Fibromyalgi

Begreppet "fibromyalgi", som blev populärt på 1970-talet tack vare en serie publikationer av Hugh Smyth och H. Moldofsky (1977), antyder att denna sjukdom bör betraktas som ett icke-reumatiskt, extraartikulärt, icke-inflammatoriskt diffust engagemang i muskelsystemet med karakteristiska fenomen som smärta, spänning och muskelsvaghet.

Avsaknaden av tecken på sjukdomens inflammatoriska natur ledde till att den tidigare utbredda termen "fibrosit" övergavs och ersattes med den bredare termen "fibromyalgi".

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Fibromyalgi är en vanlig form av sjukdom. I allmän reumatologisk praxis är det således en av de tre vanligaste orsakerna till primära läkarbesök. De flesta läkare noterar en ökning av förekomsten av fibromyalgi under de senaste 5 åren. I slutet av 1994 var 6 miljoner amerikaner registrerade med fibromyalgi, och 4 miljoner av dem var kvinnor. Enligt olika författare förekommer fibromyalgi i 5 % av fallen bland allmänläkare (Campbell, 1983) och cirka 2 % i befolkningen (Wolfe, 1993). Samtidigt är 80–90 % av dem kvinnor, och den dominerande åldern är 25–45 år. Sjukdomen debuterar vanligtvis under det andra eller tredje decenniet av livet. Emellertid noteras också fall av debut i barndomen. Samtidigt, av 15 barn med tecken på fibromyalgi, försvinner sjukdomen spårlöst med tiden hos 11.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Orsaker fibromyalgi

Grunden för den kliniska beskrivningen av patienter med fibromyalgi är smärta, vilket är anledningen till att man besöker en läkare. Smärtsamma förnimmelser kan vara av mycket varierande karaktär: med betoning på ledvärk (besvär om svullnad i en eller flera leder, utspändhet, rörelsebegränsning är vanliga), med betoning på smärta i axialskelettet (vanligtvis i nacke och ländrygg), med betoning på muskelsmärta, generaliserad värkande smärta, smärta i perifera delar av extremiteterna. Den mest tydliga metaforen för att beskriva patienter med fibromyalgi är "prinsessan och ärten" på grund av den extremt förhöjda uppfattningen av alla irriterande ämnen, inklusive taktila. Ofta kan dessa personer uppleva smärta när de kammar håret, skriver ett brev, tvättar kläder etc.

Sjukdomsförloppet är kroniskt och patienten behöver inte ta emot patienter. Symtom på fibromyalgi varar i åratal och årtionden, med mindre fluktuationer under påverkan av vissa faktorer. Långtidsobservation av fibromyalgipatienter i en prospektiv studie visade att cirka 50 % av de tidigare beskrivna symtomen under 15 år uppvisade en positiv dynamik, medan 75 % av patienterna fortsatte att ta en eller annan behandling under denna tid.

Förekomsten av ett stort antal möjliga faktorer associerade med fibromyalgi har antytt att fibromyalgi kan klassificeras som antingen primär eller sekundär (som en manifestation av någon primär sjukdom).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symtom fibromyalgi

De huvudsakliga symtomen på fibromyalgi är smärta (100 %), stelhet (77 %) och trötthet (81,4 %). Fibromyalgi uppstår hos de flesta patienter gradvis. Ungefär hälften av patienterna upplevde diffus smärta tidigare i barndomen. Sjukdomens uppkomst är dock ofta förknippad med känslomässiga faktorer, stress, förändringar i familjen, samt andra händelser: trauma, operationer etc.

De vanligaste symtomen på fibromyalgi är smärta, som förvärras av trötthet, spänningar, överdriven fysisk aktivitet, orörlighet och kyla. Smärtan lindras av värme, massage, fysisk aktivitet och vila. Smärtan är vanligtvis bilateral och symmetrisk. Smärta och stelhet i huvud och nacke är typiska på morgonen. Klagomål på kramper i vadmusklerna, parestesier och en känsla av utspändhet i övre och nedre extremiteter är ganska vanliga. Trötthet är ett av de vanligaste besvären. Ofta vaknar patienten tröttare än innan han går och lägger sig.

