Ankelfraktur med dislokation

En dislokerad fotledsfraktur definieras när det finns en förskjutning av de brutna benfragmenten. [ 1 ]

Epidemiologi

Fotledsfrakturer är vanliga och står för upp till 10 % av alla benskador, och deras incidens har ökat under de senaste decennierna. Enligt utländska experter är den årliga incidensen av fotledsfrakturer cirka 190 frakturer per 100 000 personer, och majoriteten av de drabbade är äldre kvinnor och unga män (fysiskt aktiva och idrottare). [ 2 ] Enligt en landsomfattande befolkningsstudie i Sverige hade slutna bi- eller triangelfrakturer en årlig incidens på 33 per 100 000 personår och 20 till 40 per 100 000 personår i Danmark. [ 3 ] Intressant nog är den högsta incidensen av trimalleolära frakturer mellan 60 och 69 år, vilket blir den näst vanligaste typen av fotledsfraktur i denna åldersgrupp.

Supinationsrotations- (upp till 60 %) och supinationsadduktions- (mer än 15 %) skador kommer först, följt av skador med kraftig inåtvridning av foten och samtidig retraktion eller utåtrotation av foten.

I detta fall är nästan 25 % av fallen frakturer på båda fotlederna (yttre och inre) och 5–10 % är trippelfrakturer. [ 4 ]

Orsaker förskjuten fotledsfraktur

De ledytorna på de distala epifyserna (nedre förtjockade delarna) av tibia och vadben (liksom de broskbelagda konvexa ytorna på taluskroppen) bildar fotleden. Den distala epifysen på tibia bildar den mediala (inre) fotleden, och den nedre delen av vadbenet bildar den laterala (yttre) fotleden. Dessutom betraktas den bakre delen av den distala änden av tibia som den bakre fotleden.

De främsta orsakerna till förskjutna fotledsfrakturer är trauman av olika ursprung (vid löpning, hoppning, fall, kraftig stöt). Det finns sådana typer som supinationsfrakturer - med kraftig deviation av foten utåt; pronationsfrakturer - med inåtvridning av foten, vilket överskrider den naturliga rörelseamplituden; rotations- (rotations-) såväl som flexionsfrakturer - med kraftig adduktion och/eller abduktion av foten under dess forcerade flexion.

Oftast är frakturer i den mediala fotleden, åtföljda av förskjutning av ett fragment av dess del, resultatet av eversion eller utåtrotation. Och en fraktur i den laterala fotleden med förskjutning kan vara en fraktur i vadbenet strax ovanför fotleden. Detta är den vanligaste typen av fotledsfraktur som kan uppstå om foten är böjd eller vriden.

Det kan förekomma en bimalleolär eller dubbeldislokerad fotledsfraktur - en fraktur på både den laterala fotleden och den mediala fotleden. Och en dislokerad fraktur på båda fotlederna anses av ortopeder vara det allvarligaste fallet. Och trippelfotledsfraktur (trimalleolär) eller trippelfotledsfraktur med dislokation drabbar inte bara den inre och yttre fotleden, utan även den nedre delen av den bakre fotleden på skenbenet. [ 5 ]

Riskfaktorer

Riskfaktorer för fotledsfrakturer inkluderar:

• Minskad bentäthet vid osteopeni, osteoporos eller hypertyreos;
• Ökad fysisk belastning på fotleden;
• Överdriven kroppsvikt;
• Klimakteriet (för kvinnor);
• Fotledssjukdomar, särskilt artros, deformerande artros eller teovaginit i fotleden;
• Försvagning av ligamenten som förbinder nedre skenbenet och vadbenet (distal intertibial syndesmos) i samband med frekventa fottippnings- och fotledsskador;
• Kronisk fotledsinstabilitet, som utvecklas med dysfunktion i den bakre tibialsenan (och leder till förvärvad platta fötter hos vuxna), i närvaro av diabetisk perifer neuropati - med muskelsvaghet i fotleden och fotdeformitet (vilket leder till frekvent balansförlust);
• Fotfelställning och fotdeformiteter vid systemiska sjukdomar.

Patogenes

Oavsett frakturens lokalisering beror patogenesen för kränkningen av benets integritet på den deformerande effekten på dem av ytenergin från stöten (eller annan mekanisk påverkan), vars styrka är högre än benvävnadens biomekaniska styrka. Mer information om mekanismen för frakturuppkomst finns i publikationen - frakturer: allmän information

Symtom förskjuten fotledsfraktur

De kliniska symtomen på en fotledsfraktur är desamma som symtomen på en fotledsfraktur. De första tecknen är likartade - i form av akut smärta, utsprunget hematom, deformitet av fotleden och förändring i fotens position, skarp begränsning av fotens rörelser med fullständig oförmåga att luta sig mot det skadade benet.

