Cystometri

Cystometri är den grundläggande metoden för urodynamiska studier, där båda faserna i urineringscykeln studeras - fyllning (ackumulering) och tömning, studerar beroende av intravesiskt tryck på fyllnadsgraden av blåsan. Cystometri gör att du kan bedöma detrusorens och urinrörets funktion vid olika perioder. Så, normalt i fyllningsfasen, kontraherar inte blåsan och är passiv och urinröret är stängd (förkortat). I tömningsfasen kontraherar urinblåsan och urinröret, vilket säkerställer ett normalt urinflöde. Fyllning utvärderas med hänsyn till känslighet, kapacitet, stabilitet i överensstämmelse och kompetens: det vill säga utforska både motor / motor och känsliga komponenter i urinreflexen.

Cystometri är en invasiv studie. Innan dess genomförande, studera medicinsk historia, genomföra en fysisk undersökning, utvärdera dagboken för urinering och resultaten av ett allmänt urintest. En fysisk undersökning av specificitet kan kallas neuro-urologisk och urogynekologisk. Definiera några reflexer (anal, bulbous-cavernous), kognitiv funktion. För kvinnor krävs en vaginal undersökning, en bedömning av bäckensgolvsmusklerna, samt ett Q-tip eller ett direkt katetertest för att bestämma urinrörligheten, ett test med pads). För män, en digital rektal undersökning, och vid behov - ultraljud (ultraljud) av prostata.

Indikationer för cystometri

• pollakiuri,
• nokturi,
• Urgency begär att urinera,
• enures,
• svårigheter med att "starta" urinering,
• urininkontinens,
• förekomst av kvarvarande urin i urinblåsan (retention),
• dysuri i frånvaro av en inflammatorisk process i urinvägarna.

De viktigaste utvärderingskriterierna för cystometri

Kriterium	Funktionen
Känslighet	Subjektiv känsla som uppstår vid fyllning av blåsan. Bestäm från det ögonblick som den första känslan av fyllning uppstod till en stark uppmaning
"Stabilitet" (i den gamla terminologin) eller frånvaron av ofrivilliga detrusorskärningar	Under fyllningsfasen inhiberas blåsan och kontraherar inte. Urinering börjar med en godtycklig initierad detrusorreducering
Komplaéntnost	Blåsans egenskap är att hålla det låga intraluminala trycket vid olika volymer av fyllningen. Bestäm med formeln C = V / P detrusor (ml / cm vatten)
Kapacitet	Cystometric - volymen av blåsan, som beordras att urinera. Maximal cystometrisk - Volymen där patienten inte längre kan hålla urin att urinera
Kompetens (urinrör)	Förmågan att upprätthålla och vid behov öka trycket i stängningszonen, säkerställa en konstant skillnad i urinrör och papillärtryck till dess fördel (säkerställande av retention av urin under fyllning)

Cystometri kan vara enkel enkelkanal, då endast intravesiskt tryck registreras. En sådan studie utförs i två lägen: intermittent. När blåsan fylla en steril lösning / vatten varvas med tryckinspelningsperioder (enkanalig kateter används) eller kontinuerlig vid fyllning och inspelning utförs samtidigt (med användning av dubbla kateter).

För närvarande betraktas tvåkanalcystometri som standard när indikatorerna för intravesiskt och intra-abdominalt tryck registreras samtidigt. En tvåkanalskateter används för att mäta intravesiktryck (vanligtvis 6 till 10 CH) och en rektal ballonkateter för mätning av intra-abdominaltryck.

Du kan använda katetrar fyllda med vatten, luft och "mikro-typ" katetrar, med en piezo-elektronisk sensor i slutet. De mest tillgängliga och allmänt använda vattenkateterna. I framtiden är det möjligt att byta till luft eller "mikrotype" katetrar som ger mer exakta mätningar, fritt från påverkan av den hydrostatiska komponenten. Katetrar är anslutna till tryckgivare och ett datorsystem som registrerar avläsningarna. Studien utförs i stående, sittande eller liggande läge. Tryckgivare måste vara placerade på nivån av pubicartikulationen. I experterelaboratorier ökar antalet mätkanaler ibland till sex, kombinerar cystometri med EMG och konstant röntgenkontroll (video-dynamisk studie).

