Öppen fraktur

Om ett öppet sår har bildats över platsen för en benfraktur, det vill säga en kränkning av dess anatomiska integritet, är detta en öppen fraktur, som, liksom en sluten fraktur, klassificeras som en skada: enligt ICD-10, klass XIX, kod - S00-S99.

Sårets storlek varierar från en liten punktering i huden till en omfattande bristning av alla hudlager och gapande skadade mjukvävnader, ofta med deras separation och exponering av benfragment som kommer ut i det öppna sårets hålighet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Orsaker öppen fraktur

Orsakerna till en öppen fraktur är en stark extern traumatisk (deformerande) påverkan av kvarvarande förstörelseenergi under en stöt, fall, kollision, accelererad kompression etc. De flesta specifika situationer där alla dessa effekter manifesteras är kända för alla och behöver inte listas: detta är en ganska lång lista, inklusive alla olyckor.

Oavsett hur detta fall inträffade är patogenesen för en skelettfraktur förknippad med det faktum att den yttre kraften (specifik ytenergi) på en viss skelettstruktur vid frakturögonblicket vida överstiger gränsen för benets biomekaniska hållfasthet - dess förmåga att motstå stötenergin (som benvävnad absorberar precis som vilket annat material som helst). Benets biomekaniska motstånd är viskoelastiskt till sin natur och förändras dessutom beroende på krafternas appliceringshastighet: vid höga mekaniska belastningshastigheter behåller benvävnaden mer energi, vilket leder till att dess skiktkristallina struktur förstörs.

Orsakerna till eventuella benfrakturer ses också i det faktum att benstrukturen är heterogen i tvär- och longitudinell riktning, vilket gör att benet har olika mekaniska egenskaper när det belastas längs olika axlar. Och de flesta frakturer är resultatet av samtidig påverkan på benet i flera riktningar.

Således leder sträckning till en tvärgående fraktur, med longitudinell dynamisk kompressionsverkan - en sned (diagonal) fraktur. Till exempel uppstår en öppen fraktur i lårbenet som regel med deformation vid böjning, när kompressions- och spänningskrafterna som verkar mot varandra kombineras. Men eftersom benen är asymmetriska kan inte tryck- och dragspänningarna balanseras, och benet går sönder.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symtom öppen fraktur

De första tecknen på en öppen fraktur på vilken plats som helst är skarp, svår smärta (upp till utveckling av smärtchock), deformation av den brutna lemmen och blödning på grund av skador på blodkärl.

Snabbt uppträdande symtom på en öppen fraktur på vilken plats som helst inkluderar bildandet av ödem (den närliggande leden svullnar också) och hematom vid frakturstället.

När en öppen fraktur i nedre extremiteterna (lår, smalben, fotled) eller en öppen fraktur i bäckenet uppstår, blir personen immobiliserad och känner en viss domning i extremiteten (på grund av nervskada) och allmän svaghet. Huden blir blek och frossa börjar. Enligt traumatologer är ett karakteristiskt tecken på en öppen fraktur i extremiteternas rörformiga ben rörligheten hos benfragment och ett knastrande ljud vid palpering av frakturstället.

En öppen skallfraktur åtföljs av läckage av cerebrospinalvätska från subaraknoidalrummet (genom öron och näsa), medvetslöshet och blödning från venösa samlare i dura mater intill benen. Om tinningbenet bryts uppstår blödning från örat och hörseln upphör. Blödning från öron och näsa, liksom liquorré (utsöndring av cerebrospinalvätska från näsan) uppstår vid öppna frakturer i skallbenets occipital-, etmoid- och sphenoidben.

Särskilda symtom på en öppen fraktur i underkäken: oförmåga att stänga munnen, blod eller hematom i munhålan, blodig saliv, undertänderna kan vara brutna. Se även - Fraktur i underkäken

Om en öppen fraktur i näsan uppstår, observeras näsblod (möjligen utsöndring av slemhinnor från näsgångarna), hematom i näsryggen och bihålorna, svullnad i slemhinnan i näsgångarna med förlust av förmågan att andas genom näsan mot bakgrund av intensivt smärtsyndrom.

