Guillain-Barre syndrom

Guillain-Barrés syndrom (akut idiopatisk polyneurit, Landry förlamning, akut inflammatorisk demyelinerande Polyradiculopathy) - en akut, vanligtvis snabbt progressiv inflammatorisk neuropati, som kännetecknas av muskelsvaghet och förlust av distala måttlig känslighet. Autoimmun sjukdom. Diagnos enligt kliniska data. Behandling av Guillain-Barrés syndrom: plasmaferes, y-globulin, på vittnesmål av mekanisk ventilation. Resultatet av syndromet förbättras signifikant med adekvat underhållsbehandling i intensivvården och användningen av moderna metoder för immunmodulerande terapi.

[1], [2], [3], [4],

Epidemiologi

Incidensen varierar från 0,4 till 4 fall per 100 000 invånare per år. Guillain-Barre syndrom observeras i alla åldersgrupper, men oftare hos personer 30-50 år, med jämn frekvens hos män och kvinnor. Ras, geografiska och säsongsincidensskillnader för Guillain-Barrés syndrom är i allmänhet inte typiska, möjligen med undantag av de fall av akut motor axonal neuropati, som är mest förekommande i Kina, och är vanligtvis associerade med tarminfektion förorsakad av Campylobacter jejuni , och därför något mer sannolikt att uppstå på sommaren.

Förekomsten ökar betydligt efter 40 år. Ett år från Guillain-Barre syndromet i USA dör i genomsnitt 600 personer. Således är Guillain-Barre syndrom ett mycket viktigt hälsoproblem, särskilt relevant för äldre.

[5], [6], [7], [8], [9],

Orsaker guillain-Barre syndrom

Den vanligaste av de förvärvade inflammatoriska neuropatierna. Den autoimmuna mekanismen är inte fullständigt förstådd. Flera varianter är kända: i vissa fall dominerar demyelinering, i andra lider axonen.

Cirka 2/3 av fallen uppträder syndromet efter 5 dagar - 3 veckor efter infektion, operation eller vaccination. I 50% av fallen av sjukdom till följd av infektion med Campylobacter jejuni, enterovirus, och herpesvirus (inkluderande cytomegalovirus och virus som orsakar mononukleos), och Mycoplasma spp. År 1975 fanns ett utbrott i samband med vaccinationsprogrammet mot svininfluensa.

[10], [11], [12], [13],

Patogenes

Demyelinering och inflammatorisk infiltration i ryggarna i ryggmärgen och proximal nerver kan förklara de kliniska symptomen på Guillain-Barre syndrom. Man tror att både humoral och cellulär immunitet är involverad i patogenesen av sjukdomen. Förekomsten av lymfocyter och makrofager i perivenös områden och deras interaktion med myeliniserade axoner visar först och främst, eventuella roll autoimmunitet i demyeliniserande process. Denna situation bekräftas av tidigare observationer, enligt vilka immunisering av laboratoriedjur med perifer myelin med adjuvans orsakar experimentell allergisk neurit. Även om därefter det har visats att renade myelinproteiner - t.ex. Myelinbasprotein P2 eller peptidfragment av ett protein P2 och PO - kan inducera experimentell neuropati, är antikroppar mot dessa föreningar sällan i syndromet Guillain-Barrés syndrom. T-celler isolerade från mjälte och lymfkörtlar från råttor som immuniserats med syntetiska P2-peptid 53-78 kan experimentellt reproducera allvarlig experimentell allergisk neurit i syngena möss. Således kan cellulära och möjligen humorala immunmekanismer medla skapandet av en experimentell modell av inflammatorisk skada av perifera nerver.

Nyare studier har riktat uppmärksamheten på den roll glyukokonyugatov lipopolysackarider och myelinskidan eller Schwann-cellmembran axonal membran såsom en grundläggande antigener som initierar den inflammatoriska / immunsvar med Guillain-Barrés syndrom. I en detaljerad studie i Japan identifierade patienterna Campylobacter jejuni antigener . I denna studie användes Penner-metoden för att detektera termostabila lipopolysackarider, och Lior-metoden användes för bestämning av termolabila proteinantigener. Antigener PEN 19 och LIO 7 C.jejuni fördelas ofta hos patienter med Guillain-Barrés syndrom (respektive 52 och 45%) än hos patienter med sporadisk enterit orsakad av C. Jejuni (respektive 5 och 3%), och var länkade med en ökning i antikroppstiter till GM1 (möjligen beroende på närvaron av ett GM1-liknande lipopolysackaridantigen). Enligt rapporter från andra länder är S. Jejuni- infektion mycket mindre sannolikt före utvecklingen av SGB. Dessutom var andelen patienter med anti-gangliosidantikroppar mycket mer varierande, från 5% till 60%. Dessutom konstaterades ingen korrelation mellan närvaron av antikroppar mot GM1 och de kliniska och elektrofysiologiska manifestationerna av sjukdomen.

I Miller Fischer-syndrom detekteras ofta antikroppar mot GQlb. Med hjälp av immunohistokemiska metoder detekterades GQlb i det paranodala området hos de mänskliga kraniala nerverna och innervattade ögonen. Det har fastställts att antikroppar mot GQlb kan blockera överföring i det neuromuskulära systemet hos möss.

När ett motor axonal variant av Guillain-Barres sjukdom föregås ofta av infektion av C. Jejuni, och antikroppar mot gangliosid GM1 och produkten C3d komplementaktivering var förenade med axolemma motoriska fibrer.

Antikroppar mot GMI kan också associeras med Ranvier-avlyssningar och därigenom försämra impulser. Dessutom kan dessa antikroppar orsaka degenerering av ändelser av motoriska fibrer och intramuskulära axoner som nyligen har visats i patienter med akut motor axonal polyneuropati. Enterit orsakad av C. Jejuni, kan orsaka Guillain-Barrés syndrom, öka produktionen av gamma-delta-T-celler är i stånd att aktivt delta i den inflammatoriska / immunprocessen. Höga serumnivåer av tumörnekrosfaktor-alfa (TNF-a), men inte IL-1b eller löslig interleukin-2-receptorn, korrelerar med elektrofysiologiska förändringar med Guillain-Barrés syndrom. Undersökning av proven erhållna vid obduktion, vilket indikerar att åtminstone i vissa fall, den klassiska akut inflammatorisk demyelinerande form av Guillain-Barre komplement aktiverad - indikerar detta detekteringen av den yttre ytan av Schwann-celler och C3d- S5D-9-komponenter som utgör membranattackkomplexet.

