Parenteral nutrition

I praktiken används parenteral nutrition med ett antal termer: total parenteral nutrition, partiell, ytterligare. Vissa författare anser att parenteral nutrition bör vara adekvat och kan kombineras med naturlig nutrition eller sondnäring.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vad är parenteral nutrition?

Vid brist på mat utarmas kroppens försvar, funktionen hos epitelbarriären i huden och slemhinnorna störs, T-cellernas funktion störs, syntesen av immunoglobuliner minskar, leukocyternas bakteriedödande funktion försämras, vilket leder till ökad risk för infektionssjukdomar och sepsis. Hypoalbuminemi har en negativ effekt på sårläkning och ökar risken för ödem (lungor och hjärna), liggsår.

Vid brist på essentiella fettsyror (linolsyra, linolensyra, arakidonsyra) utvecklas ett specifikt syndrom, vilket manifesteras av en fördröjd tillväxt hos barnet, flagnande hud och minskad resistens mot infektioner. Detta syndrom kan uppstå även vid kortvarig (5-7 dagar) parenteral nutrition av barn utan inkludering av fettemulsioner.

Näringslösningar för parenteral nutrition bör innehålla samma basingredienser (och i samma proportioner) som vid normalt matintag: aminosyror, kolhydrater, fetter, elektrolyter, spårämnen, vitaminer.

Framgången med att behandla patienter beror till stor del på balansen av de tillförda näringsämnena och noggrann beräkning av alla komponenter. Vid sepsis observeras svår diarré, toxicos och ett tillstånd av hypermetabolism, där fetternas smältbarhet ökar och kolhydraterna minskar. I dessa fall kan tillförseln av en stor mängd kolhydrater orsaka en fördjupning av stress med en ökning av mängden katekolaminer, ett ökat syrebehov och ett överskott av koldioxid. Ansamlingen av det senare bidrar till utvecklingen av hyperkapni och associerad dyspné, andningssvikt (RF).

Vid förskrivning av parenteral nutrition beaktas stressreaktionens fas:

1. adrenerga (under de första 1-3 dagarna);
2. kortikoid, omvänd utveckling (på 4:e-6:e dagen);
3. övergång till den anabola fasen av metabolismen (på dagen 6-10);
4. fas av fett- och proteinackumulering (från 1 vecka till flera månader eller år efter utveckling av chock, stressreaktion).

I fas I skapar kroppen ett nödskydd för överlevnad, vilket åtföljs av en ökning av tonusen i det sympatiska binjuresystemet med deltagande av ett stort antal hormoner (hypofys, binjurar etc.), energibehovet ökar kraftigt, vilket tillfredsställs genom nedbrytning av dess egna proteiner, fetter, glykogen, och VEO störs (vatten- och natriumretention i kroppen och frisättning av ökade mängder kalium, kalcium, magnesium och fosfor i urinen observeras).

I den andra fasen av stressreaktionen minskar nivån av kontrainsulära hormoner, katekolaminer, glukokortikoider, diuresen ökar, kväveförlusterna minskar, katabolismen minskar, vilket kliniskt återspeglas i en minskning av kroppstemperaturen, uppkomsten av aptit och förbättring av hemodynamik och mikrocirkulation.

I fas III börjar proteinsyntesen och hypokalemi är karakteristisk. Tillräckligt matintag av patienten, oavsett dess alternativ (enteral eller parenteral), samt ytterligare administrering av kalium- och fosforsalter är viktigt här.

I fas IV är ackumulering av MT endast möjlig vid ökad konsumtion av plastmaterial med livsmedel. För att utnyttja 1 g protein (aminosyror) krävs 25-30 kcal energi. Ju svårare stressen är, desto mer energi behöver patienten, men med obligatorisk hänsyn till återhämtningsperioden från stressreaktionen och toleransen för parenteral nutrition.

Indikationer och kontraindikationer för parenteral nutrition

Indikationer för parenteral nutrition:

• tarmsvikt, inklusive ihållande diarré;
• mekanisk tarmobstruktion;
• korttarmssyndrom;
• svår pankreatit (pankreasnekros);
• extern fistel i tunntarmen;
• preoperativ förberedelse som en del av infusions-transfusionsbehandling.

Kontraindikationer för parenteral nutrition:

• intolerans mot enskilda näringsämnen (inklusive anafylaxi);
• chock;
• överhydrering.

