Vanliga gallgångsstenar (choledocholithiasis): orsaker, symtom, diagnos, behandling

I de flesta fall migrerar stenarna i den gemensamma gallkanalen från gallblåsan och kombineras med beräknad cholecystit. Migrationsprocessen beror på förhållandet mellan stenens storlek och gallblåsans rubbning och vanliga gallgångar. Ökningen av stenens storlek i den gemensamma gallkanalen orsakar obturation av den senare och främjar migreringen av nya stenar från gallblåsan.

Sekundära stenar (ej utformade i gallblåsan) vanligen i samband med partiell ocklusion av gallgången vid icke avlägsnade sten, traumatisk striktur, skleroserande kolangit och biliära medfödda anomalier. Utgångspunkten för bildandet av sten kan vara en infektion. Stenarna är bruna, kan vara singel eller flera, har en oval form och är orienterade längs kanalens axel. De brukar brytas i levern-bukspottkörteln (fater) ampullen.

Förändringar i koledokolithiasis

På grund av ventileffekten är stenobservation med den slutliga delen av den gemensamma gallkanalen vanligen partiell och övergående. I frånvaro av gulsot förändras inte den histologiska bilden i levern. Gulsot åtföljs av tecken på kolestas. Vid kronisk ärrbildning choledocholithiasis är koncentriska gallgångarna, och så småningom utveckla sekundär skleroserande kolangit och biliär cirros, kolangit. Galla stas bidrar med sin infektion, i synnerhet en tarmmikroflora, blir gallan grumlig, mörkbrun (zholchnaya cement), i sällsynta fall - varig. Gallgången ängs dess väggar förtjockade observerade deskvamation och sår i slemhinnan, i synnerhet i den hepatiska-pankreatisk ampull. Kolangit kan sträcka sig till intrahepatiska gallgångar och i allvarliga infektioner långvarig levern leder till bildningen av abscesser, vilka i tvärsnitt se ut zholchnymi banor som kommunicerar med kaviteten fylld med pus och galla. Oftast med kolangit sås Escherichia coli , och mer sällan Klebsiella spp . , Av Streptococcus spp . . Bacteroides spp . , Clostridia spp .

Överträdelse eller passage av konkrement genom nippelkranarna kan orsaka akut eller kronisk pankreatit.

Kliniska syndrom

Choledokolithiasis kan vara asymptomatisk och kan endast detekteras med hjälp av visualiseringsmetoder för cholecystektomi, som vidtas med avseende på kronisk beräknad cholecystit. I andra fall är koledokolithiasis komplicerat av akut kolangit med gulsot, smärta och feber. Hos äldre människor kan sjukdomen endast uppenbaras av mental och fysisk utmattning. Misslyckade stenar i den gemensamma gallkanalen bestämmer de kliniska tecknen i början eller sena perioder efter operationen eller förbli "dämpa".

Cholangit med gulsot

Den klassiska kliniska bilden karakteriseras av gulsot, buksmärta, frossa och feber hos äldre kvinnor med fetma och smärta i epigastrisk regionen i historien, flatulens, dyspepsi, intolerans mot fet mat. Cholestatic gulsot utvecklas inte hos alla patienter, det kan vara mildt eller intensivt. Komplett obturation av den gemensamma gallkanalen observeras sällan, vilket är förknippat med fluktuationer i gallpigmentens nivå i avföringen.

Cirka 75% av patienterna klagar över smärta i övre högra kvadranten eller epigastrisk regionen, som är en stark kramp i naturen med klarsynt intervall och kräver användning av smärtstillande medel. I vissa fall observeras konstanta, allvarliga intensiva smärtor. Smärta utstrålar mot bak och höger axelblad, följt av kräkningar. Epigastrisk region med palpation är smärtsam. En tredjedel av patienterna upplever feber, ibland med frossa. Urinen är mörk, dess färg beror på graden av obturation av den gemensamma gallkanalen.

I gallkulturer förekommer en ökning av blandat tarmmikroflora, huvudsakligen Escherichia coli .

Aktiviteten av alkalisk fosfatas, GGTP och konjugerad bilirubinnivå i serum ökar, vilken är karakteristisk för kolestas. Vid akut obturation kan en kortvarig signifikant ökning av transaminasernas aktivitet observeras.

Obturation med en sten i den huvudsakliga bukspottskörteln leder till en snabb ökning av amylasaktiviteten, ibland i närvaro av kliniska symptom på pankreatit.

