Personlighetsstörningar

Personlighetsstörningar är genomgripande och ihållande beteendemönster som orsakar betydande lidande och funktionsnedsättning. Det finns 10 olika personlighetsstörningar, grupperade i tre kluster. Diagnosen baseras på kliniska fynd. Behandlingen innefattar psykoterapi och ibland medicinering.

Personlighetsdrag är mönster av tänkande, uppfattning, reaktioner och relationer som är relativt stabila över tid och i olika situationer. Personlighetsdrag blir vanligtvis tydliga från sen tonår till tidig vuxen ålder, och även om många egenskaper förblir konstanta under hela livet, kan vissa blekna eller förändras med åldern. En personlighetsstörning föreligger när dessa egenskaper blir så stela och maladaptiva att de stör funktionsförmågan. De psykologiska hanteringsmekanismer som alla använder omedvetet då och då är ofta omogna och maladaptiva hos personer med personlighetsstörningar.

Personer med personlighetsstörningar är ofta frustrerade och kan till och med ta ut sin ilska på andra (inklusive läkare). De flesta är oroliga för sina liv, har problem med arbete och relationer. Personlighetsstörningar är ofta förknippade med humörstörningar, ångest, drogmissbruk och ätstörningar. Patienter med allvarliga personlighetsstörningar har hög risk för hypokondri, våld och självdestruktivt beteende. I familjen kan de ha en inkonsekvent, osammanhängande, alltför känslosam, grym eller oansvarig uppfostran, vilket leder till utveckling av fysiska och somatiska problem hos sina barn.

Omkring 13 % av den allmänna befolkningen har en personlighetsstörning. Antisocial personlighetsstörning förekommer hos cirka 2 % av befolkningen, med en högre prevalens bland män än kvinnor (6:1). Borderline personlighetsstörning förekommer hos cirka 2 % av befolkningen, med en högre prevalens bland kvinnor än män (3:1).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Diagnos och klassificering av personlighetsstörningar

Patientens känslomässiga reaktioner, hans syn på orsakerna till sina problem, andras attityd gentemot honom – allt detta kan ge information om störningen. Diagnosen baseras på observation av återkommande beteendedrag eller uppfattningar som orsakar ångest och störningar i den sociala funktionen. Patienten är vanligtvis inte tillräckligt kritisk till dessa beteendedrag, så bedömningen inleds bäst med information från personer som kommer i kontakt med patienten. Ofta kommer misstanken om förekomsten av en personlighetsstörning från en känsla av obehag hos läkaren, vanligtvis om läkaren börjar känna ilska eller spänning.

Enligt de allmänna kriterierna (DSM-IV) i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fjärde upplagan, ligger tonvikten på att beakta den möjliga påverkan av andra psykiska eller fysiska störningar (t.ex. depression, substansmissbruk, hypertyreos) på patientens beteende. DSM-IV identifierar 10 olika personlighetsstörningar, som är indelade i tre kluster: A - ovanlig/excentrisk; B - lättpåverkad/föränderlig; och C - orolig/rädd.

Hanteringsmekanismer

Mekanism	Definition	Resultat	Personlighetsstörningar
Utsprång	Att tillskriva sina egna omedvetna känslor till andra	Leder till fördomar, tillbakadragande från nära relationer på grund av paranoida misstankar, överdriven vakenhet för yttre faror och samlande orättvisor	Typiskt för paranoid och schizotypisk personlighet; ses hos personer med borderline, antisocial eller narcissistisk personlighet i situationer av akut stress
Split	Svartvitt, allt-eller-inget-uppfattning eller tänkande, där alla människor är uppdelade i goda räddare och hemska skurkar	Gör att du kan undvika obehaget av ambivalens (till exempel att känna kärlek och ogillande för samma person), osäkerhet och hjälplöshet.	Typiskt för en borderlinepersonlighet
Åtgärder utanför	Direkta beteendemässiga manifestationer av omedvetna begär eller drifter som gör att en person undviker medvetenhet om den medföljande smärtsamma eller behagliga effekten.	Leder till en mängd olika kriminella, tanklösa, störande och substansrelaterade beteenden som kan bli så vanemässiga att aktören förblir omedveten och fri från känslan av att han eller hon initierade handlingen.	Mycket vanligt hos personer med antisocial, cyklotymisk eller borderline personlighetstyp
Att rikta aggression mot sig själv	Att rikta ilska inte mot andra utan mot sig själv; om det är direkt kallas det självskadebeteende, om det är indirekt kallas det passiv aggression	Internalisering av känslor kring andras misslyckanden; ägna sig åt fånigt, provokativt clowneri	Ligger bakom passiv-aggressiv och depressiv personlighet; dramatisk hos patienter med borderline personlighet som uttrycker ilska mot andra i form av självskadebeteende
Fantasier	Tendensen att använda imaginära relationer och sitt eget trossystem för att lösa konflikter och lindra ensamhet.	Leder till excentricitet och undvikande av intimitet	Används av personer med undvikande eller schizoida personligheter som, till skillnad från psykotiska patienter, är osäkra på verkligheten och inte agerar utifrån sina fantasier.
Hypokondri	Använd somatiska besvär för att dra till sig uppmärksamhet	Kan söka sympatisk uppmärksamhet från andra; kan visa ilska mot andra som inte är medvetna om det	Används av personer med beroende, hysterisk eller borderlinepersonlighet

