Reaktiv artrit hos vuxna

Reaktiv artrit lederna - icke-purulent "steril" inflammatorisk störning i muskuloskeletala systemet, extra-articular lokalisering inducerade infektioner, speciellt urogenitala eller mag-tarmkanalen. Tillsammans med ankyloserande spondylit och psoriasisartrit som påverkar lederna reaktiv grupp som ingår i seronegativa spondylartrit, vilken är associerad med en lesion ilio-sakrala ryggraden och lederna.

ICD-10-kod

M02 Reaktiv artropati.

Epidemiologi

Epidemiologiska studier av reaktiv artrit är begränsade på grund av bristen på enhetliga diagnostiska kriterier, svårigheten att testa denna grupp av patienter och möjligheten till subkliniskt flöde av infektioner i samband med reaktiv artrit. Förekomsten av reaktiv artrit är 4,6-5,0 per 100 000 populationer. Toppet av deras utveckling noteras under det tredje decenniet av livet. Förhållandet mellan män och kvinnor är från 25: 1 till 6: 1. Urinformen är mycket vanligare hos män, men post-enterocolit är lika vanligt hos män och kvinnor.

[1], [2], [3], [4], [5],

Vad orsakar reaktiv artrit?

De etiologiska agenserna är Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Shigella flexneri. Diskutera arthritogena egenskaper hos vissa stammar av Chlamydia pneumoniae och Chlamydia psittaci. Den etiologiska rollen för Clostridium difficile, Urea urealyticum, Mycoplasma hominis har Neisseria gonorrhoeae inte visats i utvecklingen av reaktiv artrit.

Den etiologiska faktorn av sjukdomens genitourära variant är Chlamydia trachomatis. Denna mikroorganism identifieras hos 35-69% av patienterna med reaktiv artrit. Chlamydialinfektion är en av de vanligaste. I Europa finns det cirka 30% av de sexuellt aktiva personerna. Förekomsten av klamydia är tre gånger högre än förekomsten av gonorré. Det finns en tydlig korrelation av infektionsnivån med denna mikroorganisma med sådana tecken som ålder yngre än 25 år, riskabelt sexuellt beteende med byte av partners, användning av orala preventivmedel.

Chlamydia - den orsakande faktorn är inte bara reaktiv artrit, men trakom, lymphogranuloma venereum, psittakos, interstitiell pneumoni. Chlamydia trachomatis, främja utveckling av urin utförande sjukdomar, har fem serotyper (D, E, F, G, H, I, K), anses det som en obligat intracellulär mikroorganism sexuellt överförbar. Klamydiainfektion inträffar ofta med raderade kliniska bilden inträffar 2-6 gånger oftare än gonorré, och är ofta aktiveras under påverkan av andra urogenital eller tarminfektion.

Hos män uppträder det som en snabbt övergående främre eller total uretrit med skarpt slemhinnor ur urinröret, klåda, dysuri. Mindre vanliga epididymit och orchitis, mycket sällan prostatit Hos kvinnor finns cervicit, vaginit, zondometrit, salpingit, salpingo-oophorit. Klamydiainfektion hos kvinnor kännetecknas av obehag i de yttre könsorganen, smärta i underlivet, mukopurulent urladdning från livmoderhalscancer, ökad kontaktblödning i slemhinnan. Komplikationer av kronisk behandling av Chlamydia-infektion hos kvinnor betraktar infertilitet eller ektopisk graviditet. En nyfödd född från en moder som är smittad med klamydia kan utveckla klamydial konjunktivit, faryngit, lunginflammation eller sepsis. Dessutom kan dessa serotyper av Chlamydia trachomatis orsaka follikulär konjunktivit, skada på anorektalområdet, perihepatit. Genitourära symtom är lika vanliga i de urogenitala och postterokolitiska varianterna av sjukdomen och beror inte på utlösningsfaktorns egenskaper.

Hur utvecklas reaktiv artrit?

Reaktiv artrit åtföljs av migrering av det etiologiska medlet för primär infektion foci i leder eller andra organ och vävnader från de mikroorganismer genom fagocytos av makrofager och dendritiska celler. I det synoviala membranet och CSF detekteras levande mikroorganismer som är kapabla att dela upp. Persistence trigger mikroorganismer och deras antigener i gemensamma vävnaden leder till utveckling av kronisk inflammation. Delta i utvecklingen av infektionssjukdomar finner sin bekräftelse i upptäckten av antikroppar mot Chlamydia och tarminfektioner, utveckling av associationen eller försämring av artikulära syndrom infektionssjukdomar gastrointestinala och urogenitala områden, samt positiva, men inte alltid tydligt effekten av antibiotika vid behandling av reaktiv artrit.

