Demens i Alzheimers sjukdom

Primär degenerativ demens av Alzheimer-typ eller demens vid Alzheimers sjukdom - den vanligaste formen av primär degenerativ demens sen liv, med en gradvis start i presenil eller senil, stadiga framsteg minnesstörningar högre kortikala funktioner tills total upplösning av intelligens och mental aktivitet hela och karakteristiska komplex av neuropatologiska tecken.

Exempel på formuleringen av diagnosen med tanke på ICD-10

Alzheimers sjukdom med sena händelser (senil demens av Alzheimers typ) med andra symtom, mest vanföreställande; stadium av mild demens.

Alzheimers sjukdom med tidig inbrott (presenil demens av Alzheimers typ) utan ytterligare symtom; stadium av svår demens.

Alzheimers sjukdom av blandad typ (med tecken på vaskulär demens) med andra symptom, mest depressiva; stadium av mild (mild) demens.

[1], [2], [3],

Epidemiologi av demens i Alzheimers sjukdom

Alzheimers sjukdom är den vanligaste orsaken till demens hos äldre och äldre. Enligt internationella studier, förekomsten av Alzheimers sjukdom efter ålder 60 dubbelrum med varje femårsperiod, hamnat på 4% vid 75 års ålder, 16% - 85% och 32 - 90 år och äldre. Enligt de uppgifter som lämnats i Moskva epidemiologisk studie av äldres psykiska hälsa påverkar Alzheimers sjukdom 4,5% av befolkningen i åldern 60 år och äldre, med åldersrelaterade incidensen stiger med ökande ålder av patienterna (i åldersgruppen 60-69 år, förekomsten av sjukdomen var 0, 6%, i åldern 70-79 år - upp till 3,6% och vid 80 års ålder och äldre - 15%). Förekomsten av Alzheimers sjukdom bland äldre kvinnor är betydligt högre än hos män i samma ålder.

Alzheimers sjukdom är den vanligaste orsaken till demens på västra halvklotet, som står för mer än 50% av sina fall. Förekomsten av Alzheimers sjukdom ökar med åldern. Hos kvinnor är sjukdomen vanligare än hos män. I USA, mer än 4 miljoner patienter med Alzheimers sjukdom. De årliga direkta eller indirekta kostnaderna för sjukdomen uppgår till 90 miljarder dollar.

Förekomsten av Alzheimers sjukdom bland personer i åldern 65,75 och 85 år är 5, 15 respektive 50%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11],

Orsaker till demens i Alzheimers sjukdom

Genetiskt bestämda ("familje") former av Alzheimers sjukdom står för högst 10% av fallen. Tre gener som ansvarar för deras utveckling har identifierats. Kromosom 21 innehåller amyloidprekursorgenen: kromosom 14-presenilin-1 och kromosom 1-presenilin-2.

Mutationer i genen för amyloid precursor ansvarig för 3-5% av alla fall av presenil familjära former av Alzheimers sjukdom (arv inträffar på ett autosomalt dominant sätt), mutationer i presenilin-1 detekterades i 60-70% (för mutationer i denna gen kännetecknas av fullständig penetrans, sjukdomen måste manifestera sig i åldern 30-50 år). Mutationer i presenilin-2-genen upptäcks ytterst sällsynta och de är ansvariga för utvecklingen av både tidiga och sena former av sjukdomen familjen (ofullständig penetrans är typiskt för dem).

Den roll som mutationer eller polymorfismer presenilin gener under utvecklingen av sporadiska fall av sena Alzheimers sjukdom (senil demens av Alzheimer-typ) fortfarande otillräcklig oklart. Den nyligen identifierade e4-isomorfa versionen av genen för apolipoprotein E anses nu vara den huvudsakliga genetiska riskfaktorn för utvecklingen av sen Alzheimers sjukdom.

Avslutade hittills många neurohistologiska och neurokemiska studier har identifierat flera kaskader av biologiska händelser som inträffar på cellulär nivå, som är ett förslag för att vara involverade i patogenesen av sjukdomen: försämrad nedbrytning av beta-amyloid, och fosforylering av T-protein. Förändringar i glukosmetabolism, excitotoxicitet och aktivering av lipidperoxidationsprocesser. Det föreslås att alla dessa stadier av patologiska händelser, eller deras kombination så småningom kan leda till strukturella förändringar som ligger bakom degenerering av nervceller och tillsammans med utvecklingen av demens. 

Demens i Alzheimers sjukdom - Vad händer?

[12], [13], [14], [15], [16]

Tecken på demens i Alzheimers sjukdom

I enlighet med de diagnostiska rekommendationer som utvecklats av internationella expertgrupper, och i enlighet med ICD-10 godkänd av WHO, är den intravitala diagnosen Alzheimers sjukdom baserad på förekomsten av flera obligatoriska tecken.

Obligatoriska intravitala diagnostiska tecken på Alzheimers sjukdom:

• Syndrom av demens.
• Multipla underskott av kognitiva funktioner är en kombination av minnesstörningar (förvärring av att komma ihåg ny och / eller reproducera tidigare förvärvad information) och tecken på minst en av följande kognitiva störningar:
  • afasi (brott mot talfunktionen);
  • apraksii (nedsatt förmåga att utföra motorisk aktivitet, trots de bevarade motorfunktionerna);
  • agnosia (oförmågan att känna igen eller identifiera objekt, trots den ihållande sinnesuppfattningen);
  • kränkningar av immateriell verksamhet korrekt (planering och programmering, abstraktion, etablering av orsakseffektrelationer etc.). 
• Minskning av patientens sociala eller professionella anpassning i jämförelse med tidigare nivå på grund av minnesförlust och kognitiva funktioner.
• Den subtila start och stadiga framsteg av sjukdomen.
• I en klinisk studie bör utesluta andra CNS-sjukdomar (t ex cerebrovaskulär sjukdom, Parkinsons sjukdom eller Picks, Huntingtons korea, subdural hematom, hydrocefalus et al.), Eller andra sjukdomar som kan orsaka demens syndrom (t ex hypotyreos, vitamin B12-brist, eller folsyra, hyperkalcemi, neurosyfilis, HIV-infektion, allvarlig organs patologi etc.), liksom förgiftning, inklusive medicinering.
• Tecknen på ovanstående kognitiva försämringar bör uppenbaras utanför tillstånd av förväxling av medvetande.
• Anamnestiska data och data från kliniska studier utesluter associering av kognitiv funktionsnedsättning med någon annan psykisk sjukdom (t.ex. Depression, schizofreni, mental retardation etc.).

