Förgiftning av hjärtglykosider

Kardioaktiva steroidföreningar från ett antal växter – hjärtglykosider – är basen för läkemedel, vars överdosering leder till en toxisk effekt, det vill säga orsakar förgiftning med hjärtglykosider.

Epidemiologi

Enligt vissa uppskattningar varierar incidensen av digitalisförgiftning från 5–23 %. Dessutom är kronisk förgiftning mycket vanligare än akut förgiftning.

Inhemsk statistik om hjärtglykosidförgiftning saknas. Men enligt uppgifter från amerikanska giftinformationscentraler fanns det 2 632 fall av digoxinförgiftning med 17 dödsfall år 2008, vilket var 0,08 % av alla dödsfall på grund av överdoser av farmakologiska läkemedel.

Enligt det nationella nätverket av giftinformationscentraler i Brasilien registrerades 525 fall av förgiftning med kardiotoniska och blodtryckssänkande läkemedel i landet mellan 1985 och 2014, vilket motsvarar 5,3 % av alla fall av läkemedelstoxicitet.

Experter från Australian Institute of Health (AIH) noterar en minskning av antalet fall av toxiska effekter från hjärtglykosider – från 280 under 1993–1994 till 139 under 2011–12.

Orsaker Förgiftning av hjärtglykosid

Läkare förknippar orsakerna till förgiftning med hjärtglykosider med överskridande terapeutiska doser av kardiotoniska läkemedel som innehåller dem, vilka används vid behandling av hjärt-kärlsjukdomar, särskilt kronisk hjärtsvikt och förmaksflimmer. Läkemedel relaterade till hjärtglykosider (ATX-kod - C01A) ökar inotropin (kontraktionsstyrkan) hos myocyter, vilket leder till förbättrat blodflöde i alla kroppens vävnader.

Vilka är dessa läkemedel? Först och främst är det Digoxin (andra handelsnamn är Dilanacin, Digofton, Cordioxyl, Lanikor), som innehåller hjärtglykosider från bladen på den giftiga växten fingerborgsblomma (Digitalis lanataa Ehrh) - digoxin och digitoxin. Dessutom innehåller D. lanata kitoxin, digitalin och gitaloxin. Fingerborgsblomma har ett lågt terapeutiskt index eller ett smalt terapeutiskt intervall (förhållandet mellan mängden läkemedel som orsakar en terapeutisk effekt och mängden som har en toxisk effekt), så säkerheten vid användning av dess läkemedel kräver medicinsk övervakning; digoxin används vanligtvis i dagliga doser från 0,125 till 0,25 mg.

Glykosider av denna växt är den huvudsakliga aktiva substansen i injektionslösningen Dilanizid; droppar Lantoside; tabletter, droppar och lösning Celanide. Och Cordigit-tabletter innehåller glykosider av lila fingerborgsblomma (Digitalis purpurea L.). Dessutom ackumuleras glykosider av båda arterna av denna växt - vid långvarig användning av läkemedel - i kroppen och utsöndras långsamt.

Medlet för parenteral användning i nödfall – Strophanthin K – innehåller nästan ett dussin kardioaktiva glykosider av den vedartade vinrankan strophanthus (Strophanthus), inklusive: strofantin G, cymarin, glukokymarol, K-strofantosid.

De aktiva ingredienserna i Adonis-brom- tabletter är hjärtglykosider av Adonis vernalis: adonitoxin, cymarin, K-strofantin-β, acetyladonitoxin, adonitoxol, vernadigin.

Cardiovalen-droppar innehåller extrakt av Erysimum diffusum från korsblommig familj och Adonis vernalis, det vill säga en blandning av glykosider av erysimin, erysimosid, adonitoxin, cymarin, etc.

Sammansättningen av Coresid, ett läkemedel för intravenös administrering, innehåller glykosider av gul svalört (Erysimum cheiranthoides).

Korglikon (Korglikard) verkar på hjärtmuskeln tack vare innehållet av konvallatoxin, konvallatoxol, konvallosid och glukokonvallosid – hjärtglykosider som utvinns från liljekonvalj (Convallaria majalis).

