Ankelfraktur med luxation

Ett fördrivet fotledsfraktur definieras när det är förskjutning av de trasiga benfragmenten. [1]

Epidemiologi

Ankelfrakturer är vanliga och står för upp till 10% av alla benskador, och deras förekomst har ökat under de senaste decennierna. Enligt utländska experter är den årliga förekomsten av ankelfrakturer cirka 190 frakturer per 100 000. Människor, och majoriteten av de drabbade är äldre kvinnor och unga män (fysiskt aktiva och idrottare). [2] Enligt en rikstäckande befolkningsstudie i Sverige hade stängda bi- eller tri-ankelfrakturer en årlig incidens på 33 per 100 000 personår och 20 till 40 per 100 000 personår i Danmark. [3] Intressant nog är toppincidensen av trimalleolära frakturer mellan 60 och 69 års ålder och blir den näst vanligaste typen av ankelfraktur i denna åldersgrupp.

Supination-rotation (upp till 60%) och supination-adduktion (mer än 15%) skador kommer först, följt av skador med överdriven inåtvändning av foten och samtidigt tillbakadragning eller extern rotation av foten.

I detta fall är nästan 25% av fallen frakturer av både vrister (extern och inre) och 5-10% är trippelfrakturer. [4]

Orsaker förskjuten fotledsfraktur

De artikulära ytorna på de distala epifyserna (nedre förtjockade delar) av skenbenet och fibulan (såväl som de brosktäckta konvexa ytorna på talusens kropp) bildar ankelfog. Den distala epifysen av skenbenet bildar den mediala (inre) vristen, och den nedre delen av fibulan bildar den laterala (yttre) vristen. Den bakre delen av den distala änden av skenbenet anses också vara den bakre fotleden.

De främsta orsakerna till fördrivna fotledsfrakturer är traumor av olika ursprung (under löpning, hoppning, fallande, stark påverkan). Det finns sådana typer som supinationfrakturer - med överdriven avvikelse av foten till utsidan; Pronationsfrakturer - med inåt vridning av foten, överskrider rörelsens naturliga amplitud; rotation (rotation), såväl som flexionsfrakturer - med överdriven adduktion och/eller bortförande av foten under dess tvingade flexion.

Oftast är frakturer av den mediala fotleden, åtföljd av förskjutning av ett fragment av dess del, resultatet av Eversion eller yttre rotation. Och ett fraktur av sido vristen med förskjutning kan vara ett fraktur av fibula strax ovanför vristen. Detta är den vanligaste typen av fotledsfraktur som kan uppstå om foten är instoppad eller vriden.

Det kan finnas en bimalleolär eller dubbel förskjuten fotledsfraktur - ett fraktur av både sido vristen och den mediala vristen. Och ett fördrivet fraktur av båda vristerna anses av ortopedister vara det allvarligaste fallet. Och trippel fotled (trimalleolär) eller trippel fotled med förflyttning involverar inte bara den inre och yttre fotleden, utan också den nedre delen av den bakre fotleden i skenbenet. [5]

Riskfaktorer

Riskfaktorer för fotledsfrakturer inkluderar:

• Minskad benmineraltäthet i osteopeni, osteoporos eller hypertyreos;
• Ökad fysisk stress på fotleden;
• Överdriven kroppsvikt;
• Menopaus (för kvinnor);
• Ankelens ledsjukdomar, särskilt artros, deformerande artros eller tenovaginit ankelfog;
• Försvagning av ligamenten som förbinder de nedre skenbenen och fibula (distal intertibial syndesmos) förknippad med ofta fotstippning och ankelskador;
• Kronisk ankelinstabilitet, som utvecklas med dysfunktion av den bakre tibial senan (och leder till förvärvade platta fötter hos vuxna), i närvaro av diabetisk perifer neuropati - med muskelsvaghet i fotleden och fotformiteten (vilket leder till ofta förlust av balans);
• Fotmalposition och fotformiteter vid systemiska sjukdomar.

Patogenes

Oavsett lokalisering av sprickan beror patogenesen för kränkningen av benintegritet på den deformerande effekten på dem av ytenergin (eller annan mekanisk verkan), vars styrka är högre än den biomekaniska styrkan hos benvävnaden. Mer detaljer om mekanismen för fraktur förekomst i publikationen - frakturer: Allmän information

Symtom förskjuten fotledsfraktur

De kliniska symtomen på fotledsfraktur är desamma som symtom på ankelfraktur. De första tecknen är liknande - i form av akut smärta, spillt hematom, deformiteten i vristen och förändring i fotens läge, skarp begränsning av fotens rörelse med fullständig oförmåga att luta sig på det skadade benet.

