Cystometri

Cystometri är en grundläggande metod för urodynamiska studier, under vilken båda faserna av miktionscykeln undersöks - fyllning (ackumulering) och tömning, och beroendet av intravesikalt tryck på blåsans fyllnadsgrad studeras. Cystometri möjliggör bedömning av detrusorns och urinrörets funktion under olika perioder. Således drar sig blåsan normalt inte samman i fyllnadsfasen utan är passiv, och urinröret är stängt (kontrakterat). I tömningsfasen drar sig blåsan samman och urinröret slappnar av, vilket säkerställer ett normalt urinflöde. Fyllning bedöms med avseende på känslighet, kapacitet, stabilitet i följsamhet och kompetens: det vill säga både de motoriska och sensoriska komponenterna i miktionsreflexen undersöks.

Cystometri är en invasiv undersökning. Innan den utförs studeras patientens sjukdomshistoria, en fysisk undersökning utförs och urineringsdagboken och resultaten av en allmän urinanalys bedöms. Den fysiska undersökningen kan kallas neurourologisk och urogynekologisk i termer av specificitet. Vissa reflexer (anala, bulbocavernösa) och kognitiv funktion fastställs. För kvinnor krävs en vaginal undersökning, bedömning av bäckenbottenmusklerna och, om indicerat, ett Q-tips- eller rak katetertest för att bestämma urinrörets rörlighet, ett test med bindor. För män krävs en digital rektalundersökning och, vid behov, en ultraljudsundersökning (ultraljud) av prostata.

Indikationer för cystometri

• pollakiuri,
• nokturi,
• brådska att urinera,
• enures,
• svårighet att "börja" urinera,
• urininkontinens,
• förekomsten av kvarvarande urin i urinblåsan (retention),
• dysuri i frånvaro av en inflammatorisk process i urinvägarna.

Huvudsakliga utvärderingskriterier för cystometri

Kriterium	Karakteristisk
Känslighet	En subjektiv känsla som uppstår när blåsan är full. Den definieras från det ögonblick då den första känslan av fyllnad uppstår till ett starkt behov.
"Stabilitet" (i gammal terminologi) eller frånvaro av ofrivilliga sammandragningar av detrusorn	Under fyllnadsfasen hämmas blåsan och kontraherar inte. Miktionen börjar med en frivillig sammandragning av detrusorn.
Efterlevnad	Urinblåsans förmåga att bibehålla lågt intraluminalt tryck vid olika fyllnadsvolymer. Bestäms av formeln C=V/P för detrusorn (ml/cm H2O)
Kapacitet	Cystometrisk - den volym av urinblåsan vid vilken kommandot att urinera ges. Maximal cystometrisk - den volym vid vilken patienten inte längre kan hålla tillbaka impulsen att urinera.
Kompetens (av urinröret)	Förmågan att bibehålla och, vid behov, öka trycket i stängningszonen, vilket säkerställer konstant skillnad i trycket mellan urinröret och urinblåsan till dess fördel (vilket säkerställer urinretention under fyllning)

Cystometri kan vara enkel enkanalig, då endast intravesikalt tryck registreras. En sådan studie utförs på två sätt: intermittent, då blåsan fylls med en steril lösning/vatten, alterneras med perioder av tryckregistrering (en enkanalig kateter används), eller kontinuerlig, då fyllning och registrering utförs samtidigt (en tvåkanalig kateter används).

För närvarande anses tvåkanalscystometri vara standard, då intravesikalt och intraabdominalt tryck mäts samtidigt. En tvåkanalkateter används för att mäta intravesikalt tryck (vanligtvis 6-10 CH) och en rektal ballongkateter används för att mäta intraabdominalt tryck.

Katetrar fyllda med vatten, luft och "mikrotyp"-katetrar med en piezoelektrisk sensor i änden kan användas. Vattenkatetrar är de mest tillgängliga och mest använda. I framtiden är det möjligt att byta till luft- eller "mikrotyp"-katetrar, vilka ger mer exakta mätningar utan påverkan av den hydrostatiska komponenten. Katetrar är anslutna till trycksensorer och ett datorsystem som registrerar avläsningarna. Studien utförs i stående, sittande eller liggande position. Trycksensorer måste placeras i nivå med symfysen. I expertlaboratorier ökas antalet mätkanaler ibland till sex, vilket kombinerar cystometri med EMG och konstant röntgenkontroll (videourodynamisk studie).