International Continence Society (ISC) rekommenderar en minsta lista över krav på utrustning för cystometri:

• två kanaler med tryckmätning med display och säker bevarande av tre tryckindikatorer (vesicou, abdominal, detrusor);
• en kanal som mäter urinflödet med visning och lagring av information;
• registrering av indikatorer för den angivna volymen och volymen av den tilldelade urinen (i grafisk och digital form)
• tillräckliga vågar och mätvågar utan förlust av information utanför gränsen för skalan;
• redovisning av standard information rekord.

Metod för cystometri

Studien börjar med placeringen av patienten i stolen eller på "fältet" behandlingsbänken, installationen av katetrar, anslutning till sensorerna, kontroll av att deras arbete är tillräckligt. Blåsan ska vara tom. För stationär urodynamik utförs fyllningen med en hastighet av 10-100 ml / min (beroende på patientens ålder och blåsans kapacitet). Patientvetenskaplig urodynamisk forskning involverar den naturliga fyllningen av blåsan. Volymen fyllning beräknas enligt kapaciteten: för vuxna - 400-500 ml. För barn - enligt formeln 30 + 30p, där n är patientens ålder i år.

Under fyllning registreras patientens känslor, tryck- och volymparametrarna. De viktigaste parametrarna som registrerats vid urinering (cystometri vid tömning) är tryck, flödeshastighet och volym. När du forskar på diagrammet markerar du de viktigaste händelserna:

• hosta för att bekräfta att trycköverföringen är OK (utförd i början, i slutet och varje 100 ml påfyllning):
• början av infusion;
• första känslan;
• Den första strävan att urinera;
• normal uppmaning att urinera
• stark uppmaning att urinera
• Spontan och provocerad genom hosta eller belastning av läckage av urin;
• maximal cystometrisk kapacitet
• stoppa infusion och starta urinering
• nonspecifika känslor, smärta, brådskande
• artefakter (kan kommenteras).

I studierapporten bör alla händelser beskrivas i enlighet med tryckindikatorerna för alla registreringskanaler och fyllnadsvolymen vid händelsens gång.

Förklaring av resultat

Urodynamiska störningar, bestämda genom cystometri:

• överkänslighet - uppkomsten i de tidiga stadierna att fylla den första känslan eller uppmaningen, en stark långvarig uppmaning att urinera;
• reducerad känslighet 
• reducerad känslighet under fyllning;
• brist på känslighet - under hela fasen att fylla blåsan finns ingen känslighet;
• minskad överensstämmelse - en kränkning av förmågan att upprätthålla lågt intravesiskt tryck under fyllning vilket leder till en minskning av den cystometriska kapaciteten;
• detrusor hyperaktivitet - ofrivilligt detrusortryck ökar med olika amplitud. Det kan vara neurogen (neurologisk orsak) och ideopatisk. För neurogen detrusorhyperaktivitet är en högre amplitud av sammandragningar karakteristisk, 
• urininkontinens på grund av detrusorhyperaktivitet (obligatorisk urininkontinens):  
• urininkontinens hos stress: förlust av urin på grund av ökat abdominalt / intra-abdominalt tryck:
• IVO - ökar detrusorens detonationstryck och minskar flödeshastigheten under sin synkronregistrering (standardiserad endast för män till kvinnor, tydliga kriterier har ännu inte fastställts). IVO beror ofta på en ökning i prostatakörteln hos män, prolaps av bäckenorgan hos kvinnor (se "Press-flow ratio study");
• dysfunktionell urinering (pseudodissinergi) okoordinerad avkoppling av bäckensbottenmusklerna och minskning av detrusor under urinering i avsaknad av en neurologisk störning, vilket leder till en överträdelse av tömning av urinblåsan. För att diagnostisera en sådan sjukdom kombineras cystometri med EMG i bäckens golvmuskler;
• detrusor-sphincter dissynergy - en konkurrenskraftig minskning av detrusorreduktion i urinröret och periuretralstrimmade muskler registrerade under tömning. I detta fall kan urinflödet avbrytas. Bestäm bara hos patienter med ryggmärgsskador. För att diagnostisera dissynergi av detrusor-sphincter kompletteras cystometri med EMG och / eller genomförs inom ramen för videodynamisk undersökning.

