Frakturer: allmän information

Frakturer (fraktur) är mekaniska skador på ben som påverkar deras integritet. Upprepade frakturer på samma ställe kallas refraktion. Symtom på frakturer inkluderar smärta, svullnad, blödning, krepitation, deformation och dysfunktion i extremiteten. Komplikationer av frakturer inkluderar fettemboli, kompartmentsyndrom, nervskada, infektion. Diagnosen baseras på kliniska tecken och i många fall på röntgendata. Behandlingen inkluderar smärtlindring, immobilisering och vid behov kirurgi.

I de flesta fall är en fraktur resultatet av en enda, betydande kraft på ett i övrigt normalt ben. Patologiska frakturer är resultatet av måttlig eller minimal kraft på ett ben som försvagats av cancer eller annan sjukdom. Stressfrakturer (såsom metatarsalfrakturer) uppstår på grund av upprepad yttre kraft på ett specifikt område av benvävnaden.

[ 1 ], [ 2 ]

Patofysiologi för fraktur

Med normala nivåer av kalcium och D-vitamin samt frisk benvävnad läker frakturer inom veckor eller månader genom ombyggnad: ny vävnad (benkallus) bildas inom några veckor, benet får en ny form i olika takt: under de första veckorna eller månaderna. Och slutligen, för fullständig benombyggnad, är gradvis återställning av normala rörelser i intilliggande leder nödvändig. Ombyggnaden kan dock störas, med yttre kraft eller för tidig rörelse i lederna är en ny fraktur möjlig, vilket vanligtvis kräver upprepad immobilisering.

Allvarliga komplikationer är ovanliga. Artärskada kan uppstå i vissa fall av slutna suprakondylära frakturer i överarmsbenet och lårbenet, men är sällsynt vid andra slutna frakturer. Kompartmentsyndrom eller nervskada kan utvecklas. Öppna frakturer predisponerar för beninfektion, vilket är svårt att behandla. Vid frakturer i långa rörformiga ben kan en tillräcklig mängd fett (och andra benmärgskomponenter) frigöras och fettemboli kan färdas genom venerna till lungorna och orsaka andningskomplikationer. Intraartikulära frakturer åtföljs av skador på ledbrosket. Oregelbundenheter på ledytan kan omvandlas till ärr, vilket leder till artros och nedsatt ledrörlighet.

Hur yttrar sig frakturer?

Smärtan är vanligtvis av måttlig intensitet. Svullnaden ökar under flera timmar. Båda dessa tecken avtar gradvis efter 12–48 timmar. En ökad smärta efter denna tidsperiod ger anledning att fundera över utvecklingen av kompartmentsyndrom. Andra symtom kan inkludera ömhet i benet vid palpation, blåmärken, minskad eller onormal rörlighet, krepitation och deformation.

En patient med tecken på en fraktur undersöks för ischemi, kompartmentsyndrom och nervskada. Om det finns ett mjukdelssår nära frakturen betraktas frakturen som öppen. Frakturen diagnostiseras med hjälp av bilddiagnostik, med början med direkt röntgen. Om frakturlinjen inte är uppenbar undersöks bentäthet, trabekulär struktur och kortikal platta för små tecken på en fraktur. Om en fraktur misstänks starkt men inte är synlig på röntgen eller om ytterligare detaljer behövs för att välja en behandling utförs en MR eller COG. Vissa experter rekommenderar att även lederna undersöks distalt och proximalt om frakturen.

Radiografiska manifestationer av frakturer kan beskrivas noggrant med fem definitioner:

• typ av brottlinje;
• dess lokalisering;
• hörn;
• partiskhet;
• öppna eller slutna frakturer.
  

Beroende på lokalisation delas frakturer in i huvudfrakturer (eventuellt involverande ledytan), halsfrakturer och diafysfrakturer (proximala, mellersta och distala tredjedelen).

Klassificering av frakturer

En arbetsklassificering av frakturer har antagits, vilken omfattar flera positioner.