Användningen av dessa diagnoskriterier kommer att förbättra noggrannheten livstid klinisk diagnos av Alzheimers sjukdom upp till 90-95%, men betydande bekräftelse av diagnosen är möjligt endast med hjälp av data neuromorphological (vanligtvis efter slakt) hjärnforskning.

Det bör understrykas att tillförlitlig, objektiv information om sjukdomsutvecklingen spelar en mycket viktigare roll i jämförelse med många laboratorie- och / eller instrumentella undersökningsmetoder. Ingen av de livstidsparakliniska studierna, däribland CT / MRI-data, har emellertid hög specificitet och otvivelaktig diagnostisk betydelse.

Neuromorfologin för Alzheimers sjukdom har nu studerats i detalj.

Typiska morfologiska tecken på Alzheimers sjukdom:

• atrofi av hjärnans ämne
• förlust av neuroner och synapser;
• grauulovokuliarna degeneration; 
• glios;
• förekomsten av senila (neuritiska) plack och neurofibrillära tangles;
• amyloid angiopati.

Dock anses endast senila plack och neurofibrillära tangles som viktiga neuromorfologiska tecken på diagnostisk signifikans.

Av klagomål från patienten eller hans släktingar till försämrat minne och andra intellektuella funktioner, liksom uppgifter om uppenbart patienten missanpassning i yrkesverksamhet och / eller det dagliga livet ska få en läkare att utföra en serie på varandra följande åtgärder för att fastställa deras conjectural natur.

Endast en kombination av betydande medicinska historia, kliniska kännetecken av sjukdomen, den dynamiska övervakningen av sin kurs med uteslutande av andra möjliga orsaker till demens kliniska och parakliniska metoder [somatisk, neurologiska, laboratorie- och neyrointraskopicheskoe (CT / MRI) undersökning] kan du sätta före döden diagnos av Alzheimers sjukdom.

Frågor som en läkare måste be en släkting eller annan person som känner patienten avser främst nedskrivning hos patienter med olika kogninitivnyh funktioner, främst minne, språk, orientering, skriver, räknar och korrekt intellektuella funktioner, samt utföra de vanliga typer av professionella och vardagliga aktiviteter etc.

Störningar i patientens funktionella aktivitet

Överträdelser i instrumentella aktiviteter:

• yrkesverksamhet
• finans;
• hushållning;
• hantering av korrespondens
• Oberoende resa (resa);
• användning av hushållsapparater;
• hobbies (spelkort, schack, etc.).

Störningar i självbetjäning:

• urval av lämpliga kläder och ornament
• klä på sig
• hygieniska procedurer (toalett, frisör, rakning, etc.).

När du frågar en person som känner patienten väl, bör du också uppmärksamma att identifiera tecken på psykopatologiska och beteendestörningar som åtföljer demens vid ett eller annat stadium av dess utveckling. Ta reda på information om förekomsten av olika manifestationer av sjukdomen bör vara i frånvaro av patienten, eftersom släktingar kan dölja denna information på grund av rädsla för att orsaka en patient ett psykologiskt trauma.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Psykopatologiska och beteendestörningar i Alzheimers sjukdom

Psykopatologiska störningar:

• affektiva sjukdomar (ofta depressiva);
• hallucinationer och vanföreställningar:
• ångest och rädsla
• tillstånd av amnestisk förvirring.

Beteendestörningar:

• aspontannost;
• slarv;
• aggressivitet;
• disinhibition av enheter;
• retbarhet; vandrande;
• störning av rytmen för "sömnvakning".

Den resulterande information och data i den primära undersökning av patienten möjliggöra differentiering av primär demens syndrom - skillnaden mellan demens att depressiva pseudo och mellan demens och delirium, vilket gör det möjligt att planera ytterligare behandling av patienter. Socket anamnes och kliniska diagnostiska tecken på depression patienten ska skickas på remiss till psykiater för diagnos och antidepressiva. Om du misstänker en förvirring eller delirium Patienten bör snarast sjukhus för att identifiera möjliga orsaker till delirium (eventuell förgiftning, inklusive medicin, akut eller exacerbation av kronisk somatisk sjukdom, subaraknoidalblödning, och andra.) Och akutvård.

Efter exklusive nedskrivning av medvetande, eller depression bör göra en mer detaljerad bedömning av kognitiv patientens förmåga - att utföra några enkla neuropsykologiska tester (t.ex. För att bedöma det mentala tillståndet av MMSE skalan och dra prov klocka som gör det möjligt att identifiera kränkningar av optiska-spatial aktiviteter - en av de mest karakteristiska och tidig manifestationer av demenssyndrom av Alzheimers typ). Detaljerad neuropsykologisk undersökning är nödvändig, som regel bara på ett tidigt stadium när det är nödvändigt att skilja Alzheimers sjukdom från lätt (mjuk) eller kognitiv försämring i samband med åldrande glömska.

Under den initiala diagnostiska skede måste också hålla en gemensam fysisk och neurologisk undersökning och för att utföra nödvändiga minimilaboratorietester: blodbilden, blodkemi (glukos, elektrolyter, kreatinin och urea, bilirubin och transaminas), för att bestämma nivån av vitamin B12 och folsyra, sköldkörtelhormoner körtlar, erytrocyt sedimenteringshastighet, att genomföra studier för diagnos av syfilis, infektion med humant immunbristvirus (HIV).

Neurologisk undersökning av patienter vid scenen med mild och jämn mild demens avslöjar vanligtvis inte patologiska neurologiska tecken. Vid stadium av måttligt svår och svår demens, avslöjar reflexer av oral automatik några symptom på parkinsonismssyndrom (ammi, shuffling-gång), hyperkinesi etc.

Om misstanke om Alzheimers sjukdom förblir efter att diagnosundersökningen fullbordats och en omprövning av kognitiva funktioner utförts, bör patienten företrädesvis hänvisas till samråd med specialister inom psyko- och neuro-geriatri.

