Genitourinär fistel

Urogenitala fistlar leder till multiorgandysfunktioner, långvarig och ihållande förlust av arbetsförmåga och orsakar allvarligt psykiskt och fysiskt lidande hos patienter.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Orsaker urogenitala fistlar

Baserat på etiologiska faktorer utmärks tre grupper av urogenitala fistlar:

• traumatisk, till följd av obstetriska och gynekologiska operationer, spontan förlossning, våldsamt trauma;
• inflammatorisk, som uppstår som ett resultat av spontan perforering av en bäckenabscess i ett ihåligt organ;
• onkologisk, som uppstår till följd av tumörnedbrytning eller under påverkan av strålbehandling.

I Europa orsakas urogenitala fistlar oftast av komplikationer från gynekologiska operationer. "Afrikanska" urogenitala fistlar, som uppstår till följd av olika obstetriska skador, är ett allvarligt socialt problem inte bara i utvecklingsländer utan i hela världen.

Urogenitala fistlar hos obstetriska barn är vanligtvis förknippade med okvalificerad förlossningshantering. De orsakas av utdragen förlossning, ett smalt bäcken och svag förlossningsaktivitet. I sådana fall kläms blåsan under lång tid mellan bäckenbenen och fostrets huvud, vilket leder till en störning av trofismen i urinvägarna och könsorganen. Urogenitala fistlar uppstår ofta efter kejsarsnitt.

I samband med en kraftig minskning av incidensen av obstetriska fistlar har antalet patienter med fistlar efter gynekologisk kirurgi nyligen ökat. Lee et al. (1988) rapporterade om 303 kvinnor med urogenitala fistlar som opererades vid Mayo Clinic under en femtonårsperiod. Gynekologisk kirurgi var orsaken till fistelbildning i 82 % av fallen, obstetriska ingrepp i 8 %, strålbehandling i 6 % och trauma i 4 %.

Ökningen i frekvensen av upptäckt av gynekologiska fistlar är förknippad med ökande kirurgisk aktivitet, utökning av indikationer för kirurgisk behandling av cancerpatienter, sen diagnos av skador på urogenitalkanalen och otillräcklig vård. I USA står urogenitalfistlar för cirka 0,3 % av komplikationerna vid alla gynekologiska ingrepp (70–80 % av alla upptäckta urogenitalfistlar). I 20–30 % av fallen uppstår urogenitalfistlar som ett resultat av urologiska, kolorektala och vaskulära ingrepp.

Inom gynekologisk praxis bildas urogenitala fistlar huvudsakligen efter hysterektomi för livmoderhalscancer. I USA och andra utvecklade länder är urogenitala fistlar vanligare efter abdominell hysterektomi. Enligt Lee et al. (1988) hade 65 % av 303 patienter urogenitala fistlar till följd av hysterektomi för godartade tumörer. P. Harkki-Siren et al. (1998), efter att ha analyserat Finlands nationella databas, rapporterade att vesikovaginala urogenitala fistlar komplicerar hysterektomi med 0,08 %. Enligt S. Mulvey et al. är risken att utveckla vesikovaginala fistlar 0,16 % efter abdominell hysterektomi, 0,17 % efter vaginal hysterektomi och 1,2 % efter radikal hysterektomi.

Uretero-vaginala urogenitala fistlar anses nästan alltid vara traumatiska, och ureterskadan uppstår vanligtvis under operation. Enligt V.I. Krasnopolsky och S.N. Buyanova (2001) står de för 2–5,7 % av alla urogenitala fistlar. Uretero-vaginala urogenitala fistlar uppstår oftast som ett resultat av abdominell hysterektomi med avlägsnande av bihang. Ureterns bäckendel skadas vanligtvis i området för det infundibulopelviska ligamentet under ligering av äggstockarnas kärl. En annan vanlig plats för ureterskada är kardinalligamenten, där urinledaren passerar under livmoderkärlen. Den kan också skadas vid skärningspunkten mellan vaginans spets, vid urinblåsans bas.

Uretrovaginala urogenitala fistlar observeras mindre frekvent än vesikovaginala fistlar (i förhållandet 1:8,5); de utgör 10–15 % av det totala antalet urogenitala fistlar. Oftast uppstår de som ett resultat av kirurgiska ingrepp för uretradivertiklar, främre vaginala prolapser (cystocele) och slyngeoperationer för ansträngningsinkontinens.

Mer sällan orsakas de av trauma, svår spontan förlossning, kejsarsnitt och strålbehandling. Ur prognostiska termer är uretrovaginala urogenitala fistlar allvarligare, eftersom den patologiska processen ofta involverar inte bara urinröret, utan även sfinkterapparaten, som säkerställer frivillig urinering.