Verkningsmekanismen för terapeutiska doser av de angivna läkemedlen består av: hämning av membrantransportenzymet – natrium-kaliumadenosintrifosfatas (Na+/K+-ATPas) eller natrium-kalium-ATPas-pump; hämning av aktiv rörelse av kalcium- (Ca2+) och kalium- (K+) joner genom hjärtcellernas membran; lokal ökning av Na+-koncentrationen. I detta fall ökar nivån av Ca2+ inuti kardiomyocyterna och sammandragningen av hjärtmusklerna intensifieras.

Överdosering stör hjärtglykosidernas farmakodynamik, och de börjar fungera som kardiotoxiner, vilket förändrar processerna för reglering av membranpotential och orsakar störningar i hjärtrytm och ledningsförmåga. [ 1 ]

Riskfaktorer

Det finns en ökad risk för förgiftning med hjärtglykosidläkemedel:

• i ålderdom;
• med långvarig sängläge;
• vid individuell överkänslighet mot kardioaktiva växtsteroider;
• om det inte finns tillräckligt med muskelmassa i kroppen;
• i närvaro av ischemisk hjärtsjukdom och pulmonell hjärtsjukdom;
• vid njursvikt;
• i fall av syra-basobalans i kroppen;
• om du tar diuretika, det antiarytmiska läkemedlet amiodaron, kalciumkanalblockerare, makrolidantibiotika, sulfonamider, svampdödande medel (klotrimazol, mikonazol);
• vid brist på sköldkörtelhormoner (hypotyreos);
• med låga serumkaliumnivåer (hypokalemi);
• vid förhöjda kalciumnivåer i blodet (vilket uppstår vid hyperparatyreoidism och maligna tumörer).

Medan kroniska toxiska effekter av hjärtglykosider oftare observeras hos äldre patienter på grund av minskad clearance, njursvikt eller samtidig administrering av andra läkemedel, kan akut förgiftning ha en iatrogen etiologi (på grund av fel i behandlingen) eller vara resultatet av oavsiktlig eller avsiktlig (suicidal) överdos.

Patogenes

Toxicitetsmekanismen – patogenesen vid förgiftning med hjärtglykosider – orsakas av ett antal elektrofysiologiska effekter, eftersom kardioaktiva steroidföreningar påverkar natrium-kalium-ATPas-pumpen i hjärtmuskelceller och förändrar deras funktion.

På grund av blockering av Na+/K+-ATPas av ökade doser glykosider ökar således nivån av extracellulärt kalium (K+). Samtidigt sker intracellulär ackumulering av natrium- (Na+) och kalcium- (Ca2+) joner, vilket resulterar i att automatiken i impulserna från myocyterna i förmak och kammare ökar, vilket orsakar spontan depolarisering av membranen i hjärtmuskelcellerna och ventrikulär extrasystoli.

Hjärtglykosider verkar på vagusnerven och ökar dess tonus, vilket leder till en minskning av den effektiva refraktärperioden i förmak och kammare och en saktning av sinusrytmen - sinusbradykardi.

Ventrikulär excitation utvecklas till ventrikelflimmer , och minskningen av impulsledningshastigheten från förmaken till ventriklarna kan utvecklas till livshotande atrioventrikulär (AV) nodblockad. [ 2 ]

Symtom Förgiftning av hjärtglykosid

Eftersom hjärtglykosider kan ha toxiska effekter på hjärt-kärlsystemet, centrala nervsystemet och matsmältningssystemet, är symtomen på förgiftning av dem indelade i kardiologiska, neurologiska och gastrointestinala.

De första tecknen på akut förgiftning vid oralt intag av digitalispreparat – hjärtglykosider digoxin eller digitoxin – är gastrointestinala (uppstår efter 2–4 timmar), inklusive: fullständig aptitlöshet, illamående, kräkningar, magkramper och tarmbesvär.

Efter 8–10 timmar uppträder kardiovaskulära symtom: onormal hjärtrytm med för tidig hjärtkontraktion; förmaksarytmi; fördröjd hjärtledning (bradyarytmi); stark men långsam puls (bradykardi); ventrikulär takykardi upp till flimmer, blodtrycksfall, generaliserad svaghet.

I svåra fall är stupor, kramper, förvirring, hallucinogen delirium och chock möjliga.