International Continence Society (ISC) rekommenderar en minimilista med krav för utrustning för cystometri:

• två tryckmätningskanaler med visning och säker lagring av tre tryckavläsningar (blåsa, buk, detrusor);
• en kanal för mätning av urinflöde med visning och lagring av information;
• registrering av indikatorer för volymen av introducerad och volymen av utsöndrad urin (i grafisk och digital form);
• lämpliga skalor och mätskalor utan informationsförlust utanför skalgränserna;
• redovisning av standardinformationsregistrering.

Metod för att utföra cystometri

Undersökningen börjar med att patienten placeras i en stol eller på en brits för att bearbeta "fältet", katetrar installeras, katetrar ansluts till sensorer och deras funktion kontrolleras. Blåsan måste vara tom. Under urodynamisk undersökning på inneliggande patient utförs fyllning med en hastighet av 10-100 ml/min (beroende på patientens ålder och blåskapacitet). Urodynamisk undersökning på öppenvård innebär naturlig fyllning av blåsan. Fyllningsvolymen beräknas utifrån kapaciteten: för vuxna - 400-500 ml. för barn - enligt formeln 30 + 30p, där p är patientens ålder i år.

Under fyllningen registreras patientens förnimmelser, tryck och volymindikatorer. De viktigaste parametrarna som registreras under urinering (avföringscystometri) är tryck, flödeshastighet och volym. Under studien markeras de viktigaste händelserna i grafen:

• hosta för att bekräfta att trycköverföringen är OK (utförs i början, i slutet och efter varje 100 ml fyllning):
• infusionens början;
• första känslan;
• första behovet att urinera;
• normal urineringsbehov;
• stark trängsel att urinera;
• spontan och hosta- eller ansträngningsinducerad urinläckage;
• maximal cystometrisk kapacitet;
• stoppa infusionen och börja urinera;
• ospecifika förnimmelser, smärta, brådska;
• artefakter (eventuellt med kommentarer).

I forskningsrapporten måste alla händelser specificeras genom tryckavläsningar av alla registreringskanaler och fyllningsvolym vid tidpunkten för händelsen.

Avkodning av resultaten

Urodynamiska störningar bestämda med cystometri:

• ökad känslighet - förekomsten i de tidiga stadierna av fyllnad av den första känslan eller lusten, en stark långvarig lust att urinera;
• minskad känslighet
• minskad känslighet under fyllning;
• brist på känslighet - det finns ingen känslighet under hela fyllningsfasen av blåsan;
• minskad följsamhet - försämrad förmåga att upprätthålla lågt intravesikalt tryck under fyllning, vilket leder till en minskning av cystometrisk kapacitet;
• detrusoröveraktivitet - ofrivilliga ökningar av detrusortrycket med varierande amplitud. Det kan vara neurogent (neurologisk orsak) och idiopatiskt. Neurogen detrusoröveraktivitet kännetecknas av en högre amplitud av kontraktioner,
• urininkontinens på grund av detrusoröveraktivitet (trängningsinkontinens):
• ansträngningsinkontinens: urinförlust på grund av ökat buk-/intraabdominalt tryck:
• IVO - en ökning av detrusorns miktionstryck och en minskning av flödeshastigheten när de registreras synkront (standardiserat endast för män; för kvinnor har tydliga kriterier ännu inte definierats). IVO orsakas ofta av förstorad prostata hos män och bäckenorgansprolaps hos kvinnor (se "Tryck/flödesförhållandestudie");
• dysfunktionell urinering (pseudodyssynergi) okoordinerad avslappning av bäckenbottenmusklerna och sammandragning av detrusorn vid urinering i frånvaro av en neurologisk störning, vilket leder till försämrad tömning av blåsan. För att diagnostisera denna störning kombineras cystometri med EMG av bäckenbottenmusklerna;
• detrusor-sfinkter dyssynergi - en sammandragning av urinröret och de periuretrala tvärstrimmiga musklerna, i konkurrens med detrusorns sammandragning, registrerad under miktion. I detta fall kan urinflödet avbrytas. Detta fastställs endast hos patienter med ryggmärgsskador. För att diagnostisera detrusor-sfinkter dyssynergi kompletteras cystometri med EMG och/eller utförs som en del av en videourodynamisk undersökning.