Formulär

Kaplan-Markovas klassificering av öppna frakturer bestämmer graden av vävnadsskada vid störningar i rörformiga bens integritet, och identifierar kategorier (A, B och C) med underkategorier (I, II, III, IV):

Kategori A – mindre lokal skada: IA (sårstorlek mindre än 1,5 cm), IIA (sårstorlek från 2 till 9 cm), IIIA (sårstorlek över 10 cm);

Kategori B – kontuserade, sargade sår i mjukvävnad av måttlig svårighetsgrad: IB (sårstorlek upp till 1,5 cm), IIB (sår 2–9 cm), IIIB (mer än 10 cm);

Kategori B – allvarliga krossade och krossade mjukvävnadsskador: IB (med ett sår upp till 1,5 cm), IIB (2–9 cm), IIIB (över 10 cm).

Kategorierna AIV, BIV och BIV är öppna frakturer med benfragmentering, förstörelse av stora mjukvävnadsområden och skador på stora blodkärl.

Gustilo-Andersons klassificering av öppna frakturer avgör också svårighetsgraden av extremitetsfrakturen baserat på sårets storlek, dess kontamineringsgrad och graden av mjukvävnadsskada och kontamineringsgraden:

• Typ I – enkel tvärgående eller sned kort fraktur, sår <1 cm i diameter, praktiskt taget rent, skador på mjukvävnad är minimala (ingen krossning);
• Typ II – sårstorlek från 1 cm till 10 cm i längd, måttligt kontaminerat lacererat sår utan betydande krossning av mjukvävnad;
• Typ III – öppna segmentfrakturer med ett omfattande lacererat sår >10 cm, skador på mjukvävnad och graden av sårkontaminering är betydande, blodkärlen är också skadade;
  • typ IIIA – frakturer med kontaminerat sår, omfattande krossning av mjukvävnad och måttlig exponering av periostet;
  • Typ IIIB – frakturer med kraftigt kontaminerat sår, omfattande krossning av mjukvävnad och betydande exponering av periosteum; vaskulär restaurering krävs för att bevara extremiteten.

Oavsett sårets storlek inkluderar denna klassificering av öppna frakturer automatiskt en öppen segmentfraktur med förskjutning, en öppen fraktur från ett skottsår, frakturer på extremiteter vid transportolyckor och skador kontaminerade med jord i jordbruksarbete som typ III. Detta inkluderar även traumatiska amputationer och öppna frakturer som inträffade 8 timmar före läkarsök.

Man bör komma ihåg att uppkomsten av en defekt i hud och mjukvävnader till följd av samma traumatiska påverkan som ledde till en benfraktur definieras inom klinisk traumatologi som en primär öppen fraktur. Och när hud och mjukvävnader skadas av benfragment kallas den öppna frakturen vanligtvis sekundär, och i sådana fall är såret från perforeringen litet (även om detta inte utesluter dess infektion).

Lokalisering av öppen fraktur

Trauma i rörelseapparaten – öppen fraktur i extremiteterna – kan påverka vadbenen, skenbenen och lårbensrören i nedre extremiteterna; överarmsbenet, ulna eller radius i övre extremiteterna.

Öppen lårbensfraktur - lårbenets proximala ände, lårbenets kropp (diafys); suprakondylära och suprakondylära frakturer; öppen fotledsfraktur (fotledens ben).

En öppen fraktur i överarmsbenet är en fraktur på överarmsbenets skaft eller en suprakondylär fraktur i överarmsbenet.

En öppen underarmsfraktur är en skada på ulna eller olecranon (benets ände); det kan också finnas en öppen fraktur på radius. Vid allvarliga skador bryts dock både ulna och radius samtidigt.

En öppen fraktur på nyckelbenet är mycket sällsynt, och i de flesta fall – på grund av ett fall på sidan eller på utsträckta armar – bryts nyckelbenet i den mellersta tredjedelen av diafysen.

En öppen bäckenfraktur diagnostiseras vid frakturer i bäckenringens ben - pubic, iliac, sciatic, sacrum - om fragmenten perforerar huden.