Hematologiska förändringar. Antalet polymorfonukleära leukocyter ökar beroende på svårighetsgrad och svårighetsgrad av kolangit.

Blodkulturerna upprepas under feberperioden. Det är nödvändigt att bestämma känsligheten hos de detekterade mikroorganismerna på antibiotika. Trots förekomsten i grödor av tarmfloran ( Escherichia coli , anaerob streptokocker), är det nödvändigt att söka och riktnings andra ovanliga stammar ( Pseudomonas spp .). När du utför ERCPH bör du ta galla för sådd.

På undersökningens röntgenbilder i bukhålan kan man se gallstenar eller gallstenar i den gemensamma gallkanalen, som ligger mer medialt och bakom galjalens projicering.

Ultraljud kan avslöja en utvidgning av intrahepatiska gallkanaler, även om de ofta inte förstoras. Stenar av den gemensamma gallgångens terminaldel kan detekteras med ultraljud ofta.

Närvaron av stenar bekräftas av kolangiografi (helst endoskopisk).

diagnos

Diagnosen är vanligtvis lätt om gulsot föregicks av hepatisk kolik och feber. Men ofta kliniska varianter med fuzzy allvarlig dyspepsi, men utan gallblåsan smärta, feber, leukocyt förändringar eller gulsot (ibland klåda), men ingen smärta. I dessa fall utförs differentialdiagnos med andra former av kolestas (inklusive kolestas på grund av tumören) och akut viral hepatit. Med tumörobstruktion av gallkanalen är infektion i gall och kolangit sällsynt och utvecklas vanligtvis efter endoskopisk kolangiografi eller stenting.

Misslyckade stenar av vanliga gallgångar

Cirka 5-10% av patienterna med cholecystektomi med revision av den gemensamma gallkanalen kan inte ta bort alla stenar. Stenarna hos intrahepatiska gallkanaler förblir oftast oupptäckta under operationen. Smärtan som uppstår när den T-formade dräneringen är klämd medger att man misstänker närvaron av stenar i gallkanalen, vilka liknar kolangiogram som fyllningsfel. I den postoperativa perioden kan sepsis och kolangit utvecklas, men i de flesta fall förekommer inte ouppbyggda gallstenstenar i många år.

Terapeutisk taktik beror på den kliniska bilden, patientens ålder och allmänna tillstånd, utrustningen för den medicinska anläggningen och tillgången på kvalificerad personal. Syftet med antibiotika är mer fokuserat på behandling och förebyggande av septikemi än på sterilisering av gallan och med olös obturation av den gemensamma gallkanalen är det möjligt att uppnå enbart en tillfällig effekt. Det är nödvändigt att tömma den gemensamma gallkanalen, korrigera vodnoelektrolitnye-överträdelser, i närvaro av gulsot administrera K-vitamin intramuskulärt.

Akut purulent obturation kolangit

Kliniska manifestationer av detta syndrom är feber, gulsot, smärta, förvirring och arteriell hypotension (Reynolds pentada). Senare utvecklas njurinsufficiens och som en följd av DIC-syndrom - trombocytopeni. Villkoren kräver akut medicinsk ingrepp.

Laboratorietester inkluderar blodkulturer, bestämning av antalet leukocyter och blodplättar, protrombintid och njurfunktion. När ultraljud avslöjar expansion av gallvägarna, som kan innehålla stenar. Även med negativa resultat av ultraljud bör endoskopisk kolangiografi utföras om symptomatologin indikerar en patologi i gallvägarna.

Behandlingen består i utnämning av antibiotika med ett brett spektrum av åtgärder, akut dekompression av gallvägarna och massiv infusionsterapi. Beräkningen för gramnegativa tarmmikrofloran som är användbara för att kombinera aminoglykosider (gentamicin eller netilmicin) med ureidopenitsillinami (piperacillin eller azlocillin) och metronidazol (för anaerober). I närvaro av stenar i gall kanalen övergripande, med vilken de flesta fall, producera ERCP med sfinkterotomi och sten avlägsnande, om den inte interfererar med strukturen och tillståndet hos den gallvägarna koagulationssystemet. När du inte kan ta bort stenen, lämna nasobiliary drainage.

