lungvävnaden, separerad från den intilliggande lungvävnaden av en tvåskiktskapsel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Tuberkulom upptäcks hos 2–6 % av nydiagnostiserade patienter med respiratorisk tuberkulos, främst hos vuxna i åldern 20–35 år. Mer än hälften av patienterna upptäcks under kontrollfluorografiska undersökningar, eftersom de flesta av dem inte har uppenbara kliniska tecken på sjukdomen.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Orsaker lungtuberkulom

Utvecklingen av tuberkulom sker mot bakgrund av en hyperergisk reaktion av cellulära element i lungvävnaden på mykobakterier tuberkulos och ökad aktivitet av fibroplastiska processer i zonen med tuberkulös inflammation. Bildningen av tuberkulom kan underlättas av otillräcklig behandling av sjukdomen, vilket leder till en längre bevarandeperiod av patogenpopulationen i det drabbade området.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogenes

Vid ofullständig omvänd utveckling av tuberkulös inflammation kombineras resorption och minskning av infiltratets storlek med en ökning av volymen av kaseös-nekrotiska massor i dess centrala sektioner. Sådan dynamik observeras i närvaro av mycket virulenta stammar av mykobakterier i infiltratet, såväl som med ökad spänning av allmän och lokal cellulär immunitet. Ett granulationsskikt uppträder runt den centralt belägna zonen av kaseös nekros, och kollagenfibrer bildas längs dess yttre gränser och ett tunt fiberskikt börjar bildas.

Ett litet infiltrat med uttalade kaseösa-nekrotiska förändringar i centrum kan också bildas när flera kaseösa härdar slås samman. Ett sådant infiltrat genomgår också inkapsling ganska snabbt och omvandlas till ett tuberkulom.

Tuberkulomkapseln består av två lager. Det inre lagret, som bildas av tuberkulösa granuleringar, omger tuberkulomets kaseösa kärna. Det yttre lagret, som representeras av koncentriskt placerade fibrösa fibrer, separerar tuberkulomet från den intilliggande, något förändrade lungvävnaden. En massiv kaseös kärna och en tunn (1-1,5 mm), välformad fibrös kapsel är karakteristiska morfologiska egenskaper hos den vanligaste typen av tuberkulom - kaseom. För den infiltrativt-pneumoniska typen av tuberkulom är alternerande områden med kaseös nekros med epitelioida cellknölar och dåligt utvecklad kapsel karakteristiska.

Tuberkulom som bildas från infiltrat och foci kallas vanligtvis äkta. Ur patomorfologisk synvinkel urskiljs flera typer av äkta tuberkulom: solitära (homogena och skiktade) och konglomerat (homogena och skiktade).

Ett solitärt homogent tuberkulom representeras av ett runt kaseöst-nekrotiskt fokus omgivet av en tvåskiktad kapsel. Ett konglomeratliknande homogent tuberkulom består av flera små kaseösa fokus förenade av en enda tvåskiktad kapsel. I skiktade tuberkulom är den kaseösa kärnan omgiven av koncentriska lager av fibrösa kollagenfibrer, som alternerar med lager av kaseös nekros. Detta indikerar ett vågliknande förlopp av processen.

I många progressiva tuberkulom kan man hitta destruktionsområden som bildas som ett resultat av smältning av kaseösa massor och deras resorption av fagocyter. Sådana processer sker endast i de perifera sektionerna; det finns inga blodkärl i de centrala delarna av tuberkulom, och proteolytiska enzymer och fagocyter tränger inte in i dessa sektioner. Som ett resultat har förfallet i tuberkulomet en marginell placering. När tuberkulomkapseln smälter uppstår förutsättningar för kommunikation mellan förfallskaviteten och bronkerna. I detta fall stöts de kaseösa massorna ut i bronkernas lumen och förfallskavitetens storlek ökar.

Olika biverkningar som undertrycker cellulär immunitet och förändrar den hormonella bakgrunden i kroppen kan leda till betydande progression av tuberkulom med utveckling av caseös lunginflammation eller kavernös tuberkulos med efterföljande omvandling till fibrös-kavernös tuberkulos i lungorna.