Således är cystometri av stor klinisk betydelse, eftersom det hjälper till att korrekt tolka symtomen på urineringsstörningar och välja den mest effektiva typen av behandling.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Studie av tryck/flödesförhållandet

Den består av mätning av intravesikalt tryck, intraabdominalt tryck och volymflödeshastighet under hela urineringsfasen. Studien används för att analysera miktionsstörningar och fastställa deras orsak (antingen intravesikal urinering eller kontraktilitetsstörning i urinblåsan).

Ur urineringsfysiologisk synvinkel tror man att urinflödet ökar när detrusortrycket börjar överstiga urinrörets tryck. Detta värde kallas urinrörets öppningstryck (Pdet _, öppen). Därefter når flödeshastigheten sitt maximum (Qmax), vilket bestäms av förhållandet mellan detrusor- och urinrörstrycket. Så snart detrusortrycket upphör att överstiga trycket i urinröret, kan urinblåsan inte längre pumpa ut urin, och flödeshastigheten blir noll.

Fullständig tömning av blåsan säkerställs av tre komponenter:

• tillräcklig amplitud och varaktighet av detrusorkontraktionen;
• adekvat och snabb minskning av uretraresistensen (öppning av sfinktern);
• frånvaro av mekaniska hinder.

Dessutom kan EMG utföras för att bedöma koordinationen av bäckenbottenmusklerna och detrusorkontraktioner, och enligt särskilda indikationer, videourodynamisk undersökning.

Flödes-/volymförhållandet utförs efter fyllningscystometri, när patienten uttrycker en önskan att urinera och urinblåsan slutar fyllas. Den rekommenderade kateterstorleken är 7-8 CH, för att inte skapa ytterligare hinder för urinflödet. Uroflowmätaren placeras så nära urinrörets yttre mynning som möjligt för att registrera flödet utan artificiell fördröjning. Studien utförs under de mest bekväma förhållandena, utan yttre irritationer och provokationer. Följande registrerade indikatorer används för tolkning:

• intravesikalt tryck - Pves (mm H2O);
• abdominellt/intraabdominellt tryck - Рabd (mm H2O);
• detrusortryck - Pdet (mm H2O)
• maximalt detrusortryck (cm H2O);
• detrusortryck vid maximalt flöde (cm H2O);
• kvarvarande urinvolym.

Flödes-/volymförhållandetestning är det enda sättet att skilja män med lågt Qmax på grund av detrusordysfunktion från patienter med äkta IVO. IVO indikeras av låga Qmax-värden med högt intravesikalt tryck. Å andra sidan indikerar kombinationen av lågt intravesikalt tryck med relativt höga Qmax-värden icke-obstruktiv urinering. Patienter med lågt intravesikalt tryck och Qmax-värden kan misstänkas ha detrusordysfunktion, antingen primär eller på grund av IVO.

För att underlätta bedömningen av parametrarna för obstruktion och kontraktilitet har ett stort antal nomogram föreslagits. Två av dem används oftast.

Abrams-Griffiths nomogram (1979). För att konstruera det använde författarna tryck/flödesförhållandegrafer för att identifiera patienter med IVO. Nomogrammet gör det möjligt att definiera urinering som obstruktiv (högt tryck, lågt flöde), icke-obstruktiv (lågt tryck och högt flöde) eller tvetydig. Gränserna mellan nomogrammets tre zoner bestämdes empiriskt.

Schafer-nomogrammet (1985) är en alternativ metod för att tolka graden av obstruktion. Författaren använde samma grundprinciper som vid skapandet av Abrams-Griffiths-nomogrammet. Tryck/flödesförhållandet uppskattades med hänsyn till konceptet urinrörets elasticitet och uttänjbarhet. Analysen gjorde det möjligt att introducera konceptet "passivt urinrörsmotstånd", vilket kvantitativt tolkar tryck/flödesstudiedata. Passivt urinrörsmotstånd definieras som förhållandet mellan minimivärdet för urinrörets öppningstryck och konstanten C. Dessa parametrar återspeglar de optimala förhållandena för urinutflöde från urinblåsan för en given urinering med ett avslappnat tillstånd i urinröret och lägsta möjliga urinrörsmotstånd. Grafens placering och formen på slingan för det linjära förhållandet för urinrörets passiva motstånd beror på obstruktionens art och grad. Genom att överföra den förenklade tryck/flödesstudiegrafen till nomogrammet blev det möjligt att utvärdera graden av obstruktion på en 7-punktsskala (från 0 till VI). Jämförelse av de föreslagna metoderna för klinisk utvärdering av obstruktion visade att de var fullständigt överensstämmande, vilket bevisar giltigheten av de underliggande teoretiska antagandena.

