Ankelfraktur med luxation

En förskjuten fotledsfraktur definieras när det finns förskjutning av de brutna benfragmenten. [1]

Epidemiologi

Fotledsfrakturer är vanliga och står för upp till 10 % av alla benskador, och deras förekomst har ökat under de senaste decennierna. Enligt utländska experter är den årliga förekomsten av fotledsfrakturer cirka 190 frakturer per 100 000. människor, och majoriteten av de drabbade är äldre kvinnor och unga män (fysiskt aktiva och idrottare). [2]Enligt en rikstäckande befolkningsstudie i Sverige hade slutna två- eller triankelfrakturer en årlig incidens på 33 per 100 000 årsverken och 20 till 40 per 100 000 årsverken i Danmark. [3]Intressant nog är den maximala förekomsten av trimalleolära frakturer mellan 60 och 69 år, vilket blir den näst vanligaste typen av fotledsfraktur i denna åldersgrupp.

Supinations-rotation (upp till 60%) och supination-adduktion (mer än 15%) skador kommer först, följt av skador med överdriven inåtvändning av foten och samtidig retraktion eller extern rotation av foten.

I det här fallet är nästan 25 % av fallen frakturer på båda fotlederna (externa och interna) och 5-10 % är trippelfrakturer. [4]

Orsaker förskjuten fotledsfraktur

Ledytorna på de distala epifyserna (nedre förtjockade delarna) av tibia och fibula (liksom de brosktäckta konvexa ytorna på taluskroppen) bildar fotled. Tibias distala epifys bildar den mediala (inre) fotleden, och den nedre delen av fibula bildar den laterala (yttre) fotleden. Den bakre delen av den distala änden av skenbenet anses också vara den bakre ankeln.

De främsta orsakerna till förskjutna fotledsfrakturer är trauman av olika ursprung (under löpning, hoppning, fall, stark påverkan). Det finns sådana typer som supinationsfrakturer - med överdriven avvikelse av foten till utsidan; pronationsfrakturer - med inåtgående vändning av foten, överstigande den naturliga rörelseamplituden; roterande (roterande), såväl som flexionsfrakturer - med överdriven adduktion och/eller abduktion av foten under dess påtvingade flexion.

Oftast är frakturer i den mediala fotleden, åtföljda av förskjutning av ett fragment av dess del, resultatet av eversion eller extern rotation. Och en fraktur på lateral fotled med förskjutning kan vara en fraktur på fibula strax ovanför fotleden. Detta är den vanligaste typen av fotledsfraktur som kan uppstå om foten är instoppad eller vriden.

Det kan finnas en bimalleolär eller dubbelförskjuten fotledsfraktur - en fraktur på både lateral fotled och mediala fotled. Och en förskjuten fraktur på båda anklarna anses av ortopeder vara det allvarligaste fallet. Och trippel fotled (trimalleolar) eller trippel fotledsfraktur med dislokation involverar inte bara den inre och yttre fotleden, utan också den nedre delen av den bakre fotleden av tibia. [5]

Riskfaktorer

Riskfaktorer för ankelfrakturer inkluderar:

• minskad bentäthet vid osteopeni, osteoporos eller hypertyreos;
• ökad fysisk stress på ankellederna;
• överdriven kroppsvikt;
• Klimakteriet (för kvinnor);
• Fotledssjukdomar, i synnerhet artros, deformerande artros ellertenovaginit fotled;
• Försvagning av ligamenten som förbinder nedre skenbenet och fibula (distal intertibial syndesmos) associerad med frekvent tippning av foten och fotledsskador;
• kronisk fotledsinstabilitet, som utvecklas med dysfunktion av den bakre tibiasenan (och leder till förvärvade plattfötter hos vuxna), i närvaro av diabetisk perifer neuropati - med muskelsvaghet i fotleden och fotdeformitet (som leder till frekvent förlust av balans) ;
• fotfelställning ochfotdeformiteter vid systemiska sjukdomar.

Patogenes

Oavsett frakturens lokalisering beror patogenesen av kränkningen av benintegriteten på den deformerande effekten på dem av ytenergin från stöten (eller annan mekanisk verkan), vars styrka är högre än den biomekaniska styrkan hos benvävnad. . Mer information om mekanismen för frakturförekomst i publikationen -Frakturer: allmän information

Symtom förskjuten fotledsfraktur

De kliniska symtomen vid fotledsfraktur är desamma somsymptom på fotledsfraktur. De första tecknen liknar varandra - i form av akut smärta, utspillt hematom, deformitet av fotleden och förändring i fotens position, kraftig begränsning av fotens rörelse med fullständig oförmåga att luta sig mot det skadade benet.