Preparat för parenteral nutrition

Läkemedel som används vid parenteral nutrition inkluderar glukos- och fettemulsioner. Kristallina aminosyralösningar som används vid parenteral nutrition fungerar också som ett energisubstrat, men deras huvudsakliga syfte är plastiskt, eftersom olika proteiner i kroppen syntetiseras från aminosyror. För att aminosyror ska kunna uppfylla detta syfte är det nödvändigt att förse kroppen med tillräcklig energi tack vare glukos och fett - icke-proteinbaserade energisubstrat. Vid brist på så kallade icke-proteinbaserade kalorier ingår aminosyror i neoglukogenesprocessen och blir endast ett energisubstrat.

Kolhydrater för parenteral nutrition

Det vanligaste näringsämnet för parenteral nutrition är glukos. Dess energivärde är cirka 4 kcal/g. Andelen glukos i parenteral nutrition bör vara 50–55 % av den faktiska energiförbrukningen.

Den rationella glukosadministreringshastigheten under parenteral nutrition utan risk för glukosuri anses vara 5 mg/(kg x min) [0,25–0,3 g/(kg x h)], den maximala hastigheten är 0,5 g/kg x h). Dosen insulin, vars tillsats är nödvändig under glukosinfusion, anges i tabell 14-6.

Den dagliga mängden glukos som administreras bör inte överstiga 5–6 g/kg x dag. Till exempel, med en kroppsvikt på 70 kg rekommenderas det att administrera 350 g glukos per dag, vilket motsvarar 1750 ml av en 20-procentig lösning. I detta fall ger 350 g glukos en tillförsel av 1400 kcal.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Fettemulsioner för parenteral nutrition

Fettemulsioner för parenteral nutrition innehåller det mest energikrävande näringsämnet - fetter (energitäthet 9,3 kcal/g). Fettemulsioner i en 10-procentig lösning innehåller cirka 1 kcal/ml, i en 20-procentig lösning - cirka 2 kcal/ml. Dosen av fettemulsioner är upp till 2 g/kg x dag. Administreringshastigheten är upp till 100 ml/timme för en 10-procentig lösning och 50 ml/timme för en 20-procentig lösning.

Exempel: en vuxen som väger 70 kg ordineras 140 g, eller 1400 ml av en 10 % fettemulsionslösning per dag, vilket bör ge 1260 kcal. Denna volym transfunderas med rekommenderad hastighet under 14 timmar. Om en 20 % lösning används halveras volymen.

Historiskt sett har tre generationer av fettemulsioner urskiljts.

• Första generationen. Fettemulsioner baserade på långkedjiga triglycerider (intralipid, lipofundin 5, etc.). Den första av dessa, intralipid, skapades av Arvid Wretlind 1957.
• Andra generationen. Fettemulsioner baserade på en blandning av lång- och medellånga triglycerider (MCG och LCT). Förhållandet MCT/LCT=1/1.
• Tredje generationen. Strukturerade lipider.

Bland lipider har läkemedel som innehåller co-3-fettsyror - eikosapentaensyra (EPA) och dekosapentaensyra (DPA), som finns i fiskolja (omegaven) på senare år blivit vanliga. Den farmakologiska effekten av co-3-fettsyror bestäms av att arakidonsyra ersätter EPA/DPA i cellmembranets fosfolipidstruktur, vilket minskar bildandet av proinflammatoriska metaboliter av arakidonsyra - tromboxaner, leukotriener, prostaglandiner. Omega-3-fettsyror stimulerar bildandet av eikosanoider med antiinflammatorisk verkan, minskar frisättningen av cytokiner (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) och prostaglandiner (PGE2) från mononukleära celler, minskar frekvensen av sårinfektion och vårdtiden.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Aminosyror för parenteral nutrition

Huvudsyftet med aminosyror för parenteral nutrition är att förse kroppen med kväve för plastiska processer, men vid energibrist blir de också ett energisubstrat. Därför är det nödvändigt att upprätthålla ett rationellt förhållande mellan icke-proteinkalorier och kväve - 150/1.