Det stationära förloppet av denna form av tuberkulos kännetecknas av avsaknad av perifokal infiltration och tecken på karies i tuberkulomet. I vävnaden som omger tuberkulomet är förändringar orsakade av pneumofibros synliga, liksom täta foci utan uppenbara tecken på aktivitet.

Vid ett konsekvent regressivt förlopp av tuberkulom blir de kaseösa massorna så småningom tätare och fragmenterade, tuberkulomets storlek minskar långsamt och det blir gradvis mättat med kalciumsalter. I dess ställe kan ett tätt fibröst fokus eller en zon med begränsad pneumofibros bildas. Ibland, vid ett regressivt förlopp av tuberkulom, kan de kaseösa massorna nästan helt stötas bort, varefter ett litet tunnväggigt hålrum kvarstår, vars väggar tidigare utgör tuberkulomets kapsel. Senare bildas oftast ett sådant hålrum ärr. Vid involution av tuberkulomet upptäcks vanligtvis några fibrösa fokus, strängar som bildas av utplånade små kärl och bronker, i den omgivande lungvävnaden.

En säregen variant av tuberkulom anses vara en fylld kavitet, som kallas falskt tuberkulom eller pseudo-tuberkulom. Den blockerade kaviteten fylls gradvis med nekrotiska massor, lymfa och cellulära element och omvandlas till en rundad, volymetrisk formation avgränsad från den omgivande vävnaden. Det fibrösa lagret som omger ett sådant falskt tuberkulom är vanligtvis ganska brett, och de kaseösa massorna saknar alveolära septa och andra strukturella element i lungvävnaden.

Det kliniska förloppet av tuberkulom kan vara progressivt, stationärt eller regressivt.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symtom lungtuberkulom

Lesionens isolerade natur orsakar ett symtomsvagt, ofta ouppmärksamt, kroniskt förlopp av tuberkulom hos många patienter. Förvärring sker vanligtvis under påverkan av ogynnsamma faktorer i den yttre och inre miljön, vilket minskar sannolikheten för att begränsa specifik inflammation i lungan. Patienter upplever svaghet, aptitlöshet, viktminskning och ibland en ökning av kroppstemperaturen till 37,5-37,8 °C. Bröstsmärtor i samband med andning, hosta (torr eller med en liten mängd sputum) kan förekomma. I sällsynta fall uppstår hemoptys. Resultaten av en fysisk undersökning av lungorna beror på tuberkulomets storlek, dess lokalisering och tuberkulosprocessens fas.

[ 15 ]

Diagnostik lungtuberkulom

Det huvudsakliga radiologiska syndromet vid tuberkulom är en begränsad (fokal) mörkfärgning, ofta lokaliserad subpleuralt, i 1:a, 2:a eller 6:e segmentet. Det finns små (diameter upp till 2 cm), medelstora (diameter 2-4 cm) och stora (diameter mer än 4 cm) tuberkulom, vilka kan vara enstaka eller flera.

En rund, regelbunden form av mörkfärgning motsvarar ett solitärt tuberkulom. En oregelbunden form och en polycyklisk yttre kontur är karakteristiska för ett konglomerat-tuberkulom. Ofta detekteras en karieshåla som är belägen excentriskt och kan ha en annan form. När kaseösa massor stöts ut genom bronkerna är karieshålan belägen nära mynningen av den dränerande bronken.

Tuberkulomets konturer är vanligtvis tydliga. Suddiga konturer indikerar perifokal infiltration, vilket uppträder under tuberkulomets progression. När en "väg" till lungroten detekteras även i form av perivaskulära och peribronkiala kompaktioner med fokus på sådd i den omgivande lungvävnaden.

Inhomogeniteten i skuggan av ett tuberkulom kan bero på heterogeniteten hos de kaseösa massorna: närvaron av fibrösa trådar, förkalkningar och områden med förstörelse.

Ett viktigt drag i den radiologiska bilden av tuberkulom är förekomsten av ett fåtal polymorfa härdar och pneumofibros i den omgivande lungvävnaden.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]