Det mest karakteristiska för patienter med fibromyalgi är att smärtan reproduceras efter palpation av triggerpunkter. Andra områden än punkternas placering är inte känsligare än hos friska personer. Vanliga områden med triggerpunkter är: cervikala punkter i området kring de tvärgående utskotten i den 4:e, 5:e och 6:e halskotan; vid gränsen till muskelbuken i höger och vänster trapeziusmuskel; i området kring den andra costochondral junction på vardera sidan; vid fästet för supraspinatusmuskeln vid den mediala gränsen av skulderbladet på vardera sidan; i muskelbuken i romboidmuskeln, levator scapulae eller infraspinatusmuskeln; 1-2 cm distalt om armbågens laterala epikondyl i området kring den gemensamma extensorsenan; i den övre laterala kvadranten av skinkans rygg; i de ländryggsligamenten på båda sidor om ländkotorna £.4.5, SI; mediala fettkudde proximalt om den artikulära linjen som korsar knäets kollaterala ligament; beniga punkter, särskilt akromions spets eller på den större trochantern.

Tillsammans med de mest karakteristiska besvären som beskrivs av smärta, trötthet och stelhet, upplever patienter med fibromyalgi ett helt symptomkomplex av somatiska, psykiska och andra störningar, vilket generellt leder till en kraftig missanpassning hos dessa patienter.

Sömnstörningar är ett av de vanligaste (74,6%) symtomen på fibromyalgi. De vanligaste klagomålen handlar om bristande sömntillfredsställelse, vilket patienterna noterar på morgonen, vilket gjorde det möjligt att karakterisera sömn vid fibromyalgi som "icke-återställande". Studier av strukturen av nattsömn hos patienter med fibromyalgi visar en kraftig minskning av djupsömnfaser och inkludering av alfaaktivitet i 5-sömn, vilket definieras som alfa-sigma-sömn på grund av mikroarousalkomplex. Samtidigt visar frekvensanalys av EEG under sömn dominansen av högfrekventa komponenter och en minskning av effekten av lågfrekventa oscillationer i det totala EEG-spektrumet. Detta återspeglar i allmänhet tydligen en kränkning av homeostatiska dygnsrytmiska mekanismer för sömnreglering och kan vara relaterat till sjukdomssymptom som manifesterar sig i vakenhet.

Huvudvärk är också ett vanligt symptom på fibromyalgi och förekommer generellt hos 56 % av patienterna: 22 % har migrän, 34 % har spänningshuvudvärk. Intensiteten av den senare varierar kraftigt. Det faktum att svårighetsgraden av huvudvärk och intensiteten av de huvudsakliga manifestationerna av fibromyalgi är relaterade är viktigt.

Bland patienter med fibromyalgi rapporterar 30 % tecken på Raynauds fenomen. Graden av dess manifestationer kan också variera - från mild parestesi och kyla i extremiteternas distala delar, men den stora majoriteten av patienterna upplever extrema grader av dess manifestationer. Hos 6 % av patienterna kan karpaltunnelsyndrom diagnostiseras.

Karakteristiskt för patienter med fibromyalgi är subjektiva känslor av utspändhet och vävnadskompaktering, oftast noterade i händer och knä.

Förekomsten av huvudsyndromet - "muskelsmärta" - gör det nödvändigt att göra vissa distinktioner i begreppen "fibromyalgi" och "myofascialt syndrom". Tillsammans med många gemensamma drag - smärtans natur, begränsning av rörelseomfång, dominerande prevalens bland kvinnor, etc. - kännetecknas endast fibromyalgi av en sådan diffus prevalens, intensitet och reproducerbarhet av lokal smärta, att ett mönster av psykovegetativa störningar är karakteristiskt (hög prevalens av sömnstörningar, kardialgi, ångest-depressiva störningar, irritabel tarm, etc.). Vid myofasciella syndrom förekommer de listade fenomenen inte oftare än i befolkningen.

Majoriteten av författare som studerar fibromyalgi erkänner enhälligt den betydande rollen av psykovegetativa störningar i symtombildningen vid fibromyalgi. Dessa inkluderar främst: migrän, spänningshuvudvärk, sömnstörningar, hyperventilationsstörningar, "panikattacker", kardialgi, synkope, etc. Utöver detta noterar de flesta forskare den höga representationen av psykopatologiska fenomen vid fibromyalgi. Personlighetsstörningar förekommer generellt hos 63,8%, depressiva störningar - hos 80% (jämfört med 12% i befolkningen), ångest - hos 63,8% (16%). Många studier bekräftar kliniska observationer som indikerar den stora rollen av psykiska störningar i fibromyalgiens uppkomst och förlopp.