WHO-krav för aminosyralösningar för parenteral nutrition:

• absolut transparens i lösningarna;
• innehåller alla 20 aminosyror;
• förhållandet mellan essentiella och utbytbara aminosyror är 1:1;
• förhållandet mellan essentiella aminosyror (g) och kväve (g) är närmare 3;
• leucin/isoleucin-förhållandet är cirka 1,6.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Grenade aminosyror för parenteral nutrition

Införandet av essentiella grenade aminosyror (valin, leucin, isoleucin-VLI) i lösningen av kristallina aminosyror skapar tydliga terapeutiska effekter, särskilt manifesterade vid leversvikt. Till skillnad från aromatiska aminosyror förhindrar grenade aminosyror bildandet av ammoniak. VLI-gruppen fungerar som en källa till ketonkroppar - en viktig energiresurs för patienter i kritiska tillstånd (sepsis, multiorgansvikt). Ökningen av koncentrationen av grenade aminosyror i moderna lösningar av kristallina aminosyror motiveras av deras förmåga att oxidera direkt i muskelvävnaden. De fungerar som ett ytterligare och effektivt energisubstrat under förhållanden då absorptionen av glukos och fettsyror är långsam.

Arginin blir en essentiell aminosyra under stress. Den fungerar också som ett substrat för bildandet av kväveoxid och har en positiv effekt på utsöndringen av polypeptidhormoner (insulin, glukagon, somatotropiskt hormon, prolaktin). Ytterligare intag av arginin i mat minskar tymushypotrofi, ökar nivån av T-lymfocyter och förbättrar sårläkning. Dessutom vidgar arginin perifera kärl, minskar systemtrycket, främjar natriumutsöndring och ökar myokardperfusionen.

Farmakonäringsämnen (nutraceutiska produkter) är näringsämnen som har terapeutiska effekter.

Glutamin är det viktigaste substratet för cellerna i tunntarmen, bukspottkörteln, lungornas alveolära epitel och leukocyter. Ungefär 1/3 av allt kväve transporteras i blodet som en del av glutamin; glutamin används direkt för syntesen av andra aminosyror och protein; det fungerar också som kvävedonator för syntesen av urea (lever) och ammoniakbildning (njurar), antioxidanten glutation, puriner och pyrimidiner som är involverade i syntesen av DNA och RNA. Tunntarmen är det huvudsakliga organet som konsumerar glutamin; under stress ökar användningen av glutamin i tarmen, vilket ökar dess brist. Glutamin, som är den huvudsakliga energikällan för cellerna i matsmältningsorganen (enterocyter, kolonocyter), deponeras i skelettmusklerna. En minskning av nivån av fritt glutamin i musklerna till 20-50% av normen anses vara ett tecken på skada. Efter kirurgiska ingrepp och andra kritiska tillstånd minskar den intramuskulära koncentrationen av glutamin med 2 gånger och dess brist kvarstår i upp till 20-30 dagar.

Glutamintillförsel skyddar slemhinnan från utveckling av stresssår i magsäcken. Inkludering av glutamin i näringsstöd minskar avsevärt graden av bakteriell translokation genom att förhindra slemhinneatrofi och stimulera immunfunktionen.

Den mest använda är alanin-glutamin-dipeptiden (dipeptiven). 20 g dipeptiven innehåller 13,5 g glutamin. Läkemedlet administreras intravenöst tillsammans med kommersiella lösningar av kristallina aminosyror för parenteral nutrition. Den genomsnittliga dagliga dosen är 1,5–2,0 ml/kg, vilket motsvarar 100–150 ml dipeptiven per dag för en patient som väger 70 kg. Läkemedlet rekommenderas att administreras i minst 5 dagar.

Enligt modern forskning möjliggör alanin-glutamininfusion hos patienter som får parenteral nutrition:

• förbättra kvävebalansen och proteinmetabolismen;
• upprätthålla den intracellulära glutaminpoolen;
• korrigera den kataboliska reaktionen;
• förbättra immunfunktionen;
• skydda levern. Multicenterstudier har noterat:
• återställande av tarmfunktionen;
• minskning av frekvensen av infektiösa komplikationer;
• minskning av dödligheten;
• minskning av sjukhusvistelsens varaktighet;
• minskning av behandlingskostnader med parenteral administrering av glutamindipeptider.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Parenteral nutritionsteknik

Modern parenteral nutritionsteknik bygger på två principer: infusion från olika behållare ("flaska") och "allt-i-ett"-tekniken, utvecklad 1974 av K. Solassol. "Allt-i-ett"-tekniken presenteras i två versioner: "två-i-ett" och "tre-i-ett".

