Goodpasturesyndrom och njursjukdom

Goodpastures syndrom, på grund av närvaron av specifika antikroppar mot glomerulära basalmembranet av kapillärerna och / eller alveolerna, visas pulmonell blödning och snabbt progressiv glomerulonefrit.

[1], [2]

Epidemiologi

Disease Goodpastures syndrom beskrivs först 1919. EW Goodpasture i en 18-årig pojke med massiv lungblödning och akut njursvikt som dog under influensapidemin.

Förekomsten av Goodpastures syndrom i Europa överstiger inte 1 fall per 2 000 000 invånare. Andelen Goodpastures syndrom bland alla typer av glomerulonephritis är 1-5%, och i strukturen av orsakerna till extrakapillär glomerulonephritis med halvmånen är 10-20%. Även om sjukdomen är allestädes närvarande, utvecklas den ofta bland representanter för kaukasoid-rasen. Goodpastures syndrom kan förekomma hos personer i alla åldrar. Den första toppen av sjukligheten noteras i åldern 20-30 år, med män som huvudsakligen lider av både njursjukdomar och lungskador. Den andra vågen av sjuklighet faller i åldern över 50-60 år, och män och kvinnor blir sjuka med samma frekvens.

[3], [4], [5]

Orsaker goodpasturesyndrom

Orsakerna till Goodpastures syndrom är inte kända.

• Utvecklingen av Goodpastures syndrom är associerad med en virusinfektion, särskilt med influensa A2-viruset.
• Miljöfaktorer spelar förmodligen rollen som triggers i utvecklingen av sjukdomen. Det finns rapporter om förekomst av Goodpastures syndrom efter exponering för bensin, organiska lösningsmedel och användning av vissa läkemedel (penicillamin). Oavsett miljöfaktorns roll vid utvecklingen av den autoimmuna processen är de viktiga vid lungskador: det är känt att lungblödning främst utvecklas i rökare.
• Under de senaste 10 åren har det beskrivits utvecklingen av Goodpastures syndrom efter chockvåg litotripsy och obstruktion av urinledaren.
• Mekanismerna för framställning av antikroppar mot det basala membranet i glomerulära kapillärerna är okända, men genetisk predisposition kan bidra till detta. Ett förhållande har upprättats mellan utvecklingen av Goodpastures syndrom med antigener av HLA-klass DR (HLA-DR15 och HLA-DR4).

Goodpastures syndrom är ett klassiskt exempel på en autoimmun sjukdom med en antiinflammatorisk utvecklingsmekanism. Vid patogenes spelas en nyckelroll av antikroppar mot det basala membranet i glomerulära kapillärer.

• Målet för dessa antikroppar är icke-kollagen domänen i den tredje kedjan av kollagen typ IV i glomeruliets basalmembran ("Goodpasture Antigen", NCI 3IV).
  • Kollagen typ IV finns endast i kompositionen av basala membran. Det är känt att det består av 6 typer av kedjor: a1-a6. I de flesta basala membran av olika organ dominerar a1- och a2-kedjorna, medan kedjorna i glomeruliets basalmembran är en ₃ och ₄  och en ₅. Varje kollagenkedja av typ IV består av en central kollagendomän, en N-terminal kollagenplats (7S-domän) och en icke-kollagen C-terminal domän (NCI-domän). Tre a-kedjor av typ IV kollagen bildar en monomer struktur som binder till sina NC1-domäner med disulfidbindningar.
  • När Goodpastures syndrom AT glomerulära basalmembranet av kapillärer är riktade mot NC1-domänen och ₃ -kedjan av kollagen typ IV (NCI 3IV-AT). Detta antigen i tillägg till de basala membranerna i njurarna och lungorna finns i andra basala membran: retinala kapillärer, cochlea, hjärnans choroid plexus.
• Bindning av antikroppar till glomerulära basalmembranet av kapillärer med sina mål i de glomerulära och alveolära membranen åtföljs av aktivering av komplement och vävnadsskada uttrycks.
• Nyligen har man i patogenesen av nefrit, associerad med antikroppar mot det basala membranet i glomerulära kapillärer, också en viktig roll till aktiveringen av cellulära immunitetsmekanismer.