Synen på fibromyalgiens natur är ganska tvetydig och har genomgått en betydande förändring från att betrakta den ledande rollen av infektiösa faktorer, immun- och endokrina mekanismer till att erkänna den nyckelroll som störningar spelar i de fysiologiska mekanismerna för smärtmodulering och psykiska störningar (somatisering av depression). Med tanke på alla befintliga koncept sammantaget kan vi bara med uppenbar sannolikhet konstatera följande: fibromyalgi är en dysreglering av neurotransmittorernas funktion: serotonin, melatonin, noradrenalin, dopamin, substans P, som hjälper till att kontrollera smärta, humör, sömn och immunförsvaret. Detta förklarar de obestridliga kliniska fakta om den höga kompatibiliteten av kliniska fenomen (smärta, sömnstörningar, migrän, depression, ångest).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostik fibromyalgi

De första försöken att fastställa diagnostiska kriterier för primär fibromyalgi gjordes av H. Smyth (1972) och Wolfe (1990). Senare återspeglades alla dessa preliminära data i en mer generaliserad form i diagnoskriterierna från American College of Rheumatology (1990), vilka nu är de mest använda. För det första identifieras fibromyalgi som en muskuloskeletala sjukdom med spontan diffus smärta och samtidigt reproducerbar lokal smärta från vissa platser som betecknas som triggerpunkter (TP). För det andra bör smärtan reproduceras genom palpation av minst 11 av de 18 beskrivna karakteristiska triggerpunkterna. Varaktigheten av de beskrivna symtomen bör vara minst de senaste tre månaderna. Studiet av triggerpunkter är oerhört viktigt och kräver viss kunskap om deras exakta placering. Om patienten har ett fibromyalgisymptomkomplex och det inte finns tillräckligt med "positiva" triggerpunkter, kan vi bara tala om "möjlig fibromyalgi". För det tredje måste det finnas ett karakteristiskt symtomkomplex av vegetativa, psykiska och somatiska störningar, vilket beskrivs nedan.

Detta syndrom anses vara primärt, men fibromyalgi kan också förekomma i många reumatologiska sjukdomar. I detta fall utesluter inte förekomsten av en annan kliniskt definierad sjukdom hos patienten möjligheten att fibromyalgi kan diagnostiseras hos honom. Ett annat nödvändigt villkor för att diagnostisera primär fibromyalgi är förekomsten av normala laboratorietestresultat.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Behandling fibromyalgi

Metoder för behandling av fibromyalgi bör vara strikt individuella. En kvalificerad klinisk bedömning av de viktigaste symtomen på fibromyalgi krävs: psykiska störningar, smärtsyndromets svårighetsgrad, triggerpunkternas tillstånd. Det finns flera inriktningar för terapeutisk behandling av fibromyalgi.

1. Bensodiazepiner har generellt relativa indikationer för fibromyalgi (förutom alprazolam), eftersom de, tillsammans med viss klinisk effekt, orsakar minskning av sömn i stadium 4 och kan förnya fibromyalgisymtom. Alprazolam förskrivs i en dos på 0,25–1,5 mg till natten. Det är särskilt effektivt i kombination med en hög dos ibuprofen (2400 mg). Klonazepam (0,5–1 mg till natten) är särskilt effektivt mot nattliga kramper.
2. Tricykliska antidepressiva medel är mycket effektiva vid behandling av fibromyalgi (amitriptylin 25–50 mg till natten, cyklobenarain 10–30 mg). Vid långvarig användning observeras förbättrad sömn, minskad smärta och muskelavslappning. Biverkningarna av tricykliska antidepressiva medel är välkända, men de har beskrivits extremt sällan hos patienter med fibromyalgi.
3. Serotoninhöjande läkemedel kännetecknas av en ganska hög effektivitet vid behandling av fibromyalgi, särskilt i fall av höga nivåer av depressiva störningar. Läkemedel i denna grupp (Prozac 20 mg på morgonen) kan dock orsaka sömnlöshet, så det rekommenderas att kombinera det med tricykliska antidepressiva medel. Sertralin (50-200 mg) kan vara effektivt hos vissa patienter. Paxil (5-20 mg) är det mest potentiella i denna grupp.
4. Muskelavslappnande medel: Norflex (50-100 mg 2 gånger dagligen) har en central smärtstillande effekt, Flexeril, etc. Dessa läkemedel är mer effektiva vid behandling av fibromyalgi även i kombination med tricykliska antidepressiva medel.
5. Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (Relaphen, Voltaren, Ibuprofen, etc.) kan vara effektiva vid behandling av fibromyalgi. De kan användas i form av krämer och salvor.

Sjukgymnastikbehandling av fibromyalgi under sjukdomens långsiktiga förlopp är ineffektiv. Det finns observationer som tyder på den gynnsamma effekten av regelbunden aerob träning på dessa patienter.

Tillsammans med farmakoterapi noteras en ganska hög effektivitet av olika modifieringar av psykoterapi.