Teknik för infusion från olika behållare

Metoden innefattar intravenös administrering av glukos, kristallina aminosyralösningar och fettemulsioner separat. I detta fall används tekniken med samtidig transfusion av kristallina aminosyralösningar och fettemulsioner i synkron infusionsläge (droppe för droppe) från olika ampuller in i en ven genom en Y-formad adapter.

Metoden "två i ett"

För parenteral nutrition används preparat innehållande en glukoslösning med elektrolyter och en lösning av kristallina aminosyror, vanligtvis framställda i form av tvåkammarpåsar (Nutriflex). Innehållet i påsen blandas före användning. Denna teknik möjliggör upprätthållande av sterila förhållanden under infusionen och gör det möjligt att samtidigt administrera parenteral nutrition med förbalanserade komponenter.

Metoden "tre i ett"

När man använder den här metoden tillförs alla tre komponenterna (kolhydrater, fetter, aminosyror) från en påse (kabiven). "Tre-i-ett"-påsarna är utformade med en extra öppning för att tillföra vitaminer och mikroelement. Denna metod säkerställer tillförsel av en helt balanserad sammansättning av näringsämnen, vilket minskar risken för bakteriell kontaminering.

Parenteral nutrition hos barn

Hos nyfödda är ämnesomsättningen per kroppsvikt tre gånger högre än hos vuxna, med cirka 25 % av energin som går åt till tillväxt. Samtidigt har barn betydligt begränsade energireserver jämfört med vuxna. Till exempel har ett för tidigt fött barn som väger 1 kg vid födseln endast 10 g fettreserver och används därför snabbt i ämnesomsättningen när det råder brist på näringsämnen. Glykogenreserven hos yngre barn används inom 12–16 timmar och hos äldre barn inom 24 timmar.

Under stress bildas upp till 80 % av energin från fett. Reservkraften är bildandet av glukos från aminosyror - glukoneogenes, där kolhydrater kommer från proteinerna i barnets kropp, främst från muskelprotein. Proteinnedbrytningen sker av stresshormoner: GCS, katekolaminer, glukagon, somatotropa och tyreoidstimulerande hormoner, cAMP, samt hunger. Samma hormoner har kontrainsulära egenskaper, därför försämras glukosutnyttjandet med 50–70 % i den akuta stressfasen.

Vid patologiska tillstånd och hunger utvecklar barn snabbt förlust av MT, dystrofi; för att förebygga dem är snabb användning av parenteral nutrition nödvändig. Man bör också komma ihåg att barnets hjärna utvecklas intensivt under de första månaderna i livet, nervcellerna fortsätter att dela sig. Undernäring kan leda till en minskning inte bara av tillväxttakten, utan också av barnets mentala utvecklingsnivå, vilket inte kompenseras senare.

För parenteral nutrition används 3 huvudgrupper av ingredienser, inklusive proteiner, fetter och kolhydrater.

Proteinblandningar (aminosyrablandningar): proteinhydrolysat - "Aminozol" (Sverige, USA), "Amigen" (USA, Italien), "Izovac" (Frankrike), "Aminon" (Tyskland), hydrolysin-2 (Ryssland), samt aminosyralösningar - "Polyamine" (Ryssland), "Levamin-70" (Finland), "Vamin" (USA, Italien), "Moriamine" (Japan), "Friamin" (USA), etc.

Fettemulsioner: "Intralipid-20%" (Sverige), "Lipofundin-S 20%" (Finland), "Lipofundin-S" (Tyskland), "Lipozyne" (USA), etc.

Kolhydrater: glukos används vanligtvis - lösningar med olika koncentrationer (från 5 till 50%); fruktos i form av 10- och 20-procentiga lösningar (mindre irriterande för venernas insida än glukos); invertos, galaktos (maltos används sällan); alkoholer (sorbitol, xylitol) tillsätts till fettemulsioner för att skapa osmolaritet och som ett ytterligare energisubstrat.

Det anses allmänt att parenteral nutrition bör fortsätta tills normal mag-tarmfunktion är återställd. Oftast behövs parenteral nutrition under en mycket kort period (från 2–3 veckor till 3 månader), men vid kroniska tarmsjukdomar, kronisk diarré, malabsorptionssyndrom, kortloopsyndrom och andra sjukdomar kan den vara längre.