Sålunda representeras, med Guillain-Barre-syndrom, de flesta komponenter som normalt deltar i patogenesen av immunförmedlade sjukdomar. Även om antikroppar mot glukokonjugat sannolikt kommer att vara involverade i patogenesen av flera olika kliniska former av Guillain-Barre-syndromet, är deras exakta roll okänd. Även om antikroppar mot GM1 är närvarande kan de binda inte bara GM1 utan också till andra glykolipider eller glykoproteiner med liknande kolhydratställen. I detta avseende kräver de specifika antigenerna av Schwann-celler eller det axonala membran mot vilket det inflammatoriska / immunreaktionen riktas liksom immunoglobulins möjliga roll krav på förtydligande. Dessutom i många fall av Guillain-Barre Inga bevis på tidigare eller samtidiga infektioner C. Jejuni, kan antikroppar mot GM1 eller funktioner i en annan mikroorganism, vars antigener utlöser immunsvaret (t ex på grund av molekylär härmning).

Studie material erhållna genom biopsi av nerverna och obduktionen visade att cellulära immunmekanismer också bidra till utvecklingen av Guillain-Barrés syndrom. I svåra fall av Guillain-Barrés hela motorfibrer från rötter till ändelser närvarande lymfocyter och makrofager och aktiverade makrofager är i nära kontakt med myelin eller myelin fagocytos. Även om experimentell modell av inflammatorisk neuropati mottagna data som bekräftar deltagandet av T-lymfocyter i nervskada, det finns inga övertygande bevis för att så är fallet hos patienter med Guillain-Barrés syndrom. Ackumulerade till datumdata stödja deltagande av aktiverade T-lymfocyter som korsar blod-hjärnbarriären och initiera demyelinisering i förening med antikroppar till specifika antigener nervfibrer, cytokiner (såsom TNF-a och interferon-y), komplementkomponenter, eventuellt med membranattackkomplexet, och aktiverade makrofager . Det behövs mer forskning för att klargöra rollen för var och en av dessa element, såväl som den sekvens i vilken de är inblandade i patogenesen av Guillain-Barrés syndrom.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20],

Symtom guillain-Barre syndrom

Symtom på Guillain-Barre syndrom består av dominans av flaccid paresis (ju mer proximal, desto djupare), känslighetsstörningarna är mindre uttalade. Vanligtvis börjar en nästan symmetrisk svaghet med parestesi med benen, mindre ofta med händer eller huvud. I 90% av fallen når svagheten maximalt vid 3: e veckan av sjukdomen. Djupa tendonreflexer faller ut. Sphincters funktion bevaras. I svåra fall i hälften av fallen är svagheten i ansikts- och orofaryngeala muskler uppenbar. I 5-10% av fallen krävs intubation och ventilation i samband med förlamning av andningsorganen.

Ibland (kanske med en variantform) utvecklar allvarlig autonom dysfunktion med fluktuationer i blodtryck, patologisk sekretion av antidiuretiskt hormon, arytmier, tarm stasis, urinretention och nedsatt pupillrespons på ljus. Fischer syndrom är en sällsynt variant av Guillain-Barre syndrom, det förutsätter oftalmoplegi, ataxi och areflexi.

De första symptomen, deras utseende och dynamik

I typiska fall börjar Guillain-Barre syndrom med muskelsvaghet och / eller sensoriska störningar (domningar, parestesi) i nedre extremiteterna som spred sig till överkroppen om några timmar eller dagar.

De första symptomen på Guillain-Barre är störningar av känslighet, till exempel parestesi i fötterna. Även om objektiva tecken på nedsatt känslighet upptäcks ganska ofta är de vanligtvis milda. Tidigt och extremt obehagligt för patienter manifestationer av sjukdomen kan vara djupt värkande ryggsmärta och smärtsam dysestesi i extremiteterna. Förlamning kan inledningsvis involvera nedre extremiteterna, och sedan snabbt, inom några timmar eller dagar, sprida sig i uppåtgående riktning till överkropparna, efterlikna, tabloid och respiratoriska muskler. En annan utveckling av händelser är emellertid också möjlig, när sjukdomen börjar med svaghet i mimiska muskler och övre extremiteter, involverar då nedre extremiteter. Från början är symptomen vanligtvis symmetriska, och förlamningen åtföljs av förlust eller försvagning av sena och periostala reflexer. Guillain-Barre syndrom involverar ofta vegetativa fibrer. Autonoma symtom påvisas i cirka 50% av fallen, men funktionen av sfinkter lider vanligtvis inte. Sjukdomen har en monofasisk kurs: Efter en period med ökande symtom som varar i flera dagar eller veckor, följer en platåperiod från flera dagar till flera månader följt av en återhämtning i flera månader. I 1976-1977 fanns det en liten ökning i förekomsten av Guillain-Barrés syndrom associerat med immunisering av svininfluensavaccinet, men i ett annat utförande, immunisering mot influensa vaccin i 1980-1988 år av liknande fenomen har rapporterats.

I det klassiska fallet, manifesteras genom en kombination av motorisk, sensorisk och autonoma symptom, som är baserade på demyeliniserande polyradikuloneuropati, en diagnos av Guillain-Barrés syndrom orsakar sällan problem. Det finns emellertid också aksonalny variant av Guillain-Barrés syndrom, som manifesteras huvudsakligen motoriska störningar, och akut motor-sensornayaaksonalnaya neuropati. Den akuta axonformen visar vanligtvis en mer grov funktionell defekt och har en mer ogynnsam prognos. Kombinationen av oftalmoplegi, ataxi iarefleksii egenskap hos en annan utföringsform av Guillain-Barrés syndrom känt som Miller Fishers syndrom. Ur diagnostisk synvinkel, i avsaknad av symptom på kranialnerver, även med intakta ringmuskel funktion måste du använda neuroradiologiska att utesluta ryggmärgskompression. När differentialdiagnos är också viktigt att tänka på akut intermittent porfyri, förgiftning metaller som kan orsaka akut polyneuropati och systemisk sjukdom såsom infektiös mononukleos, paraneplasticheskie syndrom eller olika metabola sjukdomar. HIV-infekterade patienter predisponerade för att utveckla polyneuropati eller polyradikuloneuropati, som kan associeras med Guillain-Barrés syndrom, cytomegalovirus polyradikuloneuropati eller lymfom. Dessa förhållanden är svåra att skilja, baserat enbart på kliniska manifestationer, men studier av cerebrospinalvätska när polyradikuloneuropati, i samband med HIV-infektion, avslöjar vanligtvis neutrofil pleocytos och tecken på virusreplikation.

