Fettemboli

När fettvävnadsceller kommer in i blodomloppet i form av droppar eller kulor av fri benmärg, visceralt eller subkutant fett, utvecklas ett patologiskt tillstånd eller kliniskt syndrom som fettemboli - med partiell eller fullständig obstruktion av blodkärl, nedsatt mikrocirkulation och homeostas. 

Epidemiologi

Enligt klinisk statistik förekommer fet traumatisk emboli från 67% [1]till 95% av  [2]personer med svåra skelettskador, men symtom uppträder i 10-11% av fallen. Ganska ofta förblir milda manifestationer okända, många fall av fettemboli syndrom diagnostiseras inte eller diagnostiseras felaktigt.

Fettemboli är en nästan oundviklig följd av långa benfrakturer. Cirka 0,9–2,2% av dessa fall resulterar i multisystempatologi av fettemboli -syndrom (FES). [3]Den  [4]klassiska triaden av funktioner som beskrivs i FES är hypoxemi, neurologiska abnormiteter och petekiala utslag, som vanligtvis uppträder 12–36 timmar efter skada.

Frekvensen av fettemboli vid isolerade skador på rörformiga ben uppskattas till 3-4%, med frakturer av långa ben hos barn och ungdomar - hos 10%.

Hos 40% av patienterna upptäcks fettemboli efter kirurgisk fixering av benaxelfrakturer. [5], [6]

Orsaker fettemboli

Oftast orsakas fettemboli av frakturer i de långa (rörformiga) benen och bäckenet. Så, fettemboli vid höftfrakturer observeras hos nästan en tredjedel av patienterna, och detta tillstånd kan uppstå efter eventuell fraktur som påverkar lårbensaxeln. 

Fettemboli kan utvecklas med frakturer i benen i underbenet (peroneal och tibial), axel eller underarm, samt fettemboli med amputation av en extremitet.

Andra möjliga orsaker noteras, särskilt:

• polytrauma i skelettet med flera frakturer och mjukvävnadsskada;
• ortopedisk kirurgi, särskilt total höftartroplastik och knäbyte;
• benmärgstransplantation;
• svåra brännskador;
• diffusa förändringar i bukspottkörteln  med pankreatit.

Dödlig fettleveremboli utvecklas med sin akuta nekros mot bakgrund av dystrofi och svår alkoholfetma.

Ett av de många  symtomen på sicklecellanemi  är en fettemboli av näthinnekärlen. [7]

Möjlig fettemboli med injektioner, till exempel med införandet av ett radioaktivt medel Lipiodol i ett lymfkärl (under lymfografi); glycerininnehållande kortikosteroidlösningar; fyllmedel (fyllmedel) av mjuka vävnader; [8]autologa fettinjektioner (autotransplantation) med lipofyllning.

Förresten kan fettemboli syndrom vara en  komplikation efter fettsugning  (lipoplastik) - avlägsnande av överflödigt fett. [9], [10]

Riskfaktorer

Förutom ovanstående skäl är riskfaktorer för utveckling av fettemboli:

• otillräcklig immobilisering av patienter med frakturer;
• betydande blodförlust;
• krossskador på benen i lemmen;
• proceduren för kirurgisk omplacering av brutna ben och förskjutna fragment vid sönderdelade frakturer, liksom intraosseös (intramedullär) osteosyntes vid diafysfrakturer;
• operationer på maxillofacialbenen, inklusive plast;
• hjärtkirurgi med sternotomi (dissektion av bröstbenet) och övergången till artificiell cirkulation;
• dekompression (dekomprimering) sjukdom;
• långvarig användning av kortikosteroider.

Fettemboli av kärlen i lungorna och hjärnan kan orsaka  parenteral näring av  patienter. [11], [12]

Patogenes

Forskarna förklarade patogenesen för fettemboli och presenterade många versioner, men två anses vara närmast den verkliga mekanismen för utvecklingen av detta syndrom: mekanisk och biokemisk. [13]

Mekanisk är associerad med frisättning av adipocyter (fettceller) i det venösa blodomloppet på grund av en posttraumatisk ökning av trycket i tubulära benhålor - benmärgskanalen fylld med benmärg och fettvävnad - och i enskilda celler av cancellösa benvävnad. Fettceller bildar emboli (10-100 mikron i diameter), som täpper till kapillärbädden. [14]

Anhängarna till den biokemiska teorin hävdar att partiklarna av endogent fett i blodet under enzymatisk hydrolysprocess genom lipas omvandlas till glycerol och fettsyror och omvandlas till fettemboli. De kommer först in i det vaskulära systemet i lungorna, vilket orsakar nedsatt blodkärlens öppenhet och andningssymtom. Mindre fettkulor kommer in i det allmänna blodomloppet och orsakar systemiska manifestationer. [15]

Dessutom producerar adipocyter i benmärgen adipocytokiner och kemoattraktiva cytokiner, som, när de kommer in i blodomloppet, kan påverka funktionerna hos olika organ och system. [16]