Instrumentdiagnostik

Av de instrumentella metoderna för diagnos av Alzheimers sjukdom är de mest använda CT och MR. De ingår i diagnostikstandarden vid undersökning av patienter som lider av demens, eftersom de kan identifiera sjukdomar eller hjärnskador som kan vara orsaken till utvecklingen.

För diagnostisk CT / MRI-featured, vilket bekräftar diagnosen av Alzheimer-typ demens, inkluderar diffus (fronto-temporo-parietala eller i de tidiga stadierna - temporo-parietala) atrofi (volymminskning) av hjärnan substansen. I senil demens, Alzheimers typ upptäcktes också förlust av vit substans i hjärnan i periventrikulär zonen och halv ovala området centra.

Diagnostiskt signifikanta linjära CT / MRI-tecken som särskiljer Alzheimers från åldersrelaterade förändringar:

• ökat interhairavstånd jämfört med åldersnorm; expansion av peri-hypocampala slitsar;
• en minskning av hippocampusvolymen är en av de tidiga diagnostiska tecknen på Alzheimers sjukdom.
• De mest diagnostiskt signifikanta funktionella egenskaperna hos hjärnstrukturer i Alzheimers sjukdom:
• Bilateral reducerat blodflöde i temporo-parietala regionerna av cortex enligt den single-photon emission computed tomography (SPECT): temporalloben atrofi och en minskning i blodflöde i temporo-parietala regionerna av cortex genom CT och SPECT.

Demens i Alzheimers sjukdom - Diagnos

Klassificering

Den moderna klassificeringen av Alzheimers sjukdom är baserad på åldersprincipen.

• Alzheimers sjukdom med en tidig (upp till 65 år) start (typ 2 Alzheimers sjukdom, presenil demens av Alzheimers typ). Denna form motsvarar den klassiska Alzheimers sjukdom, och i litteraturen kallas den ibland som "ren" Alzheimers sjukdom.
• Alzheimers sjukdom med sen (efter 65 år) start (typ 1 Alzheimers sjukdom, senil demens av Alzheimers typ).
• Atypisk (kombinerad) Alzheimers sjukdom.

De huvudsakliga kliniska former av sjukdomen skiljer sig inte bara på patientens ålder vid insjuknandet (särskilt eftersom en ålder av symtomen är oftast omöjligt att avgöra), men har stora skillnader i klinisk presentation och progression av funktioner.

Atypisk Alzheimers sjukdom, demens av blandad typ eller, kännetecknad av en kombination av manifestationer som är karakteristiska för Alzheimers sjukdom och vaskulär demens, Alzheimers sjukdom och Parkinsons sjukdom eller Alzheimers sjukdom och demens med Lewy-kroppar.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Demensalternativ

• Alzheimers demens
• Vaskulär demens
• Demens med Levy-kroppar
• SPID demens
• Demens i Parkinsons sjukdom
• Frontal temporal demens
• Demens i sjukdomstoppar
• Demens pågår överpopulärt förlamad
• Demens i sjuka Entistoner
• Demens med Kreuzfeligg-Jakobs sjukdom
• Demens med normotensiv hydrocefalus
• Demens orsakad av giftiga ämnen
• Demens i hjärntumörer
• Demens i endokrinopatier
• Demens vid misslyckande frågor
• Demens i icke-syfilis
• Demens i Cryptococcus
• Med demens i multipel skleros
• Demens med Gallervorden-Spatz sjukdom

[29], [30]

Psykologisk korrigering (kognitiv träning)

Denna typ av terapi är väldigt viktigt för att förbättra eller bibehålla patienternas kognitiva förmåga och behålla nivået på deras dagliga aktiviteter.

Organisation av vård för patienter med Alzheimers sjukdom och andra former av demens i senare liv

Det är erkänt i de flesta ekonomiskt utvecklade länder som ett av de viktigaste hälsoproblemen och socialhjälpssystemet. Detta bidrog till att skapa ett system för att tillhandahålla vård till patienter med demens och deras familjer, de viktigaste funktionerna är att stödja kontinuitet för patienten och hans familj i alla skeden av sjukdomen och oupplösliga samverkan mellan olika typer av medicinsk vård och omsorg. Detta stöd börjar ha en allmänläkare, då patienterna hänvisas i olika polidiagnosenhet. Om det behövs, medgav de att den diagnostiska avdelning korttidspsyko, geriatriska och neurologiska sjukhus. Efter upprättandet av diagnos och behandling av patienter som får behandling på ett polikliniskt, ibland på en dag sjukhus under överinseende av en psykiater eller neurolog. För en längre vistelse på patienter inlagda på ett psykiatriskt sjukhus bara i fallet med utvecklingen av produktivpsykopatologiska sjukdomar är inte behandlingsbar på polikliniskt (egentlig depression, vanföreställningar, hallucinationer, delirium, förvirring). Om patienten på grund av grova kränkningar av kognitiv och social utestängning inte kan leva på egen hand (eller om familjemedlemmar inte klara av omsorg), de är placerade i psyko omvårdnad konstant sjukvård.

Tyvärr finns det i Ryssland inget sådant system för att ge medicinskt och socialt bistånd till patienter som lider av demens. Patienter kan inspekteras i psykiatriska eller neurologiska (sällsynt specialiserad psyko) kliniker och sjukhus och i öppenvården rådgivning kontor dessa institutioner. Poliklinisk långtidsvård finns i psykiatriska kliniker och slutenvård - i geriatriska psykiatriska sjukhus eller neuropsykiatriska boarding. I Moskva och vissa städer i Ryssland organiserade en rådgivande och psyko geriatrisk vård i primärvården, geriatriska rum med polustatsionarom på en psykiatrisk klinik och öppenvård rådgivande-diagnosenheten på basis av ett psykiatriskt sjukhus.

Under den initiala perioden av sjukdomen kan patienter vara farliga för andra på grund av desinfektion av begär eller på grund av illusionsstörningar. Med utvecklingen av svår demens är de farliga både för andra och för sig själva (oavsiktlig brandkår, öppning av gaskranar, ohälsovårdsförhållanden etc.). Men med möjlighet till vård och tillsyn rekommenderas det att lämna patienter med Alzheimers sjukdom så länge som möjligt i den vanliga hemmiljö. Behovet av att anpassa patienter till en ny, inklusive sjukhus, kan leda till avkallning av tillståndet och utvecklingen av amnestisk förvirring.