[6], [7]

Patogenes

Njurarnas nederlag i Goodpastures syndrom representeras morfologiskt av en bild av fokal segmentell nekrotiserande glomerulonephritis.

• Redan på ett tidigt stadium av sjukdomen i de glomeruli avslöjar segmentell nekros av vaskulära slingor, massiva leukocytinfiltration, bryter glomerulära basalmembranet.
• Efter detta finns det en intensiv bildning av Crescents, kapslar bestående av epitelceller och makrofager. En viktig egenskap hos nefrit associerad med antikroppar mot glomerulära basalmembranet av kapillärerna, är syndromet Goodpastures att all halvmåne samtidigt i ett utvecklingsstadium (epitelialt), till skillnad från de andra utföringsformer snabbt progressiv glomerulonefrit, där epitelial halvmåne i biopsier kombinerade med fibrös.
• Som fortskridandet av sjukdomen i den patologiska processen kan involvera alla glomeruli (diffus glomerulonefrit) med total nekros av kapillära slingor, vilket snabbt leder till att populära nefroskleros och slutstadiet njursvikt.

Interstitiella förändringar kombineras vanligtvis med glomerulär och representeras av inflammatorisk infiltrering av interstitium, som kan utvecklas som ett resultat av den skadliga effekten av antikroppar mot tubulärets basala membran. I framtiden utvecklas interstitiell fibros. Immunofluorescensmikroskopi avslöjar en linjär typ av luminiscens av IgG på glomeruliets basalmembran i kombination med en linjär luminiscens av S3-komplementskomponenten hos 60-70% av patienterna. Nephritis, som är associerat med antikroppar mot det basala membranet i glomerulära kapillärerna, i Goodpastures syndrom klassificeras som snabbt progressiv glomerulonephritis av typ I enligt klassificeringen av R. Glassock (1997).

[8], [9], [10]

Symtom goodpasturesyndrom

Goodpastures syndrom kan börja med utseendet på ospecifika symptom (svaghet, sjukdomskänsla, feber, ledvärk, viktminskning), mindre uttalade jämfört med liknande symtom hos systemisk vaskulit. Redan i debut av sjukdomen är tecken på anemi möjliga   även i frånvaro av hemoptys. De viktigaste symptomen på Goodpastures syndrom är dock progressivt njursvikt på grund av snabbt progressiv glomerulonefrit och lungblödning.

Lunglinsion

Hemoptys  är det första symptom på Goodpastures syndrom hos nästan 70% av patienterna, som vanligtvis förekommer flera månader tidigare än tecken på njurskada. För närvarande finns en liten minskning av incidensen av lungblödning, vilket antas vara en följd av minskad förekomst av rökning. Samtidigt med hemoptys störs patienterna av andfåddhet, hosta.

Severity hemoptysis i Goodpastures syndrom korrelerar inte med intensiteten av lungblödning, som kan utvecklas plötsligt och leda till patientens död inom några timmar. Vid lungblödning noteras en snabb utveckling av andningssvikt med ökande dyspné och cyanos. Vid auskultation av lungorna lyssnar de på kräpitation i basaldelen, ibland bronkial andning. Både persistent hemoptys och lungblödning leder till utvecklingen av posthemoragisk järnbristanemi. Snabb reduktion av hemoglobin i blodet, även med en liten hemoptys, gör det möjligt att diagnostisera lungblödning. Radiologisk undersökning avslöjar fokal eller diffus infiltration i de båda lungens basala och centrala delar, som i regel symmetriskt. Vanligen försvinner infiltrat inom 48 timmar, men ofta skadas lungskador genom utveckling av lungödem eller sekundär infektion, vilket återspeglas i den radiografiska bilden. Efter att ha arresterat en akut episod utvecklas inte interstitiell lungfibros normalt.