Parenteral nutrition hos barn kan täcka kroppens grundläggande behov (i den stabila fasen av tarminflammation, under den preoperativa perioden, vid långvarig parenteral nutrition, i patientens omedvetna tillstånd), måttligt ökade behov (vid sepsis, kakexi, mag-tarmsjukdomar, pankreatit, hos cancerpatienter), samt ökade behov (vid svår diarré efter stabilisering av VEO, brännskador av II-III grad - mer än 40%, sepsis, allvarliga skador, särskilt på skalle och hjärna).

Parenteral nutrition utförs vanligtvis genom kateterisering av patientens vener. Kateterisering (venpunktion) av perifera vener utförs endast om den förväntade varaktigheten av parenteral nutrition är kortare än 2 veckor.

Beräkning av parenteral nutrition

Energibehovet för barn från 6 månader och uppåt beräknas med formeln: 95 - (3 x ålder, år) och mäts i kcal/kg*dag).

För barn under de första 6 månaderna i livet är det dagliga behovet 100 kcal/kg eller (enligt andra formler): upp till 6 månader - 100-125 kcal/kg*dag), för barn över 6 månader och upp till 16 år bestäms det baserat på beräkningen: 1000 + (100 n), där n är antalet år.

Vid beräkning av energibehov kan man fokusera på genomsnittliga indikatorer för minimal (grundläggande) och optimal ämnesomsättning.

Vid en ökning av kroppstemperaturen vid GS bör det angivna minimikravet ökas med 10-12%, vid måttlig fysisk aktivitet - med 15-25%, vid svår fysisk aktivitet eller kramper - med 25-75%.

Vattenbehovet bestäms utifrån mängden energi som behövs: för spädbarn - från ett förhållande på 1,5 ml/kcal, för äldre barn - 1,0-1,25 ml/kcal.

I förhållande till kroppsvikt är det dagliga vattenbehovet för nyfödda över 7 dagar gamla och spädbarn 100–150 ml/kg, där kroppsvikt från 10 till 20 kg är 50 ml/kg + 500 ml, och över 20 kg är 20 ml/kg + 1000 ml. För nyfödda under de första 7 dagarna i livet kan vätskevolymen beräknas med formeln: 10–20 ml/kg x-l, där n är ålder, dagar.

För för tidigt födda barn och barn med låg födelsevikt som föds med en kroppsvikt på mindre än 1000 g är denna siffra 80 ml/kg eller mer.

Det är också möjligt att beräkna vattenbehovet med hjälp av Aber-Dean-nomogrammet, genom att lägga till volymen av patologiska förluster. Vid MT-brist, som utvecklas till följd av akut vätskeförlust (kräkningar, diarré, svettning), är det nödvändigt att först eliminera denna brist med hjälp av standardschemat och först därefter gå vidare till parenteral nutrition.

Fettemulsioner (intralipid, lipofundin) administreras intravenöst till de flesta barn, förutom för tidigt födda barn, med början från 1-2 g/kg-dag) och ökande dos under de kommande 2-5 dagarna till 4 g/kg-dag) (om det tolereras). Hos för tidigt födda barn är den första dosen 0,5 g/kg-dag, hos fullgångna nyfödda och spädbarn - 1 g/kg-dag. När barn under första halvåret av levnadsåret med svår hypotrofi tas bort från tillståndet av intestinal toxicos, bestäms den initiala lipiddosen till en hastighet av 0,5 g/kg-dag), och under de kommande 2-3 veckorna överstiger den inte 2 g/kg-dag. Lipidadministreringshastigheten är 0,1 g/kg-timme), eller 0,5 ml/(kg-timme).

Med hjälp av fetter tillförs barnets kropp 40-60 % av energin, och när fett används frigörs 9 kcal per 1 g lipider. I emulsioner är detta värde 10 kcal på grund av användningen av xylitol, sorbitol, som tillsätts till blandningen som emulsionsstabilisator, och ämnen som ger blandningen osmolaritet. 1 ml 20 % lipofundin innehåller 200 mg fett och 2 kcal (1 liter 20 % blandning innehåller 2000 kcal).

Lipidlösningar bör inte blandas med något vid intravenös administrering; heparin bör inte tillsättas till dem, även om administrering (intravenöst, via jetström parallellt med administrering av fettemulsioner) i normala terapeutiska doser är önskvärd.