1. Efter ursprung delas frakturer in i traumatiska, som uppstår när en kraft som överstiger benets styrka appliceras; och patologiska, som uppstår när mindre belastningar appliceras på ett degenerativt förändrat ben (vid bentumörer, osteomyelit, cystisk dysplasi, etc.).
2. Beroende på hudens tillstånd delas de in i slutna, när huden inte är skadad eller det finns hudskrapsår; och öppna, när det finns ett sår i frakturområdet.
3. Beroende på frakturnivån särskiljs följande: epifysära (intraartikulära), metafysära (i den humösa delen) och diafysära frakturer.
4. Enligt frakturlinjen är de indelade i tvärgående (uppstår vid direkt slag, vilket är anledningen till att de också kallas stötfångare); sneda (på grund av en fraktur i en av de fasta ändarna av extremiteten); spiralformad (en fraktur uppstår vid en fast ände av ett segment, oftast foten, med en rotation av kroppen längs axeln); longitudinell (vid fall från en höjd av upp till 3 m på en uträtad extremitet); "T"-formad (vid fall från en större höjd, när inte bara en longitudinell splittring av benet sker, utan också en tvärgående fraktur); linjär (med frakturer av platta ben, såsom skalle, bröstben); nedtryckt (med frakturer av skallbenen med införandet av ett fragment i kranialhålan); kompression (med frakturer av kotorna med kilformad deformation) och andra, inklusive "författarens" (Malgenya; LeFort, Pott, etc.);
5. Efter typ av förskjutning av fragment. Om benaxeln är korrekt och avståndet mellan benfragmenten är upp till 5 mm, anses frakturen vara icke-förskjuten (eftersom detta är det ideala avståndet för fusion). I avsaknad av dessa förhållanden kan fyra typer av förskjutning observeras (de kombineras ofta): längsgående, breddgående, i en vinkel längs axeln (roterande).
6. Efter kvantitet. Frakturer delas in i isolerade frakturer inom ett kroppssegment och flera frakturer - i flera kroppssegment (till exempel lårbenet och smalbenet, bäckenet och ryggraden, etc.). I förhållande till ett ben kan frakturer vara: enkla, dubbla, trippel- och multipla (de betraktas som en komminutfraktur).
7. Enligt komplikationer delas frakturer in i okomplicerade, som uppstår som en lokal process, och komplicerade. Komplikationer av frakturer inkluderar: chock, blodförlust (till exempel vid höft- eller bäckenfraktur är blodförlusten 1-2 liter med bildandet av ett retroperitonealt hematom), öppna frakturer, skador på neurovaskulära stammen med ruptur eller strypning i området med benfragment, multipla och kombinerade frakturer, skador på inre organ, kombinerade skador, frakturluxation.
8. Barn kan utveckla två specifika former av frakturer som utvecklas till följd av ofullständig bildning och flexibilitet i benet.

Subperiosteala frakturer (av typen "greenstick") utan anatomisk störning av periosteum klassificeras som de enklaste, eftersom de läker inom 2-3 veckor.

Osteopifysiolys - frakturer med avulsion i tillväxtzonen (vanligtvis axeln och underarmen i armbågsleden) - de allvarligaste frakturerna, eftersom aseptisk nekros av benhuvudet uppstår och tillväxten i tillväxtzonen avstannar. Klinik och diagnostik av frakturer

Patologiska frakturer orsakade av maligna tumörer är smärtfria, i närvaro av alla andra symtom.

Frakturer, liksom andra skador, kännetecknas av följande huvudsymptom: smärta (men den är mycket skarp), som intensifieras vid försök att röra sig eller utöva vikt; vilket avgör utvecklingen av smärtkontraktur (nedsatt extremitetsfunktion) och adduktionssymptom (offret försöker ofrivilligt begränsa rörelsen genom att trycka det skadade segmentet mot kroppen eller en annan oskadad extremitet); svullnad och blåmärken (men deras svårighetsgrad är mer betydande än vid andra slutna skador).

Följande specifika symtom är karakteristiska för frakturer: onormal extremitetsposition, onormal rörlighet, benkrepitation vid palpering av frakturzonen. Dessa symtom är inte specifikt påkallade på grund av risken för komplikationer, chock och aggressiv reaktion hos offret. Men om de är synliga för ögat eller bestäms genom noggrann palpation är diagnosen säker.

Endast i tveksamma fall kan följande metoder användas: traktion (försiktig sträckning av det skadade segmentet) eller kompression (lätt klämma på extremitetssegmentet längs benaxeln). En kraftig ökning av smärta är ett tecken på en sannolik fraktur. Frakturer i ryggraden och bäckenet kännetecknas av symtomet på en fastklämd häl (offret kan inte lyfta foten från sängen). Revbensfrakturer kännetecknas av en fördröjning i bröstet vid andning, smärta och svårigheter att hosta.