[11]

Njurskada

Njurskadorna i Goodpastures syndrom kan isoleras, men oftare är det förknippat med lungblödning. I det senare fallet uppträder symtomen på glomerulonefrit flera veckor efter lungens debut av sjukdomen. Glomerulonephritis  manifesteras antingen av mikrohematuri med måttlig proteinuri, inte överstigande 2-3 g / dag, eller genom akutt kallt syndrom. Nefrotiskt syndrom och hypertoni är sällsynta i Goodpastures syndrom. I de flesta fall förvärvar sjukdomen omedelbart en snabbt framskridande kurs med utvecklingen av oliguriskt njursvikt inom de kommande veckorna efter det att de första symptomen på glomerulonefrit har uppstått. Oliguria i Goodpastures syndrom är ett ogynnsamt prognostiskt tecken. Progression av njursvikt hos sådana patienter beror också på lungblödning med hypoxi, anemi, hyperhydrering och fastsättning av sekundär infektion.

Diagnostik goodpasturesyndrom

Laboratoriediagnos av Goodpasturesyndrom

De mest karakteristiska laboratorie symptomen på Goodpastures syndrom är järnbristanemi och närvaron av sidofag i sputum. I en laboratoriestudie detekteras också leukocytos och en ökning av ESR.

Diagnostiskt tecken på Goodpastures syndrom är detektion av antikroppar mot det basala membranet i glomerulära kapillärerna i blodet med hjälp av en enzymimmunanalys.

[12], [13], [14]

Differentiell diagnos

Goodpastures syndrom bör i första hand vara misstänkt: kombinationen av lung- och njurskador hos en ung person utan tecken på systemisk sjukdom gör denna diagnos mycket trolig. Svårigheter med diagnosen "Goodpastures syndrom" kan uppstå med njurskador som överstiger lungorna. Även om det inte förekommer symptom på lungblödning, kommer förekomsten av en snabbt progressiv glomerulonefrit utan tecken på en systemisk sjukdom sannolikt att indikera Goodpastures syndrom. Bekräftelse av denna diagnos är antikroppar mot glomerulära basalmembranet av blod kapillärer och den linjära belysnings IgG, ofta i kombination med SOC komplementkomponenten på det glomerulära basalmembranet i njurbiopsi.

Differentialdiagnos av Goodpastures syndrom utförs huvudsakligen med systemisk vaskulit, den kliniska bilden som upptar en central plats för lung-renal syndrom. Svårighetsgraden av pulmonell blödning i närvaro av snabbt progressiv glomerulonefrit, särskilt ger den kliniska bilden av syndromet Goodpastures och mikroskopisk polyangit. Svårigheter vid differentialdiagnos av dessa situationer förvärras av det faktum att nästan 10% av patienterna med ANCA-associerad vaskulit, de flesta av bestämning beta-ANCA (anti-myeloperoxidas), detekterades också cirkulerande antikroppar mot glomerulära basalmembranet av kapillärer i serumet. Hos dessa patienter är sjukdomen mer som vaskulit än sjukdomen associerad med närvaron av antikroppar mot glomerulära basalmembranet av kapillärerna, med ett bättre svar på behandlingen.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Behandling goodpasturesyndrom

Behandlingen av Goodpastures syndrom kräver användning av glukokortikoider och cytotoxiska läkemedel i kombination med plasmaferessessioner.