En öppen skallfraktur är en fraktur på benen i skallvalvet (neurokraniet); oftast drabbas öppna frakturer (med indentation av ett benfragment) de tunnare temporala och parietalbenen, etmoideumbenet och området kring occipital foramen nära skallbasen. Och en öppen fraktur i käken, en fraktur i orbitalvalvet och en öppen fraktur i näsan är de vanligaste öppna frakturerna i skallens ansiktsben.

[ 9 ], [ 10 ]

Komplikationer och konsekvenser

Vad är faran med en öppen fraktur? Den största faran är att en sådan skada åtföljs av blödning och inre blödningar, vilket leder till betydande blodförlust. Vid sådana komplexa frakturer uppstår också traumatisk smärta och chock, och infektion penetrerar såret. Infektionen är i sin tur förenad med nekros av mjukvävnader och utveckling av gasgangrän och sepsis.

Vid lokalisering av en öppen fraktur kan det finnas vissa konsekvenser och komplikationer.

Först och främst inkluderar komplikationer förskjutning av benfragment, vilket definieras i diagnosen som en öppen fraktur med förskjutning. Förskjutningen i förhållande till benets fysiologiska position kan vara longitudinell, lateral, i vinkel, med rotation av benfragment, och även kombinerad. Som ett resultat av förskjutningen av fragment sker en intrång eller bristning av muskler, senor, blodkärl och nervfibrer. Dessutom kan det förekomma avulsion - en lossning av ett fragment av ett brutet ben (flisa) från huvudmassan av benvävnad.

Bland de allmänna negativa konsekvenserna av öppna frakturer noterar experter stängningen av lumen i lungornas eller hjärnans kärl av fettpartiklar från benmärgen i rörformiga ben som har kommit in i blodomloppet (fettemboli), vilket leder till döden.

Intracerebralt hematom och hjärnblödning åtföljer öppna frakturer i skallbenen.

Som ett resultat av skador på perifera nerver utvecklas neurologiska komplikationer av varierande svårighetsgrad. Till exempel, vid fraktur i foramen magnum-området, störs ledningen i vagus-, hypoglossus- och glossofaryngeala nerver, vilket orsakar tal-, sväljnings- och andningsstörningar.

På grund av bristning av lårbensnerven vid en öppen lårbensfraktur blockeras benextensionen, och efter en öppen tibiafraktur är det ofta omöjligt att räta ut foten och luta sig mot hälen när man går. Och en öppen fraktur i radius kan orsaka dysfunktion av radiusnerven, och då uppstår problem med extension av hand och fingrar.

Komplikationer av en öppen fotledsfraktur kan inkludera posttraumatisk deformerande artros i fotleden, bildandet av en falsk led i benfusionszonen och utveckling av habetunnel dislokation av foten. En öppen underarmsfraktur kan resultera i sammansmältning av radius med ulna.

En öppen bäckenfraktur kan resultera i hematom i det retroperitoneala utrymmet och kan också orsaka komplikationer såsom bristning av urinblåsan, urinröret eller ändtarmen; en fraktur av sittbenet kan resultera i förkortning av benet på fraktursidan och betydande begränsning av dess rörlighet i höftleden.

Sådana konsekvenser och komplikationer som en avvikande näsa eller nässkiljevägg, nedsatt näsandning, inflammation i trigeminusnerven är typiska för en öppen näsfraktur. En öppen fraktur med förskjutning av underkäkbenet kan störa stängningen av tandbågarna och deformera bettet.

Dessutom finns det för alla öppna frakturer, särskilt de med displacering och avulsion, en risk för att utveckla inflammation och nekros i benvävnad – posttraumatisk osteomyelit.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostik öppen fraktur

För traumatologer och kirurger är skador av detta slag uppenbara. Och diagnosen av en öppen fraktur, som börjar med en undersökning när offret läggs in på akutmottagningen eller traumaavdelningen, orsakar inga svårigheter.

Emellertid kan endast instrumentell diagnostik exakt bestämma omfattningen av skador på ben och mjukvävnader, samt identifiera förekomsten av förskjutningar och fragment - undersökning av patienten med röntgen (bilden måste tas i två projektioner), datortomografi och vid skallbensfrakturer - MR.

