Cancer i bukspottkörtelns huvud

Periampullär cancer - cancer i bukspottkörteln utvecklas ofta. Den kan härröra från själva körtelns huvud (oftare från kanalernas epitel än från acinuscellerna), från epitelet i de distala delarna av den gemensamma gallgången, från Vaterampullen och Vaterpapillan, och mer sällan från tolvfingertarmen. Tumörer som utvecklas från någon av dessa formationer orsakar liknande kliniska manifestationer. Därför kombineras de i en grupp under det allmänna namnet "bukspottkörtelcancer". Dessa tumörer skiljer sig dock avsevärt i prognos. Resektabiliteten för ampullcancer är 87 %, för tolvfingertarmcancer - 47 % och för cancer i själva bukspottkörteln - 22 %.

Epidemiologi

Enligt uppskattningar från GLOBOCAN 2012 dödar bukspottkörtelcancer fler än 331 000 personer per år och är den sjunde vanligaste orsaken till cancerdöd hos båda könen. 5-årsöverlevnaden för bukspottkörtelcancer världen över uppskattas till cirka 5 %.

Incidensen av bukspottkörtelcancer för båda könen var högst i Nordamerika, Västeuropa, Europa och Australien/Nya Zeeland. Lägst var andelen fall i Mellanafrika och Sydcentralasien.

Det finns vissa könsskillnader världen över. För män är den högsta risken för bukspottkörtelcancer i Armenien, Tjeckien, Slovakien, Ungern, Japan och Litauen. Den lägsta risken för män är i Pakistan och Guinea. För kvinnor är de högsta siffrorna i Nordamerika, Västeuropa, Nordeuropa och Australien/Nya Zeeland. De lägsta siffrorna för kvinnor är i Centralafrika och Polynesien.

Incidensen för båda könen ökar med åldern; den är högst efter 70 års ålder. Ungefär 90 % av alla fall av bukspottkörtelcancer förekommer hos personer över 55 år.

Riskfaktorer

Riskfaktorer för tumörutveckling kan inkludera rökning, obalanserad kost, historia av gastrisk resektion, diabetes mellitus. I vissa fall avslöjas en förvärrad familjehistoria, vilket gör att vi kan tänka på en eventuell ärftlig predisposition.

Andra riskfaktorer:

• Ålder över 55 år
• Obesitas
• Kronisk pankreatit
• Cirros
• Helicobacter pylori-infektion
• Exponering för kemikalier vid arbete inom kemi- och metallbearbetningsindustrin

10 % har en genetisk orsak såsom genetiska mutationer eller samband med syndrom som Lynch syndrom, Peutz-Jeghers syndrom, von Hypohl Lindaus syndrom, MEN1 (multipel endokrin neoplasi typ 1).

Möjliga riskfaktorer inkluderar överdriven alkoholkonsumtion, kaffe, otillräcklig fysisk aktivitet, hög konsumtion av rött kött och två eller fler läskedrycker per dag.

Patogenes

I många fall av pankreascancer detekteras mutationer i K-ras-genen, särskilt i kodon 12, relativt ofta jämfört med andra tumörer. Mutationen kan detekteras genom polymeraskedjereaktion (PCR) på paraffinsektioner av formalinfixerad vävnad och material erhållet genom nålbiopsi. I 60 % av pankreascancer observeras ovanligt ökat uttryck av p53-genen, särskilt i duktumörer. Dessa förändringar är vanliga i andra tumörer och har därför ingen specifik betydelse för att förstå pankreatisk cancer. Detektion av K-ras-mutationer i material från borstbiopsier från pankreaskanalen kan förbättra diagnostisk effektivitet, men för närvarande används denna metod huvudsakligen för forskningsändamål.