Massivt ödem utvecklas också mycket snabbt efter en förskjuten fotledsfraktur som involverar mjukvävnaderna i hela foten och en del av underbenet. [ 6 ]

Om kränkningen av benstrukturernas integritet inte åtföljs av mjukvävnadsruptur, diagnostiseras en sluten fraktur i fotleden med förskjutning av fragmenten.

När förskjutna fragment bryter igenom mjukvävnad och hud och kommer ut i håligheten i det resulterande såret definieras en öppen fotledsfraktur med förskjutning av fragmenten. Vid en sådan fraktur observeras inre blödningar och blödningar av varierande intensitet.

Och en kränkning av benets integritet med mer än tre fragment utan mjukvävnadsruptur är en sluten splinterfraktur i fotleden med förskjutning, och med mjukvävnadsruptur är det en splinteröppen fraktur.

Formulär

En trimalleolär fotledsfraktur involverar vanligtvis den distala delen av fibula (lateral fotled), mediala fotled och bakre fotled. Det första klassificeringssystemet för fotledsfrakturer, utvecklat av Percival Pott, skilde mellan en-, dubbel- och trippelfotledsfrakturer. Även om det var reproducerbart, skilde klassificeringssystemet inte mellan stabila och instabila frakturer. [ 7 ], [ 8 ] Laughe-Hansen utvecklade ett klassificeringssystem för fotledsfrakturer baserat på skademekanismen. [ 9 ] Det beskriver fotens position vid skadetillfället och riktningen för den deformerande kraften. [ 10 ] Beroende på fotledsskadans svårighetsgrad urskiljs olika stadier (I-IV). Genom att ge ytterligare information om skadans stabilitet har Laughe-Hansen-klassificeringen blivit ett allmänt använt klassificeringssystem för fotledsskador. Enligt Laughe-Hansen-klassificeringen kan en trimalleolär fotledsfraktur klassificeras som SE IV eller PE IV. Men Laughe-Hansens klassificeringssystem har ifrågasatts på grund av dålig reproducerbarhet och låg inter- och intraexperimentell tillförlitlighet. [ 11 ]

En av de vanligaste klassificeringarna av fotledsfrakturer är Weber-klassificeringen, som differentierar peroneala frakturer relaterade till tibial-malleolär syndesmos.40 Även om Weber-klassificeringssystemet har hög inter- och intraobservatörsreliabilitet, är det otillräckligt för multipla fotledsfrakturer. [ 12 ]

Biomekaniska och kliniska studier har lett till utvecklingen av klassificeringssystem för mediala och posteriora fotleden. Mediala fotledsfrakturer kan klassificeras enligt Herscovici et al., som urskiljer fyra typer (AD) av frakturer baserat på anteroposterior röntgenbilder. [ 13 ] Detta är det nuvarande standardsystemet för mediala fotleden, men det är otillräckligt för multipla fotledsfrakturer. [ 14 ] Indikationerna för kirurgisk behandling av mediala fotledsfrakturer beror snarare på graden av förskjutning och om det är en del av en instabil fotledsfraktur.

Den bakre fotleden kan klassificeras enligt Haraguchi, Bartonicek eller Mason. Den förra utvecklade ett datortomografisk (CT)-baserat klassificeringssystem för bakre fotledsfrakturer baserat på CT-tvärsnitt. [ 15 ] Mason et al. modifierade Haraguchis klassificering genom att specificera frakturens svårighetsgrad och patomekanism. [ 16 ] Bartoníček et al. föreslog ett mer specifikt CT-baserat klassificeringssystem som också tar hänsyn till stabiliteten i tibial-tibialleden och integriteten hos peronealskåran. [ 17 ] Dessa klassificeringssystem för bakre fotleden kan avgöra vidare operativ eller konservativ behandling, men kan inte helt karakterisera typen av tricepsfraktur.

AO/OTA-klassificeringen skiljer mellan peroneala frakturer av typ A (infrasyndesmotiska), B (transsyndesmotiska) och C (suprasyndesmotiska) [ 18 ] Dessutom är AO/OTA-frakturer av typ B2.3 eller B3.3 transsyndesmotiska frakturer i fibula med fraktur i den posterolaterala marginalen och mediala fotleden. Detsamma gäller för AO/OTA-frakturer av typ C1.3 och C2.3 som involverar alla tre fotlederna. Ytterligare förbättringar kan läggas till för att klargöra stabiliteten hos syndesmosen eller associerade lesioner (t.ex. Le For-Wagstaffe-tuberositeten). Det finns ingen beskrivning av konfigurationen av mediala och posteriora fotledsfrakturer i AO/OTA-klassificeringen. Detta är anmärkningsvärt eftersom posteriora fragmentstorlek och förskjutning är faktorer att beakta vid val av behandling. [ 19 ]

Idealiskt sett bör ett klassificeringssystem ha hög tillförlitlighet mellan och inom forskare, vara allmänt erkänt, relevant för prediktion och tillämpligt inom forskning och klinisk praxis. Det mest omfattande klassificeringssystemet är AO/OTA-klassificeringen. Den är allmänt erkänd, lätt att använda i klinisk praxis och ger information om typen av tricepsfraktur med betoning på vadbenet. En viktig faktor, konfigurationen av det bakre fotledsfragmentet, representeras dock inte i AO/OTA-klassificeringen.