Enligt Rosenfelds bildliga uttryck "bränner fett i kolhydraternas låga", därför är det, när man utför parenteral nutrition enligt det skandinaviska schemat, nödvändigt att kombinera tillförseln av fetter med transfusion av kolhydratlösningar. Kolhydrater (glukoslösning, mer sällan - fruktos) enligt detta system bör ge samma mängd energi som fetter (50:50%). Användning av 1 g glukos ger 4,1 kcal värme. Insulin kan tillföras i glukoslösningar med en hastighet av 1 U per 4-5 g glukos, men detta krävs inte för långvarig parenteral nutrition. Vid en snabb ökning av glukoskoncentrationen i de intravenöst administrerade lösningarna kan hyperglykemi med koma utvecklas; för att undvika detta bör den gradvis ökas med 2,5-5,0% var 6-12:e timmes infusion.

Dadrick-schemat kräver kontinuitet i administreringen av glukoslösningar: även en timmes uppehåll kan orsaka hypoglykemi eller hypoglykemisk koma. Glukoskoncentrationen minskar också långsamt - parallellt med minskningen av volymen parenteral nutrition, dvs. under 5-7 dagar.

Således utgör användningen av glukoslösningar med hög koncentration en viss fara, vilket är anledningen till att det är så viktigt att följa säkerhetsregler och övervaka patientens tillstånd med hjälp av klinisk och laboratorieanalys.

Glukoslösningar kan administreras blandade med aminosyralösningar, vilket minskar den slutliga glukoshalten i lösningen och minskar risken för flebit. Med det skandinaviska schemat för parenteral nutrition administreras dessa lösningar kontinuerligt i 16–22 timmar dagligen, med Dadrick-schemat – dygnet runt utan uppehåll med dropp eller sprutpumpar. Erforderlig mängd elektrolyter (kalcium och magnesium blandas inte) och vitaminblandningar (vitafuzin, multivitamin, intravit) tillsätts till glukoslösningarna.

Aminosyralösningar (levamin, moriprom, aminosyra etc.) administreras intravenöst baserat på protein: 2–2,5 g/kg-dag hos små barn och 1–1,5 g/kg-dag hos äldre barn. Med partiell parenteral nutrition kan den totala mängden protein uppgå till 4 g/kg-dag.

Det är bättre att noggrant beräkna det protein som behövs för att stoppa katabolismen baserat på volymen av dess förlust i urinen, dvs. baserat på aminokvävet i urea:

Mängden kvarvarande kväve i daglig urin, g/lx 6,25.

1 ml av en 7% aminosyrablandning (levamin, etc.) innehåller 70 mg protein, och 10% blandning (polyamin) innehåller 100 mg. Administreringshastigheten bibehålls vid 1–1,5 ml/(kg-timme).

Det optimala förhållandet mellan proteiner, fetter och kolhydrater för barn är 1:1:4.

Det dagliga parenterala nutritionsprogrammet beräknas med hjälp av formeln:

Mängd aminosyralösning, ml = Erforderlig mängd protein (1–4 g/kg) x MT, kg x K, där koefficienten K är 10 vid 10 % lösningskoncentration och 15 vid 7 % koncentration.

Behovet av fettemulsion bestäms med hänsyn till energivärdet: 1 ml 20% emulsion ger 2 kcal, 1 ml 10% lösning - 1 kcal.

Glukoslösningens koncentration väljs med hänsyn till mängden kilokalorier som frigörs under dess användning: således innehåller 1 ml av en 5% glukoslösning 0,2 kcal, en 10% lösning - 0,4 kcal, 15% - 0,6 kcal, 20% - 0,8 kcal, 25% - 11 kcal, 30% - 1,2 kcal, 40% - 1,6 kcal och 50% - 2,0 kcal.

I detta fall kommer formeln för att bestämma den procentuella koncentrationen av en glukoslösning att ha följande form:

Koncentration av glukoslösning, % = Antal kilokalorier / Vattenvolym, ml x 25

Exempel på beräkning av ett totalt parenteralt nutritionsprogram

• Barnets vikt - 10 kg,
• energivolym (60 kcal x 10 kg) - 600 kcal,
• vattenvolym (600 kcal x 1,5 ml) - 900 ml,
• proteinvolym (2 g x 10 kg x 15) - 300 ml,
• fettvolym (300 kcal: 2 kcal/ml) - 150 ml 20 % lipofundin.