Förhållandet mellan urinflöde och volym är standardiserat endast för män, för vilka nomogram har utvecklats för att bedöma miktionsfunktionen. Metoder för att bedöma obstruktion hos kvinnor är under utveckling. Följande urodynamiska kriterier används för närvarande för att bestämma obstruktion hos kvinnor: Pdet/Qmax >35 cm H2O med Qmax <15 ml/s.

Vid undersökning av män är förhållandet mellan urinflöde och volym "guldstandarden". Att snabbt fastställa arten av urodynamiska störningar (främst IVO) är av praktisk betydelse vid behandling av patienter med prostataadenom, eftersom utan att ta hänsyn till denna faktor försämras de funktionella resultaten av kirurgisk behandling avsevärt. Man tror att cirka 25–30 % av patienterna som remitteras till operation baserat på resultaten av en omfattande undersökning uppfyller de urodynamiska kriterierna för obstruktion i samband med prostatasjukdom, och upp till 30 % av patienter med minskad detrusorkontraktilitet utan tecken på obstruktion genomgår kirurgisk behandling.

För närvarande har Europeiska urologföreningen utvecklat strikta indikationer för att utföra flödes-/volymstudier hos patienter som är planerade att genomgå operation för prostataadenom:

• ålder under 50 år;
• ålder över 80 år;
• kvarvarande urinvolym mer än 300 ml;
• Qmax >15 ml/s;
• misstänkt neurogen dysfunktion;
• tidigare radikal kirurgi på bäckenorganen;
• vid otillfredsställande resultat av tidigare kirurgisk behandling

Det föreslås att ytterligare en punkt läggs till i indikationslistan – skillnad mellan graden av besvär (med hjälp av det internationella systemet för total bedömning av prostatasymtom (IPSS)) och data från den primära uroflowmetriska screeningen (uttalade besvär och mindre urineringsstörningar eller mindre besvär med uttalade urineringsstörningar bestämda med uroflowmetri).

Kombinerad urodynamisk testning rekommenderas också för patienter med samtidig diabetes mellitus före planerad kirurgisk eller minimalinvasiv behandling. Genomförd flödes-/volymtestning i rätt tid förbättrar avsevärt resultaten av kirurgiska behandlingar, undviker diagnostiska fel och förbättrar därmed patienternas livskvalitet.

Läckagepunktstryckstudie

Utförs på patienter med insufficiens i uretran låsfunktion av olika skäl. Man skiljer mellan buktryck och detrusortryck vid läckagepunkten. Buktrycket mäts under hosta eller ansträngning. Det är att föredra att mäta under ansträngning, eftersom det är nödvändigt att bestämma det lägsta tryck som leder till läckage. Under ett hosttest är amplituden vanligtvis högre än det lägsta som krävs. Den viktigaste parametern är detrusortrycket, när urinläckage uppstår på grund av en ökning av detrusortrycket utan "stress"-provokation eller ansträngning. Det intravesikala trycket som mäts i början av urinering/läckage definieras som öppningstrycket.

Hos patienter med IVO är denna indikator ganska hög. I vissa fall, under obstruktion, överstiger detrusortrycket 80 cm H2O (en av IVO-indikatorerna). I denna situation är detta en återspegling av uretraresistens och inte ett kännetecken för kontinensfunktionen. Patienter med patologiskt högt detrusorläckage kan samtidigt ha en indikator för lågt buktryck. Män med skada på den strierade sfinktern (till exempel efter radikal prostatektomi) har ett lågt detrusortryck vid läckagepunkten, liksom friska kvinnor med en kort, lättöppnande uretra. Det är därför svårt att bedöma själva detrusorns funktion utifrån denna indikator.