Således är cystometri av stor klinisk betydelse, eftersom det bidrar till att korrekt tolka symtomen på urinproblem och välja den mest effektiva typen av behandling.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Tryck / flödesförhållande studie

Det består i att mäta intravesiskt tryck, intra-abdominaltryck och volymflöde under hela urinfasen. Studien används för att analysera överträdelsen av tömning och bestämma dess orsak (faktiskt en IVO eller en överträdelse av blåsans kontraktile kapacitet).

Ur urinfysiets synvinkel menas att urinflödet samlar hastighet när detrusortrycket börjar överstiga uretraltrycket. Detta värde kallas öppningstrycket i urinröret (P _det, öppet). Vidare når flödeshastigheten sitt maximala (Qmax), som bestäms av förhållandet mellan detrusor- och urinrörstrycket. Så snart somrusortrycket upphör att överstiga trycket i urinröret, kan urinblåsan inte längre utvisa urinen och flödeshastigheten blir noll.

En fullständig tömning av blåsan tillhandahålls av tre komponenter:

• tillräcklig amplitud och varaktighet av detrusorreduktion;
• adekvat och snabb minskning av uretrisk resistans (öppning av sfinkteren);
• frånvaro av mekanisk obstruktion.

Dessutom, för att bedöma samordningen av bäckensbottensmuskler och detrusorskärningar, är det möjligt att utföra EMG, enligt speciella indikationer - video-dynamisk studie.

Flödes / volymförhållande-studien utförs efter fyllnadscystometrin, när patienten uttrycker en önskan att urinera och fyllningen av blåsan upphör. Kateterets rekommenderade storlek är 7-8 CH, för att inte skapa ytterligare ett hinder för urinflödet. Urofluometern placeras så nära som möjligt för urinrörets yttre öppning för inspelning av flödet utan artificiell fördröjning. Studien utförs i de mest bekväma förhållandena, utan yttre stimuli och provokationer. Följande indikatorer används för tolkning:

• intravesiskt tryck - Pves (mm.v.st.);
• abdominalt / intra-abdominalt tryck - Pabd (mm.v.st.);
• detrusornoe tryck - Pdet (mm.v.st.)
• maximalt detrusortryck (cmW.water);
• detrusortryck vid maximalt flöde (cm Hg);
• volymen av kvarvarande urin.

En studie om flödes / volymförhållande är det enda sättet att skilja män med låg Qmax på grund av nedsatt detrusorfunktion från patienter med äkta IVO. I detta fall indikeras närvaron av IVO med låga Qmax-värden mot en bakgrund av högt intravesiktryck. Å andra sidan. Kombinationen av lågt intravesikt tryck med relativt högt Qmax indikerar en icke-obstruktiv urinering. Hos patienter med låga värden på intravesiktryck och Qmax kan misstankar om detrusorens kontraktilitet uppfattas: primär eller konditionerad IVO.

För att underlätta parametrarna för obstruktion och kontraktilitet har ett stort antal nomogramer föreslagits. De vanligaste är två av dem.

Nomogram Abrams-Griffiths (1979). För att bygga det, använde författarna tryck / flödesförhållande diagram för att identifiera patienter med IVO. Nomopharma gör det möjligt att definiera urinering som obstruktiv (högtryck, låg hastighet), icke-obstruktiv (lågt tryck och hög hastighet) eller som tvetydigt. Gränserna mellan nomoframens tre zoner bestämdes empiriskt.

Nomografen Schafer (1985) är ett alternativt sätt att tolka graden av obstruktion. Författaren använder samma grundläggande principer som när man skapar Abrams-Griffiths nomogram. Trycket / flödesförhållandet utvärderades med hänsyn till konceptet om elasticitet och sträckbarhet hos urinröret. Den genomförda analysen möjliggjorde införandet av begreppet "passivt ureträrt motstånd", kvantitativt tolkning av tryck / flödesdata. Passivt uretral resistans definieras som förhållandet mellan den minsta öppningen av urinrörstrycket och konstant C. Dessa parametrar avspeglar de optimala betingelserna för flödet av urin från blåsan till handlingen att urinering under ett avslappnat tillstånd av urinröret och urinrörs minsta möjliga motstånd. Placeringen av grafen och formen på slingan av det linjära förhållandet mellan urinrörets passiva motstånd beror på obstruktionens art och grad. Genom att överföra ett förenklat tryck / flödesdiagram till nomogrammet blev det möjligt att bedöma obstrueringsgraden på en 7-punkts skala (0 till VI). Jämförelse av de föreslagna metoderna med en klinisk bedömning av obstruktion visade deras fullständiga slutsats, vilket visar att de underliggande teoretiska lokalerna är giltiga.