Offer med uppenbara kliniska tecken på frakturer, eller i tvivelaktiga fall, bör föras till sjukhusets akutmottagningar eller fullt utrustade traumacenter (nyligen har traumacenter som är belägna i anpassade lokaler och inte har möjlighet att ge akutvård till traumapatienter på rätt nivå överförts till en rehabiliteringsmodell för offer).

På sjukhusnivå måste traumatologen utföra följande åtgärder: frakturbedövning, radiografisk diagnostik och dokumentation, repositionering och terapeutisk immobilisering.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vissa typer av frakturer

Stressfraktur

Små frakturer till följd av upprepad kraft. De är vanligast i mellanfotsbenen (vanligtvis hos löpare) och mindre vanligt i vadben och skenben. Symtom inkluderar gradvis debuterande intermittent smärta som ökar i intensitet med kraft och så småningom blir konstant. Svullnad kan ibland förekomma. Fysisk undersökning avslöjar lokal bensmärta. Röntgen tas men kan initialt vara falskt negativa. Många av dessa frakturer behandlas presumptivt, med röntgen som upprepas efter 1 till 2 veckor, när förhårdnaden kan bli synlig. Behandlingen inkluderar vila, elevation, smärtstillande medel och ibland immobilisering. MR- eller datortomografi är sällan indicerat.

Epifyseolys

Benvävnad växer i längd genom tillväxtplattor eller tillväxtplattor (epifys), vilka begränsas av metafysen (proximalt) och epifysen (distalt). Åldern då tillväxtplattan sluts och bentillväxten upphör varierar beroende på bentyp, men tillväxtplattan försvinner i alla ben vid pubertetens slut.

Tillväxtplattan är den svagaste delen av benet och är vanligtvis den första att gå sönder när den utsätts för kraft. Tillväxtplattafrakturer klassificeras med hjälp av Salter-Harris-systemet. Framtida tillväxtförsämring är typisk för tillväxttyperna III, IV och V och är inte typisk för tillväxttyperna I och II.

Typ I är en fullständig ruptur av tillväxtplattan från metafysen med eller utan förskjutning. Typ II är den vanligaste, tillväxtplattans frakturlinje går till benets metafys med bildandet av en metafysär skena, ibland mycket liten. Typ III är en intraartikulär fraktur av epifysen. Typ IV är en kombination av en intraartikulär fraktur av epifysen med en fraktur av benets metafysära del. Typ V är mindre vanlig än andra typer, det är en kompressionsfraktur av tillväxtplattan.

Hos barn med lokal smärta i detta område bör man misstänka en tillväxtplattafraktur. Dessa frakturer skiljer sig kliniskt från kontusioner med cirkulär smärta. Vid frakturer av typ I och V kan röntgenbilderna vara normala. I detta fall kan sådana frakturer ibland differentieras genom skademekanismen (ruptur i benets längdaxel eller kompression). För typ I och II används vanligtvis sluten behandling; för typ III och IV krävs ofta ORVF. Patienter med typ V glidande epifysiolys bör vara under överinseende av en barnortoped, eftersom dessa skador nästan alltid leder till tillväxtstörningar.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Röntgendiagnostik av frakturer

Vid uppenbara tecken på en fraktur, och i tveksamma fall, måste en röntgenundersökning utföras utan undantag, eftersom en röntgenbild är ett juridiskt dokument som bekräftar förekomsten av en fraktur.

För att fastställa typen av förskjutning av benfragment bör röntgenundersökning utföras i minst två projektioner. Vid frakturer i segment med små ben (hand, handled, fot och fotled, halsrygg) utförs röntgenundersökning i tre projektioner. Röntgenbilder vid fraktur ges till offret eller förvaras i sjukvårdsinstitutionens arkiv för livet.

Beskrivningen av röntgenbilder utförs enligt ett specifikt schema:

• datum för röntgenundersökning och röntgennummer (för att dokumentera studiernas dynamik, eftersom varje offer vanligtvis genomgår 4–6 studier, för att övervaka fragmentens position och processen för frakturläkning);
• det anatomiska segmentet som reflekteras på röntgenbilden och antalet utsprång anges;
• om det finns en fraktur: dess plats och typ anges - nivå, frakturlinje, förskjutning av benfragment;
• ge en röntgenslutsats om diagnosen;
• Under processen för frakturläkning görs en bedömning av benfragmentens position och benkallusens tillstånd.

