Antitrombin III-brist

Antitrombin III är ett naturligt antikoagulantia som står för 75 % av all plasmaantikoagulerande aktivitet, ett glykoprotein med en molekylvikt på 58 200 och ett plasmainnehåll på 125–150 mg/ml. Antitrombin III:s primärstruktur består av 432 aminosyror. Det blockerar protrombinas – inaktiverar faktorerna XIIa, XIa, Xa, IXa, VIIIa, kallikrein och trombin.

I närvaro av heparin ökar aktiviteten av antitrombin III mer än 2000 gånger. Brist på antitrombin III ärvs autosomalt dominant. De flesta bärare av denna patologi är heterozygoter, homozygoter dör mycket tidigt av tromboemboliska komplikationer.

För närvarande har upp till 80 mutationer av genen som är belägen på den långa armen av kromosom 1 beskrivits. Förekomsten av denna patologi varierar kraftigt mellan olika etniska grupper.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

I den europeiska befolkningen är incidensen av antitrombin III-brist 1:2000–1:5000. Enligt vissa uppgifter är den 0,3 % i befolkningen. Bland patienter med tromboemboliska komplikationer är incidensen av antitrombin III-brist 3–8 %.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Orsaker brist på antitrombin III

Förekomsten av ärftlig AT III-brist är relativt sällsynt (1:10 000). [ 9 ] Förvärvad AT III-brist är vanligare. Överföring av AT III-brist sker i ett autosomalt dominant mönster med en variabel skyddsfaktor. Homozygositet är oförenlig med liv (död omedelbart efter födseln). Trombos uppträder vid ungefär tjugo års ålder, och under 4-5 år i livet observeras symtom hos 2/3 av patienterna. Trauma, kirurgi, östrogenbehandling, provocerade trombotiska komplikationer. Riskfaktorer är fetma och dyslipidemiskt syndrom. Hos dessa patienter påverkar trombosen det venösa systemet. Arteriella tromboser är mindre vanliga. De vanligaste lokaliseringarna är: benvener, mesenteriska vener, kavernösa vener, ytliga periombiliska vener.

Patogenes

Antitrombin III (AT III) är ett plasma-α-glykoprotein som bildas av en enda peptidkedja. AT III hämmar trombin (det primära målet) och fria plasmafaktorer Xa, IXa, VIIa. I plasma finns AT III i två former: α-antitrombin och β-antitrombin. AT III-brist är en riskfaktor för tromboemboliska sjukdomar. Både kvantitativa och kvalitativa brister på AT III är kända.

Formulär

Ärftlig antitrombin III-brist kan vara av två typer:

• Typ I - minskad syntes av antitrombin III som ett resultat av genmutation;
• Typ II - minskad funktionell aktivitet av antitrombin III med dess normala produktion.

Kliniska manifestationer av ärftlig antitrombin III-brist:

• djup ventrombos i benen, ileofemoral trombos (arteriell trombos är inte typisk för denna patologi);
• vanemässigt missfall;
• fosterdöd före födseln;
• trombofila komplikationer efter intag av p-piller.

Den funktionella aktiviteten hos antitrombin III bestäms av ett plasmaprovs förmåga att hämma en känd mängd trombin eller faktor Xa som tillsätts provet i närvaro eller frånvaro av heparin.

Vid låg antitrombin III-aktivitet ändras inte de huvudsakliga koagulationstesterna, fibrinolystest och blödningstid är normala, trombocytaggregationen ligger inom normala gränser. Med heparinbehandling sker ingen karakteristisk adekvat ökning av APTT.

Behandling brist på antitrombin III

Normalt sett är antitrombinnivån 85–110 %. Under graviditeten är den något reducerad och ligger mellan 75 och 100 %. Den nedre gränsen för antitrombin III-koncentrationen varierar, så det är nödvändigt att ta hänsyn till inte bara nivån utan även den kliniska situationen. Men när antitrombin III-nivån sjunker till under 30 % dör patienterna av trombos.

Grunden för behandling av antitrombin III-brist är antitrombotiska medel. Vid trombofilisymtom är behandling nödvändig, och detta är inte omdebatterat. För dessa ändamål används färskfryst plasma (som källa till antitrombin III) och lågmolekylära hepariner (enoxaparinnatrium, nadroparinkalcium, dalteparinnatrium).

Om nivån av antitrombin III är låg används inte natriumheparin, eftersom heparinresistens och heparininducerad trombos är möjliga.

Under graviditeten är de föredragna läkemedlen lågmolekylära hepariner, deras doser väljs individuellt under kontroll av ett hemostasiogram. Graviditetens andra och tredje trimester anses vara kritiska, då blodets koagulationspotential ökar och nivån av antitrombin III minskar.

Utanför graviditeten kan patienter rekommenderas att ta vitamin K-antagonister (warfarin) långtidsbehandling.