Komplikationer och konsekvenser

Möjliga komplikationer och konsekvenser av denna typ av fraktur såsom:

• Infektion i såret (vid öppen fraktur);
• Ankle contracture;
• Deformitet av fotleden på grund av felaktig ompositionering av fragment med utveckling av posttraumatisk artros;
• Försämrad reparativ benvävnadsregenerering som leder till bildandet av den så kallade falska leden;
• Posttraumatiska vanemässiga fotstukningar;
• Felaktig fusion av frakturen (t.ex. lutning av talus utåt), vilket gör det svårt att gå;
• Utveckling av riksrättssyndrom i fotleden med störningar i dess normala mekanik.

Diagnostik förskjuten fotledsfraktur

Diagnosen fotledsfraktur åtföljd av luxation ställs genom klinisk undersökning.

Dess huvudkomponent är instrumentell diagnostik, inklusive röntgen av fotleden i olika projektioner. Vid otillräcklig tydlighet i röntgenbilderna används datortomografi. Dessutom utförs doppleravbildning för att bedöma blodflödet i foten, och magnetisk resonanstomografi av fotleden utförs för att bedöma ligamentskador och tillståndet hos ledytorna.

Differentiell diagnos

Differentialdiagnos ställs med fotledsstukning, fotledsligamentruptur, hälseneruptur, fotledsfraktur utan förskjutning och talusfraktur.

Behandling förskjuten fotledsfraktur

Valet av behandlingsmetod och tidpunkten för kirurgisk fixation beror på frakturens komplexitet, mjukvävnadens integritet och graden av ödem.

Med minimal förskjutning av bendelar vid en sluten fraktur är sluten repositionering av benfragment möjlig med applicering av skena eller gipsbandage, även för immobilisering av fotleden använd pneumatisk ortos (stövel med uppblåsbart foder).

I de flesta fall krävs dock kirurgisk behandling för att säkerställa korrekt läkning av en fraktur med en dislokation på mer än 2 mm, vilket består av repositionering och fixering av benfragmenten genom metallosteosyntes - intraossös eller perkutan osteosyntes med hjälp av speciella strukturer gjorda av rostfritt stål eller titan. [ 20 ] Och även när dislokationen är minimal kan man inte klara sig utan kirurgiskt ingrepp vid radiologiskt bekräftad fotledsinstabilitet. [ 21 ], [ 22 ]

Rehabilitering

Vid en förskjuten fotledsfraktur är tidsramen för benfusion en och en halv till två månader, men det kan ta längre tid - upp till tre till fyra månader.

Eftersom patienter inte får belasta det skadade benet på 4-6 veckor och inte kan luta sig mot det, ges sjukskrivning efter en förskjuten fotledsfraktur under hela behandlingsperioden.

Under rehabilitering, medan fotleden är gipsad, rekommenderas det att hålla det skadade benet i sittande position i rät vinkel. Läkning främjas genom övningar efter en förskjuten fotledsfraktur, vilka, innan gipset tas bort eller fragmenten av strukturen fixeras, begränsas till statisk muskelspänning (vad, lår, sätesben) och kompression-upplösning av tårna (vilket förbättrar blodcirkulationen och minskar svullnad).

Förutsatt att benet har läkt väl bör patienter utföra följande övningar efter en förskjuten fotledsfraktur:

• Medan du sitter, sträck ut och böj benet vid knäleden och sträck ut det horisontellt;
• Stå på golvet, luta dig mot ryggstödet på en stol, flytta benet åt sidan och bakåt.

Efter att gipset tagits bort, sätt dig upp för att höja den främre delen av foten med hälarna i golvet; höj och sänk hälarna, lutande mot tårna; utför rotationsrörelser med hälarna, hela foten, samt rulla foten från tårna till hälarna och bakåt.

Förebyggande

Är det möjligt att förebygga en fotledsfraktur? Ett sätt är att stärka benvävnaden genom att få i sig tillräckligt med D-vitamin, kalcium och magnesium, och att hålla ligamentapparaten i gott skick genom att motionera (eller åtminstone gå mer).

Prognos

Hittills finns det inga långsiktiga utfallsstudier av isolerade dislokerade fotledsfrakturer, men man bör komma ihåg att detta är en komplex ledskada vars prognos bestäms av frakturtypen, kvaliteten på dess behandling och förekomst/frånvaro av komplikationer.