Utbredd införande av laparoskopiska operationer inom gynekologi är förknippat med en hög risk för skador på urinledarna och urinblåsan till följd av koagulation eller kärlförträngning. Bildandet av vesikovaginala eller ureterovaginala fistlar med ett trögt förlopp och fördröjda kliniska manifestationer (ofta efter utskrivning från sjukhuset) kan förklaras av ökningen av volymen av endoskopiska ingrepp. Enligt P. Harkki-Siren et al. (1998) kompliceras laparoskopiska hysterektomier av vesikovaginala fistlar i 0,22 % av fallen. Enligt Deprest et al. (1995) uppstod skador på urinledarna i 19 (0,42 %) av 4502 laparoskopiska hysterektomier.

Vid utveckling av genitala fistlar av inflammatorisk genes anses den huvudsakliga etiologiska faktorn vara purulent inflammation, och inte sekundära inflammatoriska förändringar i fistelkanalen.

Den allvarligaste formen av urogenitala fistlar är de så kallade onkologiska urogenitala fistlarna, som uppstår vid livmoderhalscancer som ett resultat av tumörtillväxt in i vesikovaginalseptum. Den genomsnittliga livslängden för sådana patienter är 5 månader. Tack vare förebyggande undersökningar blir denna form av urogenitala fistlar allt sällsyntare för varje år.

[ 4 ], [ 5 ]

Formulär

Följande anatomiska klassificering av urogenitala fistlar används oftast:

• vesikovaginala urogenitala fistlar;
• uretrovaginala urogenitala fistlar;
• vesikouterina urogenitala fistlar;
• vesicocervikala urogenitala fistlar;
• ureterovaginala urogenitala fistlar;
• ureteral-uterina urogenitala fistlar;
• kombinerat (vesikoureterovaginalt, vesikoureteralt-uterint, vesikovaginalt-rektalt).

De vanligaste är vesikovaginala urogenitala fistlar, som står för 54–79 % av alla urogenitala fistlar.

[ 6 ], [ 7 ]

Diagnostik urogenitala fistlar

Diagnos av urogenitala fistlar orsakar som regel inte stora svårigheter.

Den baseras på patientklagomål, anamnesdata, patientundersökning, ultraljud, endourologiska och radiologiska undersökningsmetoder (cystoskopi, exkretionsurografi, vaginografi, ascenderande cystografi, datortomografi). Det råder ingen tvekan om att korrekt diagnos av urogenitala fistlar är nyckeln till framtida framgångsrik behandling.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Behandling urogenitala fistlar

Konservativ behandling av urogenitala fistlar är ineffektiv. I vissa fall leder dränering av urinblåsan under lång tid (från tio dagar till 6 veckor) till att fistlarna stängs. Oftare - vid exakta, i tid diagnostiserade vesikovaginala fistlar.

Urogenitala fistlar behandlas huvudsakligen med kirurgiska metoder. Plastikkirurgi syftar till att normalisera urinvägarnas funktion och återställa frivillig urinering på ett naturligt sätt. Endast patienter med återfall av en malign tumör genomgår inte kirurgisk korrigering. Enligt WG Davila et al. (2006) är det nödvändigt att utesluta ett återfall av tumören genom att utföra en biopsi av den drabbade vävnaden innan man försöker stänga en fistel.

Tyvärr är det sällan möjligt att förbereda patienter som lider av vesikovaginala fistlar för fistuloplastik på mindre än 8 veckor, vilket är förknippat med en allvarlig inflammatorisk process i vaginalstumpen och i fistelområdet, vilka orsakas inte bara av trofiska störningar i vävnaderna i vesikovaginalseptum orsakade av fel i kirurgisk teknik, utan också av användning av föråldrade suturmaterial - siden, lavsan, etc. Moderns sutur orsakar en perifokal reaktion som ökar den inflammatoriska processen i vaginalstumpen eller i fistelområdet. Enligt CR Chappie (2003) bör fistlar opereras 2 veckor efter deras utveckling eller efter 3 månader.

Operationens komplexitet ökar under denna period och sannolikheten för framgång minskar. För närvarande anses den optimala tiden för fistuloplastik av puervo-vaginala fistlar vara 3–4 månader från det att de bildats. Utvecklingen av antibakteriell behandling, förbättring av suturmaterial och kirurgisk teknik uppmuntrar många kirurger att försöka stänga fistlar tidigare, vilket gör det möjligt att undvika långvarigt obehag för patienterna. AM Weber et al. (2004) stöder tidig kirurgisk behandling endast i okomplicerade fall (i frånvaro av akut inflammation).

Principerna för kirurgisk behandling av vesikovaginala fistlar utvecklades för över hundra år sedan och beskrevs av Sims och Trendelenburg. Den bygger på excision av fistelns ärrkanter, bred mobilisering av vävnaderna i vagina och urinblåsa. Därefter sys de separat med obligatorisk förskjutning av suturlinjen i förhållande till varandra och långvarig dränering av urinblåsan för att förhindra suturbrott.

Planerat kirurgiskt ingrepp är endast möjligt efter lång preoperativ förberedelse (lokal antiinflammatorisk behandling, vid behov - antibakteriell terapi ). Det inkluderar avlägsnande av nekrotisk vävnad, fibrinösa ligaturer, sekundära och ligaturstenar; tvättning av slidan med antiseptiska lösningar och införande av tamponger med olika antiseptiska och antiinflammatoriska medel; användning av proteolytiska enzymer för att påskynda vävnadsrengöring, installation av antiseptiska lösningar och stimulatorer av regenerativa processer i urinblåsan; behandling av huden på perineum och lår med desinficerande tvål följt av smörjning med indifferenta krämer för att eliminera dermatit.

