Urinfistel

Livmoderfisteln är en patologisk kommunikation mellan urinvägarna och tarmen.

Epidemiologi

Antalet nya fall hos patienter med sigmoiddivertikulos i USA når 2%. Specialiserade medicinska centra ger högre siffror. Maligna tumörer i tjocktarmen åtföljs av bildandet av urolithiasis i 0,6% av fallen.

Under tiden, under de senaste decennierna har antalet patienter med njur- och tarm ureterovaginal intestinala fistlar minskade betydligt, på grund av den tidiga upptäckten och effektiv behandling av inflammatoriska sjukdomar i urinvägarna. Enligt uppgifterna från VS Ryabinskii och V.N. Stepanova, endast sex (6,7%) av nittio observerade patienter med uro-intestinala fistler led av njur- och ureter-tarm-fistlar. De återstående patienterna diagnostiserades med vesikoureterala och uretrerektala fistler. Urinfistel är 3 gånger mindre vanlig hos kvinnor än hos män, vilket kan förklaras av mer frekventa sjukdomar och skador på tjocktarmen och blåsan i den senare.

[1],

Orsaker urolitisk fistel

Urinfisteln kan vara medfödd och förvärvad. Medfödda vesicouterala fistler är extremt sällsynta. Vanligtvis uppstår de mellan endotarmen och urinblåsans område, ibland i kombination med atresi i anuset. De vanligaste är de förvärvade uroliterna. De är uppdelade i posttraumatisk och spontant uppkomst (som ett resultat av olika patologiska tillstånd). Det första skälet anses samtidig skada i urinvägarna och tarm grund av iatrogen skada, strålningsterapi, och kirurgiska ingrepp (trokar epitsistostomiya, TURP och blåshalsen, RPE).

Spontan mochekishechnye fistlar vanligtvis bildas som ett resultat av olika inflammatoriska processer, tumörer, främmande kroppar perforering av tarmväggen och urinblåsa. Renala intestinala fistlar uppträder vanligtvis som ett resultat av inflammatoriska, inklusive specifika, njursjukdomar, och perinephric fett. Ureterovaginal intestinala fistlar fördel iatrogen natur och bildas med åtföljande skador på urinledaren och tarmarna under operationer på bukorganen och urinvägarna. Sålunda pochechno- ureterovaginal och intestinala fistlar, typiskt uppstår som ett resultat av inflammatoriska sjukdomar i njurarna och urinvägarna med sekundär involvering i olika process tarmen och Vesico-tarm fistlar - på grund av den primära sjukdomen och intestinal skada föröknings till urinblåsan.

Divertikulos  och kronisk kolit är den vanligaste orsaken till utvecklingen av entero-cystisk fistel. Dessa sjukdomar leder till bildandet av intern kommunikation mellan tarm och urinblåsan hos 50-70% av patienterna. I 10% faller fistler från Crohns sjukdom, och de bildar vanligtvis mellan blåsan och ileum. Mer sällan cystisk enterokutana fistel bildas på grund mekkeleva divertikel, blindtarmsinflammation och bäcken genitourinary coccidioidomycosis aktinomykos.

Den näst viktigaste (20% av fallen) är orsaken till bildandet av enterisk-fistelfistel - maligna neoplasmer (oftast - kolorektal cancer). Med blåsans tumörer observeras bildandet av vesicouterala fistler extremt sällan, vilket kan förklaras av tidig diagnos av sjukdomen.

Fjärr strålbehandling eller brachyterapi kan leda till bildandet av patologiska meddelanden mellan tarmarna och urinvägarna, även efter flera år. Utseendet på en fistel på grund av strålskador och perforering av tarmen med bildandet av en bäckenabscess, som bröt in i urinblåsan, beskrivs. Det finns många publikationer ägnas åt bildandet av tarmcystisk fistel på grund av förekomsten av främmande kroppar i kroppen. Det senare kan vara i tarmen (ben, tandpetare, etc ..), Abdominal (stenar fastnar i den från gallblåsan under laparoskopisk kolecystektomi). Urinblåsan (förlängd organkateterisering). Orsaken till uretrektektala fistlar kan vara iatrogent skada på urinröret och tarmarna under transuretral manipulation.

