Polymyalgia rheumatica

Polymyalgia rheumatica (PMR) är en reumatisk sjukdom som kännetecknas av smärta och stelhet i nacke, axlar och höfter. Denna sjukdom är vanligare hos vuxna över 50 år. Det är ett inflammatoriskt tillstånd associerat med ökad erytrocytsedimenteringshastighet (ESR) och C-reaktivt protein (CRP). Patienter med polymyalgia rheumatica kan samexistera och / eller utveckla jätte cellarterit (GCA). Vissa författare tror att gigantisk cellartrit är en extrem manifestation av samma spektrum av sjukdomar som polymyalgia rheumatica. Utmaningar i PMR-hanteringen ligger i korrekt diagnos av tillståndet och lämplig behandling, vilket kräver en lång uppföljningsperiod. Denna artikel undersöker orsakerna, patofysiologin och manifestationerna av polymyalgia rheumatica. [1]

Epidemiologi

Det har visat sig att den årliga förekomsten av polymyalgia rheumatica per 100 000 invånare över eller lika med 50 års ålder varierar från 58 till 96 i en övervägande vit befolkning. Incidensen ökar med åldern upp till 80 år. [2],  [3]  PMR anses vara den näst vanligaste autoimmuna inflammatoriska reumatiska sjukdomen efter reumatoid artrit i vissa övervägande vita populationer. Polymyalgia rheumatica är mycket mindre vanligt hos svarta, asiater och latinamerikaner.

Orsaker polymyalgia rheumatica

Etiologin för polymyalgia rheumatica är inte väl förstådd.

Familjär PMR -aggregering föreslår en genetisk predisposition. [4]HLA klass II-alleler är associerade med PMR, och bland dem är den mest korrelerade allelen HLA-DRB1 * 04, observerad i upp till 67% av fallen. [5]Genetisk polymorfism av ICAM-1, RANTES och IL-1-receptorer verkar också spela en roll i patogenesen av PMR i vissa populationer. [6]

Det har rapporterats om ökad förekomst av PMR tillsammans med GCA under epidemier av mykoplasmapneumoni och parvovirus B19 i Danmark, vilket indikerar en möjlig roll för infektion vid etiopatogenes. [7] Epstein-Barr-virus (EBV) har också föreslagits som en möjlig utlösare för polymyalgia rheumatica. [8]Flera andra studier har dock misslyckats med att stödja den infektiösa etiologihypotesen.[9], [10]

Det finns också rapporter om ett samband mellan PMR och divertikulit , vilket kan indikera en roll för mikrobiotaförändringar och kronisk tarminflammation i sjukdomens immunopatogenes. [11]

Det finns också en serie fall hos tidigare friska patienter som utvecklat GCA / PMR efter influensavaccination . [12]Vaccinhjälpmedel kan framkalla autoimmuna reaktioner som resulterar i ett Autoimmun / Inflammatory Adjuvant Induced Syndrome (ASIA), som kan ha kliniska egenskaper som liknar polymyalgia rheumatica.

Patogenes

Polymyalgia rheumatica är en immunförmedlad sjukdom, och förhöjda markörer för inflammation är en av de vanligaste funktionerna. IL-6 verkar spela en central roll vid förmedling av inflammation. [13]Interferon (IFN) kan finnas på temporala artärbiopsier hos GCA -patienter men inte hos PMR -patienter, vilket tyder på en roll i utvecklingen av arterit. [14]Förhöjda IgG4 -nivåer har hittats hos PMR -patienter, men mindre ofta hos GCA -patienter. [15]Samma studie fann en ökning av antalet patienter med drag av polymyalgia rheumatica och utan en ökning av IgG4 -nivåer som observerades samtidigt med GCA. 

Patienter med polymyalgia rheumatica har färre B -celler i cirkulation jämfört med friska vuxna. Antalet cirkulerande B -celler är omvänt korrelerat med ESR och CRP. Denna förändrade B-cellfördelning kan bidra till IL-6-svaret i PMR. [16]  Autoantikroppar, som spelar en viktig roll vid patogenes, är inte ett tecken på polymyalgia rheumatica. PMR-patienter har minskat Treg- och Th1-celler och ökat TH 17. Celler.  [17]Ökat uttryck av tolvliknande receptorer 7 och 9 i perifera blodmonocyter antyder också en roll av medfödd immunitet vid patogenes. [18]

Symtom polymyalgia rheumatica

Polymyalgia rheumatica kännetecknas av symmetrisk smärta och stelhet i och runt axlar, nacke och höftbälte. Smärta och stelhet är värre på morgonen och även värre efter vila eller långvarig inaktivitet. Begränsad axelrörelse är vanligt. Patienter klagar ofta på smärta och stelhet i underarmarna, höfterna, låren, övre och nedre delen av ryggen. Symtomen uppträder snabbt, vanligtvis från en dag till 2 veckor. Detta påverkar livskvaliteten, eftersom smärta kan försämra sömnen på natten och dagliga rutiner som att gå upp ur sängen eller avföringen, duscha, borsta håret, köra bil etc.

