Genitourinary fistel

Genitourinary fistler leder till multipel organs dysfunktioner med långvarig och ihållande funktionshinder och orsakar allvarligt moraliskt och fysiskt lidande hos patienter.

[1], [2], [3]

Orsaker urogenitala fistler

Enligt etiologiska faktorer utmärks tre grupper av urogenitala fistlar:

• traumatisk, som resulterar från obstetriska och gynekologiska operationer, spontan förlossning, våldsamt trauma;
• inflammatorisk, som resulterar från spontan perforering av det lilla bäckens abscess i det ihåliga organet;
• onkologisk, som härrör från sönderfallet av tumören eller under påverkan av strålbehandling.

I Europa är orsakerna till urogenitala fistlar oftare komplikationer av gynekologisk verksamhet. "Afrikanska" genitourinära fistlar, som härrör från olika obstetriska skador, utgör ett allvarligt socialt problem, inte bara i utvecklingsländerna, utan i hela världen.

Obstetriska urogenitala fistlar är som regel associerade med okontrollerad födelsekontroll. Deras formgivning underlättas av långvariga födelser, ett smalt bäcken och arbetskraftens svaghet. I sådana fall är blåsan permanent nedsatt mellan bäckenbenen och fosterhuvudet, vilket leder till störningar i urinvägarna och könsorganets trofism. Ofta uppstår urogenitala fistlar efter kejsarsnitt.

Mot bakgrund av en kraftig minskning av förekomsten av obstetriska fistlar har antalet patienter med fistlar efter gynekologisk verksamhet ökat nyligen. Lee et al. (1988) rapporterade 303 kvinnor med genitourinary fistler som drivs i Mayo Clinic i femton år. Gynekologisk verksamhet orsakade fistelbildning i 82% av fallen, obstetriska ingrepp i 8%, strålbehandling i 6% och trauma i 4% av fallen.

En ökning av frekvensen för detektering av gynekologiska fistler är förknippad med en ökning av operativ aktivitet, en ökning av indikationer för kirurgisk behandling av cancerpatienter, sen diagnosering av kardiovaskulär skador och inte alltid med adekvat vård. I USA står urogenitala fistlar för cirka 03% av komplikationerna hos alla gynekologiska procedurer (70-80% av alla detekterade urogenitala fistlar). I 20-30% av fallen uppstår urogenitala fistlar på grund av urologiska, kolorektala och vaskulära förfaranden.

I gynekologisk praktik, urogenital fistel bildad huvudsakligen efter hysterektomi för  livmoderhalscancer. I USA och andra utvecklade länder förekommer ofta urogenitala fistlar efter abdominal hysterektomi. Enligt Lee et al. (1988), i 65% av 303 patienter med urin fistlar bildade som ett resultat av hysterektomi för godartade. P. Harkki-Siren et al. (1998), som analyserat Finlands nationella databas, rapporterade det. Att vesikovaginala urogenitala fistler komplicerar en hysterektomi i 0,08%. Enligt S. Mulvey et al., Är risken för fistel Vesicovaginal 0,16% efter abdominal hysterektomi, 0,17% efter vaginal hysterektomi och 1,2% efter radikal hysterektomi.

Ureterin-vaginala urogenitala fistlar anses nästan alltid vara traumatiska, och ureteralt trauma uppträder vanligtvis under operationen. Enligt V.I. Krasnopolsky och SN. Buyanova (2001), utgör de 2-5,7% av alla urinogenitala fistlar. Uretil-vaginala urogenitala fistlar uppstår ofta som följd av abdominal hysterektomi vid borttagning av bilagorna. Bäckenets ureterala del är vanligtvis skadad i området för voroncotas-ligamentet under ligering av äggstockskärlen. En annan vanlig plats för skador på urinledarna är kardinalbandet, där urinledaren passerar under livmoderkärlen. Det kan också skadas vid skärningspunkten mellan vagina, vid botten av blåsan.

Urethrovaginala urogenitala fistler observeras mindre ofta vesicovaginal (i förhållandet 1: 8,5); de utgör 10-15% av det totala antalet urogenitala fistlar. Oftast är resultatet av kirurgiska ingrepp för urinrörets diverticula, främre vaginal framfall (cystocele), lyft operationer för ansträngningsinkontinens.

Mindre ofta är deras orsaker skador, allvarlig självständig födelse,  kejsarsnitt  och strålbehandling. De prognos uretrovlagalischnye urin fistlar tyngre, så ofta i den patologiska process som krävs inte bara urinröret, men också sfinkterisk anordning som ger en godtycklig urinering.

Den utbredda introduktionen av laparoskopiska verksamheter inom gynekologi är förknippad med en stor risk för skador på urinblåsan och blåsan som ett resultat av koagulering eller klippning av kärlen. Bildandet av vesikoureterala eller ureterala vaginala fistler med torpidström och fördröjda kliniska manifestationer (ofta efter urladdning från sjukhuset) kan förklaras av en ökning av volymen av endoskopiska ingrepp. Enligt P. Harkki-Siren et al. (1998). Laparoskopisk hysterektomi i 0,22% av fallen är komplicerad av vesikovaginala fistler. Enligt Deprest et al. (1995) uppstod ureteral skada i 19 (0,42%) av 4502 laparoskopisk hysterektomi.