Autonom dysfunktion (inkluderande boendestörningar, smärta i buken och bröstet, hypotoni, takykardi) kan signifikant försämra patientens tillstånd och är en dålig prognostiskt tecken. I en av studierna noterades de subkliniska tecknen på involvering av både det sympatiska och parasympatiska nervsystemet, som avslöjades med hjälp av test för autonoma funktioner, hos de allra flesta patienter.

Nordamerikanska tyngdkraften av impellande brist

Grad av	Bevis
0	Norm
Jag	Minimal rörelse störningar
II	Förmåga att passera 5 m utan stöd (stöd)
III	Förmåga att gå 5 m med stöd (stöd)
IV	Omöjlighet att passera 5 m med stöd eller stöd (sängstöd eller rullstol)
V	Behov av ventilation

• En tredjedel av patienterna utvecklar andningsfel.
• I de flesta fall finns det störningar i ytkänsligheten i form av mild eller måttlig hypo- eller hyperestesi enligt polyneurisk typ (t.ex. "strumpor och handskar"). Ofta finns det smärtor i höfterna, ländryggen och glutealområdena. De kan vara både nociceptiva (muskulösa) och neuropatiska (orsakade av skador på sensoriska nerver). Störningar med djup känslighet (speciellt vibrationella och muskel-artikulära känslor), som är mycket grova (för att slutföra förlusten) finns hos ungefär hälften av patienterna.
• Lesioner av kranialnerven observeras hos de flesta patienter. Eventuell inblandning i förfarandet enligt något av kranialnerver (med undantag av paret I och II), men med största regelbundenhet observerade lesionen VII, IX och X ånga, vilket manifesteras ansikts pares och bulbära muskelsjukdomar.
• Autonoma störningar observeras hos mer än hälften av patienterna och kan representeras av följande sjukdomar.
  • Övergående eller ihållande arteriell hypertoni eller mindre ofta arteriell hypotension.
  • Hjärtarytmier, oftast sinus takykardi.
  • Svettningsstörning [lokal (handflator, fötter, ansikte) eller allmän hyperhidros].
  • Brott mot funktioner i matsmältningskanalen (förstoppning, diarré, i sällsynta fall, tarmobstruktion).
  • Överträdelser av bäckens organers funktioner (vanligtvis retention av urin) är sällsynta, de är vanligtvis milda och övergående.
• När Miller-Fisher syndrom tas den kliniska bilden domineras av ataxi, som typiskt har terar cerebellär, i sällsynta fall - blandade (cerebellär känslig), och partiell eller total oftalmoplegi, möjligen också skada andra kranialnerven (VII, IX, X). Pareser är vanligtvis milda, i en fjärdedel är det sensoriska störningar.

[21], [22], [23], [24], [25]

Diagnostiska kriterier för Guillain-Barre syndrom

[26], [27], [28], [29], [30]

Tecken på Guillain-Barre syndrom som krävs för diagnos

• A. Progressiv muskelsvaghet i mer än en lem
• B.Areflexi (frånvaro av senreflexer)

Symtom på Guillain-Barre syndrom som stöder diagnosen

• A. Kliniska tecken (listade i betydelse)
  • Progression: Muskelsvaghet utvecklas snabbt, men slutar fortgå inom 4 veckor efter sjukdomsuppkomsten.
  • Den relativa symmetri: symmetri är sällan absolut, men med nederlag en lem motsatt påverkas också (Kommentar: Patienter rapporterar ofta asymmetri symptom tidigt i sjukdomen, men vid tiden för fysisk undersökning lesioner är vanligtvis symmetrisk).
  • Subjektiva och objektiva symptom på känslighetsstörningar.
  • Nederlag av kranialnervar: pares av ansiktsmuskler.
  • Återhämtning: Vanligtvis börjar 2-4 veckor efter att sjukdomen fortskrider, men det kan ibland vara försenad i flera månader. De flesta patienter observerar fullständig återvinning av funktioner.
  • Vegetativa störningar: takykardi och andra arytmier, postural arteriell hypotension, arteriell hypertoni, vasomotoriska störningar.
  • Avsaknaden av feber i uppkomsten av sjukdomen (i vissa fall feber starten av sjukdomen kan resultera stötande sjukdom eller andra skäl, inte närvaron av feber inte utesluta Guillain-Barrés syndrom, men ökar sannolikheten för att ha andra sjukdomar, särskilt poliomyelit).
• B. Alternativ
  • Uttalade känslighetsstörningar med smärta.
  • Progression mer än 4 veckor. Ibland kan progressionen av sjukdomen vara möjlig i många veckor eller närvaron av små återfall.
  • Upphävande av progression utan efterföljande återhämtning eller uthållighet av en bestående kvarstående symptomatologi.
  • Funktioner av sfinkter: Vanligtvis är sphincters inte drabbade, men i vissa fall kan det finnas en överträdelse av urinering.
  • CNS: Om Guillain-Barrés syndrom påverkar det perifera nervsystemet, är inte möjligheten att trovärdiga bevis för CNS engagemang. Vissa patienter är grova cerebellär ataxi karaktär stopnye patologiska tecken på förlängning typ, dysartri eller fuzzy nivå känselstörningar (innebärande ledaren typ av brott), men de utesluter inte diagnosen Guillain-Barrés syndrom, om det finns andra typiska symptom
• C. Förändringar i cerebrospinalvätska som bekräftar diagnosen
  • Protein: 1 vecka efter sjukdomsuppkomsten blir koncentrationen av protein i cerebrospinalvätskan ökad (inom den första veckan kan det vara normalt).
  • Cytosis: halt av mononukleära leukocyter i luten till 10 till 1 l (i en halt av leukocyter 20 i en mm eller mer måste vara noggrant undersökning Om deras innehåll är mer än 50 till 1 L, diagnos av Guillain-Barres avvisar, med undantag för patienter med HIV-infektion och. Lyme borreliosis).