Den kliniska innebörden av att bestämma detrusortrycket vid läckagepunkten är att förutsäga situationen i de övre urinvägarna vid samtidig obstruktion (vanligtvis funktionell) och urininkontinens hos patienter med neurogena urineringsstörningar. Hos sådana patienter minskar blåsans följsamhet, detrusoröveraktivitet med hög amplitud diagnostiseras, vilket leder till utveckling av retrograd hydrauliskt tryck och skador på de övre urinvägarna. Värden som överstiger 40 cm H2O anses vara kritiska. För denna patientgrupp är det lämpligt att mäta detrusorläckagetrycket som en del av en videourodynamisk studie.

Abdominellt läckagetryck används främst för att diagnostisera ansträngningsinkontinens hos kvinnor:

• typ III kännetecknas av ett tryck under 80 cm H2O (på grund av insufficiens i den inre sfinktern);
• för typ II - över 80 cm H2O (på grund av hypermobilitet i urinröret).

Standardutrustning, valfri typ av kateter (vattenkateter, luftkateter, "mikrokateter") av minsta möjliga storlek för mätning av intravesikalt tryck och en vanlig rektalkateter används för studien. Vid tolkning av data är det viktigt att korrekt beräkna parametrarna med hänsyn till patientens position, starttryck och eventuella artefakter.

Intrauretral tryckprofil

Det är en mätning och grafisk visning av intraluminalt tryck längs hela urinrörets längd. Det finns två huvudsakliga mätmetoder: statiska och dynamiska. För statisk mätning är den teoretiska grunden ståndpunkten att trycket i urinflödet ska vara den kraft som krävs för att öppna urinröret och börja urinera. Således mäts trycket/motståndet vid varje punkt längs hela urinrörets längd. Under statisk passiv profilometri är patienten i vila. Under stressprofilometri ombeds patienten att hosta och anstränga sig regelbundet, under vilken tid urinrörets motstånd mäts.

Dynamisk mätning av den intrauretrala tryckprofilen utförs vid urineringstillfället. Uppmätta parametrar:

• uretraförslutningstryck - skillnaden mellan uretra- och urinblåsetryck;
• tryck (stress) vid stängning av urinröret – skillnaden mellan tryck i urinröret och urinblåsan vid hosta;
• maximalt uretraltryck - det maximala registrerade trycket i mätzonen;
• maximalt uretraförslutningstryck - trycket vid den punkt där uretratrycket mest överstiger blåstrycket;
• maximalt uretraförslutningstryck (stress) - trycket vid den punkt där uretratrycket mest överstiger blåstrycket under hosta;
• Uretral stängningstryckprofil skillnaden mellan uretra- och blåstryck vid alla punkter längs urinröret under hosta. Positiva toppar motsvarar urinretentionszoner (trycket i urinröret är högre än blåstrycket), och negativa toppar motsvarar inkontinenszoner (blåstrycket är högre än uretratrycket);
• funktionell profillängd är längden på urinröret där urinrörstrycket är högre än blåstrycket;
• Trycköverföring - bestäms av förhållandet mellan ökningen av intravesikalt tryck och ökningen av uretratrycket vid hosta, uttryckt i procent. Normalt är förhållandet 1:1 (100 %). Vid hypermobilitet i urinröret, när dess proximala del förlorar sin normala intraabdominala position och befinner sig utanför transmissionszonen, minskar indikatorn.

Den intrauretrala tryckprofilen studeras med standardutrustning med en trevägskateter med kanaler för infusion, mätning av intravesikalt och uretratryck. En mikrotypkateter är att föredra. En speciell anordning, en avdragare, används för att föra katetern längs urinröret med konstant hastighet och fixera den vid den yttre öppningen.

Studien av den intrauretrala tryckprofilen ingår i standardundersökningen av kvinnor som lider av urininkontinens. Mer sällan utförs den på män (främst vid dekompensation av den yttre sfinktern och postoperativ urininkontinens).

Det finns ingen enhällig uppfattning om att studera den intrauretrala tryckprofilen för att bestämma urodynamiken. Olika specialister föredrar en eller annan metod för att mäta den, och vissa vägrar att utföra den alls. Icke desto mindre är denna studie nödvändig i ett antal kliniska situationer och möjliggör en bedömning av den urodynamiska situationen som helhet, och därför mer exakt.