Vid utveckling av genitalfistler av inflammatorisk genes anses den huvudsakliga etiologiska faktorn purulent inflammation, och inte sekundära inflammatoriska förändringar i den fistösa kursen.

Den allvarligaste typen av urogenital fistel är den så kallade onkologiska urogenitala fisteln, som uppstår av livmoderhalscancer som ett resultat av tumörspiring i vesicovaginal septum. Den genomsnittliga livslängden för sådana patienter är 5 månader. Tack vare förebyggande undersökningar blir denna form av urogenitala fistlar mer och mer sällsynta varje år.

[4], [5]

Formulär

Använd oftast följande anatomiska klassificering av urogenitalt fistel:

• vesical-vaginal urino-genital fistler;
• uretrovaginala urogenitala fistler;
• uterine vesical urogenital fistler;
• vesical cervical urogenital fistulas;
• ureterala-vaginala urogenitala fistler;
• ureter-uterin urino-genital fistel;
• kombinerad (vesicoureteral-vaginal, vesicoureteral-uterin, vesikal-vaginal-rektal).

Den vanligaste vesicovaginala vestibulära fisteln, som svarar för 54-79% av all urogenitalt fistel.

[6], [7]

Diagnostik urogenitala fistler

Diagnos av urogenitala fistlar, som regel, orsakar inte stora svårigheter.

Den bygger på klagomål från patienten, anamnes, patientundersökning,  ultraljud och röntgen endourological forskningsmetoder (cystoskopi, utsöndrings urografi, vaginografiya, stigande cystografi är CT ingen tvekan om att upprättandet av en korrekt diagnos av urin fistel -. Garanti för framtida framgångsrik behandling.

[8], [9], [10],

Behandling urogenitala fistler

Konservativ behandling av urogenitala fistler är ineffektivt. I vissa fall leder blöderens dränering under lång tid (från tio dagar till 6 veckor) till stängning av fisteln. Oftare - med tanke, diagnostiseras tidigt vesicovaginala fistlar.

Genitourinary fistler behandlas huvudsakligen av operativa metoder. Plastikkirurgin syftar till att normalisera urinorganens funktion och återställa en godtycklig urinering naturligt. Endast patienter med återfall av en malign tumör är inte föremål för kirurgisk korrigering. Enligt WG Davila et al. (2006), innan man försöker stänga fisteln, är det nödvändigt att utesluta tumöråterfall genom att utföra en biopsi hos den drabbade vävnaden.

Tyvärr sällan lyckas mindre än 8 veckor för att förbereda patienter som lider Vesico-vaginala fistlar, att fistuloplastike som är associerad med allvarlig inflammation i slidan stubbe och fistel zon heller orsakas inte bara trofiska sjukdomar i vävnaderna vezikovaginalnoy septum som orsakas av fel kirurgisk teknik, utan även att använda inaktuella suturer -. Silke, Dacron, etc. Suture mor orsakar perifocal reaktion, amplifiering av den inflammatoriska processen vaginal fistel stubbe eller zon. Enligt CR Chappie (2003) ska fistlarna drivas 2 veckor efter deras utveckling eller efter 3 månader.

Komplexiteten i operationen ökar under denna period och sannolikheten för framgång minskar. För närvarande betraktas optimala termer för fistuloplasti av puyragisk fistel 3-4 månader från tidpunkten för deras bildning. Utvecklingen av antibakteriell terapi, förbättring av suturmaterial och kirurgiska tekniker uppmanar många kirurger att försöka tidigt tillsluta fistlar, vilket hjälper till att undvika långvarigt obehag hos patienter. AM Weber et al. (2004) stödjer tidig kirurgisk behandling endast i okomplicerade fall (i avsaknad av akut inflammation).

Principerna för kirurgisk behandling av vesicovaginala fistler utvecklades mer än hundra år sedan och beskrivs av Sims och Trendelenburg. Det är baserat på excision av fistelens cicatricial-sprickor, omfattande mobilisering av vagina i vagina och urinblåsa. Sedan utförs separata sömmar med obligatorisk skiftning av sömlinjen i förhållande till varandra och långvarig dränering av blåsan för att förhindra att lederna misslyckas.

Genomförande av rutinoperation är möjlig endast efter en lång preoperativ förberedelse (lokal antiinflammatorisk behandling, vid behov -  antibiotikabehandling ). Den innefattar avlägsnande av nekrotiska vävnader, fibrinösa överlagringar av ligaturer, sekundära och ligaturstenor; tvättning av vagina med antiseptiska lösningar och injektion av tamponer med olika antiseptiska och antiinflammatoriska medel; användning av proteolytiska enzymer för att påskynda reningen av vävnader, installation av lösningar av antiseptika och stimulanser av regenerativa processer i blåsan; behandling av hud i perineum och höfter med desinfektionsmedel, följt av smörjning med likgiltiga krämer för att eliminera dermatit.