Den återstående volymen vatten för utspädning av glukos (900 - 450) är 550 ml. Procentandelen glukoslösning (300 kcal: 550 ml x 25) är 13,5 %. Natrium (3 mmol/kg) och kalium (2 mmol/kg) tillsätts också, eller med en hastighet av 3 respektive 2 mmol, för varje 115 ml vätska. Elektrolyter späds vanligtvis ut genom hela volymen av glukoslösningen (förutom kalcium och magnesium, som inte kan blandas i en lösning).

Vid partiell parenteral nutrition bestäms volymen av administrerade lösningar genom att subtrahera den totala mängden kalorier och ingredienser som tillförs med maten.

Exempel på beräkning av ett partiellt parenteralt nutritionsprogram

Problemet är detsamma. Barnets vikt är 10 kg, men han får 300 g mjölkersättning per dag.

• Matvolym - 300 ml,
• återstående energivolym (1/3 av 600 kcal) - 400 kcal,
• den återstående vattenvolymen (2/9 av 900 ml) - 600 ml,
• proteinvolym (2/3 av 300 ml) - 200 ml 7 % levamin,
• fettvolym (1/3 av 150 ml) - 100 ml 20 % lipofundin (200 kcal),
• volym vatten för utspädning av glukos (600 ml - 300 ml) - 300 ml.

Procentandelen glukoslösning (200 kcal: 300 ml x 25) är 15 %, dvs. detta barn behöver få 300 ml 15 % glukoslösning, 100 ml 20 % lipofundin och 200 ml 7 % levamin.

I avsaknad av fettemulsioner kan parenteral nutrition administreras med hjälp av hyperalimentationsmetoden (enligt Dadrick).

Ett exempel på beräkning av ett partiellt parenteralt nutritionsprogram med Dadrick-metoden

• Matvolym - 300 ml, vattenvolym - 600 ml,
• proteinvolym (1/3 av 300 ml) - 200 ml 7% levaminlösning,
• Glukosvolym: 400 kcal: 400 ml (600-200 ml) x 25, vilket motsvarar en 25-procentig glukoslösning, som bör användas i mängden 400 ml.

Samtidigt är det omöjligt att tillåta utveckling av essentiella fettsyror (linolsyra och linolensyra) hos barnet; deras erforderliga mängd med denna typ av parenteral nutrition kan tillhandahållas genom transfusion av plasma i en dos av 5-10 ml/kg (en gång var 7-10:e dag). Man bör dock komma ihåg att administrering av plasma till patienter inte används i syfte att fylla på energi och protein.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Komplikationer av parenteral nutrition

• infektiös (flebit, angiogen sepsis);
• metabolisk (hyperglykemi, hyperkloremi, acidos, hyperosmolärt syndrom);
• fettemboli i lung- och cerebrala artärsystem;
• infektion med utveckling av flebit (detta underlättas av lösningarnas hyperosmolaritet), emboli och sepsis;
• acidos med utveckling av hyperventilation;
• osmotisk diures (hyperglykemi) med uttorkning;
• hyper- eller hypoglykemisk koma;
• obalans av elektrolyter och mikroelement.

Vid administrering av parenteral nutrition är det nödvändigt att säkerställa att glukoskoncentrationen i blodplasman ligger inom 4–11 mmol/l (blodprovet tas från fingret, inte från den ven i vilken glukoslösningen injiceras). Glukosförluster med urin bör inte överstiga 5 % av den injicerade mängden under dagen.

Vid administrering av lipider kan en visuell bedömning göras: transparensen i patientens plasma 30 minuter efter administrering (långsam injektion) av 1/12 av den dagliga dosen av fettemulsion.

Det är nödvändigt att bestämma nivån av urea, kreatinin, albumin, osmolaritet, elektrolytinnehåll i blodplasma och urin, syra-basbalansindikatorer, bilirubinkoncentration dagligen, samt övervaka dynamiken i barnets MT och övervaka hans diures.

Långvarig parenteral nutrition (veckor, månader) kräver att patienter förses med mikroelement (Fe, Zn, Cu, Se), essentiella lipider och vitaminer.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]