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kluster A

Patienter som tillhör kluster A tenderar att vara distanserade och misstänksamma.

Den paranoida personligheten har egenskaper som kyla och distansering i relationer, med ett behov av att kontrollera situationen och en tendens till svartsjuka om en anknytning bildas.

Personer med denna sjukdom är ofta hemlighetsfulla och misstrogna. De tenderar att vara misstänksamma mot förändring och ser ofta fientliga och onda motiv i andra människors handlingar. Dessa fientliga motiv är vanligtvis en projektion av deras egen fientlighet mot andra. Deras reaktioner överraskar eller skrämmer ibland andra. De kan använda den resulterande ilskan och avvisandet av andra (dvs. projektiv identifikation) för att bekräfta sina egna uppfattningar. Paranoida personer tenderar att känna rättfärdig indignation och vidtar ofta rättsliga åtgärder mot andra. Dessa personer kan vara mycket skickliga och samvetsgranna, även om de vanligtvis behöver relativ isolering för att fungera. Denna sjukdom måste differentieras från paranoid schizofreni.

Den schizoida personligheten kännetecknas av introversion, social tillbakadragenhet, isolering, känslomässig kyla och distansering. Sådana personer är vanligtvis upptagna med sina egna tankar och känslor och undviker nära, intima relationer med andra. De är tystlåtna, benägna att dagdrömma och föredrar teoretiskt resonemang framför praktisk handling.

Schizotypisk personlighet, liksom schizoid personlighet, innefattar social tillbakadragenhet och emotionell kyla, men även ovanligt tänkande, perception och kommunikation, såsom magiskt tänkande, klärvoajans, referensidéer eller paranoidt tänkande. Dessa egenheter tyder på schizofreni, men är inte tillräckligt allvarliga för att uppfylla dess kriterier. Personer med schizotypisk personlighet tros ha latent uttryck av gener som orsakar schizofreni.

Kluster B

Dessa patienter tenderar att vara emotionellt instabila, impulsiva och lättpåverkade.

Borderlinepersonligheten kännetecknas av instabil självuppfattning, humör, beteende och relationer med andra. Dessa individer tenderar att tro att de inte fick tillräckligt med omsorg som barn och känner sig därför tomma, arga och klagar på sin uppväxt. Som ett resultat söker de ständigt omsorg och är känsliga för känslan av dess frånvaro. Deras relationer med människor tenderar att vara dramatiska och intensiva. När de känner sig omhändertagna framstår de som ensamma drivkrafter som söker hjälp för depression, drogmissbruk, ätstörningar eller tidigare övergrepp. När de är rädda för att förlora sin vårdgivare uppvisar de ofta olämplig, intensiv ilska. Dessa humörsvängningar åtföljs vanligtvis av extrema förändringar i deras syn på världen, sig själva och andra, till exempel från dåligt till gott, från hat till kärlek. När de känner sig ensamma kan de dissociera eller bli mycket impulsiva. Deras verklighetsuppfattning är så svag att de kan utveckla korta episoder av psykotiska störningar såsom paranoida vanföreställningar eller hallucinationer. De blir ofta självdestruktiva och kan skada sig själva och försöka begå självmord. De tenderar initialt att kräva särskild uppmärksamhet, men efter upprepade kriser, vaga, ogrundade klagomål och underlåtenhet att följa terapeutiska rekommendationer uppfattas de som klagande personer som undviker hjälp. Borderline personlighetsstörning tenderar att bli mindre allvarlig och stabiliseras med åldern.