Kirurgen måste säkerställa dekompression av gallgångarna med hjälp av vilken metod som helst tillgänglig för honom. För närvarande är valmetoden endoskopisk dekompression, även om den är förknippad med en signifikant dödlighet (5-10%). Om endoskopisk dekompression inte är möjlig, ta till perkutan transhepatisk dränering av gallvägarna. Med "öppen" dränering är mortaliteten signifikant högre än med minimalt invasiv och är 16-40%. Vanligtvis försämras septikemi och toxemi efter dekompression snabbt. Om det inte händer, måste du kontrollera dräneringens patentering, samt utesluta andra orsaker till sepsis, såsom gallblodsaft och leverabscess.

Behandling med antibiotika fortsätter i en vecka, vilket är särskilt viktigt för gallstens, eftersom kolangit kan vara komplicerat av gallblåsarens empyema.

Sådana ingrepp som kolangiografi utan dränering eller endoprosthetik i det stenotiska området kan leda till utveckling av purulent kolangit mot bakgrund av tumörsträngning av den gemensamma gallkanalen. Terapeutisk taktik i dessa komplikationer består också i att förskriva antibiotika och dekomprimera gallvägarna.

Akut kolangit

Symptom på akut kolangit:

Illamående och feber ersätts av frossa med kraftig svettning (växande gallfris Charcot). Vissa komponenter i triaden av Charcot (feber, smärta, gulsot) kan vara frånvarande. Laboratorieundersökningen innefattar bestämning av antalet leukocyter, indikatorer på njurefunktion, lever och blodkulturer. Med ultraljud kan du identifiera nederlag i gallvägarna.

Valet av antibiotika beror på patientens tillstånd och medicinska institutionens anläggningar. Vanligtvis är det tillräckligt att utse ampicillin, ciprofloxacin eller en beredning av cefalosporinserier. Tidpunkten för kolangiografi bestäms utifrån responset på antibiotika och patientens tillstånd. Avlägsnande av stenar utförs efter endoskopisk sphincterotomi. Om du inte kan ta bort stenarna, ge bort gallret genom nasofaryngeal dränering eller endoprostes, oavsett om gallblåsan har tagits bort eller inte. Frågor avseende cholecystektomi diskuteras nedan.

Med användning av multivariat analys i en blandad grupp av patienter som genomgick kirurgi och minimalt invasiv behandling identifierades funktioner, kombinerat med en dåligt utfall kolangit: akut njursvikt, associerad abscess eller cirros, kolangit mot högt tumör stenos i gallvägarna eller efter perkutan chrespechonochnoy Cholangiografi ( CHCHKH), kolangit hos kvinnor och ålder över 50 år.

Choledocholithiasis utan kolangit

Med koledokolithiasis utan kolangit visas planerad endoskopisk kolangiografi, papillosinkterotomi, stenavlägsnande och profylaktiska antibiotika. Stenen kan avlägsnas utan att man använder sig av papillosfinkerotomi, oftast med ballongutvidgning av sfinkteren. I 4-10% av fallen utvecklas pankreatit. Resultaten av randomiserade försök förväntas, vilket hittills indikerar otillåtligheten av papillosfincterotomi.

Gallsten sjukdom och akut pankreatit

Att komma in i ampullens blodkärl kan stenarna i den gemensamma gallkanalen orsaka akut pankreatit. De når sällan stora storlekar och passerar vanligtvis in i duodenum, varefter inflammationen sänker sig. Om stenarna bryts i papillan ökar symtomen på pankreatit. Pankreatit i samband med gallstones diagnostiseras genom förändringar i funktionella leverprover, speciellt för att öka transaminasaktivitet och ultraljud. Det visade sig att tidigt ERCP och papillosfincterotomi med stenavlägsnande minskar antalet kolangit och andra komplikationer hos patienter med allvarlig pankreatit. Frågor om tidpunkten för denna intervention och urvalet av patienter behöver ytterligare studier.

En gul kitt kan också orsaka en attack av akut pankreatit.

Stora stenar av vanliga gallgångar

Efter papillosinkterotomi kan stenar som är större än 15 mm i diameter vara svåra eller omöjliga att avlägsna med en standardkorg eller ballonkateter. Och även om de enskilda stenarna avgår självständigt, kan kirurgen tillämpa denna eller den alternativa tekniken beroende på hans färdigheter och preferenser.