Symtom urolitisk fistel

Klagomål hos patienter med uro-intestinala fistlar beror vanligtvis på förändringar i urinvägarna. Med njur- och ureter-tarmfistel på grund av urostas finns det smärtor i ländryggen, en ökning av kroppstemperaturen, frossa. Patienter med vesicouterala fistler noterar obehag eller måttlig  smärta i underlivet, frekvent smärtsam urinering, tenesmus. Patientens urin får en fet lukt. Ökningen i temperaturen orsakas av akut pyelonefrit eller bildandet av en interfererande abscess som föregår bildandet av en enterokockfistel.

Särskilda symptom på enterisk-fistelfisteln är frånvarande i vissa fall och sjukdomen i duodenalfisteln uppträder under masken av en återkommande urinvägsinfektion. Fekaluri och pneumaturi kan förekomma sporadiskt, och därför bör särskild uppmärksamhet ägnas åt att samla in en anamnese. Pneumaturi finns hos 60% av patienterna, men det anses inte vara ett särskilt tecken på sjukdomen. Det observeras också i närvaro av gasbildande mikroorganismer (clostridia), svampar i blåsan hos patienter med diabetes mellitus, efter en instrumental undersökning. Pneumaturi finns oftare i divertikulos av sigmoid-kolon eller Crohns sjukdom än i tarmarnas neoplasmer.

Med urin-rektala fistler klagar patienterna av pneumaturi, utsöndring av tarmgaser från den yttre öppningen av urinröret utanför urineringshandlingen. Fecaluri är ett patognomonsymptom för duodenalfisteln observerad hos 40% av patienterna. Mycket karakteristisk för symptomen på duodenalfisteln är avgången av små, formlösa fekala partiklar med urin. Överföringen av innehåll inträffar i de flesta fall från tarmen till blåsan, och inte vice versa. Patienter märker sällan en tillsats av urin i tarminnehållet.

I kombination bakre urinrörsförträngningar (hennes dålig väg) med uretrorektalnym fistel hel urin, eller det mesta kan strömma in i ändtarmen, orsakar patienter att urinera igenom det, eftersom det händer efter transplantation urinledarna i colon sigmoideum. I njur- och ureter-tarm-fisteln i urinen detekteras en blandning av gall- och matbitar.

Ofta finns  gasbildning, diarré eller förstoppning. I vissa fall observeras en blandning av blod i avföringen. Den kliniska bilden beror till stor del på den sjukdom som orsakade fistelbildningen. Det är därför att njur- och tarmfisteln manifesterar sig i symptom på purulent pyelo- och paranephritis. Flödet av purulent urin i tarmen kan åtföljas av diarré, illamående och kräkningar. Med penetration av fecal materia i njurarna är det möjligt att urinera ur med blandning av gall, matpartiklar, gaser och avföring.

Med extern urokishechnom-fistel detekterar den laterala öppningen av den senare. Genom vilken urin utsöndras med en blandning av tarminnehåll och gas, när palpation av buken hos patienter med divertikulos och kronisk kolit bestämmer ömheten under sigmoid-kolon. Bildandet av det sammankopplande infiltratet och dess abscessering åtföljer symptomen på peritoneums irritation. Du kan bestämma volymbildningen i bukhålan, som också är karakteristisk för Crohns sjukdom och maligna neoplasmer.

Formulär

För lokalisering är urolithiasis fistler indelade i:

• njure och tarm;
• uretär-tarmkanalen;
• Vesico-tarm;
• urinrör-rektalynыe.

Beroende på meddelandet genom den kutana fisteln med den yttre miljön är öppna och stängda ilealfistler utseendet.

[2], [3], [4], [5], [6]

Diagnostik urolitisk fistel

I studien av urin, leukocyter, erytrocyter, bakterier och fekal blandning finns. Det rekommenderas att utföra ett prov för detektering av kol (efter intag) i urinsedimentet. I den bakteriologiska analysen av urin observeras vanligtvis tillväxten av flera arter av mikroorganismer med en övervägande av E. Coli. Hos patienter med onkologiska sjukdomar noteras anemi, en ökning av ESR. Leukocytos kan vara en konsekvens av en urinvägsinfektion ett tecken på en framväxande abscess. Var noga med att genomföra en  biokemiskt blodprov  (bestämning av kreatinin, elektrolyter, etc.).

Instrumentell diagnos av duodenalfisteln

Ultraljud är inte tillräckligt informativ, så det har inte använts i stor utsträckning vid diagnosen urolithiasis.