Morfologisk bild

Histologiskt sett är tumörerna adenocarcinom, oavsett om de har sitt ursprung i pankreasgångarna eller acini eller i gallgången. De är papillära, mjuka, polypliknande och ofta låggradiga. Histologisk undersökning visar fibros. Däremot är acinärcellskarcinom vanligtvis stora och täta och tenderar att infiltrera.

Vanlig gallgångsobstruktion

Obstruktion av den gemensamma gallgången kan vara en konsekvens av tumörinvasion, cirkumferentiell kompression av tumören och tumörtillväxt in i gallgångens lumen. Dessutom kan ett tumörkonglomerat komprimera gallgången.

Till följd av obstruktion vidgas gallgångarna och gallblåsan förstoras. Ascenderande kolangit är sällsynt. Förändringar som är karakteristiska för kolestas utvecklas i levern.

Förändringar i bukspottkörteln

Obstruktion av den huvudsakliga pankreasgången kan uppstå direkt i området för dess övergång till ampullen. Kanaler och acini belägna distalt om obstruktionsstället expanderar, deras bristningar leder till uppkomsten av foci för pankreatit och fettnekros. Därefter ersätts all acinärvävnad av fibrös vävnad. I sällsynta fall, särskilt vid acinärcellscancer, kan fettnekros och varbildning utvecklas inte bara inuti bukspottkörteln, utan även i omgivande vävnader.

Diabetes mellitus eller minskad glukostolerans utvecklas ofta. Orsaken till detta, förutom att tumören förstör insulinproducerande celler, kan vara produktionen av amyloidpolypeptid i öcellerna intill tumören.

Tumörspridning

Till skillnad från ampullär cancer infiltrerar acinär lungcancer ofta bukspottkörtelns huvud och sprider sig längs gallgångsväggen. Invasion av den nedåtgående delen av tolvfingertarmen med sårbildning i slemhinnan och sekundär blödning är möjlig. Tumören kan växa in i mjälten och portvenerna, vilket medför deras trombos och utveckling av splenomegali.

I nästan en tredjedel av fallen upptäcks metastaser till regionala lymfkörtlar under operationen. Tumören sprider sig ofta längs perineurala lymfbanor. Invasion av mjälten och portvenerna kan vara en källa till hematogena metastaser till lever och lungor. Dessutom är metastaser till peritoneum och omentum möjliga.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symtom cancer i bukspottkörtelns huvud

Hos män förekommer bukspottkörtelcancer dubbelt så ofta. Främst drabbas personer i åldern 50 till 69 år.

Symtom på bukspottkörtelcancer består av symtom på kolestas, bukspottkörtelinsufficiens, samt allmänna och lokala manifestationer av den maligna processen.

Gulsot börjar gradvis och ökar gradvis; vid ampullära tumörer kan den vara måttlig och intermittent. Klåda utvecklas ofta, men inte alltid, och uppträder efter gulsot. Kolangit utvecklas sällan.

Smärta vid pankreascancer observeras inte alltid. Smärta i ryggen, epigastriska regionen och övre högra kvadranten av buken kan förekomma; den är vanligtvis konstant, intensifieras på natten och lindras ibland genom att böja sig framåt. Att äta kan intensifiera smärtan.

Svaghet och viktminskning är progressiva och uppträder vanligtvis minst 3 månader tidigare än gulsot.

Även om manifest steatorré sällan utvecklas, klagar patienter ofta på tarmdysfunktion (vanligtvis diarré).

När tumören sprider sig till den nedåtgående delen av tolvfingertarmen kan kräkningar och tarmvred uppstå. Ulceration i tolvfingertarmen kan åtföljas av erosiv blödning, ofta dold, mer sällan manifesterar den sig som blodig kräkning.

Ofta orsakar svårigheter att ställa diagnos depression hos patienten. Detta kan tjäna som grund för att misstänka en psykisk sjukdom eller neuros.