Smärta och stelhet associerad med polymyalgia rheumatica är troligtvis associerade med inflammation i axel- och höftled, och i övre extremiteten, subakromial, subdeltoid och trochanterisk bursa. [19]  Nästan hälften av patienterna upplever systemiska symptom som trötthet, sjukdomskänsla, anorexi, viktminskning eller låg feber. [20]Ihållande feber är sällsynt vid polymyalgia rheumatica och bör tyda på misstanke om gigantisk cellartrit.[21]

Perifert engagemang är också vanligt vid artrit hos en fjärdedel av patienterna. Andra perifera funktioner som karpaltunnelsyndrom, distalt lemödem med fast ödem och distal tenosynovit kan förekomma. Artrit eroderar, deformerar eller utvecklar inte reumatoid artrit. [22]Svullnad av den distala extremiteten med punkterat ödem svarar snabbt på glukokortikoider.[23]

Vid fysisk undersökning uppträder vanligtvis diffus ömhet över axeln utan lokalisering till specifika strukturer. Smärta begränsar vanligtvis räckvidden för aktiv rörelse i axeln, och intervallet för passiv rörelse kan vara normalt vid noggrann undersökning. Begränsning av nack- och höftrörelser på grund av smärta är också vanligt. Muskelvärk i nacke, armar och lår kan förekomma. Även om patienten kan klaga på ospecifik svaghet, förblir muskelstyrkan vanligtvis oförändrad vid närmare undersökning.

Giant cellarterit och polymyalgia rheumatica

PMR och GCA är vanliga komorbiditeter, och GCA kommer att diagnostiseras senare hos 20% av PMR -patienterna. Vid gigantisk cellartrit bekräftad av biopsi finns tecken på polymyalgia rheumatica i upp till 50% av fallen.

I en studie av patienter med polymyalgia rheumatica med beständighet av klassiska symtom men inga kraniala GCA-liknande symtom var PET / CT-skanningar positiva för stora kärlkärl hos 60,7%. Inflammatorisk smärta i nedre delen av ryggen, bäckenbältet och diffus smärta i nedre extremiteterna var också förutsägare för en positiv PET / CT -skanning hos dessa patienter. [24]I en annan studie, bland patienter som krävde högre steroiddoser, eller patienter med atypiska egenskaper som låg feber och viktminskning, bland annat, hade 48% stor kärlkärl på PET / CT. Förhöjda CRP -värden har visat sig korrelera med vaskulit hos stora kärl. [25]

I en studie som valde ett slumpmässigt urval av 68 patienter med "ren" polymyalgia rheumatica, avslöjade histologisk undersökning av temporala artärbiopsier inflammatoriska förändringar hos endast tre patienter (4,4%). [26]

Patienter med polymyalgia rheumatica bör screenas för tecken som tyder på gigantisk cellartrit vid varje besök. Rutinmässig temporal artärbiopsi rekommenderas inte. Tecken som uppkomsten av ny huvudvärk, syn- och käksymtom, ömhet och frånvaro av puls i temporala artären, frånvaro av puls i periferin, beständighet av inflammatoriska markörer, hög feber och refraktäritet hos klassiska symtom är alarmerande symptom som borde kräva brådskande diagnos av gigantisk cellartrit.

Formulär

2012 Preliminära kriterier för klassificering av polymyalgia rheumatica: ett gemensamt initiativ från European League Against Rheumatism / American College of Rheumatology [30]

Patienter i åldern 50 år eller äldre med bilateral axelsmärta och onormala C-reaktiva protein- eller ESR-koncentrationer plus minst fyra punkter (utan ultraljud) eller fem eller fler punkter (med ultraljud):

• Morgonstyvhet som varar mer än 45 minuter (två poäng).
• Höftsmärta eller begränsat rörelseområde (en punkt).
• Frånvaro av reumatoid faktor eller antikroppar mot citrullinerat protein (två punkter).
• Ingen annan samtidig sjukdom (en poäng).
• Om ultraljud är tillgängligt, minst en axel med subdeltoid bursit, biceps tenosynovit eller brachial synovit (posterior eller axillary); och minst ett lårben med synovit eller trochanterisk bursit (en poäng).
• Om ultraljud är tillgängligt, båda axlarna med subdeltoid bursit, biceps tendosynovit eller brachial synovit (en punkt).