Symptom på Guillain-Barre syndrom, vilket orsakar tvivel i diagnosen

1. Stark asymmetri av paresis.
2. Persistenta bäckenstörningar.
3. Förekomsten av bäckenstörningar i debut av sjukdomen.
4. Innehållet av mononukleära leukocyter i CSF är mer än 50 i 1 pl.
5. Närvaro av polymorfonukleära leukocyter i cerebrospinalvätskan.
6. En tydlig nivå av känslighetsstörningar

Tecken på Guillain-Barre syndrom, exklusive diagnos

1. Missbruk av för närvarande flyktiga organiska lösningsmedel (missbruk).
2. Disorders av porfyrinmetabolism, vilket medför diagnos av akut intermittent porfyri (ökad urinutsöndring av porphobilinogen eller aminolevulinsyra).
3. Nyligen överförd difteri.
4. Förekomst av symtom på neuropati på grund av förgiftning med bly (pares av muskler i överkroppen, ibland asymmetrisk, med uttalad svaghet i handens extensor) eller bevis på blyförgiftning.
5. Förekomsten av exklusivt sensoriska störningar.
6. Tillförlitlig diagnos av en annan sjukdom, uppenbarad liknande Guillain-Barre syndromssymtom (poliomyelit, botulism, toxisk polyneuropati).

Nyligen har vissa författare, som en casualt sällsynt atypisk form av Guillain-Barre-syndrom, övervägt akut sensorisk neuropati, vilket uppenbaras av extremt känsliga störningar.

Formulär

För närvarande är det i Guillain-Barre-syndromet som skiljer sig åt fyra huvudsakliga kliniska varianter.

• Akut inflammatorisk demyeliniserande polyradikulonuropati är den vanligaste (85-90%), den klassiska formen av Guillain-Barre syndromet.
• De axonala formerna av Guillain-Barre syndrom observeras mycket mindre ofta (10-15%). Akut motorisk axonal neuropati karakteriseras av en isolerad lesion av motorfibrer, den vanligaste i länderna i Asien (Kina) och Sydamerika. Vid akut motorisk sensorisk axonal neuropati påverkas både motoriska och känsliga fibrer, denna form är förknippad med långvarig kurs och ogynnsam prognos.
• Miller-Fisher syndrom (högst 3% av fallen) kännetecknas av oftalmoplegi, cerebellär ataxi och areflexi med vanligtvis mild pares.

Förutom huvudet har nyligen identifierats några mer atypiska former av sjukdomen - akut pandisavtonomi, akut sensorisk neuropati och akut kranial polyneuropati, som är mycket sällsynta.

[31], [32], [33], [34], [35],

Diagnostik guillain-Barre syndrom

När man samlar anamnese är det nödvändigt att klargöra följande aspekter.

• Förekomst av provokerande faktorer. I cirka 80% av fallen föregås utvecklingen av Guillain-Barre syndrom i 1-3 veckor av vissa sjukdomar eller tillstånd.
• - gastrointestinala vägsinfektioner, övre luftvägarna eller andra platser. Med den längsta ihållande avslöja association med tarminfektion som orsakas av Campylobacter jejuni. Individer som genomgick Campylobacterios är risken för att utveckla Guillain-Barrés syndrom inom 2 månader efter det att sjukdomen ungefär 100 gånger högre än i den allmänna befolkningen. Guillain-Barrés syndrom kan också utvecklas efter infektion orsakad av herpesvirus (cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus, varicella-zoster), Haemophilus influenzae, mykoplasma, mässling, påssjuka, Lyme borreliosis och så vidare. Dessutom, Guillain-Barre-syndrom kan utvecklas med HIV-infektion.
• Vaccination (anti-rabies, tetanus, influensa, etc.).
• Operativa ingripanden eller skador på vilken plats som helst.
• Ta vissa läkemedel (trombolytiska läkemedel, isotretinoin etc.) eller kontakta med giftiga ämnen.
• Ibland utvecklas Guillain-Barre syndrom mot bakgrund av autoimmuna (systemiska lupus erythematosus) och tumörer (lymfogranulomatos och andra lymfom).

Laboratorie- och instrumentforskning

• Allmänna kliniska studier (generellt blodprov, allmän urinanalys).
• Biokemiskt blodprov: koncentrationen av serumelektrolyter, den arteriella blodgaskompositionen. Vid planering av specifik terapi med immunoglobuliner av klass G är det nödvändigt att bestämma Ig-fraktioner i blodet. Låg koncentration av IgA är vanligtvis associerad med hans ärftliga underskott, i sådana fall är risken för att utveckla en anafylaktisk chock hög (immunoglobulinbehandling kontraindiceras).
• Studier av cerebrospinalvätska (cytos, proteinkoncentration).
• Serologi för misstänkt etiologisk roll vissa infektioner (markörer för HIV, cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus, av Borrelia burgdorferi, av Campylobacter jejuni, etc). Om polio misstänks är virologiska och serologiska (antikroppstitrar i parasera) nödvändiga.
• EMG, vars resultat är av grundläggande betydelse för att bekräfta diagnosen och bestämma formen av Guillain-Barre syndrom. Man bör komma ihåg att resultaten av EMG kan vara normala under den första veckan av sjukdomen.
• neyrovizulizatsii metoder (MRI) tillåter inte att bekräfta diagnosen av Guillain-Barrés syndrom, men kan behövas för den differentiella diagnosen med CNS-störningar (akut ischemisk stroke, encefalit, myelit).
• EKG.
• Övervakning av funktionen av yttre andning [bestämning av lungens vitala förmåga för tidig upptäckt av indikationer för överföring av patient till ventilatorn.
• I allvarliga fall (särskilt med den snabba utvecklingen av sjukdomen, uttryckt bulbär Missbruk vegetativa störningar), såväl som under mekanisk ventilation kräver övervakning grundläggande vitala tecken (under förhållanden ICU): blodtryck, EKG, pulsoximetri, andningsfunktionen och andra ( beroende på den specifika kliniska situationen och den använda terapin).