På sjukhuset är speciell vikt vidtagna för att säkerställa en korrekt behandling av patienter och vårda dem. Att ta hand om patienter med maximal aktivitet (inklusive arbetsterapi, sjukgymnastik) hjälper till att slåss med olika komplikationer (lungsjukdom, kontrakturer, aptitlöshet), och den högra hudvård och ta hand om städningen av patienter kan förhindra liggsår.

Demens i Alzheimers sjukdom - Behandling

Differentiell diagnos av demens i Alzheimers sjukdom

I slutskedet av den diagnostiska processen, specificera den typ av nosologi av demens-syndrom. Differentialdiagnos mellan Alzheimers sjukdom och åldersrelaterad minnesförlust syndrom eller mjuka (lätt) kognitiv nedgång ( "tveksamt demens"), andra primära neurodegenerativa processer (Parkinsons sjukdom, demens med Lewy-kroppar, multisystemdegeneration, frontotemporal demens (sjukdom topp), Creutzfeldt-Jakobs sjukdom, progressiv supranukleär pares och andra.). Det är också nödvändigt att utesluta sekundär till den underliggande sjukdomen i demens. Enligt olika källor, det finns mellan 30 och 100 möjliga orsaker till fel i kognitiv funktion hos äldre (sekundär demens).

De vanligaste orsakerna till sekundär demens är:

• cerebrovaskulär sjukdom;
• Pick's sjukdom (temporomandibulär demens);
• hjärntumör
• normotensiv hydrocephalus;
• TBI (subaraknoid blödning);
• kardiopulmonal, renal, leverinsufficiens;
• metaboliska och toxiska störningar (kronisk hypotyroidism, vitamin B12-brist, folsyra);
• onkologiska sjukdomar (extra cerebral);
• infektionssjukdomar (syfilis, HIV-infektion, kronisk meningit);
• berusning (inklusive medicinering).

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Vaskulär demens

Den vanligaste Alzheimers sjukdom bör skiljas från vaskulär demens. Av särskild betydelse i detta fall är analysen av objektiv anamnesisk information. Akut sjukdom, innan avdrag transienta cerebrala cirkulationsstörningar med övergående neurologiska störningar eller övergående episoder av mental trötthet, steg-liknande ökning av demens, liksom förändringen i svårighetsgraden av hennes symptom under en relativt kort tidsperiod (även för en dag) indikerar trolig vaskulär uppkomsten av sjukdomen. Identifiering av objektiva bevis på cerebral kärlsjukdom och fokala neurologiska symtom ökar sannolikheten för denna diagnos. För vaskulär demens kännetecknas också av ojämnheter i nederlag av högre kortikala och subkortikala funktioner brott.

För erkännande av vaskulär demens och dess avgränsning av Alzheimers bra att använda lämpliga diagnostiska skalor (särskilt kranskärls skala Khachin). Utvärdering av mer än 6 poäng på en skala Khachin indikerar en hög sannolikhet för vaskulär demens etiologi, mindre än 4 poäng - till förmån för Alzheimers sjukdom. Men den viktigaste hjälpen i differentialdiagnos med vaskulär demens är CT / MR-undersökning av hjärnan. För multiinfarktdemens vaskulär ändrar karakteristisk kombination av fokal cerebral substans densitet och milt uttryckt som expansionen av ventriklarna och subarachnoidal; för vaskulär demens med encefalopati Binswanger kännetecknas av CT / MRI tecken på uttalade vita materiella lesioner i hjärnan (leukoaraios).

Pick sjuka

Avgränsning från Picks sjukdom (temporomandibulär demens) är baserad på vissa kvalitativa skillnader i strukturen av demenssyndromet och dess utvecklingens dynamik. I motsats till Alzheimers sjukdom i Pick's sjukdom, förändras den tidiga personliga utvecklingen med aspiration, nedsatt verbal och motorisk aktivitet eller dumhet och disinhibition. Såväl som stereotypa aktivitetsformer. Samtidigt grundläggande kognitiva funktioner (minne, uppmärksamhet, orientering och andras bekostnad.) Långtids förbli intakt, även om den svåraste sidan av mental aktivitet (generalisering, abstraktion, kritik) bryts på ett tidigt stadium av sjukdomsutvecklingen.

Kortikala brännskador har också vissa egenskaper. Överträdelser av tal överväger inte bara obligatorisk utan även tidiga manifestationer av sjukdomen. Det är en gradvis utarmning, minskad röstaktivitet till "sken stumhet" eller verkar verbala stereotyper, stereotypa påståenden eller historier om "stående omsättning", som i de senare stadierna av sjukdomen är den enda form av tal. I de senare stadierna av Picks sjukdom kännetecknas av fullständig förstörelse av talfunktion (total afasi), medan apraxi symptom väldigt sent och vanligtvis inte når den allvarliga grad karakteristiskt för Alzheimers sjukdom. Neurologiska symtom (med undantag av amyma och mutism) är vanligtvis frånvarande även i de sena stadierna av sjukdomen.

Neurokirurgiska sjukdomar

Fäster stor vikt vid den tid avgränsningen av Alzheimers sjukdom på ett antal neurokirurgiska sjukdomar (volymhjärnbildning, normalt tryck hydrocefalus), eftersom en felaktig diagnos av Alzheimers sjukdom i dessa fall inte tillåter snabb användning endast möjligt att rädda patientens kirurgisk behandling.

Hjärnans tumör Behovet av avgränsning av Alzheimers sjukdom från en hjärntumör uppstår vanligtvis i fallet i de tidiga stadierna av sjukdomen domineras av vissa kortikala störningar, översteg andelen progression för nedsatt minne och intellektuell aktivitet själv. Till exempel bör en lämplig differentialdiagnos utföras, om relativt outtalade demens uppstår uttryckt talrubbningar, medan andra högre kortikala funktioner förblir i stort sett intakt och kan detekteras endast med särskild neuropsykologisk studie, och om inte skarpt uttalade talrubbningar och mild kognitiv reducerande klart framgår en kränkning brev, räkning, läsning och / eller agnostic symptom (övervägande medverkan av parietal-zatyl cing hjärnregioner).