Kronisk digitalisförgiftning åtföljs av yrsel, ökad diures, letargi, trötthet, muskelsvaghet, tremor och synnedsättning (skotom, förändringar i färguppfattning). Hyper- eller hypokalemi kan observeras.

Komplikationer och konsekvenser

Toxiska effekter av hjärtglykosider kan leda till dödlig arytmi, förmaksfladder och försämrad intrakardiell hemodynamik.

De huvudsakliga konsekvenserna och komplikationerna av minskad atrioventrikulär ledningsförmåga är fullständig atrioventrikulär blockad, där en person förlorar medvetandet och – i avsaknad av akut medicinsk vård – dör av hjärtstillestånd.

Diagnostik Förgiftning av hjärtglykosid

Diagnosen baseras på en anamnes på nyligen genomgången överdosering av kardiotoniska läkemedel innehållande hjärtglykosider, klinisk bild och analys av plasmakaliumnivåer. Instrumentell diagnostik inkluderar elektrokardiografi.

Eftersom de första tecknen är av gastrointestinal natur utförs differentialdiagnostik på liknande sätt som vid akut förgiftning. Dessutom tar läkare hänsyn till möjligheten till bradykardi eller ledningsstörningar vid den underliggande hjärtsjukdomen, samt vid användning av andra läkemedel, såsom betablockerare.

Laboratorietester av serumdigoxinnivåer kan användas för att skilja digitalis-hjärtglykosider från andra kardioaktiva glykosider. Akut förgiftning blir kliniskt uppenbar när serumdigoxinkoncentrationerna överstiger 2 ng/ml.

Även om bestämning av digoxinkoncentrationen kan bidra till att bekräfta diagnosen, korrelerar serumnivåerna dåligt med toxiska effekter och måste tolkas i samband med kliniska symtom och EKG-fynd.

Behandling Förgiftning av hjärtglykosid

Akutvård vid akut förgiftning med hjärtglykosider - med användning av enterosorbenter (aktivt kol) och saltlaxermedel samt magsköljning - utförs i full överensstämmelse med reglerna för akutvård.

Magsköljning kräver dock premedicinering med atropin, eftersom denna procedur dessutom ökar vagusnervens tonus och kan påskynda hjärtblockad.

På en medicinsk institution utförs symptomatisk intensivbehandling vid förgiftning med konstant hjärtövervakning, i synnerhet administreras dropp med lösningar av kaliumklorid, glukos och insulin; vid bradykardi och atrioventrikulärt block administreras m-antikolinergika (atropin, metoprolol) intravenöst; en magnesiumlösning administreras för att upprätthålla aktiviteten hos natrium-kalium-ATPas-pumpen.

Läkemedel som lidokain och fenytoin, antiarytmika av klass 1B, används också.

Fullständig hjärtblock kräver pacing och hjärt-lungräddning.

Det finns ett motgift mot förgiftning med hjärtglykosider, eller mer exakt digostin – digoxinspecifika antikroppsfragment (Fab), Digibind eller DigiFab, som produceras av utländska läkemedelsföretag från fragment av immunglobulin från får immuniserade med ett digoxinderivat (DDMA). Detta motgift administreras vid akut digoxinförgiftning när dess nivå i serum är över 10 ng/ml.

Inom hushållstoxikologi utförs förgiftning med etylendiamintetraättiksyra (EDTA), som har kelatbildande egenskaper, eller natriumdimerkaptopropansulfonatmonohydrat (handelsnamn Dimercaprol, Unithiol). Biverkningar av merkaptanderivat inkluderar illamående, kräkningar, förhöjt blodtryck och takykardi. [ 3 ]

Förebyggande

Om det är nödvändigt att ta hjärtglykosider, består förebyggandet av förgiftning med dem av att följa den föreskrivna behandlingen och doseringen (ibland upp till 60 % av den dödliga dosen). Samt att beakta alla kontraindikationer och patientens njurfunktion.

Prognos

Vid förgiftning med hjärtglykosider, i synnerhet akut förgiftning med digitalispreparat, korrelerar prognosen med dödligheten. Vid en kaliumnivå på mer än 5 mg-eq/l, utan tillsats av motgift, kan dödligheten uppgå till 50 % av fallen.