Använd om nödvändigt hormonella krämer. När fisteln befinner sig direkt i närheten av ureteralanusen, före operationen utför de kateterisering. Det är nödvändigt att genomföra sanering, men det är tyvärr aldrig fullständigt, vilket är kopplat till förekomsten av en fistel som stöder urininfektionen. Behovet av noggrann preoperativ förberedelse beror på det faktum att plastikkirurgi vid tillstånd av den pågående inflammatoriska processen är fylld med utvecklingen av postoperativa komplikationer och återfall.

Fistuloplasty utförs från olika operativa tillvägagångssätt. CR Chappie (2003) anser att valet av metod beror på kirurgens skicklighet och preferenser, men en stor roll storlek och placering fisteln. I operationer för Vesico-vaginal fistlar trans tillgång till de fysiologiska, men legitima och andra kabel (transvezikalny, tansabdominalny, laparoskopiska) som var och en har sina egna indikationer och kontraindikationer. So. Plastisk vesicovaginal fistel med transvesikal tillgång är absolut indikerad när:

• fistlar som ligger nära urinledarens mun, vars preliminära kateterisering är omöjlig;
• involvering av ureteralanus i ärrprocessen eller deras förskjutning i fistelens lumen;
• kombinerade ureterala vesicovaginala fistler;
• kombination av vesicovaginal fistel med obstruktion av bäckensureterala avdelningar;
• vaginalens radiella stenos.

Nyligen har laparoskopisk tillgång med vesikovaginala fistlar fått fler och fler anhängare.

För att stänga vesicovaginalfisteln använder många författare Lacko-metoden. Kärnan i operationen är att sutur blåsans defekt efter en bred mobilisering av den senare och vaginala vävnader runt fisteln och excising fistelkanterna. Sedan, till skillnad från fistuloplastik enligt Sims, sys fram- och bakväggarna i slidan samman i fistelzonen. Operationen låter dig rädda en del av vagina, vilket är viktigt för att upprätthålla patientens sexuella funktion. AM Weber et al. (2004) anser att denna metod är lämplig för eliminering av enkel vesicovaginal som uppkommer efter hysterektomi när fisteln befinner sig nära vaginans kupol.

Framgången av en operation, särskilt plastikkirurgi, beror inte bara på noggrann preoperativ förberedelse utan också på korrekt hantering av den postoperativa perioden. Blåsan dräneras med en uretralkateter i en period av sju dagar till 3 veckor (beroende på operationens komplexitet). Före avlägsnandet av urinvägskatetern rekommenderar vissa författare att utföra ett cystogram. Antibakteriella läkemedel är föreskrivna med hänsyn till känsligheten hos urinens mikrobiella flora.

För att undvika spasmer av blåsan i den postoperativa perioden, rekommenderar ett antal författare att ordinera antikolinerga läkemedel (oxybutynin, tolterodin). Rekommenderade också användningen av salvor som innehåller östrogener före operationen och inom 2 veckor efter det. Alla patienter efter plastikkirurgi för en sjukdom som urogenitala fistlar rekommenderas att avstå från sexuell aktivitet i 2-3 månader.

Enligt olika författare, med transvaginal fistuloplasti, kan framgång uppnås i 77-99% av fallen, med transabdominal åtkomst i 68-100% av fallen. CR Chappie (2003) anser att om de grundläggande principerna för operativ behandling av enkla vesikovaginala fistler observeras, är det framgångsrikt i 100%. Det finns en erfarenhet av operativ behandling av 802 patienter med vesikovaginala fistler. Efter den första operationen för vesicovaginal fistel lyckades 773 (96,4%) patienter med positiva resultat efter en annan - hos 29 (99,5%) kvinnor.

Med ureterala vaginala fistler beror valet av metoden för rekonstruktiv kirurgi på platsen för ureteralskador och närheten till blåsan. Med tanke på det faktum att uretern i de flesta av observationerna som ett resultat av gynekologisk verksamhet skadas nära blåsan är det lämpligt att utföra ureterocystoneostomi. Enligt litteraturen. Effektiviteten av kirurgisk behandling av ureterala vaginala fistler når 93%.

Operativ korrigering av uretro-vaginala fistler är en svår uppgift. Detta beror på organets lilla storlek, i samband med vilken det efter en excision av ärrvävnadsändringar bildas en stor defekt bildas vid sömnad, det finns en spänning av vävnaderna och eventuellt utvecklingen av urinrörets stricture. Hennes defekt är täckt av egna vävnader, en blåsans flik. Dessutom använder du Martius-fliken, den vaginala slemhinnan, buckala fliken. I de fall där fisteln befinner sig i den proximala delen av urinröret, är doktorns uppgift inte bara att stänga defekten utan även att återställa sfinkterens funktion.