”Poäng = 4 hade 68% känslighet och 78% specificitet för att diskriminera alla jämförda ämnen från polymyalgia rheumatica. Specificiteten var högre (88%) för att skilja skuldertillstånd från PMR och lägre (65%) för att skilja reumatoid artrit från polymyalgia rheumatica. Tillägget av ultraljud, poäng = 5 ökade känsligheten till 66% och specificiteten till 81%. Dessa kriterier är inte avsedda för diagnostiska ändamål. "[27]

Komplikationer och konsekvenser

Patienter med polymyalgia rheumatica har en ökad risk för hjärt -kärlsjukdom från 1,15 till 2,70 enligt olika studier. För tidig åderförkalkning till följd av kronisk inflammation är den troligaste orsaken till för tidig kranskärlssjukdom.[28]

Kopplingen mellan cancer och polymyalgia rheumatica är inte helt klar. [29]I en studie av en ökad risk för lymfoplasmacytiskt lymfom korrelerades Waldenstroms makroglobulinemi med polymyalgia rheumatica med en OR på 2,9.[30]

Patienter med polymyalgia rheumatica har större chans att utveckla inflammatorisk artrit . Funktioner av liten led-synovit, yngre ålder och positiv anti-CCP-positivitet hos PMR-patienter visade sig vara förknippade med risken att utveckla inflammatorisk artrit. [31]

Diagnostik polymyalgia rheumatica

Diagnosen polymyalgia rheumatica är endast möjlig efter uteslutning av andra sjukdomar som uppträder med liknande kliniska och laboratorietecken (onkopatologi, reumatoid artrit, etc.).

Laboratorieforskning

Förhöjd ESR är ett vanligt symptom på polymyalgia rheumatica. ESR över 40 mm anses av en betydande majoritet av författarna. [32],  [33]  ESR under 40 mm / h finns hos 7-20% av patienterna. Patienter med låg ESR har i allmänhet mindre systemiska symptom som feber, viktminskning och anemi. Svaret på terapin, återfallshastigheten och risken för att utveckla gigantisk cellartrit hos dessa patienter är jämförbara med dem med hög ESR. [34], [35]C-reaktivt protein är också vanligtvis förhöjt. En studie visade att CRP är en mer känslig indikator på sjukdomsaktivitet, och ESR är en bättre förutsägare för återfall.[36]

Möjlig normocytisk anemi och trombocytos. Ibland ökar nivån av leverenzymer och särskilt alkaliskt fosfatas. Serologiska tester såsom antinukleära antikroppar (ANA), reumatoid factor (RF) och anti-citrullinerade proteinantikroppar (Anti-CCP AB) är negativa. Värdet av kreatinfosfokinas (CPK) ligger inom det normala intervallet. 

Visuell forskning

• Ultraljud

Ultraljud är användbart för att diagnostisera och övervaka behandling genom att bedöma omfattningen av subakromial / subdeltoid bursit, biceps långhuvud tendosynovit och brachial synovit. I en studie observerades en Power Doppler (PD) signal i subakromial / subdeltoid bursa hos en tredjedel av patienterna med polymyalgia rheumatica. En positiv PD -signal vid diagnos korrelerade med en ökad återfallshastighet, men persistensen av PD -resultat korrelerade inte med återfall / återfall. [37]Klassificeringskriterierna enligt ACR / EULAR PMR 2012 inkluderar ultraljud.

• Magnetic resonance imaging (MRI)

MR kan hjälpa till att diagnostisera bursit, synovit och tendosynovit på samma sätt som ultraljud, men det är mer känsligt för resultaten av undersökningar av höften och bäckenbältet. [38]Pelvic MRI avslöjar ofta bilaterala periapikala lesioner i bäckenbältets senor och ibland svåra höftsynovit. En ökning av det proximala ursprunget för rectus femoris verkar vara ett mycket specifikt och känsligt fynd.[39]

• Positronemissionstomografi (PET)

PET -skanningar visar FDG -upptag av axlar, ischiala tuberkler, större trochanters, axlar och sternoklavikulära leder hos patienter med polymyalgia rheumatica. [40]  PET: s roll vid diagnosen kärlkärl i stora kärl beskrivs nedan i diskussionen om gigantisk cellartrit.