Behandling av fraktur

Omedelbar behandling inkluderar smärtlindring och, om instabilitet eller fraktur i ett långt ben misstänks, skena. En öppen fraktur kräver sterilt förband, stelkrampsprofylax och bredspektrumantibiotika (t.ex. en kombination av ett andra generationens cefalosporin och en aminoglykosid).

Vid rotations- och/eller vinkelförskjutning och deformation är repositionering indicerat. Undantaget är diafysfrakturer hos barn, där remodellering gradvis korrigerar vissa typer av vinkelförskjutning, och ände-mot-ände-justering av benfragment kan stimulera bentillväxt, som då kan bli överdriven.

Kirurgisk behandling kan innebära fixering av benfragment med metallstrukturer [öppen reduktion och intern fixation (ORIF)]. ORIF är indicerat för:

• intraartikulära frakturer med förskjutning (för exakt anpassning av ledytor);
• för vissa frakturer när mer tillförlitlig fixering av benfragment krävs;
• om stängd reposition är ineffektiv;
• om frakturlinjen går genom tumören (det kommer inte att ske någon normal läkning av benet i detta område).

Eftersom ORVF ger strukturell stabilisering omedelbart efter implementeringen, och därigenom underlättar tidig mobilisering av patienten, är metoden indicerad i kliniska situationer där långvarig immobilisering, som är nödvändig för kallusbildning och ombyggnad, är oönskad (t.ex. lårbenshalsfraktur). Kirurgisk behandling är nödvändig vid misstanke om större kärlskada (för deras rekonstruktion), vid öppna frakturer (för irrigation, debridering och infektionsförebyggande), eller efter ett misslyckat försök till sluten reposition (för öppen reposition och i vissa fall intern fixation).

Oavsett om en fraktur kräver reduktion och/eller operation, immobiliseras den vanligtvis med lederna proximalt och distalt om den. En gipsavgjutning lämnas vanligtvis på plats i veckor eller månader, men skenor kan användas, särskilt för frakturer som läker snabbare vid tidig mobilisering. Hembehandling inkluderar stödjande åtgärder som vila, is, kompression och elevation.

Patienten informeras om behovet av att söka omedelbar hjälp om tecken på kompartmentsyndrom uppstår.

Rehabiliteringsterapi

Restaurativ behandling av frakturer (rehabilitering), efter repositionering och immobilisering, kan också utföras av en kirurg. Den bör påbörjas så tidigt som möjligt. Vid högkvalitativ repositionering inkluderar huvudinriktningen för rehabiliteringsåtgärder: ackumulering av kalciumsalter i frakturzonen (förskrivning av kalciumpreparat, samt medel som stimulerar dess absorption: metandrostenolon och metyluracil; lokalt kan kalciumkloridelektrofores användas); och förbättring av mikrocirkulationen i denna zon med hjälp av mikrovågsterapi eller magnetisk terapi. Vid samtidiga sjukdomar i extremiteternas kärl måste deras komplexa behandling utföras utan att misslyckas, eftersom själva skadan orsakar deras förvärring, och en minskning av blodflödet leder till en fördröjning av frakturläkningen.

Efter att immobiliseringen har tagits bort bör lederna utvecklas och muskeltrofismen återställas. Detta görs med hjälp av passiv och aktiv terapeutisk träning, massage och utveckling av ledrörelser "genom smärta och tårar". Utveckling i varmt vatten med salt (1 matsked per glas vatten) är betydligt enklare. Bad med olika salter, helst havssalt, hydromassage från fingertopparna till mitten, användning av lera (helst saltlösning med jod, svavel eller radon) och magnetoterapi är effektiva. I avsaknad av metallstrukturer kan mikrovågsbehandling och elektrofores med kaliumjodid, lidas eller ronidas användas. Vid kontrakturer kan fonofores med hyaluronidaspreparat användas, men med stor försiktighet, eftersom andra fysioterapimetoder är kontraindicerade i sex månader efter ultraljud. Endast fullständig återställning av lemfunktionen är en indikation för att avsluta sjukskrivningen. Om komplikationer uppstår eller rehabiliteringsåtgärder visar sig vara ineffektiva, förklaras offret invalidiserat.