När differentialdiagnos beaktas är det med Alzheimers sjukdom inga hjärnstörningar (huvudvärk, kräkningar, yrsel etc.) och fokala neurologiska symtom. Framväxten av cerebrala och fokala neurologiska symptom eller epileptiska anfall i de tidiga stadierna av sjukdomen gör diagnosen Alzheimers sjukdom tveksam. I detta fall är det nödvändigt att utföra neurovisualiserande och andra parakliniska studier för att utesluta neoplasma.

Hydrocephalic demens, normalt tryck hydrocefalus eller, - den mest kända formen av demens härdbar vid vilken tid bypass operation har en hög terapeutisk effekt och nästan hälften av fallen eliminerar symptomen på demens.

För sjukdom som kännetecknas av en triad av störningar: långsamt progressiv demens, gångstörning och urininkontinens, med de två sista symptom uppstår, till skillnad från Alzheimers sjukdom, även vid relativt tidigt skede av sjukdomen. Men i vissa fall kan inte alla symptom på "triaden" presenteras jämnt. Som regel, intellektuell-psykiska störningar i normotensiva hydrocefalus uppstår lagring och minnesnedsättning i de senaste händelserna, liksom försämring av orientering, medan i Alzheimers sjukdom, de är oftast mer total karaktär (påverkar inte bara lagring och minne för den senaste tidens händelser, men också tidigare kunskap och erfarenhet).

I motsats till den emotionella säkerheten hos patienter med Alzheimers sjukdom med tidig inverkan är likgiltighet, känslomässig matthet och ibland disinhibition typiska för patienter med normotensiv hydrocefalus. Hos patienter med normalt tryck hydrocefalus är vanligtvis ingen kränkning om praxis och tal, en säregen gångart (långsamma, styva, vitt åtskilda fot).

Indikationer för samråd med andra specialister bestäms beroende på patientens samtidiga sjukdomar. Om du misstänker en hjärntumör, normotensiv hydrocephalus, subarachnoid blödning, är en neurosurgeons samråd nödvändigt.

Efter fullbordan av diagnostisk undersökning är nödvändig för att bestämma den funktionella steget (svårighetsgrad), demens orsakad av Alzheimers sjukdom, med användning av exempelvis en bedömning av svårighetsgraden av demens skala eller skala allmän försämring av kognitiva funktioner. Efter det utveckla patienthanterings taktik och framför allt välja den mest lämpliga och överkomliga för honom slags medicinsk behandling, samt utvärdera möjligheten att använda rehabiliteringsteknik (kognitiv och funktionell träning, skapandet av "terapeutisk miljö" och andra.).

Behandling av demens i Alzheimers sjukdom

Eftersom hittills inte etiologin för de flesta fall av Alzheimers sjukdom har fastställts har etiotropisk terapi inte utvecklats. Följande huvudanvisningar av terapeutisk effekt kan utpekas:

• kompensationsbehandling (substitution), som syftar till att övervinna neurotransmittorns brist;
• Neuroprotektiv terapi - användning av läkemedel med neurotrofa egenskaper och neuroprotektorer; korrigering av kränkningar av fria radikale processer, liksom kalcium och annan metabolism;
• antiinflammatorisk terapi;
• psykofarmakoterapi av beteendemässiga och psykotiska störningar;
• psykologisk korrigering (kognitiv träning).

Kompensationsbehandling (substitution)

Kompensatoriska terapeutiska metoder bygger på försök att fylla på neurotransmitterbrist, som har tilldelats en ledande roll i patogenesen av minnesförluster och kognitiva funktioner.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Cholinerg behandling

Det mest effektiva tillvägagångssättet vid den kolinerga behandlingen av Alzheimers sjukdom är baserat på användningen av acetylkolinesterashämmare.

Ipidakrin är en hemlig hämmare av acetylkolinesteras, som också har förmågan att aktivera ledningsförmågan hos nervfibrer. Beredningen förbättrar intellektuellt-mnestic funktioner (enligt utvärderingstestet) ökar spontan aktivitet hos patienten medan den positiva inverkan på organisationen av beteende, minskar symptomen på irritabilitet, nervositet, och vissa patienter - också visar amnestisk förvirring. Den första dagliga dosen är 20 mg (i två doser), då ökas den i 2-4 veckor till terapeutisk (40-80 mg / dag i två doser). Kursens behandling bör vara minst 3 månader. Det är nödvändigt att kontrollera hjärtfrekvensen på grund av möjligheten att utveckla en bradykardi.

Rivastigmin - en ny generation acetylkolinesterashämmare - psevdoobratimy acetylkolinesterashämmare av karbamattyp, har en selektiv effekt på acetylkolinesteras i det centrala nervsystemet. Läkemedlet rekommenderas för behandling av patienter med mild och måttlig demens av Alzheimers typ. En speciell egenskap hos läkemedlet är valet av den optimala individuella terapeutiska dosen (den maximala dosen tolereras i intervallet 3 till 12 mg / dag i två doser). Den optimala terapeutiska dosen väljs genom en gradvis månadshöjning (3 mg per månad) av initialdosen, som är 3 mg / dag (1,5 mg på morgonen och på kvällen). Läkemedlet kan kombineras med andra läkemedel, ofta nödvändiga äldre patienter. Varaktigheten av behandlingen ska vara minst 4-6 månader, men i de flesta fall (med god tolerans och effekt) krävs ett långsiktigt läkemedelsintag.

För närvarande registrerade i USA, Kanada och i ett dussin länder i Europa för första gången en ny doseringsform för kolinesterashämmare - Excelo-patchen (transdermalt terapeutiskt system innehållande rivastigmin).

Användning av Excelon-patchen möjliggör upprätthållande av en stabil koncentration av läkemedlet i blodet, samtidigt som toleransen av behandlingen förbättras, och fler patienter kan få läkemedlet vid terapeutiska doser, vilket i sin tur leder till förbättrad effektivitet. Plåstret klistras på huden på rygg-, bröst- och axelbandet, vilket ger en gradvis penetration av läkemedlet genom huden i kroppen i 24 timmar.