[36], [37], [38]

Neurofysiologiska kriterier för klassificering av Guillain-Barre syndrom

Norm (alla följande tecken borde vara närvarande i alla undersökta nerver)

1. Distal motor latens <100% av den övre gränsen för normal.
2. F-vågsäkerheten och dess latens <100% av normens övre gräns.
3. SRV> 100% av normens nedre gräns.
4. Amplituden för M-responsen när den stimuleras vid distalpunkten är> 100% av normens nedre gräns.
5. Amplitude av M-responsen med stimulering vid proximal punkt> 100% av normens nedre gräns.
6. Förhållande "Amplitude of M-response for proximal stimulation / Amplitude of M-response for stimulation at distal point"> 0.5

Primär demyeliniserande lesion (du måste ha minst en av de funktioner i åtminstone två testade nerver eller närvaron av två funktioner i en enda nerv, om alla andra nerver retbara och amplituden för M-svar när de stimuleras i den distala punkten> 10% av den nedre gränsen för normal ).

1. SRV <90% av normens nedre gräns (<85%, om amplituden för M-responsen med stimulering vid distalpunkten <50% av normens nedre gräns).
2. Dystopisk motor latens> 110% av normens övre gräns (> 120%, om amplituden för M-responsen med stimulering vid distalpunkten <100% av normens nedre gräns).
3. Kvoten mellan "amplitud M-svar när de stimuleras i den proximala punkten / amplitud M-svar när de stimuleras i den distala punkten" <0,5, och amplituden hos M-svar när de stimuleras i den distala punkten> 20% av den nedre gränsen för det normala.
4. Latency av F-våg> 120% av normens övre gräns

Primäraxonal lesion

• Frånvaron av alla de attribut som anges ovan demyelinisering i alla undersökta nerver (tillåtna att ha en av dem i en av nerven, om amplituden av M-svar när de stimuleras i den distala punkten i <10% den nedre gränsen för normal) och amplituden hos M-svar när de stimuleras i den distala punkten <80 % av den nedre gränsen för normen, åtminstone i två nerver

Nerv excitabilitet

• M-respons med stimulering i distalpunkten kan inte orsakas i någon av nerverna (eller det kan bara orsakas i en nerv med amplituden <10% av normens nedre gräns)

Osäkert nederlag

Uppfyller inte kriterierna för någon av ovanstående blanketter

Denna form kan innefatta fall av primär svår axonopati, svår distal demyelinering med ledningsblocket och sekundär Waller-degenerering efter demyelinering; neurofysiologiskt kan de inte särskiljas.

Indikationer för samråd med andra specialister

• Behandlingen av patienter med svåra former av Guillain-Barre-syndrom utförs i samband med läkare i intensivvården.
• Vid allvarliga hjärt-och kärlsjukdomar (vedvarende svår artär hypertension, arytmier) kan ett kardiologiskt samråd behövas.

Data från ytterligare forskningsmetoder

Viktigt diagnostiskt värde i Guillain-Barre har elektromyografi (EMG) och studieledningshastighet av impulser längs nerver samt utredning av cerebrospinalvätska. Utgående från 3-7 dagar efter de första symptomen på elektrofysiologisk studie av den detekterade retardation hos motorn, och (i mindre utsträckning) på de sensoriska fibrer, töjningen och den distala latenpii latensperioden F-våg, vilket minskar den totala muskel aktionspotentialens amplitud (M-svar ) och ibland sensoriska aktionspotentialer, samt fokala och asymmetriska enheter av vilka indikerar segmentell demyeliniserande polyneuropati. Å andra sidan, vid akut motor axonal polyneuropati av sensorisk aktionspotential amplitud och ledningshastighet av sensoriska fibrer kan vara normal, men totalt sett föreligger en minskning i muskelaktionspotential amplitud och endast en lätt retardation hos motorn på fibrerna. Med nederlag av både motoriska och sensoriska fibrer kan grovt ändras som de totala muskelaktionspotentialer och sensoriska aktionspotentialer och distala latens och ledningshastighet är svårt att mäta, vilket indikerar en allvarlig motorisk och sensorisk axonopathy. När Miller Fishers syndrom, manifesteras av ataxi, oftalmoplegi iarefleksiey, muskelstyrka förblir intakt, och utförandet av EMG och nervledningshastighet i extremiteterna kan vara normal.

Vid utredning av cerebrospinalvätska hos patienter med Guillain-Barrés syndrom avslöjade ökad proteinhalt till en nivå över 60 mg / dl, med normala cellräkningar (inte mer än 5 celler i 1 liter). Emellertid, under de första dagarna av innehållet av cerebrospinalvätska sjukdom protein kan vara normal, vilket ökar cell räkna upp till 30 celler i 1 mm utesluter inte diagnos av Guillain-Barrés syndrom.

Eftersom studien av sural nerv biopsi är oftast inte upptäcks tecken på inflammation eller demyelinisering, är denna metod inte en standarduppsättning av studier i majoriteten av patienter med Guillain-Barrés syndrom, men kan vara viktiga i forskningen. Patologiska studier har visat att den Guillain-Barrés syndrom påverkar huvudsakligen de proximala nerver och spinala nervrötterna: den är där visade ödem, segmentell demyelinering, endonerviya infiltration av mononukleära celler, inklusive makrofager. Mononukleära celler interagerar med både Schwann-celler och myelinskede. Även om Guillain-Barrés syndrom - polyradikuloneuropati, kan avvikelser detekteras i det centrala nervsystemet (CNS). I de flesta av de 13 obduktions fall av mononukleära infiltration av lymfocyter och aktiverade makrofager hittades i ryggmärgen, förlängda märgen, bron. Emellertid detekterades ingen primär demyelinering i centrala nervsystemet. I de långa dominerande inflammatorisk celltyper i det centrala och perifera nervsystemet aktiverades makrofager, dessutom var det detekterade CD4 ⁺ och CD8 ⁺ T-lymfocyter.