Antisocial personlighetsstörning kännetecknas av grov brist på respekt för andras rättigheter och känslor. Personer med antisocial personlighetsstörning utnyttjar andra för materiell vinning eller personligt nöje. De blir lätt frustrerade och har dålig stresstolerans. De kännetecknas av impulsiva och oansvariga yttre manifestationer av sina konflikter, ibland åtföljda av aggression och våld. De kan inte förutse konsekvenserna av sitt beteende och upplever vanligtvis inte skuld eller ånger efteråt. Många av dem har en välutvecklad förmåga att aktivt rationalisera sitt beteende och skylla det på andra. Bedrägeri och svek genomsyrar deras relationer med andra. Straff leder sällan till förändringar i deras beteende och förbättrad laglydnad. Antisocial personlighetsstörning leder ofta till alkoholism, drogmissbruk, promiskuitet, underlåtenhet att uppfylla åtaganden, täta resor och svårigheter att följa lagen. Livslängden minskar, men störningen blir mindre intensiv och kan stabiliseras med åldern.

Den narcissistiska personligheten kännetecknas av storslagenhet. Sådana personer har en överdriven känsla av egen överlägsenhet och förväntar sig att bli behandlade med respekt. Deras relationer kännetecknas av behovet av beundran från andra, de är extremt känsliga för kritik, misslyckanden och förluster. Om sådana personer ställs inför oförmågan att leva upp till sina höga uppfattningar om sig själva kan de bli rasande eller djupt deprimerade och självmordsbenägna. De tror ofta att andra är avundsjuka på dem. De kan utnyttja andra eftersom de tror att deras överlägsenhet rättfärdigar det.

Den histrioniska (hysteroida) personligheten kännetecknas av ett påfallande sökande efter uppmärksamhet. Sådana personer fäster också överdriven vikt vid sitt utseende och beter sig teatraliskt. Deras känslomässiga uttryck verkar ofta överdrivna, omogna och ytliga. Dessutom kräver de ofta välvillig och erotisk uppmärksamhet från andra. Relationer med andra är vanligtvis lätta att etablera, sexualitet överbetonas, men det finns en tendens att kontakterna är ytliga och kortlivade. Deras förföriska beteende och tendens att överdriva somatiska problem [dvs. hypokondri] döljer ofta grundläggande önskningar om beroende och skydd.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Kluster C

Sådana patienter tenderar att vara nervösa och passiva eller stela och upptagna.

Den beroende personligheten kännetecknas av att de flyttar ansvaret till andra. Sådana personer kan underkasta sig andra för att få deras stöd. Till exempel låter de behoven hos de människor de är beroende av dominera deras egna. De saknar självförtroende och har en stark känsla av att de inte kan ta tillräckligt hand om sig själva. De tror att andra är mer kapabla och är ovilliga att uttrycka sin rädsla för att deras initiativ kommer att kränka de människor de är beroende av. Beroende vid andra personlighetsstörningar kan vara dolt bakom uppenbara beteendestörningar; till exempel maskerar histrioniskt eller borderlinebeteende det underliggande beroendet.

Den undvikande personligheten kännetecknas av överkänslighet för avslag och en rädsla för att inleda nya relationer eller göra något nytt på grund av risken för misslyckande eller besvikelse. På grund av en stark medveten önskan om tillgivenhet och godkännande upplever sådana personer ofta ångest på grund av isolering och oförmåga att upprätthålla bekväma relationer med andra. De reagerar med tillbakadragenhet även på små antydningar till avslag.

Den tvångsmässiga personligheten kännetecknas av samvetsgrannhet, noggrannhet och pålitlighet, men deras brist på flexibilitet gör dem ofta oförmögna att anpassa sig till förändringar. De tar ansvar på allvar, men eftersom de hatar misstag och ofullständighet fastnar de i detaljer och glömmer målet. Som ett resultat har de svårt att fatta beslut och slutföra uppgifter. Sådana problem gör ansvar till en källa till ångest, och sådana patienter får sällan någon större tillfredsställelse av sina prestationer. De flesta tvångsmässiga egenskaper är anpassningsbara om de uttrycks med måtta. Personer med dessa personlighetsdrag kan uppnå mycket, särskilt inom vetenskap och andra akademiska områden där ordning, perfektionism och uthållighet är önskvärda. De kan dock känna sig obekväma när känslor, mellanmänskliga relationer och situationer är utom kontroll, eller när de måste förlita sig på andra människor, eller när händelser är oförutsägbara.

Andra personlighetstyper: Vissa personlighetstyper beskrivs men klassificeras inte som störningar i DSM-IV.