Svårighetsgrad och frekvens av biverkningar från mag-tarmkanalen, ofta noteras i användningen av kolinesterashämmare droger, vid användning av plåstret Exelon minskade signifikant: Antalet förekomsten av meddelanden illamående eller kräkningar hos tre gånger mindre än med Exelon kapslar. Effekt patch Exelon jämförbar med den vid tillämpningen av Exelon kapslar i en maximal dos, måldosen (9,5 mg / 24 timmar), tolererades väl av patienter.

Ett unikt läkemedelsleveranssystem ger ett mycket enklare sätt att administrera läkemedlet till både patienten och vårdgivaren, och det hjälper till att förbättra effektiviteten genom att snabbt nå en effektiv dos med minimala biverkningar. När du använder en plåster kan du enkelt styra processen att få patientens behandling, och patienten fortsätter i sin tur att leda en vanlig livsstil.

Galantamin är en acetylkolinesterashämmare med en dubbel verkningsmekanism. Det ökar effekterna av acetylkolin inte bara genom reversibel hämning av acetylkolinesteras utan också genom potentiering av nikotinacetylkolinreceptorer. Läkemedlet är registrerat för behandling av patienter med mild och måttlig demens i Alzheimers sjukdom. De rekommenderade terapeutiska doserna är 16 och 24 mg / dag i två doser. Den initiala dosen - 8 mg / dag (4 mg på morgonen och på kvällen) ordineras i 4 veckor. Med god tolerans från 5: e veckan, ökas den dagliga dosen till 16 mg (8 mg på morgonen och på kvällen). Med otillräcklig effektivitet och god tolerans från den 9: e behandlingen veckan kan dagsdosen ökas till 24 mg (12 mg på morgonen och på kvällen). Behandlingstiden bör vara minst 3-6 månader.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52]

Användningen av reminol (galantamin) för behandling av demens

Galantamin (Reminyl) är en ny generation acetylkolinesterashämmare (AChE) med en unik dubbel verkningsmekanism, vilken innefattar hämning av AChE och allosterisk modulering av nikotiniska kolinerga receptorer, vilket förstärker verkan av acetylkolin vid de nikotinreceptorer.

Experimentella studier har visat att galantamin har neuroprotektiva egenskaper som realiseras genom a-nikotinacetylkolinreceptorer. Det skyddar neuroner från de neurotoxiska effekterna av glutamat och beta-amyloid in vitro och ökar deras resistens mot anoxi.

Galantamin (Reminil) orsakar en positiv terapeutisk effekt i Alzheimers sjukdom och blandad demens. I inhemska och utländska kliniska prövningar har läkemedlet visat sig förbättra kognitiv funktion och beteende hos patienter med mild till måttlig demens.

Effekten av galantamin i blandad demens utvärderades i många försök. Godt tolerans för galantamin och relativ stabilitet av kognitiv försämring vid långvarig behandling (24-36 månader) hos äldre patienter med blandad demens visas också. Det finns bevis för att den primära förbättringen av kognitiva funktioner kvarstår i minst ett år.

I en dubbel placebokontrollerad studie var M. Raskind et al. (2004) för att studera effekten av galantamin hos patienter med Alzheimers sjukdom under betingelser av långtidsbehandling (36 månader) fann att i demens och mild till måttlig grad i 80% av fallen av demens progression tempo bromsas med omkring 50% jämfört med placebogruppen. Således försenar galantamin signifikant progressionen av Alzheimers sjukdom.

Ju tidigare behandlingen med demens med galantamin börjar, desto bättre är prognosen, vilket indikerar betydelsen av den aktuella diagnosen. I olika studier noterades att hos patienter som får kontinuerlig farmakologisk behandling från sjukdomens början är den övergripande långsiktiga prognosen bättre.

Det är också visat att efter 5 månaders behandling med galantamin förbättras den dagliga aktiviteten hos patienter på ADL-skalan avsevärt, och detta beror inte på den ursprungliga nivån av demens.

Galantaminterapi förbättrar inte bara patienternas livskvalitet, utan underlättar också vård av dem, minskar bördan, inklusive psykologiska, på vårdnadshavaren. Uppgifterna stöds av resultaten av arbetet, där effekten av galantamin på beteendestörningar analyserades. Det har visat sig att galantaminterapi saktar utvecklingen av Alzheimers sjukdom och blandad demens. Han tolereras väl av patienter, vilket gör det möjligt att avsevärt minska belastningen på anhöriga hos patienten som är förknippad med att ta hand om honom och minska kostnaden för behandlingen. Han anses rimligen läkemedlet av det första valet vid behandling av Alzheimers demens. 

Donepezil - piperidinderivatet - mycket specifik reversibel hämmare av acetylkolinesteras central hög biotillgänglighet '' och lång halveringstid, vilket gör det möjligt att tilldela läkemedlet en gång om dagen. Dess effektivitet bekräftades i multicenter, dubbelblind, placebokontrollerade studier hos patienter med mild till måttlig demens. Behandlingen börjar med en dos av 5 mg 1 gång per dag (kväll), med god tolerans efter 4 veckor, ökas den dagliga dosen till 10 mg (en gång på kvällen). Varaktigheten av behandlingen ska vara 3 månader eller mer före "uttömning" av den terapeutiska effekten.

Glutamatergisk behandling

Under de senaste åren, förutsatt att det klara belägg för inblandning i neurodegenerativa processen bakom Alzheimers sjukdom, inte bara kolinerga, men även andra neurotransmittorsystem, främst glutamaterg.

Memantin är en modulator av det glutamatergiska systemet, som spelar en viktig roll i inlärnings- och minnesprocesser, som har neuroprotektiv aktivitet. Han passerade framgångsrikt kliniska prövningar i Ryssland, liksom i USA och flera europeiska länder. Läkemedlet är indicerat för behandling av patienter med mild till måttlig och svår demens i närvaro av Alzheimers sjukdom. Förutom att förbättra kognitiva funktioner har läkemedlet en positiv effekt på motoriska störningar, leder till en ökning av patientens spontana aktivitet, förbättring av koncentrationen och ökning av den intellektuella aktiviteten.