Med en extern uro-fistelfistel kan fistulografi utföras, i vilken kontrasterande fistel i tarmarna och urinvägarna noteras.

Med en undersökning och excretory urografi kan du hitta konkrement och främmande kroppar i lumen i urinvägarna eller tarmarna, bedöma njurfunktionen och tonen i övre urinvägarna. I njur- och ureter-tarm-fisteln på sidan av lesionen noteras ektasi och deformation av calyx och bäcken, och njurfunktionen minskar. Med nedstigande cystografi, som ett resultat av kontrastmediet som kommer in i sigmoiden och rektum, är det möjligt att bestämma konturerna hos sistnämnda (med vesicouterala fistlar). I njur- och ureteralarm-fistler är retrograd ureteropyelografi informativ.

Med retrograd cystografi, som ska utföras i två utsprång och med en tät fyllning av blåsan, är det möjligt att detektera flödet av kontrastmaterial i tarmarna.

CT med kontrasterande är den känsligaste metoden för att diagnostisera tarmfisteln, vilken bör ingå i undersökningsstandarden för denna sjukdom.

MPT är  effektiv för diagnos av djupa perineala fistler (används enligt indikationer).

Radiopaque undersökning av tarmen tillåter inte alltid detektering av urokinusfisteln, men det bidrar till differentialdiagnosen av divertikulos och tumörens neoplasma.

Införandet av en färgad lösning i blåsan förbättrar visualiseringen av fistelöppningen med sigmoidoskopi och koloskopi. Med hjälp kan du bestämma tarmsjukdomar som orsakade fistelbildningen, lokaliseringen och storleken på den senare, graden av perifokal inflammation och utför en målinriktad biopsi.

Cystoskopi är en av de mest informativa metoderna för forskning, vilket gör det möjligt att inte bara visuellt bestämma närvaron av en fistel utan också att göra en biopsi för att utesluta den onkologiska processen. Begränsad hyperemi, papillär eller bullous förändringar i slemhinnan, slem eller fekalitet i blåsan finns hos 80-90% av patienterna. I samband med utvecklingen av slemhinnans ödem ödem är det inte alltid möjligt att bestämma den fistulous kursen. I det här fallet är det lämpligt att försöka kateterisera och kontrastera sistnämnda. Man bör komma ihåg att fistlar oftast ligger i blåsans spets.

Med tanke på att de intestinala cystitfistlerna (som oftast hittas) uppstår som ett resultat av en primär tarmsjukdom, borde kirurgen delta i diagnostikprocessen och bestämma terapeutiska taktiken.

[7], [8]

Behandling urolitisk fistel

Konservativ behandling i njur- och uretaltarm-fisteln är ineffektiv. Kontinuerligt intag av tarminnehåll, åtföljd av förvärring av pyelonefrit, bidrar till utvecklingen av dess purulenta former och sepsis, vilket anses vara en indikation för tidig kirurgisk behandling.

I vissa fall är det lämpligt att utföra konservativ behandling för små Vesico-tarm fistel som orsakas av tarmfickor i colon sigmoideum och Crohns sjukdom, ett försvagat, allvarliga somatiska patienter som förberedelse för operation. Tilldela sulfonamider, metronidazol, bredspektrum antibiotika, glukokortikoider, merkaptopurin etc.

Operativ ingrepp, vars syfte är att stänga duodenalfisteln och eliminera sjukdomen som orsakade hans grundläggande och radikala behandlingsmetod.

Operativ behandling av urolitisk fistel

Radikal operativ behandling av urolithiasis fistler. Indikationer - en urolitisk fistel. Standardmetoden för kirurgisk behandling är genomförandet av en enstegs- eller flertrinsfistuloplastik med avlägsnande av det patologiska fokus som orsakade fistelbildning.

Multisteg fistuloplasti innebär förberedande avledning av urin och avföring. Med njur- och duodenala fistler kan det finnas behov av att sanera det purulenta fokuset och dränera retroperitonealvävnaden. Brott mot urodynamik kräver genomförande av nefrostomi. Flerstegsintervention, som lättare tolereras av patienter, orsakar färre postoperativa komplikationer.

En en-stegsoperation utförs utan försämring av den inflammatoriska processen (pyelonefrit, cystit, kolit) och bevaras njurfunktion, urinvägarna och tarmarna. Det förkortar avsevärt villkoren för behandling och rehabilitering av patienter.