Symtom fettemboli

Emboliserade fettdroppar kan komma in i mikrokärl i hela kroppen. Således är FES en multipel orgelsjukdom och kan skada alla mikrocirkulationssystem i kroppen. Fett har rapporterats embolisera lungorna, hjärnan, huden, näthinnan, njurarna, levern och till och med hjärtat.[17]

De första tecknen på fettemboli syndrom uppträder vanligtvis inom 12-72 timmar efter skada. Det finns kliniska symptom som:

• ytlig snabb andning (takypné) och andfåddhet
• punkterat utslag - petechiae - på bröstet och axlarna, på nacken och i armhålorna, på munslemhinnan och konjunktiva i de nedre ögonlocken (på grund av stängning av hudkapillärerna med fettemboli);
• takykardi;
• lungödem;
• hypertermi (som ett resultat av en störning i cerebral cirkulation);
• minskad urinproduktion.

Intensiteten och omfattningen av symtom som uppstår beror på graden av fettemboli (mild, måttlig eller svår). Det finns blixtnedslag, akuta och subakuta former av fettemboli. I ett subakut tillstånd finns tre karakteristiska särdrag:  andningssyndrom , petekier i huden och dysfunktioner i centrala nervsystemet.

Ocklusion av lungornas kapillärnätverk med fettkulor - fettemboli i lungorna - leder till hypoxemi, det vill säga syrebrist i blodet.

En fet cerebral emboli orsakar många petekiala blödningar i den vita substansen, ödem och lesioner i basalganglierna, lillhjärnan och interlobar septa, som hos mer än 80% av patienterna åtföljs av cerebral hypoxi och CNS -depression med huvudvärk, desorientering, agitation, kramper, förvirring med delirium.

Bland de fokala neurologiska symptomen kan det finnas ensidig muskelpares eller ökad ton i nedre extremiteterna, konjugerad avvikelse i ögonen (strabismus), talstörning i form av afasi. [18]

Komplikationer och konsekvenser

Neurologiska konsekvenser och komplikationer av fettemboli kan innefatta ischemiska / hemorragiska stroke, retinal ischemi, autonom dysfunktion, diffus hjärnskada, stupor och koma. Mikrovaskulär skada på näthinnan leder till hemorragisk näthinneskada hos 50% av patienterna. [19]Dessa skador försvinner av sig själva och försvinner inom några veckor. [20]Återstående synskada är sällsynt.

Utvecklingen av kammarsyndrom  och komplext regionalt smärtsyndrom noteras .

Att stänga lumen för 80% av lungkapillärerna leder till ökat kapillartryck och orsakar akut höger kammarsvikt, vilket kan vara dödligt. Upp till 10-15% av fallen av fet emboli är dödliga.

Diagnostik fettemboli

För närvarande är diagnosen av detta tillstånd baserad på kliniska manifestationer, och för detta finns det en skala med stora (större) och mindre (mindre) symtom. [21]

Blodprov för hematokrit, trombocytantal, arteriella blodgaser och syrehalt och upptäckt av fettkulor i perifert blodplasma med hjälp av infraröd spektroskopi kan vara till hjälp vid diagnos. Patienter med långa benfrakturer bör övervaka syrehalten i blodet genom kontinuerlig pulsoximetri.

Tidig upptäckt och verifiering av fettemboli underlättas av instrumental diagnostik: vanlig radiografi av lungorna och bröstet; EKG; duplex ultraljud av venerna i nedre extremiteterna; [22]CT / MR i hjärnan. [23],  [24],  [25], [26]

Differentiell diagnos

Differentialdiagnostik med tromboemboli och kardiogen lungödem, lunginflammation, meningokockseptikemi, hjärnblödning, anafylaktisk reaktion av olika etiologier utförs.

Behandling fettemboli

Vid fettemboli syndrom består behandlingen i att bibehålla andningsfunktionen och adekvat syresättning av blodet med hjälp av artificiell ventilation genom en mask (med konstant positivt tryck), och vid akut andningssyndrom - endotrakeal ventilation. [27],  [28], [29]

Infusionsräddning utförs - intravenös vätskeadministration - för att undvika utveckling av chock, upprätthålla blodcirkulationens volym och återställa blodets reologiska egenskaper. [30]

Systemiska kortikosteroider (metylprednisolon) används också. [31]

I allvarliga fall, när orsaken är fet lungemboli, kan inotropiskt stöd för höger kammarsvikt med adrenostimulantia och adrenomimetika behövas  .

Under de senaste åren har återupplivare börjat använda  plasmaferes- och plasmaväxlingstekniker . [32], [33]

Förebyggande

Den antagna strategin för förebyggande av fettemboli syftar till tidig kirurgisk stabilisering av frakturer, särskilt skenbenet och lårbenet.

Prognos

Med tidig fixering av frakturer och adekvat stödjande behandling är prognosen för fettemboli gynnsam. [34],  [35]I andra fall kan detta tillstånd vara dödligt.