Du kan förstöra stenen mekaniskt, men möjligheten att ta bort fragment beror på storlek och form samt korgens design. Med nya modeller av korgar, är mekanisk litotripsy framgångsrik i 90% av fallen.

Den enklaste metoden, särskilt hos högriskpatienter, är införandet av en permanent eller tillfällig (för dekompression före en "öppen" eller endoskopisk revision av den gemensamma gallkanalen) i endoprostesen. Tidiga komplikationer observeras i 12% av fallen, dödligheten är 4%. Sena komplikationer innefattar gallkolik, kolangit och cholecystit.

Extrakorpo stötvåg litotripsi tillåter att förstöra 70-90% av stora stenar i gallgången, varefter huvuddelen av patienterna evakuerade genom konkretioner sfinkterotomicheskoe hål. Dödlighet under de första 30 dagarna efter det att proceduren inte överstiger 1%.

Stenarna kan lösas med metylbutyleter, även om införandet av läkemedlet genom en nasobiliär sond hör samman med vissa tekniska svårigheter.

Elektrohydraulisk och laser litotripsy genom endoskopet är under utveckling.

Avlägsnande av stenar genom kanalen av den T-formade dräneringen

Genom kanalen i det T-formade dräneringsröret kan stenar avlägsnas hos 77-96% av patienterna. I 2-4% av fallen är manipulationen komplicerad av kolangit, pankreatit, kanaltrack. Det T-formade röret efter operationen bör lämnas i 4-5 veckor, så att det bildade en fiberkanal runt omkring den. Denna metod för att avlägsna stenar är förutom endoskopisk papillosincterotomi och ökar effektiviteten till 75%. Hos äldre patienter, liksom med intolerans mot T-formad dränering, otillräcklig diameter eller ogynnsam riktning av hans kanal, väljs en endoskopisk teknik.

Intrahepatiska stenar

Stenar i de intrahepatiska kanalerna är särskilt vanliga i vissa regioner, till exempel i Brasilien och Fjärran Östern, där de orsakas av parasitära infestationer. Även stenar bildas vid kronisk biliär obstruktion på grund av förträngning biliodigestive anastomos, primär skleroserande kolangit, eller Caroli sjukdom, och avser den typ av bruna pigmentstenar. Tillsatsen av sekundär infektion leder till bildandet av flera leverabsorber.

Perkutan transhepatisk injektion av kateter med stor diameter, om nödvändigt i kombination med en "öppen" operation, möjliggör borttagning av stenar hos 90% av patienterna, vilket i de flesta fall leder till att symtomen försvinner. Perkutan transhepatisk kolangioskopi möjliggör avlägsnande av stenar i de intrahepatiska kanalerna i mer än 80% av patienterna. Hos 50% av patienterna med strängkanaler, återkommer stenar.

Mirizis syndrom

Åsidosättande av stenen i blåskanalen eller gallblåsans nacke kan leda till partiell obturation av den vanliga leverkanalen, vilket leder till utveckling av återkommande kolangit. På grund av en bedsore kan ett meddelande bildas med den vanliga leverkanalen.

Betingelsen diagnostiseras med endoskopisk eller perkutan kolangiografi. När ultraljud bestäms av stenarna utanför leverkanalen. Behandlingen består i att ta bort gallblåsan, blåskanalen och stenarna.

Hematobilia

Blödning i gallgången kan utvecklas efter drift och leverbiopsi som en komplikation aneurysm leverartären eller dess grenar, den extra- och intrahepatiska galltumörer, gallstenssjukdom, helminter infestationer och lever abscess, sällan - varicer och portal hypertension ibland med primär levercancer. För närvarande 40% av iatrogen naturen är hemobilia (efter leverbiopsi, perkutan Cholangiografi chrespechonochnoy - CHCHHG och galla dränering).

Det finns smärtor orsakade av passage av gallvägarna, gulsot, blodig kräkningar och melena. En liten mängd blödningar kan avslöja en analys av avföring för latent blod.

Kombinationen av gastrointestinal blödning med gallkolik, gulsot, ömhet eller palpabel bildning i magen övre högra kvadranten gör att man tänker på hemobiologi.

Med ERCPH eller CHCHHG kan bestämas koaguler i gallgångarna. Ofta stannar hemorrojid på egen hand, i andra fall visas embolisering under angiografi. Om blödning och biliär kolikattacker inte slutar, kan en "öppen" revision och dränering av den gemensamma gallkanalen krävas.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]