Patienten har gulsot, tecken på snabb viktminskning är synliga. Teoretiskt sett borde gallblåsan vara förstorad och palperbar (Courvoisiers symptom). I verkligheten är den bara palperbar i hälften av fallen, även om en förstorad gallblåsa senare, under laparotomi, upptäcks hos tre fjärdedelar av patienterna. Levern är förstorad, dess kant är skarp, slät och tät. Metastaser till levern upptäcks sällan. En tumör i bukspottkörteln kan vanligtvis inte palperas.

Mjälten palperas vid mjältvenetrombos till följd av tumörinvasion. Tumörspridning till bukhinnan resulterar i ascites.

Metastaser till lymfkörtlarna observeras oftare vid pankreascancer än vid huvudcancer. Ibland noteras dock en ökning av axillära, cervikala och inguinala, såväl som vänstra supraklavikulära (Virchows körtel) lymfkörtlar.

Ibland är venös trombos utbredd och liknar migrerande tromboflebit (tromboflebit migrans).

Stages

• Steg I: Tumören sitter i bukspottkörteln och har inte spridit sig någon annanstans.
• Steg II: Tumören infiltrerar gallgången och andra närliggande strukturer, men lymfkörtlarna är negativa.
• Stadium III: eventuella positiva lymfkörtlar.
• Stadium IVA: metastaser till närliggande organ såsom magsäck, lever, diafragma, binjurar.
• Steg IVB: Tumören har spridit sig till avlägsna organ.

Komplikationer och konsekvenser

Postoperativa komplikationer efter operation inkluderar pankreasfistel, fördröjd magtömning, anastomosläckage, blödning och infektion.

Diagnostik cancer i bukspottkörtelns huvud

Laboratorietester för bukspottkörtelcancer

I 15–20 % av fallen av bukspottkörtelcancer utvecklas glukosuri; glukostoleransen minskar också.

Biokemiskt blodprov. Alkaliskt fosfatasaktivitet är signifikant förhöjd. Vid ampullär cancer är amylas- och lipasaktiviteten ibland ihållande förhöjd. Hypoproteinemi är möjlig, vilket i sin tur leder till perifert ödem.

Det finns inga serumtumörmarkörer med tillräcklig specificitet för praktisk användning. Sensitiviteten för CA242-tumörmarkörtestet är något högre än för CA19/9, men i tidiga stadier av tumörutvecklingen är resultaten positiva i endast hälften av fallen.

Hematologiska förändringar. Anemi observeras inte eller är svagt uttryckt. Antalet leukocyter kan vara normalt eller något förhöjt, relativ neutrofili noteras. ESR är vanligtvis förhöjt.

Visuella diagnostiska metoder

Ultraljudsundersökning (US) och datortomografi (CT) kan upptäcka en volymetrisk formation upp till 2 cm i diameter i bukspottkörteln, samt utvidgning av gallgångarna och bukspottkörtelgången, levermetastaser och extrahepatisk spridning av den primära tumören. Även om ultraljud är mer tillgängligt och dess kostnad är lägre, kan studien vara svår på grund av ökad gasbildning i tarmen. CT är ofta att föredra, och dess moderna modifieringar - spiral-CT och dynamisk CT med hög upplösning - möjliggör fastställande av en diagnos i mer än 95 % av fallen. För närvarande har inga fördelar med magnetisk resonanstomografi identifierats.

Riktad punktionsbiopsi av en volumetrisk pankreaslesion under ultraljuds- eller datortomografikontroll är säker och möjliggör diagnos hos 57–96 % av patienterna. Risken för tumörmetastaser genom punktionskanalen är låg.

Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP) möjliggör vanligtvis visualisering av pankreasgången och gallgångarna, biopsi av ampullen, insamling av galla eller pankreassaft och borstbiopsi av strikturstället för cytologisk undersökning.

Upptäckten av en striktur i gallgången eller bukspottkörteln tyder starkt på en malignitet, men ibland kan ERCP-resultaten vara felaktiga och kräva morfologisk undersökning för att fastställa en diagnos. Det är särskilt viktigt att upptäcka atypiska tumörer, såsom lymfom, eftersom de svarar på traditionella behandlingar.