Förhållandet mellan urinflöde och volym är standardiserat endast för män, för att bedöma urinfunktionen som nomogrammen skapades. Tillvägagångssätt för att bedöma obstruktion hos kvinnor är under utveckling. För närvarande bestämmer följande urodynamiska kriterier för att bestämma kvinnlig obstruktion: Pdet / Qmax> 35 cm vatten. Vid Qmax <15 ml / s.

Vid undersökning av män är urinflödet / volymförhållandet "guldstandarden". Lägligt identifiering av arten av urodynamiska störningar (huvudsakligen IVO) är av praktisk betydelse vid behandling av BPH, eftersom utan hänsyn denna faktor avsevärt försämras de funktionella kirurgiska behandlingsresultat. Man tror att omkring 25-30% av patienterna hänvisas till driften av resultaten av komplexa urodynamisk undersökning uppfyller kriterier obstruktion i samband med prostatasjukdom, och upp till 30% av patienterna med låg detrusorkontraktion utan tecken på hinder utsätts för kirurgi.

För närvarande har European Association of Urology utvecklat rigorösa indikationer för flödes / volymstudie hos patienter som planerar en operativ intervention för prostata adenom:

• ålder mindre än 50 år
• ålder över 80 år
• volymen av återstående urin är mer än 300 ml;
• Qmax> 15м / /;
• misstanke om neurogen dysfunktion;
• det överförda radikala operativa ingreppet på bäckenorganen;
• vid otillfredsställande resultat av tidigare kirurgisk behandling

Föreslås att listan över indikationer extra objekt - klagomål mismatch nivå (med användning av en totalpoäng på symptom på prostatasjukdomar internationella systemet (IPSS)] och data urofloumetricheskogo primär screening (uttryckta mindre klagomål och störningar av urinering eller mindre klagomål när uttryckta miktionsstörningar definieras Uroflowmeter).

Kombinerad urodynamisk undersökning rekommenderas också för patienter med samtidig diabetes mellitus före planerad kirurgisk eller minimalt invasiv behandling. Tidigt genomförande av flödes / volymstudien förbättrar signifikant resultaten av kirurgisk behandling, gör det möjligt att undvika diagnostiska fel och därigenom höja patienternas livskvalitet.

Undersökning av "tryck vid läckagepunkten"

Gick hos patienter med otillräcklig obstruktiv funktion i urinröret av olika skäl. Tilldela buk- och detrusortrycket vid läckagepunkten. Abdominalt tryck mäts genom hostning eller spänning. Mätningen är mer föredragen vid spänning, eftersom det är nödvändigt att bestämma lägsta tryck som leder till läckage. Med ett hosttest är amplituden vanligtvis högre än det minsta som krävs. Den viktigaste parametern är detrusortryck, när läckage av urin uppstår på grund av en ökning av detrusortrycket utan "stressfull" provokation eller spänning. Mätt vid början av urinering / läckage definieras det intravesiska trycket som öppningstrycket.

Hos patienter med IVO är denna indikator ganska hög. I ett antal observationer med obstruktion överstiger detrusortrycket 80 cm vatten. (en av IWO-indikatorerna). I denna situation är detta en återspegling av urinrörsbeständigheten, och inte en egenskap för retentionsfunktionen. Patienter med patologiskt hög detrusorläckage kan samtidigt ha ett lågt abdominalt tryckindex. Män med skada på den tvärgående strimmiga sphinctern (till exempel efter radikal prostatektomi) har ett lågt detrusortryck vid läckagepunkten, såväl som friska kvinnor med en kort, lätt öppen urinrör. Således är det enligt denna indikator svårt att bedöma detrusorets funktion själv.