Se - Diagnos av traumatisk hjärnskada

[ 15 ], [ 16 ]

Behandling öppen fraktur

Första hjälpen som ges på skadestället för en öppen fraktur består av följande:

• det är nödvändigt att stoppa blödningen: vid allvarlig arteriell blödning - genom att applicera en tourniquet ovanför frakturstället och såret (som anger tidpunkten för dess applicering), vid mindre blödning - ett tryckförband på sårområdet;
• Såret ovanför frakturen ska täckas med ett sterilt bandage, men ingenting ska vidröras i själva såret;
• Ge offret valfritt smärtstillande medel.

Första hjälpen vid öppen fraktur ges tills ambulanspersonalen anländer. Under denna tid rekommenderas det inte att flytta eller överföra en skadad med öppen fraktur i höft, bäcken eller skalle till en annan plats, så att benfragment inte skadar större områden av mjukvävnad.

För att förhindra förskjutning av benfragment är korrekt transportimmobilisering nödvändig vid öppna frakturer. Till exempel, när radiusen är bruten, appliceras en skena som håller inte bara underarmsbenen i ett stillastående läge, utan även lederna - armbågen och handleden. Och vid en benfraktur bör knä- och fotledslederna immobiliseras med hjälp av en skena tillverkad av improviserade material.

Om offret har en öppen fraktur i bäckenbenen, bör han placeras så att kroppsdelen ovanför midjan är något upphöjd, och under knäna (så att de är halvböjda) behövs en liten förhöjning, som kan göras av ett ihoprullat klädesplagg.

Vid öppen fraktur i underkäken sker transportimmobilisering genom att käken knyts över huvudet och offret transporteras liggande.

Med tanke på skadans komplexitet utförs behandling av öppna frakturer på ett omfattande sätt.

Sårbehandling är nödvändig – se mer information – Behandling av öppna sår, smärtlindring, antiinflammatorisk behandling, repositionering – anatomiskt exakt förening (matchning) av benfragment – och deras fixering på det mest lämpliga sättet för varje enskilt fall.

Detta kan vara en gips- eller plastskena - när det finns en öppen fraktur i extremiteterna utan förskjutning. Men i närvaro av förskjutning och benfragment (i synnerhet vid en öppen fraktur i lårbenet eller skenbenet) tillgriper de skelettdragning under belastning (dragkraft), vilket säkerställer deras stabila position och därigenom främjar normal läkning av frakturen.

I de flesta fall är kirurgisk behandling nödvändig för att behandla såret korrekt och för att utföra den mest exakta uppriktningen av de brutna benen. Efter anatomisk repositionering krävs fixering, för vilket traumakirurger har speciella nålar, stift, klämmor och plattor i sin arsenal. Den mest kända anordningen som används för extern fixering av benfragment är Ilizarov-anordningen. Även om pionjären inom KDO – kompressions-distraktionsosteosyntes (dvs. kirurgisk repositionering av fragment med fixeringsstrukturer) – är den belgiska kirurgen Albin Lambotte, som arbetade i Nederländerna, och som redan i början av 1900-talet använde den första kompressions-distraktionsanordningen i metall som han utvecklade – en enkel ensidig extern fixator för ett brutet ben.

Efter att benet har läkt avlägsnas fixeringsstrukturerna och mjukvävnaderna sys ihop. Kirurgisk behandling av öppna frakturer inkluderar även eliminering av skador på perifera nerver, vilket kan utföras vid ett senare tillfälle - inom tre månader efter skadan (efter att vissa dysfunktioner har identifierats). Sådana operationer utförs av neurokirurger.

Läkemedelsbehandling av öppna frakturer

Läkemedelsbehandling av öppna frakturer utförs med hjälp av antibakteriella, smärtstillande, avsvällande, immunstimulerande och neurobeskyddande medel.