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47],

Differentiell diagnos

Guillain-Barrés syndrom bör särskiljas från andra sjukdomar som manifesterar akut slapp pares, speciellt polio (särskilt hos spädbarn) och annan polyneuropati (difteri, med porfyri). Dessutom kan en liknande klinisk bild har en lesion av ryggmärgen och hjärnstammen (transversell myelit, slaganfall vertebrobasilar systemet) och sjukdomar med nedsatt neuromuskulär transmission (myasthenia gravis, botulism).

• I den differentiella diagnosen av polio bör ta hänsyn till de data av epidemiologiska historia, närvaron av sjukdomsdebut av feber, symptom i mag-tarmkanalen, asymmetriska lesioner, avsaknad av objektiva känslighetsstörningar, hög cellräkning i cerebrospinalvätskan. Diagnosen av poliomyelit bekräftas med hjälp av virologiska eller serologiska studier.
• Polyneuropati vid akut intermittent porfyri kan likna Guillain-Barrés syndrom, men är vanligen åtföljs av en mångfald psykiatriska symtom (vanföreställningar, hallucinationer, och så vidare.) Och uttrycktes buksmärtor. Diagnosen bekräftas genom att avslöja en ökad koncentration av porfyriinogen i urinen.
• För transversell myelit som kännetecknas av tidig och ihållande försämring av bäckenorganen, närvaron av en nivå av känsliga sjukdomar, frånvaron av kränkningar i kranialnerven.
• Symptomatisk, som påminner om det i Guillain-Barre syndromet, är möjligt med omfattande cerebral infarkt med utveckling av tetrapares, som under akut tid har egenskaper hos periferen. Sådana fall präglas emellertid av akut utveckling (vanligtvis inom några minuter) och i de flesta fall förtryck av medvetenhet (koma), vilket inte observeras i Guillain-Barre-syndromet. Slutligen bekräftas diagnosen av MR.
• Myasthenia gravis skiljer sig från Guillain-Barre syndrom med symptomatisk variabilitet, frånvaro av känsliga störningar och karakteristiska förändringar i senreflexer. Diagnosen bekräftas med hjälp av EMG (detektering av minskningsfenomenet) och farmakologiska test.
• För botulism, förutom de relevanta epidemiologiska data, kännetecknad av en top-down typ av distribution pares, säkerhet i vissa fall av senreflexer, brist på sensoriska störningar och förändringar i cerebrospinalvätskan.

Behandling guillain-Barre syndrom

Syftet med behandlingen av Guillain-Barre syndrom är att upprätthålla vitala funktioner, upprätthålla autoimmun process med hjälp av specifik terapi, förebyggande av komplikationer.

Indikationer för sjukhusvistelse

Alla patienter med Guillain-Barre syndrom är inlagda på ett sjukhus med intensivvårdsenhet.

Icke-läkemedelsbehandling för Guillain-Barre syndrom

Cirka 30% av Guillain-Barre syndromet utvecklar allvarligt andningssvikt (på grund av pares av membran och respiratoriska muskler), vilket kräver mekanisk ventilation. Indikationer för att utföra intubation med ytterligare ventilation - Zhol minskning till 15-20 ml / kg, P _och O ₂ <60 mm Hg eller S _en 0 ₂ <95% med ytterligare syre inandning, P _och CO ₂ > 50 mm Hg Varaktigheten av mekanisk ventilation (från flera dagar till månader) bestäms individuellt, styrd av ZHEL, återställande av sväljning och hostreflex och sjukdomens övergripande dynamik. Koppla ur patienten från ventilatorn gradvis, genom scenen med intermittent tvångsventilation.

(. Liggsår, infektioner, tromboemboliska komplikationer, etc.) i svåra fall med svår pares av grundläggande betydelse för att förebygga komplikationer i samband med långvarig orörlighet hos patienten har rätt vård: periodisk (varje 2 timmar eller oftare) ändring av patientens position, hudvård, förebyggande aspiration [justering av munnen och näsan, den sondmatning nasogastrisk, borstning luftstrupen och luftrören (under ALV)], styra funktionerna på blåsan och tarmarna, passiva gymnastik, massage extremiteter, etc.

Med ihållande bradyarytmier med hotet att utveckla asystol kan en tillfällig pacemaker vara nödvändig.

Läkemedelsbehandling och plasmaferes

Som en specifik behandling för Guillain-Barre-syndrom som syftar till att stoppa den autoimmuna processen används pulsbehandling med klass G-immunoglobuliner och plasmaferes för närvarande. Metoderna för specifik terapi visas för allvarliga (bedömning av den nordamerikanska skalan av motorunderskott på 4 och 5 poäng) och måttlig (2-3 poäng) av sjukdomsförloppet. Effektiviteten hos båda metoderna är ungefär densamma, deras samtidiga uppförande är opraktiskt. Metod för behandling väljs individuellt, med hänsyn till tillgängligheten, möjliga kontraindikationer etc.

• Plasmaferes är en effektiv metod för behandling av Guillain-Barre-syndrom, vilket signifikant minskar svårighetsgraden av pares, varaktigheten av mekanisk ventilation och förbättrar det funktionella resultatet. Vanligtvis utförs 4-6 operationer med intervall på en dag; Volymen av ersättningsplasma i en operation bör vara minst 40 ml / kg. Som substituerande media använd 0,9% lösning av natriumklorid, rheopolyglucin, albuminlösning. Plasmaferes är relativt kontraindicerad vid leverfel, allvarlig kardiovaskulär patologi, blodproppssjukdomar och infektioner. Eventuella komplikationer - hemodynamiska störningar (fallande blodtryck), allergiska reaktioner, elektrolytskador, hemorragiska störningar, utveckling av hemolys. Alla av dem observeras ganska sällan.
• Immunoglobulinklass G administreras intravenöst i en dos av 0,4 g / kg en gång om dagen i 5 dagar. Behandling med immunoglobulin, som plasmaferes, minskar ventilationstiden och förbättrar det funktionella resultatet. De vanligaste biverkningarna är huvudvärk och muskelsmärtor, feber, illamående. Deras svårighetsgrad kan minskas genom att minska infusionshastigheten. Svåra biverkningar, såsom tromboembolism, aseptisk meningit, hemolys, akut njursvikt etc. är mycket sällsynta. Immunoglobulin mänskligt normalt är kontraindicerat vid medfödd IgA-brist och närvaron vid anamnesen av anafylaktiska reaktioner mot immunoglobulinpreparat.