Massiva ödem utvecklas också mycket snabbt efter en förskjuten fotledsfraktur som involverar de mjuka vävnaderna i hela foten och en del av underbenet. [6]

Om kränkningen av integriteten hos benstrukturer inte åtföljs av mjukvävnadsruptur, diagnostiseras en sluten fraktur i fotleden med förskjutning av fragmenten.

När förskjutna fragment bryter igenom mjukvävnad och hud och kommer ut i håligheten i det resulterande såret,öppen fraktur av fotleden med förskjutning av fragmenten definieras. Vid en sådan fraktur observeras inre blödningar och blödningar av varierande intensitet.

Och kränkning av benets integritet med mer än tre fragment utan mjukvävnadsbrott är en sluten splitterfraktur i fotleden med förskjutning, och med mjukvävnadsbrott är en splitter öppen fraktur.

Formulär

En trimalleolär fotledsfraktur involverar vanligtvis den distala delen av fibula (lateral fotled), medial fotled och bakre fotled. Det första klassificeringssystemet för ankelfraktur, utvecklat av Percival Pott, särskiljde mellan enkel-, dubbel- och trippelfotledsfrakturer. Även om det var reproducerbart gjorde klassificeringssystemet ingen skillnad mellan stabila och instabila frakturer. [7], [8]Laughe-Hansen utvecklade ett klassificeringssystem för fotledsfrakturer baserat på skademekanismen. [9]Den beskriver fotens position vid tidpunkten för skadan och riktningen för den deformerande kraften. [10]Beroende på ankelskadans svårighetsgrad urskiljs olika stadier (I-IV). Genom att ge ytterligare information om skadans stabilitet har Laughe-Hansen-klassificeringen blivit ett flitigt använt klassificeringssystem för fotledsskador. Enligt Laughe-Hansen-klassificeringen kan en trimalleolär fotledsfraktur klassificeras som SE IV eller PE IV. Men Laughe-Hansens klassificeringssystem har ifrågasatts på grund av dålig reproducerbarhet och låg inter- och intraexperimentell tillförlitlighet. [11]

En av de vanligaste klassificeringarna av fotledsfrakturer är Weber-klassificeringen, som skiljer peroneala frakturer relaterade till tibial-malleolär syndesmos. 40 Även om Webers klassificeringssystem har hög inter- och intraobservatörspålitlighet, är det otillräckligt för multipla fotledsfrakturer. [12]

Biomekaniska och kliniska studier har lett till utvecklingen av klassificeringssystem för den mediala och bakre fotleden. Mediala fotledsfrakturer kan klassificeras enligt Herscovici et al, som urskiljer fyra typer (A-D) av frakturer baserat på anteroposteriora röntgenbilder. [13]Detta är det nuvarande standardsystemet för den mediala fotleden, men det är otillräckligt för flera fotledsfrakturer. [14]Indikationerna för kirurgisk behandling av mediala fotledsfrakturer beror snarare på graden av förskjutning och om det är en del av en instabil fotledsfraktur.

Den bakre fotleden kan klassificeras enligt Haraguchi, Bartonicek eller Mason. Den förstnämnda utvecklade ett datortomografi (CT)-baserat klassificeringssystem för bakre fotledsfrakturer baserat på CT tvärgående skivor. [15]Mason et al modifierade Haraguchis klassificering genom att specificera frakturens svårighetsgrad och patomekanism. [16]Bartoníček et al. föreslog ett mer specifikt CT-baserat klassificeringssystem som även tar hänsyn till stabiliteten hos tibial-tibialleden och integriteten hos peroneal notch. [17]Dessa bakre ankelklassificeringssystem kan bestämma ytterligare operativ eller konservativ behandling, men kan inte helt karakterisera typen av tricepsfraktur.

AO/OTA-klassificeringen skiljer mellan typ A (infrasyndesmotisk), B (transsyndesmotisk) och C (suprasyndesmotisk) peronealfrakturer. [18]Dessutom är AO/OTA-frakturer typ B2.3 eller B3.3 transsyndesmotiska frakturer i fibula med fraktur i posterolateral marginal och mediala fotled. Detsamma gäller för AO/OTA-frakturer av typ C1.3 och C2.3 som involverar alla tre anklarna. Ytterligare förbättringar kan läggas till för att klargöra stabiliteten hos syndesmosen eller associerade lesioner (t.ex. Le For-Wagstaffe tuberositet). Det finns ingen beskrivning av konfigurationen av mediala och bakre fotledsfrakturer i AO/OTA-klassificeringen. Detta är anmärkningsvärt eftersom bakre fragmentstorlek och förskjutning är faktorer att ta hänsyn till när man väljer behandling. [19]

Helst bör ett klassificeringssystem ha hög tillförlitlighet mellan och inom forskare, vara allmänt erkänt, relevant för förutsägelse och tillämpligt inom forskning och klinik. Det mest omfattande klassificeringssystemet är AO/OTA-klassificeringen. Det är allmänt erkänt, lätt att använda i klinisk praxis och ger information om typen av tricepsfraktur med tonvikt på fibula. En viktig faktor, konfigurationen av det bakre fotledsfragmentet, är dock inte representerad i AO/OTA-klassificeringen.