• När koncentrationen av kreatinin i blodet är mindre än 600 μmol / l administreras prednisolon oralt i en dos av 1 mg / kg kroppsvikt per dag och cyklofosfamid i en dos av 2-3 mg / kg kroppsvikt per dag. Efter att ha uppnått en stabil klinisk effekt minskas dosen prednisolon gradvis under de kommande 12 veckorna och cyklofosfamid elimineras fullständigt efter 10 veckors behandling. Terapi med immunosuppressiva läkemedel kombineras med intensiv plasmaferes, vilken utförs dagligen. I händelse av risk för utveckling av lungblödning ersätts några av det borttagna plasmaet med frusen frusen plasma. Stabil effekt utvecklas efter 10-14 sessioner av plasmaferes. Detta behandlingsläge Goodpasturesyndrom gör det möjligt att förbättra njurfunktionen hos nästan 80% av patienterna, och reduktionen av azotemi börjar några dagar efter det att plasmaferesen startat.
• När innehållet av kreatinin i blodet hos mer än 600 mikromol / l aggressiv terapi är ineffektiv och förbättring av njurfunktionen är möjlig endast i ett litet antal patienter med en ny historia av sjukdomen, snabb progression (för 1-2 veckor) och njurbiopsi i närvaro av potentiellt reversibla förändringar. I dessa situationer utförs huvudterapin i kombination med hemodialys sessioner.

Vid utveckling av exacerbationer av Goodpastures syndrom används samma terapeutiska regim som i debut av sjukdomen.

Data om njurtransplantation hos patienter med Goodpastures syndrom är få. Med hänsyn till det faktum att efter transplantation kan öka produktionen av antikroppar mot glomerulära basalmembranet av kapillärerna, rekommenderas för Goodpastures syndrom bär det tidigast 6 månader efter försvinnandet av antikropparna från cirkulationen. Alla patienter med njurtransplantation bör noggrant övervaka, innefattande dessutom kontroll och kreatininkoncentrationen hematuri bestämning av titern av antikroppar mot glomerulära basalmembranet av kapillärer i dynamik. Återkomsten av nefrit i samband med antikroppar mot det basala membranet i glomerulära kapillärer observeras i transplantatet i 1-12% av fallen.

Prognos

I den otydliga diagnosen Goodpastures syndrom, vilket medför fördröjning av initieringen av behandlingen, är prognosen hos patienter med Goodpastures syndrom ogynnsam. I dessa fall dör patienterna från fulminant lungblödning eller snabbt uppträder uremi.

Tidig behandling av Goodpastures syndrom, som syftar till att avlägsna antikroppar mot glomerulära basalmembranet av blod kapillärer och undertryckandet av deras produkter (med användning av plasmaferes i kombination med glukokortikoider och cytostatiska läkemedel) kan leda till lindring av en akut episod av sjukdomen. Emellertid koncentrationen av kreatinin i blodet som överstiger 600 mmol / l vid tidpunkten för diagnos, är ogynnsamt med avseende på den renala prognostisk faktor, även i frånvaro av pulmonell blödning. I sådana patienter utvecklas irreversibelt kroniskt njursvikt i regel trots aktiv immunosuppressiv behandling.

Goodpastures syndrom när det är möjligt tidiga återkommande njur pulmonary syndrom utvecklas i de fall där de viktigaste kliniska tecken på sjukdomen har undertryckts med hjälp av kortikosteroider och immunosuppressiva läkemedel, och titer av antikroppar mot glomerulära basalmembranet av kapillärerna i blodet har ännu inte normaliserats. Hos dessa patienter, utsättande av plasmaferes sessioner eller oftare, gå tillstötande infektion kan utlösa en ny ökning av antikroppstitrar till det glomerulära basalmembranet av kapillärerna och utveckling av kliniska symptom. Exacerbationer Goodpastures syndrom efter adekvat behandling av den första episoden beskriver, men är extremt sällsynt och förekommer i många år från början av sjukdomen spontant eller efter att ha genomgått infektion. Eftersom diagnosen "Goodpasture's syndrome" i dessa fall inte orsakar svårigheter, börjar behandlingen tidigare och resultatet är bättre än med den första episoden av sjukdomen.

Trots den aktuella användningen av aggressiv immunsuppressiv terapi varierar mortaliteten under den akuta perioden med Goodpastures syndrom från 10 till 40%.

[22], [23]