Hos patienter som kräks kan en bariumanalys bedöma graden av invasion och obstruktion av tolvfingertarmen.

Definition av bukspottkörtelcancer

Tumörstadieindelning är viktig för att bedöma resektabilitet. Otvivelaktiga bevis på metastasering kan påvisas genom klinisk undersökning, lungröntgen, datortomografi eller ultraljud. Dynamisk kontrastförstärkt datortomografi kan fastställa en tumörs inoperabilitet, men ger inte en definitiv bedömning av resektabilitet. Dynamisk datortomografi kan upptäcka kärlinvasion men är mindre användbar för att bedöma underliggande vävnadsinvasion och lokala eller avlägsna metastaser. Angiografi är lika effektiv som dynamisk datortomografi för att fastställa resektabilitet; dock är ocklusion av stora kärl, särskilt när de är tätt bundna av tumör, en kontraindikation för kirurgi. Även om behovet av angiografi har minskat på vissa specialiserade centra på grund av den utbredda användningen av datortomografi, är dess användning före kirurgi ofta användbar för att klargöra kärlanatomin, eftersom kärlanomalier förekommer hos ungefär en tredjedel av patienterna som genomgår kirurgi.

Laparoskopi möjliggör detektion av små metastaser i levern, samt utbredning av bukhinnan och omentum och biopsi. Om metastaser inte detekteras med laparoskopi, datortomografi och angiografi är ett gynnsamt resultat av operationen möjligt hos 78 % av patienterna.

CT-portografi möjliggör även detektion av levermetastaser, men är av liten nytta för att bedöma lokala förändringar orsakade av själva pankreastumören.

Endoskopisk ultraljud har föreslagits nyligen. Det möjliggör användning av ett endoskop med en ultraljudssensor i änden för att visualisera bukspottkörteln och omgivande vävnader genom magsäckens och tolvfingertarmen. I erfarna händer når noggrannheten vid bedömning av tumörstadium (T) 85 %, detektion av vaskulär invasion - 87 % och skador på regionala lymfkörtlar (N) - 74 %. Erfarenheten av att använda denna metod är fortfarande begränsad. Resultaten av studien beror till stor del på läkarens kvalifikationer, och själva studien är tidskrävande, så metoden har inte kommit in i den dagliga kliniska praxisen.

[ 9 ], [ 10 ]

Differentiell diagnos

Sjukdomen bör uteslutas hos alla patienter över 40 år som lider av progressiv eller till och med intermittent kolestas. Ihållande buksmärtor, ofta utan uppenbar orsak, svaghet och viktminskning, diarré, glukosuri, ockult blod i avföringen, hepatomegali, palpabla mjälten eller migrerande tromboflebit tyder på tumör.

Behandling cancer i bukspottkörtelns huvud

Beslutet att utföra pankreatoduodenal resektion fattas baserat på resultaten av patientens kliniska undersökning och bilddiagnostiska metoder som gör det möjligt att fastställa cancerstadiet. Operationen kompliceras av begränsad åtkomst till bukspottkörteln, som är belägen på bukhålans bakvägg nära vitala organ. Endast en liten andel av patienterna är opererbara.

Den klassiska versionen av pankreatikoduodenal resektion är Whipple-operationen, som utförs i ett steg där regionala lymfkörtlar, hela tolvfingertarmen och den distala tredjedelen av magsäcken tas bort. [ 11 ] År 1978 modifierades denna operation för att bevara funktionen hos pylorus och antrum i magsäcken (pylorusbevarande pankreatikoduodenal resektion). På grund av detta minskar de kliniska manifestationerna av post-gastrektomisyndrom och frekvensen av sår, och matsmältningen förbättras. Överlevnaden skiljer sig inte från den efter den klassiska operationen. För att återställa gallgången anastomoseras den gemensamma gallgången med jejunum. Kanalen i den återstående delen av bukspottkörteln anastomoseras också med jejunum. Tarmöppenheten återställs genom duodenojejunostomi.