Massivt ödem utvecklas också mycket snabbt efter ett fördrivet ankelfraktur som involverar mjuka vävnader i hela foten och en del av underbenet. [6]

Om kränkningen av benstrukturernas integritet inte åtföljs av mjukvävnadsbrott, diagnostiseras ett stängt fraktur av vristen med förskjutning av fragmenten.

När fördrivna fragment bryter igenom mjukvävnad och hud och går ut i kaviteten i det resulterande såret, Öppna fraktur i vristen med förskjutning av fragmenten definieras. I ett sådant fraktur observeras inre blödning och blödning av varierande intensitet.

Och kränkning av benets integritet med mer än tre fragment utan mjukvävnadsbrott är ett stängt splintfraktur i vristen med förskjutning, och med mjukvävnadsbrott är ett splinteröppningsfraktur.

Formulär

Ett trimalleolärt fotledsfraktur involverar vanligtvis den distala delen av fibula (lateral fotled), medial fotled och bakre fotled. Det första klassificeringssystemet för ankelfraktur, utvecklat av Percival Pott, som skiljer sig mellan en-, dubbel- och trippel-ankel-fotfrakturer. Trots att reproducerbart skilde sig inte klassificeringssystemet mellan stabila och instabila frakturer. [7], [8] Laughe-Hansen utvecklade ett klassificeringssystem för ankelfrakturer baserat på skademekanismen. [9] Det beskriver fotens position vid skadan och riktningen för den deformerande kraften. [10] Beroende på svårighetsgraden av ankelskadorna skiljer sig olika steg (I-IV). Genom att tillhandahålla ytterligare information om skadans stabilitet har den skrattande Hansen-klassificeringen blivit ett allmänt använt klassificeringssystem för ankelskador. Enligt klassificeringen av Laughe-Hansen kan en trimalleolär ankelfraktur klassificeras som SE IV eller PE IV. Men klassificeringssystemet Laughe-Hansen har ifrågasatts på grund av dålig reproducerbarhet och låg inter- och intra-experimentell tillförlitlighet. [11]

En av de mest använda klassificeringarna av ankelfrakturer är Weber-klassificeringen, som skiljer peroneala frakturer relaterade till den tibial-malleolära syndesmosen. 40 Även om Weber-klassificeringssystemet har hög tillförlitlighet mellan och intraobserver, är det otillräcklig för flera fotledsfrakturer. [12]

Biomekaniska och kliniska studier har lett till utvecklingen av klassificeringssystem för den mediala och bakre fotleden. Mediala ankelfrakturer kan klassificeras enligt Herscovici et al, som skiljer fyra typer (A-D) av frakturer baserade på anteroposterior röntgenbilder. [13] Detta är det nuvarande standardsystemet för den mediala fotleden, men det är otillräckligt för flera fotledsfrakturer. [14] Indikationerna för kirurgisk behandling av mediala fotledsfrakturer beror snarare på graden av förskjutning och om det är en del av ett instabilt ankelfraktur.

Den bakre fotleden kan klassificeras enligt Haraguchi, Bartonicek eller Mason. Den förstnämnda utvecklade en datortomografi (CT) -baserad klassificeringssystem för bakre ankelfrakturer baserade på CT-tvärgående skivor. [15] Mason et al modifierade Haraguchis klassificering genom att specificera svårighetsgraden och patomekanismen i sprickan. [16] Bartoníček et al. Föreslog ett mer specifikt CT-baserat klassificeringssystem som också tar hänsyn till stabiliteten i tibial-tibialleden och integriteten hos peroneal hack. [17] Dessa bakre ankelklassificeringssystem kan bestämma ytterligare operativ eller konservativ behandling, men kan inte helt karakterisera typen av tricepsfraktur.

AO/OTA-klassificeringen skiljer mellan typ A (infrasyndesmotisk), B (transsyndesmotisk) och C (suprasyndesmotic) peroneala frakturer. [18] Dessutom är AO/OTA-typ B2.3 eller B3.3-frakturer transsyndesmotiska frakturer i fibulan med fraktur av posterolaterala marginal och medial ankel. Detsamma gäller för AO/OTA-typ C1.3 och C2.3-frakturer som involverar alla tre vristerna. Ytterligare förfiningar kan läggas till för att klargöra stabiliteten hos syndesmos eller tillhörande lesioner (t.ex. le for-wagstaffe tuberosity). Det finns ingen beskrivning av konfigurationen av mediala och bakre ankelfrakturer i klassificeringen av AO/OTA. Detta är anmärkningsvärt eftersom posterior fragmentstorlek och förskjutning är faktorer att tänka på när man väljer behandling. [19]

Helst bör ett klassificeringssystem ha hög tillförlitlighet mellan och inom forskare, vara allmänt erkänd, relevant för förutsägelse och tillämplig inom forskning och klinik. Det mest omfattande klassificeringssystemet är AO/OTA-klassificeringen. Det är allmänt erkänt, enkelt att använda i klinisk praxis och ger information om typen av tricepsfraktur med tonvikt på fibula. En viktig faktor, konfigurationen av det bakre ankelfragmentet, representeras emellertid inte i AO/OTA-klassificeringen.