Vid behov används hormonella krämer. När fisteln är belägen direkt nära urinledarnas mynning utförs deras kateterisering före det kirurgiska ingreppet. Det är nödvändigt att utföra sanering, men tyvärr är den aldrig fullständig, vilket beror på förekomsten av en fistel som upprätthåller urinvägsinfektion. Behovet av noggrann preoperativ förberedelse beror på att plastikkirurgi vid pågående inflammatorisk process är förenat med utveckling av postoperativa komplikationer och återfall.

Fistuloplastik utförs med olika kirurgiska metoder. CR Chappie (2003) anser att valet av metod beror på kirurgens färdigheter och preferenser, men fistlarnas storlek och placering spelar en viktig roll. Vid operationer på vesikovaginala fistlar är transvaginal metod den mest fysiologiska, men andra metoder (transvesikal, transabdominal, laparoskopisk) är också legitima, var och en med sina egna indikationer och kontraindikationer. Således är plastikkirurgi av vesikovaginala fistlar med transvesikal metod absolut indicerad för:

• fistlar belägna nära urinledarnas mynningar, vars preliminära kateterisering är omöjlig;
• involvering av ureteröppningarna i ärrprocessen eller deras förskjutning i fistelns lumen;
• kombinerade ureterovesikovaginala fistlar;
• kombination av vesikovaginal fistel med obstruktion av bäckenureterna;
• radial stenos i vaginan.

Nyligen har laparoskopisk åtkomst för vesikovaginala fistlar fått allt fler anhängare.

För att stänga vesikovaginala fistlar använder många författare Latsko-metoden. Kärnan i operationen är att sy blåsdefekten efter bred mobilisering av den senare och vaginala vävnaderna runt fistelöppningen och excision av fistelkanterna. Sedan, till skillnad från Sims fistuloplastik, sys vaginans främre och bakre väggar i fistelområdet. Operationen gör det möjligt att bevara en del av vaginan, vilket är viktigt för att upprätthålla patienternas sexuella funktion. AM Weber et al. (2004) anser att denna metod är lämplig för att eliminera enkla vesikovaginala fistlar som uppstår efter hysterektomi, när fisteln är belägen nära vaginalkupolen.

Framgången för varje operation, särskilt plastikkirurgi, beror inte bara på noggrann preoperativ förberedelse, utan också på korrekt hantering av den postoperativa perioden. Blåsan dräneras med en uretralkateter under en period av sju dagar till 3 veckor (beroende på operationens komplexitet). Innan uretralkatetern tas bort rekommenderar vissa författare att man utför ett cystogram. Antibakteriella läkemedel förskrivs med hänsyn till känsligheten hos urinens mikrobiella flora.

För att undvika blåsspasmer under den postoperativa perioden rekommenderar ett antal författare att man förskriver antikolinerga läkemedel (oxybutynin, tolterodin). Det rekommenderas också att använda salvor som innehåller östrogener före operationen och i 2 veckor efter den. Alla patienter efter plastikkirurgi för en sjukdom som urogenitala fistlar rekommenderas att avstå från sexuell aktivitet i 2-3 månader.

Enligt olika författare är transvaginal fistuloplastik framgångsrik i 77–99 % av fallen och transabdominal åtkomst – i 68–100 % av fallen. CR Chappie (2003) anser att om de grundläggande principerna för kirurgisk behandling av enkla vesikovaginala fistlar följs, är den framgångsrik i 100 %. Det finns erfarenhet av kirurgisk behandling av 802 patienter med vesikovaginala fistlar. Efter den första operationen för vesikovaginala fistlar uppnåddes positiva resultat hos 773 (96,4 %) patienter, efter den andra – hos ytterligare 29 (99,5 %) kvinnor.

Vid ureterovaginala fistlar beror valet av rekonstruktiv kirurgi på ureterskadans lokalisering och dess närhet till urinblåsan. Med tanke på att urinledaren i de flesta fall, till följd av gynekologiska operationer, skadas nära urinblåsan, är det lämpligt att utföra ureterocystonostomi. Enligt litteraturen når effektiviteten av kirurgisk behandling av ureterovaginala fistlar 93 %.

Kirurgisk korrigering av uretro-vaginala fistlar är en svår uppgift. Detta beror på organets lilla storlek, vilket gör att en stor defekt bildas efter borttagning av ärrvävnaden, vars suturering orsakar vävnadsspänning och eventuell utveckling av urinrörsstriktur. Defekten stängs med patientens egna vävnader, en flik från urinblåsan. Dessutom används en martiusflik, vaginal slemhinna och en buccalflik. I de fall där fisteln är belägen i den proximala delen av urinröret är läkarens uppgift inte bara att stänga defekten, utan också att återställa sfinkterns funktion.