Komplikationer och konsekvenser

Möjliga komplikationer och konsekvenser av denna typ av fraktur såsom:

• Infektion av såret (vid en öppen fraktur);
• ankelkontraktur;
• deformitet av ankelleden på grund av felaktig ompositionering av fragment med utveckling av posttraumatisk artros;
• försämrad reparativ benvävnadsregenerering som leder till bildandet av den skfalsk led;
• Posttraumatisk vane fotvrickningar;
• Felaktig sammansmältning av frakturen (t.ex. lutning av talus utåt), vilket gör det svårt att gå;
• utveckling avimpeachment syndrome av fotleden med störningar av dess normala mekanik.

Diagnostik förskjuten fotledsfraktur

Diagnosen ankelfraktur åtföljd av dislokation bestäms av klinisk undersökning.

Dess huvudkomponent är instrumentell diagnostik, inklusiveröntgen av fotleden i olika projektioner. Vid otillräcklig klarhet på röntgenbilderna används datortomografi. Dessutom görs doppleravbildning för att bedöma blodflödet i foten, och magnetröntgen av fotleden görs för att bedöma ligamentskador och ledytornas tillstånd.

Differentiell diagnos

Differentialdiagnos ställs med vristvrickning, vristbandsrivning, akillessenruptur, vristfraktur utan förskjutning och talusfraktur.

Behandling förskjuten fotledsfraktur

Valet av behandlingsmetod och tidpunkten för kirurgisk fixering beror på frakturens komplexitet, mjukvävnadsintegritet och graden av ödem.

Med minimal förskjutning av bendelar i fallet med en sluten fraktur, är sluten ompositionering av benfragment möjlig med applicering av en skena eller gipsbandage, även för immobilisering av fotleden pneumatiskortos(stövel med ett uppblåsbart foder).

I de flesta fall krävs dock kirurgisk behandling för att säkerställa korrekt sammanfogning av en fraktur med en dislokation på mer än 2 mm, som består av ompositionering och fixering av benfragmenten genom metallosteosyntes - intraossös resp.perkutan osteosyntes med speciella strukturer gjorda av rostfritt stål eller titan. [20]Och även när förskjutningen är minimal kan du inte klara dig utan kirurgiskt ingrepp vid radiologiskt bekräftad fotledsinstabilitet. [21], [22]

Rehabilitering

Vid en förskjuten fotledsfraktur är tidsramen för benfusion en och en halv till två månader, men det kan ta längre tid - upp till tre till fyra månader.

Eftersom patienter inte får belasta det skadade benet under 4-6 veckor och inte kan luta sig mot det, ges en sjukskrivning efter en förskjuten fotledsfraktur under hela behandlingsperioden.

Under rehabilitering, medan fotleden är i gips, rekommenderas att hålla det skadade benet i sittande läge i rät vinkel. Läkning främjas av övningar efter en förskjuten fotledsfraktur, som, innan gipset avlägsnas eller fragmenten av strukturen fixeras, begränsas till statisk muskelspänning (vad, lår, gluteal) och kompressionsupplåsning av tårna (vilket förbättrar blodet cirkulation och minskar svullnad).

Förutsatt att benet har läkt bra, bör patienterna utföra följande övningar efter en förskjuten fotledsfraktur:

• medan du sitter, sträck ut och böj benet vid knäleden, förläng det horisontellt;
• Stå på golvet, lutad på en stolsrygg, flytta benet åt sidan och bakåt.

Efter borttagning av gipset, sitta upp för att höja den främre delen av foten, hålla hälarna på golvet; höj och sänk hälarna, lutande på tårna; utföra rotationsrörelser av hälarna, hela foten, samt rulla foten från tårna till hälarna och bakåt.

Förebyggande

Är det möjligt att förhindra en ankelfraktur? Ett sätt är att stärka benvävnaden genom att få i sig tillräckligt med vitamin D, kalcium och magnesium och att hålla ledbandsapparaten i gott skick genom att träna (eller åtminstone gå mer).

Prognos

Hittills finns det inga långsiktiga resultatstudier av isolerad förskjuten fotledsfraktur, men man bör komma ihåg att detta är en komplex artikulär skada vars prognos bestäms av typen av fraktur, kvaliteten på dess behandling och närvaron /frånvaro av komplikationer.