Den passiv-aggressiva (negativistiska) personligheten ger vanligtvis intryck av dumhet eller passivitet, men bakom ett sådant beteende finns en önskan att undvika ansvar, kontroll eller bestraffning från andra. Passiv-aggressivt beteende bekräftas av prokrastinering, inkompetens, orealistiska uttalanden om ens hjälplöshet. Ofta vill sådana personer, efter att ha gått med på att utföra en uppgift, inte göra den och saboterar sedan subtilt slutförandet av uppgiften. Sådant beteende tyder vanligtvis på förnekelse, eller dold fientlighet eller oenighet.

Den cyklotymiska personligheten fluktuerar mellan glödhet och nedstämdhet och pessimism; varje humörvariation varar en vecka eller mer. Karakteristiskt är att rytmiska humörförändringar är regelbundna och inträffar utan en tillförlitlig yttre orsak. Om dessa särdrag inte stör den sociala anpassningen anses cyklotymi vara ett temperament och förekommer hos många begåvade och kreativa personer.

Den depressiva personligheten kännetecknas av konstant dysterhet, ångest och blyghet. Sådana människor har en pessimistisk syn som förstör deras initiativförmåga och deprimerar andra. Självtillfredsställelse verkar oförtjänt och syndig. De betraktar omedvetet sitt lidande som en symbol för dygd, nödvändig för att förtjäna andras kärlek eller gunst.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Behandling av personlighetsstörningar

Även om behandlingen varierar beroende på vilken typ av personlighetsstörning det rör sig om, finns det några allmänna principer. Familj och vänner kan agera på sätt som antingen ökar eller minskar patientens problematiska beteende eller tankar, så deras engagemang är hjälpsamt och ofta avgörande. Tidiga försök bör göras för att hjälpa patienten att se att problemet ligger inom honom eller henne själv. En annan princip är att behandling av personlighetsstörningar tar lång tid. Upprepad konfrontation i långvarig psykoterapi eller i möten med andra är vanligtvis nödvändig för att personen ska bli medveten om sina psykologiska försvar, övertygelser och maladaptiva beteendemönster.

Eftersom personlighetsstörningar är extremt svåra att behandla är det viktigt att terapeuten är erfaren, entusiastisk och har förståelse för patientens förväntade områden av emotionell känslighet och vanemässiga copingmekanismer. Positiva attityder och råd ensamma påverkar inte personlighetsstörningar. Behandling av personlighetsstörningar kan innebära en kombination av psykoterapi och medicinering. Symtom svarar dock vanligtvis inte bra på medicinering.

Att lindra ångest och depression är ett primärt mål, och medicinering kan hjälpa. Att minska yttre stress kan också snabbt minska dessa symtom. Maladaptivt beteende, som kännetecknas av vårdslöshet, social tillbakadragenhet, brist på självförtroende och känslomässiga utbrott, kan förändras över månader. Gruppterapi och beteendemodifiering, som utförs i hemmet eller på dagsjukhus, är ibland effektiva. Deltagande i självhjälpsgrupper eller familjeterapi kan också bidra till att förändra socialt olämpligt beteende. Beteendeförändringar är viktigast för patienter med borderline, antisociala eller undvikande personlighetsstörningar. Dialektisk beteendeterapi (DBT) har visat sig vara effektiv för borderline personlighetsstörning. DBT, som inkluderar veckovis individuell och gruppterapi, samt telefonkontakt med en terapeut mellan schemalagda sessioner, hjälper patienten att få insikt i sitt beteende och lär hen problemlösningsförmåga och adaptivt beteende. Psykodynamisk terapi är också mycket effektiv för patienter med borderline och undvikande personlighetsstörningar. En viktig del av sådan terapi är att hjälpa patienten med en personlighetsstörning att förändra sitt känslomässiga tillstånd och tänka på vilken inverkan hans eller hennes beteende har på andra.

Att lösa problem i mellanmänskliga relationer som beroende, misstro, arrogans och manipulativitet tar vanligtvis mer än ett år. Grunden för effektiva förändringar i mellanmänskliga relationer är individuell psykoterapi, som hjälper patienten att förstå källorna till sina problem i relationer med människor. Terapeuten bör upprepade gånger påpeka de oönskade konsekvenserna av patientens tankar och beteendemässiga egenskaper, och regelbundet sätta gränser för patientens beteende. Sådan terapi är nödvändig för patienter med histrioniska, beroende eller passiv-aggressiva personlighetsstörningar. Vissa patienter med personlighetsstörningar som inkluderar andra preferenser, förväntningar och övertygelser (dvs. narcissistiska eller tvångsmässiga typer) rekommenderas psykoanalys, vanligtvis i 3 år eller mer.