Det är absolut nödvändigt att genomföra en studie av frysta sektioner av kanterna på resekerade organ.

Prognosen bestäms av tumörens storlek, histologiskt upptäckt kärlinvasion och lymfkörtlarnas tillstånd. Den histologiska bilden är viktigast vid undersökning av lymfkörtlarna. Om det inte finns några metastaser i dem är femårsöverlevnaden 40-50 %, och om de upptäcks är den 8 %. Prognosen beror också på de histologiska tecknen på kärlinvasion (om de upptäcks är den genomsnittliga livslängden 11 månader, om de saknas är den 39 månader).

Den metod som föredras för ampullacancer är också pankreatoduodenal resektion. I vissa fall utförs lokal excision av tumören (ampulektomi) hos sådana patienter. Hos inoperabla patienter är det ibland möjligt att uppnå remission eller en minskning av ampullacancerns storlek genom endoskopisk fotokemoterapi. Denna metod innebär endoskopisk bestrålning av tumören, sensibiliserad genom intravenös administrering av hematoporfyrin, med rött ljus (våglängd 630 nm).

• Postoperativ vård och rehabilitering

För patienter med metastatisk pankreascancer i stadium IV är det mycket viktigt att diskutera behandlingen med patienten. Kemoterapi kan ges. Livslängden kommer dock i bästa fall att vara månader, men detta kommer att påverka toxiciteten och effekterna av kemoterapi. Det är viktigt att patienten fokuserar på näring, eftersom näring kan påverka sårläkning.

Palliativa interventioner för bukspottkörtelcancer

Palliativa ingrepp inkluderar skapande av bypassanastomoser och endoskopisk eller perkutan transhepatisk endoprotes (stenting).

Om kräkningar uppstår mot bakgrund av gulsot på grund av obstruktion av tolvfingertarmen, utförs koledokojejunostomi och gastroenterostomi. Vid isolerad obstruktion av gallgången rekommenderar vissa författare profylaktiskt applicering av en gastroenteroanastomos under anläggningen av en biliodigestiv anastomos. De flesta kirurger avgör dock denna fråga baserat på tumörens storlek och tolvfingertarmens öppenhet under intraoperativ revision.

Valet mellan kirurgisk och icke-kirurgisk behandling beror på patientens tillstånd och kirurgens erfarenhet.

Endoskopisk stentning lyckas i 95 % av fallen (60 % vid första försöket); 30-dagarsmortaliteten är lägre än vid biliodigestiv anastomos. Om den endoskopiska proceduren inte lyckas kan perkutan eller kombinerad perkutan och endoskopisk stentning utföras.

Resultaten av perkutan stentning, mortalitet och komplikationsfrekvenser liknar de vid palliativ kirurgi; den genomsnittliga överlevnadstiden för patienter efter dessa ingrepp är 19 respektive 15 veckor. Komplikationer av stentning inkluderar blödning och gallläckage. Endoskopisk endoprotesbehandling orsakar mindre komplikationer och död än perkutan endoprotesbehandling.

Hos 20–30 % av patienterna måste plaststentar bytas ut inom 3 månader efter installationen på grund av blockering av gallproppar. Expanderbara stentar av metallnät sätts in både endoskopiskt och perkutant. Dessa stentar förblir öppna längre än plaststentar (i genomsnitt 273 respektive 126 dagar). Med tanke på den höga kostnaden för sådana stentar installeras de dock främst hos patienter med inoperabel periampullär cancer, där långsam tumörtillväxt noteras vid utbyte av en plaststent på grund av blockering och en relativt längre förväntad livslängd antas.