Den kliniska innebörden av definitionen av detrusor läcka punkttryck är att förutse situationen i de övre urinvägsobstruktion i samtidig närvaro (mest funktionella) och urininkontinens hos patienter med neurogena blåsrubbningar. Hos sådana patienter minskar blåsornas överensstämmelse, detektorens hyperaktivitet med hög amplitud diagnostiseras, vilket leder till retrograt hydrauliskt tryck och skada på VMP. Kritiska värden är större än 40 cm vatten. Art. För denna grupp av patienter är mätningen av detrusorläckagetrycket lämpligt i samband med en videodynamisk studie.

Abdominalt läckage tryck används främst för diagnos av inkontinens hos stress urin hos kvinnor:

• typ III kännetecknas av ett tryck under 80 cm vatten. (på grund av insufficiens hos den inre sphincten);
• för typ II - över 80 cm vatten. (på grund av hypermobilitet i urinröret).

Standardutrustningen, vilken som helst av katetertyperna (vatten, luftfylld, "mikrotype") med den minsta möjliga storleken för mätning av intravesiskt tryck och en standard rektalkateter används för studien. Vid tolkning av data är korrekt beräkning av parametrar viktig, med hänsyn till patientens position, starttryck och möjliga artefakter.

Intrauretral tryckprofil

Det är en mätning och grafisk representation av intralumintrycket över hela längden av urinröret. Det finns två huvudmetoder: statisk och dynamisk. För statisk mätning är den teoretiska grunden förslaget att. Att trycket i urinflödet bör vara den kraft som behövs för att öppna urinröret och börja urinering. Således mäts trycket / motståndet vid varje punkt längs hela urinrörets längd. Med statisk passiv profilometri ligger patienten i vila. Med stressprofilometri erbjuds patienten att regelbundet hosta och spänna, under vilken tid uretralresistansen mäts.

Dynamisk mätning av intrauretral tryckprofil utförs vid tidpunkten för urinering. Mätparametrar:

• uretralstängningstryck - skillnad i urinrör och vesikeltryck;
• uretralstängningstryck (stress) - skillnad i uretralt och cystiskt tryck vid hostning;
• högsta uretraltryck - maximalt inspelat tryck i mätzonen;
• det högsta tillslutnings-trycket i urinröret är trycket vid den punkt där uretraltrycket mest överstiger bubbeltrycket;
• maximalt stängningstryck i urinröret (stress) vid den punkt där uretraltrycket är mest överlägset blåsertrycket vid hostning;
• uretralsluttrycket profilerar skillnaden i uretralt och cystiskt tryck vid alla punkter längs urinrörets längd under hosta. Positiva toppar motsvarar områdena urinretention (trycket i urinröret är högre än vesikelns) och de negativa toppar motsvarar inkontinenszonerna (bubbeltrycket är högre än urinledet).
• profilens funktionella längd av urinröret där uretraltrycket är över vesikeln;
• trycköverföring - bestäms av förhållandet mellan ökning av intravesikal tryckökning och ökning av uretralt tryck under host, uttryckt i procent. Normalt är förhållandet 1: 1 (100%). Med hypermobilitet i urinröret, när dess proximala del förlorar sin normala intraabdominal position och ligger utanför transmissionszonen, minskar indikatorn.

Undersökning av intrauretral tryckprofil utförs på standardutrustning med hjälp av en trevägskateter med infusionskanaler, mätning av intravesalt och uretraltryck. En "mikro-typ" kateter är föredragen. För att flytta katetern genom urinröret med konstant hastighet och fixa det vid ytteröppningen, använd en speciell enhet - en dragare.

Studien av profilen för intrauretralt tryck ingår i undersökningsstandarden för kvinnor som lider av urininkontinens. Mindre vanlig för män (främst med dekompensering av den yttre sfinkteren och postoperativ urininkontinens).

Studien av profilen av intrauretralt tryck för att bestämma urodynamiken har ingen entydig åsikt. Olika specialister föredrar ett eller annat sätt att mäta det, och vissa nekar även att göra det. I en rad kliniska situationer är denna forskning dock nödvändig och gör det möjligt för oss att utvärdera den urodynamiska situationen kollektivt och därmed. Mer exakt.