Differentiell diagnos

Polymyalgia rheumatica har ospecifika egenskaper som kan efterlikna många andra sjukdomar. Andra enheter bör uteslutas från studien, om det är kliniskt misstänkt, innan diagnosen PMR. Några viktiga skillnader listas nedan:[41]

• Reumatoid artrit.
• Giant cell arterit.
• Vaskulit associerad med antineutrofila cytoplasmatiska antikroppar (ANCA).
• Inflammatorisk myosit och statininducerad myopati.
• Gikt och kalciumpyrofosfatdihydrat (CPPD) kristallavsättningssjukdom.
• Fibromyalgi
• Överanvändning eller degenerativa axelabnormaliteter som artros, rotator manschett tendonit och senbrott, vidhäftande kapselit.
• Sjukdomar i livmoderhalsen, till exempel artros, radikulopati.
• Hypotyreos
• Obstruktiv sömnapné.
• Depression.
• Virusinfektioner som EBV, hepatit, humant immunbristvirus, parvovirus B19.
• Systemiska bakterieinfektioner, septisk artrit.
• Cancer.
• Diabetes.

Behandling polymyalgia rheumatica

Orala glukokortikoider (GC) är en väletablerad behandling. Huvudpunkterna i EULAR-ACR 2015 riktlinjer för behandling sammanfattas nedan:[42]

• 12,5 till 25 mg daglig prednisonekvivalent som initial behandling.
• Glukokortikoidnivåerna bör minskas gradvis.
• Minska dosen till 10 mg prednisonekvivalent dagligen i 4 till 8 veckor.
• När remission uppnåtts, minska din dagliga orala prednison med 1 mg var fjärde vecka tills du slutar ta det. 
• Minst 12 månaders behandling
• Vid återfall, öka oral prednison till pre-recidivdosen och gradvis minska (över 4 till 8 veckor) till den dos vid vilken återfallet inträffade.
• Gör ett personligt dosreduceringsschema baserat på regelbunden övervakning av patientens sjukdomsaktivitet, laboratoriemarkörer och biverkningar.
• Tänk på tidig administrering av metotrexat (MT) utöver glukokortikoider, särskilt hos patienter med hög risk för återfall och / eller långtidsbehandling, samt i fall med riskfaktorer, samtidiga sjukdomar och / eller samtidiga mediciner, när biverkningar är associerade med GC är mer uttalade. Kan hända

I kliniska prövningar har metotrexat använts i orala doser på 7,5 till 10 mg per vecka. Forskning visar att leflunomid är ett effektivt steroidbesparande medel som också kan användas för polymyalgia rheumatica. [43]Detta kan vara ett alternativ om patienten inte kan ta metotrexat av olika skäl. Det finns knappa data om azatioprin för behandling av polymyalgia rheumatica, och dess användning kan vara ett alternativ i fall där metotrexat är kontraindicerat. [44]EULAR-ACR 2015-riktlinjerna rekommenderar inte användning av anti-TNF-medel.

En rad observationer och öppna studier har visat att tocilizumab (TCZ) är fördelaktigt vid polymyalgia rheumatica med återkommande eller otillräckligt svar på HA. [45]En öppen studie visade att när det användes hos nydiagnostiserade patienter med polymyalgia rheumatica, var återfallsfri remission utan HA-behandling möjlig efter 6 månader. [46]Randomiserade kontrollerade studier behövs för att bedöma om TCZ är av rutinmässig nytta för vissa PMR -patienter. 

D-vitamin och kalciumtillskott är vanliga rekommendationer för långvariga steroidanvändare. Bisfosfonatprofylax är det rekommenderade alternativet för patienter med måttlig till hög risk för fraktur, vilket inkluderar patienter över 40 år med FRAX -poäng> 1% respektive 10% risk för höftfraktur respektive större osteoporotisk fraktur.[47]

Noggrann observation rekommenderas. Riktlinjer publicerade av BSR och BHPR rekommenderar uppföljning vid veckorna 0,1–3 och 6, sedan vid 3, 6, 9 och 12 månader av det första levnadsåret (med ytterligare besök för återfall eller biverkningar). [48]Det verkar klokt att övervaka patienter var tredje månad fram till remission och sedan var sjätte månad årligen för att övervaka återfall. Återfall leder ofta till ökad ESR och CRP och återkommande symtom. Den ökade risken för återfall visade sig korrelera med en högre initialdos steroider som används, en snabb minskning av steroiddosen, HLA-DRB1 * 0401 och ihållande höga markörer för inflammation. [49], [50]

Prognos

När diagnosen ställs i tid och lämplig behandling startas har polymyalgia rheumatica en gynnsam prognos. Dödligheten bland personer med polymyalgia rheumatica ökar inte signifikant jämfört med den allmänna befolkningen.