Symtomatisk behandling av Guillain-Barre syndrom

• Infusionsbehandling för korrigering av kränkningar av syrabas, vattenelektrolytbalans, svår arteriell hypotension.
• Med vidhängande svår arteriell hypertoni ordineras antihypertensiva läkemedel (beta-adrenoblocker eller långsamma kalciumkanalblockerare).
• Med svår takykardi förskriva betadrenarblockerare (propranolol), med bradykardi - atropin.
• Med utvecklingen av samtidiga infektioner behövs antibiotikabehandling (bredspektrum läkemedel används, till exempel fluorokinoloner).
• För att förhindra djup venetrombos och lungemboli administreras lågmolekylärt heparin i profylaktiska doser två gånger om dagen).
• För smärta av nociceptivt ursprung (muskulär, mekanisk) rekommenderas paracetamol eller NSAID, i fallet med neuropatisk smärta är de valfria läkemedlen gabapentin, karbamazepin, pregabalin.

Operativ behandling av Guillain-Barre syndrom

Om en långvarig ventilation (mer än 7-10 dagar) är nödvändig, rekommenderas trakeostomi. Vid svåra och långvariga störningar i bulbar kan gastrostomi krävas.

Allmänna principer för behandling av Guillain-Barre syndrom

Behandling av de akuta och snabbt växande manifestationerna av Guillain-Barre syndrom kräver underhållsbehandling i intensivvården, liksom inverkan på immunförsvaret vid utvecklingen av sjukdomen. Patienter med Guillain-Barre syndrom ska införas på sjukhus för noggrann övervakning av andningstillståndet och de autonoma funktionerna. Ju snabbare förlamningen ökar desto större är sannolikheten för att artificiell ventilation kommer att krävas. Under perioden med ökande symtom är det nödvändigt med regelbunden neurologisk undersökning, bedömning av lungens vitala kapacitet, upprätthållande av luftvägssamhet med regelbunden sugsättning av slem. I ett tidigt skede av sjukdomen är det nödvändigt med konstant alertness, för även om det inte finns uppenbara överträdelser av andnings- och bulbarfunktioner, kan en liten aspiration väsentligt öka vegetativ dysfunktion och åstadkomma andningsfel.

Förbättring av prognosen och mortalitetsminskningen av Guillain-Barre syndrom, som uppnåtts under de senaste åren, förklaras huvudsakligen av tidig sjukhusvård av patienter i intensivvården. Indikationer för överföring av en patient till intensivvården och övervägande av intubationsfrågan kan vara en minskning av lungens vitala förmåga under 20 ml / kg och svårigheter att ta bort sekret från andningsorganen. Syftet med tidig översättning är att undvika brådskande intubation vid svåra andningssvikt vid plötsliga fluktuationer i blodtryck och hjärtfrekvens, vilket kan utlösa dysfunktion eller hjärtinfarkt. En av de viktigaste uppgifterna för underhållsbehandling - förebyggande och tidig behandling av lung- och urinvägsinfektioner, liksom förebyggande av djup ventrombos ben och efterföljande lungemboli genom subkutan administrering av heparin (5000 IE 2 gånger per dag). Det är också nödvändigt att övervaka tarmens näring och funktion. Eftersom autonom dysfunktion har en signifikant effekt på dödligheten är kontinuerlig övervakning av hjärtaktivitet och artärtryck nödvändigt.

En av de viktiga aspekterna av att hjälpa patienter med Guillain-Barre syndrom i intensivvården, som emellertid inte alltid beaktas, är korrigeringen av en uttalad ångest som orsakas av patientens fullständiga immobilisering mot bakgrund av reserverad intelligens. I detta avseende är psykologiskt stöd viktigt. Patienterna måste förklara kärnan i sjukdomen, funktionerna i kursen, inklusive möjligheten till progression, att bekanta sig med behandlingsmetoderna vid olika stadier. Det är viktigt för dem att förklara att sannolikheten för fullständig återhämtning är mycket hög, även om de i ett tag kommer att vara på artificiell ventilation. Upprättandet av kontakt med hjälp av ögonrörelser minskar känslan av isolering från världen som uppstår hos patienter. Enligt vår erfarenhet är administreringen av 0,5 mg lorazepam var 4 till 6 timmar effektiv vid natthalucinationer. Det är också möjligt att administrera 0,5 mg risperidon eller 0,25 mg olanzapin.

Behandlingen av Guillain-Barre syndrom har genomgått betydande förändringar under det senaste decenniet. Till exempel har effektiviteten hos plasmaferes visat sig. Fastän mekanismen för dess verkan förblir okänd antas det att det kan associeras med utsöndring av antikroppar, cytokiner, komplement och andra mediatorer av den immune-inflammatoriska reaktionen. I den öppna nordamerikanska multicenterstudie som jämför utfallet av sjukdomen när man använder plasmaferes och i avsaknad av särskild behandling, visade det sig att plasmaferes under fem dagar i följd minskar längden på sjukhusvistelse och leder till en betydande förbättring jämfört med kontrollgruppen. Behandlingen var effektivare om den började under den första veckan av sjukdomen. Liknande resultat erhölls franska Cooperative Group, som genomförde en randomiserad multicenterstudie och visade att fyra plasmaferes session leder till en snabbare återhämtning i 220 patienter ingick i studien (franska Cooperative Group, 1987). En studie av samma patienter ett år senare visade att fullständig återhämtning av muskelstyrkan noterades hos 71% av patienterna som genomgick plasmaferes och endast 52% av patienterna i kontrollgruppen (French Cooperative Group, 1992). I nästa studie jämfördes effektiviteten av ett annat antal plasmaferesessioner hos 556 patienter med Guillain-Barre-syndrom med olika symtom (French Cooperative Group, 1997). Hos patienter med milda symtom, som genomgick två sessioner av plasmaferes, var återhämtningen viktigare än hos patienter vars behandlingsregim inte omfattade plasmaferes. Hos patienter med måttlig symptomatologi var fyra sessioner av plasmaferes mer effektiva än två sessioner av plasmaferes. Samtidigt var sex sessioner av plasmaferes inte effektivare än fyra sessioner hos patienter med både måttliga och svåra symptom. För närvarande fortsätter de flesta centra som är specialiserade på behandling av Guillain-Barre-syndrom att använda 5-6 sessioner, som utförs i 8-10 dagar, för att undvika stress i samband med det dagliga genomförandet av denna procedur. Utbytstransfusion utförs med användning av en Shili-kateter. Plasmaferes är också effektiv hos barn med Guillain-Barre-syndrom, vilket påskyndar processen att återställa förmågan att röra sig självständigt. Även om plasmaferes är en relativt säker procedur, kräver dess beteende i Guillain-Barre syndrom extrem försiktighet på grund av farorna med autonom dysfunktion hos patienter och deras benägenhet att utveckla infektioner.