Stentning av gallgångar utan bukincision är särskilt indicerat för äldre patienter från högriskgrupper som har en stor, inoperabel pankreastumör eller omfattande metastaser. Hos yngre patienter med inoperabel tumör som förväntas ha en längre livslängd kan en biliodigestiv anastomos användas.

Enligt moderna behandlingsmetoder för bukspottkörtelcancer bör patienten inte dö med obehandlad gulsot eller lida av outhärdlig klåda.

Adjuvanta behandlingar för pankreascancer

Resultaten av preoperativ kemoterapi och strålbehandling är nedslående. I vissa fall kan förbättring uppnås genom att använda kombinerad strålbehandling och kemoterapi efter radikal resektion. Vid icke-resektabel tumör har ingen strålbehandling eller kemoterapibehandling gett positiva resultat.

Celiac plexus blockad (perkutant under röntgenkontroll eller intraoperativt) kan minska smärta i flera månader, men i mer än hälften av fallen återkommer den.

De flesta patienter som anses potentiellt resektbara för bukspottkörtelcancer bör få neoadjuvant kemoterapi. De två huvudsakliga behandlingarna som används är FOLFIRINOX och gemcitabin plus proteinbunden paklitaxel.[ 12 ] Många yngre, friskare patienter med minimal samsjuklighet erbjuds FOLFIRINOX (en kombination av 5-fluorouracil, oxaliplatin och irinotekan). Denna behandling är mycket toxisk och är endast lämplig för yngre patienter. För äldre och/eller mindre friska patienter kan gemcitabin och proteinbunden paklitaxel erbjudas. Proteinbunden paklitaxel är en taxan som är konjugerad till albumin och har en lägre riskprofil än FOLFIRINOX. Det bör noteras att dessa två behandlingar ursprungligen var avsedda för postoperativ användning. Dessa behandlingar övervägs nu dock pre- och postoperativt. Den typiska varaktigheten för varje behandling är 4 till 6 månader.[ 13 ]

Smärtlindring är oerhört viktigt. Bukspottkörtelcancer är en av de mest smärtsamma maligniteterna. Opioider, antiepileptika och kortikosteroider är effektiva för att lindra smärta.

Prognos

Prognosen för pankreascancer är ogynnsam. Efter inläggning av en biliodigestiv anastomos är den genomsnittliga överlevnaden cirka 6 månader. Prognosen för acinärcellscancer är sämre än för duktalcancer, eftersom regionala lymfkörtlar påverkas tidigare. Tumören är resektabel hos endast 5–20 % av patienterna.

Dödligheten efter radikal kirurgi är 15–20 %, men på senare tid har man på specialiserade centra, där många fler operationer utförs och kirurger har mer erfarenhet, kunnat minska den till 5 %. I en färsk rapport från ett specialiserat center fanns det inga dödsfall efter 145 pankreatoduodenala resektioner. Detta är dock ett undantagsfall.

Parallellt med minskningen av postoperativ mortalitet har femårsöverlevnaden ökat till 20 %. Detta kan återspegla tidigare diagnos på grund av användningen av moderna avbildningsmetoder eller kan vara en konsekvens av att patienter med mindre utbredda lesioner urvalet för kirurgi. Problemet med att bekämpa tumöråterfall är dock fortfarande olöst. Total pankreatektomi ger inte en längre förväntad livslängd jämfört med den mindre Whipple-pankreatoduodenala resektionen och orsakar exokrin pankreasinsufficiens och svår diabetes.

Sammantaget är utsikterna för bukspottkörtelcancer dåliga: i en studie av 912 patienter levde 23 efter 3 år och endast 2 patienter kunde anses vara botade.

Prognosen för ampullacancer är mer gynnsam, femårsöverlevnaden efter radikal kirurgi för en tumör som inte sträcker sig bortom Oddis sfinkter var 85 %, och för mer allvarlig invasion - 11–25 %. Den metod som föredras är pankreatoduodenal resektion. I vissa fall kan lokal excision av tumören utföras.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]