Patienter med svår demens förbättrar deras självbetjäningsförmåga (med toalett, äta, ta hand om sig själva), vilket minskar allvarligheten hos beteendestörningar (aggression, ångest, apati). En god tolerans av läkemedlet och inga allvarliga biverkningar har fastställts. Den dagliga dosen är 20 mg (10 mg på morgonen och på eftermiddagen). Behandlingen börjar med en dos på 5 mg (en gång på morgonen), var 5: e dag, den dagliga dosen ökas med 5 mg (i två doser) tills den terapeutiska dosen uppnås. Behandlingsförloppet ska vara minst 3 månader.

Nootropics

Vid användning av piracetam, pyritinol, förbättra ämnesomsättningen i hjärnan och kognitiva funktioner på grund av stimulering av frisättningen av acetylkolin, inga signifikanta positiva resultat vid behandling av demens av typen Alzheimer. Dessutom kan administrering av stora doser av dessa läkemedel ha en negativ effekt på grund av möjlig neurotransmitterutarmning.

Vaskulära läkemedel

Det fanns inga tillförlitliga uppgifter om de terapeutiska effekterna av vaskulära läkemedel tills nyligen. Men i studien av den kliniska effekten av nicergolin vid Alzheimers sjukdom fann en statistiskt signifikant förbättring hos patienter i form av tre olika skattningsskalor efter 6 och 12 månader efter dess mottagande. Den terapeutiska effekten av läkemedlet på grund av sin förmåga att öka blodflödet och förbättra cerebral energimetabolism i fastat hjärnan. Standarddosen (30 mg / dag, 10 mg 3 gånger dagligen) läkemedlet inte orsaka allvarliga biverkningar, rekommenderas nicergolin som ett medel för att tilldela en tilläggsterapi hos patienter med den mest avancerade ålder och närvaron av samtidig Alzheimers sjukdom och vaskulär demens.

Neurotrofa läkemedel

Baserat på bevis under det senaste årtiondet, det primära engagemang i patogenesen av neurodegenerativa sjukdomar (särskilt Alzheimers sjukdom), neurotrofa tillväxtfaktorer brist utvecklat neurotrophic terapistrategi. Eftersom det har konstaterats att nervtillväxtfaktorn och några andra neurotrofa tillväxtfaktorer hindrar utvecklingen av apoptos av hjärnceller, användning av neurotrofa droger fäster stor vikt vid nervskyddande behandling av Alzheimers sjukdom. De förbättrar å ena sidan den funktionella aktiviteten och skyddet av fortfarande intakta neuroner och synapser och å andra sidan - förbättra kognitiva funktioner. Trots betydande experimentella framsteg inom detta område finns det inga tillgängliga läkemedel för perifer administrering innehållande nervvävnadstillväxtfaktor och kan tränga in i blod-hjärnbarriären.

Tserebrolyzyn

Upptäckten av neurotrofa effekterna av Cerebrolysin, liknande aktiviteten av nervtillväxtfaktorn, lett till förnyat intresse för drogen, som under många år använts i stor utsträckning i neurologi för behandling av stroke och andra former av cerebrala kärlsjukdomar. Cerebrolysin består av aminosyrorna och bioaktiva neuropeptider med låg molekylvikt. Det reglerar ämnesomsättningen i hjärnan uppvisar neuroprotektiva egenskaper och en unik neuron aktivitet. Drogen saktar onormal amyloidogenes förhindrar cellaktivering neuroglia och produktion av inflammatoriska cytokiner, hämmar apoptos av hjärnceller, och bidrar till bildandet av stamceller (neuroner prekursorer), tillväxten av dendriter och bildning av synapser, vilket förhindrar förverkligandet av patogena mekanismer som leder till neurodegeneration och neuronal död i Alzheimers sjukdom.

Till skillnad från nervtillväxtfaktor oligopeptider cerebrolysin enkelt passera blod-hjärnbarriären, vilket har en direkt effekt på neuronala och synaptisk systemet i hjärnan i form av perifer administrering.

Effektiviteten cerebrolysin kursterapi för behandling av Alzheimers sjukdom när det administreras intravenöst 20-30 ml av produkten i 100 ml 0,9% natriumkloridlösning (med en hastighet av 20 infusioner). Den ursprungliga dosen av läkemedlet är 5 ml per 100 ml 0,9% natriumkloridlösning; sedan gradvis ökad (med 5 ml dagligen) över de närmaste 3 dagarna till den rekommenderade terapeutiska dosen. Exchange behandling cerebrolysin 1-2 gånger på ett år som ingår i den komplexa co-patogenetiska behandling för patienter med mild till måttlig demens vid Alzheimers sjukdom i kombination med kolinerga och glutamaterga droger.

[53], [54], [55], [56], [57], [58], [59]

Antioxidanter

Oxidativ stress anses nu vara en av huvudorsakerna till utvecklingen av olika neurodegenerativa processer, inklusive Alzheimers. Vid utvecklingen av antioxidantbehandling i Alzheimers sjukdom finns det två alternativa anvisningar: användning av "externa" antioxidanter (exogent eller endogent ursprung) och stimulering av intracellulära antioxidantsystem. Undersökningen av effektiviteten hos ett antal "yttre" antioxidanter (E-vitamin och dess syntetiska analoger, extrakt från blad av ginkgo bilobat, selegilin etc.) ledde inte till entydiga resultat.

[60], [61], [62], [63], [64], [65]

Strategier mot amyloidbehandling

Anti-amyloidbehandling riktad mot den nyckelpatogenetiska mekanismen för Alzheimers sjukdom (onormal amyloidogenes) är för närvarande fortfarande under utveckling eller klinisk forskning.

De huvudsakliga riktlinjerna för terapi:

• reduktion av beta-amyloidbildning från prekursorproteinet;
• saktar övergången av beta-amyloid från löslig till aggregerad (neurotoxisk) form;
• eliminering av beta-amyloidaggregat med neurotoxiska egenskaper.