Intravenös administrering av höga doser av immunglobulin erkänns också effektiv behandling av Guillain-Barrés syndrom, förmåga att väsentligen minska varaktigheten och svårighetsgraden av sjukdomen. Liksom i fallet med plasmaferes är mekanismen för terapeutisk verkan av immunoglobulin förblir oklart. Man tror att det kan eliminera bekostnad av patogena antikroppar antiidiotypiska antikroppar, Fc-blockerande antikropp komponent till målceller, och för att hämma avsättningen av komplement, immunkomplex lösa upp, försvaga funktionen av lymfocyter, avbryta eller störa produktionen av cytokiner funktioner. Immunoglobulin är ordinerat i en total dos av 2 g / kg, som administreras i 2-5 dagar. I en randomiserad studie som jämför effekten av immunoglobulin och plasmaferes, visade det sig att vid användning av plasmaferes förbättring sker i genomsnitt 41 dagar, och tillämpningen av en immunoglobulin - 27 dagar. Dessutom uppvisade patienter som fick ett immunoglobulin signifikant färre komplikationer och i mindre utsträckning krävde artificiell ventilation. Den viktigaste negativa prognostiska faktorn var äldre ålder. Efterföljande randomiserad multicenterstudie av plasmaferes och immunoglobulin i 383 patienter som gavs dessa tekniker för de 2 första veckorna efter symtomdebut visade att båda metoderna har liknande effekt, men deras kombination har betydande fördelar jämfört med användning av var och en av de separata metoder.

Introduktionen av immunoglobulin i en dos av 2 g / kg i 2 dagar visade sig vara en effektiv och säker behandlingsmetod hos barn med svårt Guillain-Barre-syndrom. Biverkningar var milda och observerades sällan. En del av patienterna, särskilt de som lider av migrän, hade huvudvärk, som ibland åtföljdes av aseptisk meningit med pleocytos i cerebrospinalvätskan. Ibland observerades även frossa, feber och myalgi, liksom akut njursvikt vid utveckling av njursvikt. Med införandet av immunoglobulin möjlig anafylaktisk reaktion, särskilt hos personer med bristfällig immunoglobulin A. Den största nackdelen med immunoglobulin och plasmaferes - de höga kostnaderna. Ändå är det uppenbart uppvägt av effektiviteten av dessa behandlingar, vilket är uppenbart även i nuvarande tid, vilket gör att man räknar pengar.

Såsom visas, dubbelblind, placebokontrollerad, multicenterstudie på 242 patienter med Guillain-Barrés syndrom, intravenös administrering av höga doser kortikosteroider (metylprednisolon, 500 mg dagligen i 5 dagar) inte påverkar några av de indikatorer som utvärderas enligt syndrom Guillain Barre, liksom sannolikheten för hans återkommande. Därefter, öppen studie där 25 patienter med Guillain-Barrés syndrom behandlades på / i immunglobulin (0,4 g / kg / dag i 5 dagar) och metylprednisolon (500 mg / dag i 5 dagar), var effekten jämfördes med kontrolldata erhållna tidigare med användning av ett immunoglobulin. När kombinationen av immunoglobulin och metylprednisolon återhämtningen var bättre, med 76% av patienterna vid slutet av den 4: e veckan var en förbättring i åtminstone en funktionell nivå - i kontrollgruppen som liknar den grad av återhämtning noterades i endast 53% av patienterna. Detta kan indikera att kortikosteroider fortfarande kan spela en roll vid behandling av Guillain-Barre syndrom. För att klargöra denna fråga och för att avgöra om en betydande förbättring av sjukdomen resultatet markeras om en plasmaferes eller intravenöst immunglobulin läggas till kortikosteroider behövs randomiserade kliniska prövningar.

Ytterligare förvaltning

Efter slutet av den akuta perioden krävs komplexa rehabiliteringsåtgärder, vars plan bestäms individuellt beroende på svårighetsgraden av återstående symtom (motionsterapi, massage etc., medan termiska procedurer är kontraindicerade!).

Patienter som har drabbats av Guillain-Barre syndrom bör informeras om behovet av att observera en skyddande regim i minst 6-12 månader efter sjukdomsperiodens utgång. Fysisk överbelastning, överhettning, hypotermi, överdriven insolation och alkoholintag är otillåtna. Även under denna period bör man avstå från vaccination.

Prognos

Dödligheten i Guillain-Barre syndrom är i genomsnitt 5%. Dödsorsaken kan vara andningsfel, ett dödligt utfall är också möjligt på grund av aspirationspneumoni, sepsis och andra infektioner, tromboembolism i lungartären. Dödligheten ökar signifikant med åldern: hos barn under 15 år överstiger det inte 0,7%, medan hos personer över 65 år når det 8,6%. Andra ogynnsamma prognostiska faktorer för fullständig återhämtning innefattar en långvarig (mer än 1 månad) ventilationsperiod, förekomsten av tidigare lungsjukdomar.

Hos de flesta patienter (85%) observeras fullständig funktionell återhämtning i 6-12 månader. Resterande kvarvarande symtom kvarstår i ca 7-15% av fallen. Prediktorer för ogynnsam funktionell utfall - ålder över 60 år, en snabbt progressiv kurs av sjukdomen, den låga amplituden av M-svar när de stimuleras i den distala punkten (vilket innebär tunga axonal skada). Återkommande frekvens av Guillain-Barre syndrom är ungefär 3-5%.

[48], [49], [50],