Komplikationer och konsekvenser

Möjliga komplikationer och konsekvenser av denna typ av fraktur som:

• Infektion av såret (i fallet med ett öppet fraktur);
• Ankelkontraktur;
• Deformiteten hos fotleden på grund av felaktig omplacering av fragment med utvecklingen av posttraumatisk artros;
• Nedsatt reparativ benvävnadsregenerering som leder till bildandet av den så kallade falskt led;
• Post-traumatisk vanligt fotförstörningar;
• Felaktig sammansmältning av sprickan (t.ex. lutning av talusen utåt), vilket gör att gå svår;
• Utveckling av impeachment syndrom av vristen med störning av dess normala mekanik.

Diagnostik förskjuten fotledsfraktur

Diagnosen av ankelfraktur åtföljd av dislokation bestäms genom klinisk undersökning.

Dess huvudkomponent är instrumental diagnostik, inklusive röntgen på vristen i olika prognoser. Vid otillräcklig tydlighet i röntgenbilderna används datoriserad tomografi. Dessutom utförs Doppler-avbildning för att bedöma blodflödet i foten, och magnetisk resonansavbildning av vristen utförs för att bedöma ligamentskador och tillståndet för ledytorna.

Differentiell diagnos

Differentialdiagnos görs med ankelförstärkning, fotledens tår, Achilles senbrott, fotledsfraktur utan förskjutning och talusfraktur.

Behandling förskjuten fotledsfraktur

Valet av behandlingsmetod och tidpunkten för kirurgisk fixering beror på komplexiteten hos sprickan, mjukvävnadsintegritet och graden av ödem.

Med minimal förskjutning av bendelar i fallet med ett stängt fraktur är stängd omplacering av benfragment möjlig med applicering av ett splint eller gipsbandage, också för immobilisering av ankelens foganvändning pneumatiska ortos (starta med en inlogisk liner).

I de flesta fall krävs emellertid kirurgisk behandling för att säkerställa en korrekt förening av ett fraktur med en förflyttning av mer än 2 mm, som består av ompositionering och fixering av benfragmenten genom metall osteosyntes-intraosseous eller perkutan osteosyntes tillverkad av speciella stål eller titan. [20] och även när förskjutningen är minimal kan du inte göra utan kirurgiskt ingripande i fall av radiologiskt bekräftad ankelinstabilitet. [21], [22]

Rehabilitering

När det gäller ett fördrivet ankelfraktur är tidsramen för benfusion en och en halv till två månader, men det kan ta längre tid - upp till tre till fyra månader.

Eftersom patienter inte får ladda det skadade benet i 4-6 veckor och inte kan luta sig på det, ges en sjukfrånvaro efter att ett fördrivet ankelfraktur ges under hela behandlingsperioden.

Under rehabilitering, medan vristen är i en gjutning, rekommenderas det att hålla det skadade benet i sittande läge i rätt vinkel. Läkning främjas av övningar efter ett fördrivet ankelfraktur, som före avlägsnande av gjutningen eller fixering av strukturens fragment är begränsade till statisk muskelspänning (kalv, lår, gluteal) och kompression-oclenching av tårna (vilket förbättrar blodcirkulationen och minskar svullnad).

Förutsatt att benet har läkt väl, bör patienterna utföra följande övningar efter ett fördrivet ankelfraktur:

• När du sitter, sträcker dig och böj benet vid knäleden och sträcker ut det horisontellt;
• Stående på golvet, lutar sig på baksidan av en stol, flytta benet åt sidan och ryggen.

Efter borttagningen av skådespelaren, sitter upp för att höja den främre delen av foten, hålla klackarna på golvet; Lyft upp och sänk klackarna, lutar sig på tårna; Utför rotationsrörelser på klackarna, hela foten, samt rulla foten från tårna till klackarna och ryggen.

Förebyggande

Är det möjligt att förhindra en fotledsfraktur? Ett sätt är att stärka benvävnaden genom att få tillräckligt med vitamin D, kalcium och magnesium och att hålla den ligamentösa apparaten i gott skick genom att träna (eller åtminstone gå mer).

Prognos

Hittills finns det inga långsiktiga utfallsstudier av isolerat fördrivet ankelfraktur, men det bör hållas i åtanke att detta är en komplex artikulär skada vars prognos bestäms av typen av sprickor, kvaliteten på dess behandling och närvaro/frånvaro av komplikationer.