Grundval av utvecklingen av en fundamentalt ny riktning antiamiloidnogo behandling av Alzheimers sjukdom på idén att minska halten av beta-amyloid i hjärnan genom upprepad immunisering av APP transgena möss med ett serum som innehåller den humana beta-amyloid. Sådan immunisering leder till produktion av antikroppar mot beta-amyloid, som kan bidra till avlägsnande av avsättningar av detta protein från hjärnan. Ett annat tillvägagångssätt är associerat med perifer administrering av anti-beta-amyloidpeptidantikroppar (passiv immunisering).

[66], [67], [68], [69], [70], [71], [72],

Antiinflammatorisk och hormonbehandling

Antiinflammatoriska (icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel) och hormonersättningsterapi (östrogenberedningar) ligger fortfarande i klinisk studie. Grunden för utvecklingen av lämpliga former av terapi var epidemiologiska bevis att personer som tar långsiktiga antiinflammatoriska (icke-steroid) eller estrogennnye droger betydligt mindre inträffat Alzheimers sjukdom.

På grund av produktiva psykopatologiska störningar och beteendestörningar kan det uppstå svårigheter vid undersökning av patienter, utförande av terapeutiska och rehabiliteringsåtgärder och vård av patienter, så behandlingen blir särskilt viktig.

Psykopatologiska och beteendemässiga symptom är mer sannolika än kognitiv försämring för att fungera som en indikation på sjukhusvård av patienter med Alzheimers sjukdom. Beteendestörningar (synlös aktivitet, försök att gå hem, aggression etc.) försämrar livskvaliteten hos både patienter och vårdgivare, och ökar också statistiskt signifikant kostnaderna för att behålla patienterna.

Vid behandling av patienter med demens är det ytterst viktigt att korrekt bedöma ursprunget till psykotiska symptom, i synnerhet förväxlingsstaten. Delirium, förvirring, och andra psykotiska tillstånd exogent typ uppträder vanligtvis hos patienter som lider av demens med ytterligare effekter, oftast i de tillstötande somatiska sjukdomar eller exacerbation av kroniska sjukdomar, och som ett resultat av läkemedel eller annan berusning. Varje fall av en exogen typ störningar nödvändigtvis kräver noggrann (med nödvändiga kliniska och laboratorieundersökningar) fastställa dess orsak och eliminera det lämpliga terapeutiska åtgärder.

[73], [74], [75], [76], [77], [78], [79]

Diagnos av psykiska störningar och behandling av patienter

I Alzheimers sjukdom bör psykofarmakologiska läkemedel användas med stor omsorg. Felaktig utnämningen av psykofarmaka kan orsaka symptom på demens viktning och även utvecklingen av amnestisk förvirring. Oftast sådana effekter åtföljda av användningen av droger med antkholinergicheskim verkan [t ex tricykliska antidepressiva medel (TA)] och neuroleptika, betablockerare, benzodiazepiner och sedativa hypnotika, därmed undvika (om möjligt) destinationen för sådana läkemedel är en av principerna för medicinsk behandling av Alzheimers sjukdom .

Neuroleptika bör endast användas för patienter med allvarliga beteendemässiga eller psykotiska symptom, och det är möjligt att ordinera läkemedel som inte har en kolinerg effekt. TA-patienter är kontraindicerade, och bensodiazepinderivat, inklusive hypnotika, kan ordineras under en kort tid. Endast med uttalad aggressiv neuroleptik används: 20-100 mg / dag av tioridazin är ordinerad som monoterapi eller i kombination med serotoninåterupptagningsinhibitorer. Kortvarig utnämning av haloperidol (2,5 mg intramuskulärt 2 gånger om dagen) är endast möjligt på sjukhus med uttalad excitation och aggression (högst 3-5 dagar).

Atypiska antipsykotiska läkemedel har betydande fördelar jämfört med konventionella antipsykotika, på grund av låga men kliniskt effektiva doser för äldre patienter, nästan de inte orsakar extrapyramidala och kolinerga biverkningar.

Risperidon är ordinerad i en dos av 0,5 mg till 1 mg / dag. Vid behov kan dosen ökas till 1,5-2 mg / dag (i 2 doser). Quetiapin är ordinerat i en dos av 25 till 300 mg / dag (den optimala dosen är från 100 till 200 mg / dag) i två doser. (Morgon, kväll).

Dessa läkemedel ordineras i 3-4 veckor, efter att psykotiska och beteendestörningar har upphört gradvis (i 1-2 veckor) minskar doserna och avbryter sedan. Om de psykotiska symptomen återkommer eller ökar vid bakgrunden av avbrytandet eller minskningen av dosen fortsätter behandlingen vid föregående terapeutisk dos.

[80], [81],

Hur förhindra demens i Alzheimers sjukdom?

Förebyggande av Alzheimers sjukdom utvecklas inte för närvarande. Riskfaktorerna för dess utveckling innefattar sen ålder, sekundära fall av äldre hos dem i familjen, närvaron av genapolipoproteinet E; till de möjliga faktorerna - TBI och sköldkörtelsjukdom, låg utbildningsnivå och sen ålder av modern vid patientens födelse; till de presumptiva faktorerna - en långvarig påverkan av stressfaktorer, en ökning av aluminiumkoncentrationen i dricksvatten.

Rökning, långvarig användning av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel och östrogener samt regelbunden konsumtion av alkohol i små doser kan fungera som faktorer som minskar sannolikheten för sjukdomen.

Kursen och prognosen för demens i Alzheimers sjukdom

Den naturliga banan av Alzheimers sjukdom kännetecknas av en stadig minskning av kognitiva och "icke-kognitiva" funktioner. Från diagnosdagen av sjukdomen till döds, i genomsnitt 9 år, men denna indikator är extremt varierande. I slutändan är patienten bedridden och kräver fullständig vård. Död kommer ofta från samtidiga sjukdomar (till exempel lunginflammation). Snabbare dödsfall förekommer hos äldre människor, män, patienter med svårare avbrott i dagliglivsaktivitet, svårare demens och mer allvarlig avasi. Ras, civilstånd, utbildningsnivå har ingen signifikant effekt på överlevnaden. Algoritmer har utvecklats som baserat på kliniska data kan förutsäga livslängden eller den tid då en patient behöver placeras i en vårdanläggning. De gör det också möjligt att bedöma effekten av farmakoterapi på patientens överlevnad och livskvalitet.