Genom att använda antibiotika – Amoxiclav, Cefazolin, Ceftriaxon, Metronidazol (Flagyl) etc. – förebygger eller minskar läkare inflammatoriska komplikationer avsevärt. Amoxiclav administreras intravenöst med 1,2 g (för barn under 12 år med 0,03 g per kilogram vikt) med högst 8 timmars mellanrum. En engångsdos Cefazolin är 0,5–1 g (för vuxna), administrerad på samma sätt. Biverkningar av alla antibiotika av de nämnda läkemedlen inkluderar illamående, diarré och enterokolit; urtikaria; blodförändringar (anemi och leukopeni); förhöjda nivåer av leverenzymer och kväve i urinen.

För att lindra smärta används icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) genom injektion eller oralt: Indometacin, Ketoprofen, Ibuprofen, etc. Således kan Indometacin administreras intramuskulärt i två veckor - en eller två gånger om dagen (60 mg), och sedan kan man byta till att ta tabletter - 25 mg två gånger om dagen, alltid efter måltider. Bland biverkningarna av NSAID är huvudvärk, gastrointestinala manifestationer med magsmärtor. Därför är dessa läkemedel kontraindicerade vid ulcerösa sjukdomar i mag-tarmkanalen, såväl som vid en historia av bronkialastma.

Kapillärstabiliserande läkemedel används mot ödem, såsom metyletylpyridinol eller L-lysinexcinat. L-lysin administreras intravenöst en gång om dagen med 5-10 ml (två gånger om dagen vid öppen traumatisk hjärnskada) i 3-7 dagar; dosen för barn beräknas utifrån kroppsvikt. Detta läkemedel används inte vid njursvikt och samtidigt med cefalosporinantibiotika; i sällsynta fall kan biverkningar i form av en allergisk reaktion förekomma.

Dessutom, vid öppna frakturer - för att stimulera vävnadsmetabolism och regenerering av skadad vävnad - anses det lämpligt att använda det immunmodulerande medlet Timalin. Intramuskulära injektioner av detta läkemedel (engångsdos från 5 till 20 mg) ges en gång om dagen; behandlingsförloppet varar upp till fem dagar.

Kalciumglukonat och kalciumhydroxiapatit (Osteogenon) hjälper till att återställa benvävnad och fixera kalcium i den. Efter frakturer rekommenderas att Osteogenon tas två gånger dagligen (1-2 tabletter) i 2,5-3 månader. Detta läkemedel är kontraindicerat vid njurproblem och för patienter under 18 år.

Läkemedlet Gliatilin (Cereton) är ett neuroprotektor och används för att regenerera skadade perifera nerver, särskilt vid öppna frakturer och andra kraniocerebrala skador: en kapsel per dag; i svåra fall används läkemedlet parenteralt (i intravenösa dropp).

Rehabilitering efter en öppen fraktur

Rehabiliteringsperiodens längd, som börjar efter att skenan eller kompressionsdistraktionsapparaten har tagits bort, samt prognosen för det fortsatta tillståndet, beror på den öppna frakturens lokalisering och graden av dess komplexitet.

Det moderna komplexet av rehabiliteringsåtgärder som hjälper till att återställa fysiologiska funktioner hos de drabbade skelettstrukturerna inkluderar olika fysioterapeutiska procedurer, speciella terapeutiska övningar, massage, samt mekanoterapi eller förlängd passiv utveckling av leder – Kontinuerlig passiv rörelse, CPM-terapi.

Denna metod, vars koncept skapades av den kanadensiska ortopedkirurgen Robert B. Salter på 1970-talet, syftar till att utveckla leder efter skador med hjälp av speciella apparater. CPM-apparater tvingar lederna att böjas i en förutbestämd grad utan medverkan av patientens muskelstyrka. I detta fall ökar graden av ledflexion allt eftersom rehabiliteringen efter en öppen fraktur fortskrider, och rörelseomfånget utökas gradvis.

Rehabiliteringsläkare rekommenderar att man under återhämtningsperioden efter en öppen fraktur äter rätt, konsumerar tillräckligt med protein, vitamin A, C, D och grupp B, samt kalciumrika mejeriprodukter och produkter som innehåller fosfor (vegetabiliska oljor, baljväxter, havre, mandlar, nötter).