Engångsoperation med njur-tarmfistel utförs som regel genom ländrygdåtkomst. För det första utförs njuren (i de flesta fall visas en nefrektomi), då utförs en grundlig excision av den fistulous kursen. Nästa steg är en operation på tarmarna, vars volym beror på den primära sjukdomen, patientens tillstånd och lokalisering av den fistösa öppningen. Slutför operationen genom att dränera retroperitonealvävnaden.

Det vanligaste kirurgiska ingripandet med intestinala ureterala fistlar med purulenta skador och förlust av njursfunktionen är nefrouretektomi. Fistös öppning av tarmen sutureras, mindre ofta resekteras den. Med en bra funktion hos njurarna utför orgelbesparande operationer: resektion av urinledaren med överlagring av ureterocystoanastomos, Boari-operation eller intestinal ureteralplast.

En enstegsoperation med vesicouterala fistler utförs genom den nedre median peri-abdominal åtkomst. När du reviderar bukhålan bestämmer organets tillstånd, särskilt de. Vilka är involverade i bildandet av fisteln. Dumma och akut mobilisera tarmarnas slingor, blåsans vägg och den fistösa kursens område. Med en ytterligare ändamålsenlig bypass isoleringszonen kring den senare, och sedan obducerades blåsväggen på ett avstånd av 1,5-2 cm från fistulous öppningar och fringing slits blåsan separeras från konglomeratet och kolon fistel.

Om det är nödvändigt att bestämma etiologin av tarm- och urinblåsan, utföra en akutbiopsi och kontrollera sedan blåsan. I avsaknad av andra patologiska förändringar som kräver snabb korrigering. Sutur det tätt med en två-rad oavbrutet nodulär vikrilovym söm med dränering genom urinröret av Foley kateter. I ett antal fall (uttalad cystit, IVO, hypotoni m. Detrusor urinae, etc.) utför epicystostomi. Vidare utförs en operation på tarmen, vars volym beror på egenskaperna hos den detekterade sjukdomen, graden av förekomst av den patologiska processen och tillståndet i mag-tarmkanalen.

När blåsan kommunicerar med bilagan utförs appendectomy. Den metod som valts i tunntarmen fisteln är resektion av tarmen med återställandet av tarmens tålighet som "end-to-end" eller "side-to-side". Blåmaskfisteln, orsakad av divertikulos av tarmen, kräver en grundlig omprövning av mobiliserad tarm för att detektera områden med divertikula. Med enkel divertikula i ett begränsat tarmområde är excisionen av den fistulous kursen inom friska vävnader möjlig, med sigmoid kolonfel sutur i tvärriktningen genom en tvårads vikril sutur.

När flera divertikulilah som leder till destruktiva förändringar i väggen i colon sigmoideum tumörbildning dolichosigma eller lesioner organ nödvändigt avlägsnande av colon sigmoideum inom frisk vävnad anastomos "ände mot ände" och DIP nod kontinuerligt vicryl sutur.

Bukhålan dräneras med silikonrör och skiktas.

Genomförandet av kirurgi i flera steg rekommenderas för akut sjukdom, inflammatorisk infiltration, huvudbäckensabcesser, strålskador, förgiftning samt allvarliga onkologiska patienter. Vid första etappen är det nödvändigt att utföra kolostomi och dra urin ur. Efter förbättring av patientens allmänna tillstånd (i genomsnitt 3-4 månader) kan fistuloplasti utföras.

Kirurgisk behandling av patienter med hög risk består av en fullständig dränering av blåsan med hjälp av Foley-kateter eller epicystostomi. Utspädning av avföring genomförs genom kolostomi.

Förebyggande

Urinfisteln kan förhindras. Detta förebyggande arbete består i en snabb diagnos och behandling av inflammatoriska sjukdomar och neoplasmer i njurarna, urinvägarna och tarmarna. När du utför vanliga kirurgiska ingrepp som TURP och blåshalsen, radikal prostatektomi, laparoskopisk kirurgi, liksom prostatacancer brachyterapi bör komma ihåg och undvika risken för samtidig urinrörets vägg skada, urinblåsan och tarmen.

[9], [10],

Prognos

Prognosen för duodenalfisteln beror på svårighetsgraden av den primära sjukdomen som orsakade urolithiasisfisteln. Det bör noteras att spontan heling av duodenalfisteln observeras sällan, så en bra prognos är förknippad med snabb och kvalitativ kirurgisk behandling.

[11], [12], [13]