En av de viktigaste predisponerande faktorer för utvecklingen av reaktiv artrit anses bäraren HLA-B27, som detekteras i 50-80% av patienterna. Dess närvaro ökar sannolikheten för en urogen variant av sjukdomen 50 gånger. Det förmodas att det protein som produceras av denna gen är involverad i cellulära immunreaktioner, är det en receptor för bakterier och det bidrar till den ihållande infektion i kroppen, och även har gemensamma antigena determinanter med peptiderna enligt mikrober och kroppsvävnader, och det resulterande immunsvaret är riktat inte bara mot infektiös agent, men också mot sina egna vävnader. Bland andra predisponerande faktorer är viktiga otillräckliga genetiskt betingad respons CD4 T-celler pas infektion, särskilt cytokinproduktion, otillräcklig eliminering av mikrober och antigener från gemensam kavitet (ineffektiva immun inbiten), tidigare exponering mikrobiella antigener och mikrofraktur leder.

Reaktiv artrit: Symptom

Vanliga symptom på reaktiv artrit inkluderar akut, ett begränsat antal inflammerade puff leder, särskilt i de nedre extremiteterna, asymmetriska lesioner av leder och axiell skelett, som involverar senan-ligament strukturer av närvaron av extra-artikulära manifestationer (afte, keratoderma, tsirtsinarny balanit, erytema nodosum, inflammatorisk ögonsjukdom) seronegativnkost i ryska federationen, relativt godartad kurs med fullständig regression av inflammation, möjligheten för återfall av sjukdomen, och i vissa fall, och XP tioner inflammation lokaliserad i de perifera leder och ryggrad.

Reaktiva artrit-symptom uppträder efter intestinal eller genitourinär infektion, medan perioden från det började före utseendet av de första symptomen är från 3 dagar till 1,5-2 månader. Cirka 25% av män och kvinnor fokuserar inte på de tidiga symptomen på denna sjukdom.

Varaktighet av ledskada kännetecknas av akut kurs och ett begränsat antal drabbade leder. Hos 85% av patienterna observeras mono- och oligoartrit. Typisk är den asymmetriska naturen av ledskada. I samtliga fall observeras skador på lederna i de nedre extremiteterna, med undantag för höftlederna. I början av sjukdomen utvecklas inflammation i knä, fotled och pseudofalanx. Senare kan lederna i de övre extremiteterna och ryggraden utvecklas. Den föredragna lokaliseringen av den patologiska processen är de metatarsophalangeala lederna av tummen på fötterna, vilket observeras i hälften av fallen. Mindre vanliga är lesioner av andra metatarsophalangeala leder och interphalangeal leder i tårna, tarsus leder, fotled och knä leder. I denna sjukdom utvecklar ofta daktylit en eller flera tår, vanligtvis den första att bilda sosiskoobraznoy deformationer som orsakas av inflammatoriska förändringar e periartikulära strukturer och periosteal ben.

Intresset av tarsusfogarna och den inflammatoriska processen i fotens ligamentapparat leder snabbt till utvecklingen av uttalade platta fötter ("gonorréfot"). Lokaliseringen av inflammatorisk process i lederna i de övre extremiteterna med intresse av interphalangeal, metacarpophalangeal och radiokarpal leder är mycket mindre frekvent. Emellertid observeras inte den stabila processen av denna lokalisering och ju mer destruktionen av ledytor.

Ett av de karakteristiska symptomen på reaktiv artrit anses vara entesopati observerad hos var fjärde eller femte patienten. Denna egenskap är typisk för hela gruppen spondyloarthritis, men den är mest tydligt representerad i denna sjukdom. Klinisk och entesopati åtföljs av smärta under aktiva rörelser i området av drabbade enteros med eller utan lokal svullnad.

Som de mest typiska alternativ den ansåg plantar aponeurosis (smärta i området för fastsättning av plantar fascia till bottenytan av calcaneus) Achilles bursit, sosiskoobraznuyu defiguratsiyu tår, trochanter (smärta i området för trochanter major av lårbenet vid höft bortförande). Entesopati ger simfizita klinik trohanterita syndrom främre bröstet på grund zainteresovannosti sterno-kust lederna.

Presenteras den kliniska bilden kännetecknas av ledskador för akut förloppet av reaktiv artrit, observeras det under de första 6 månaderna av sjukdomen. Särskilt kronisk sjukdomsförloppet, som varar mer än 12 månader, enligt preferentiell lokalisering av lesioner och leder i de nedre extremiteterna och en tendens och en minskning av deras antal, svårighetsgrad ökning sacroiliitis, beständiga och resistenta mot behandling enthesopathies.

Uppkomsten av sjukdomssymptom av reaktiv artrit och destruktion av den axiella skelettet återfanns i 50% av patienterna som manifesterar smärta i projektions sacroiliac korsning och / eller nedre delen av ryggraden, vilket begränsar dess rörlighet. Smärta i ryggraden åtföljs av morgonstyvhet och spasmer av paravertebrala muskler. Röntgenförändringar i axialskelettet är emellertid inte typiska, de uppfylls endast i 20% av fallen.

En- och tvåsidig sakroileit återfinns hos 35-45% av patienterna, frekvensen av detektering direkt korrelerar med sjukdomsperioden. Även om bilaterala lesioner av de sacroiliaca lederna är karakteristiska observeras de ofta ensidigt, särskilt i de tidiga stadierna av sjukdomen. I 10-15% av fallen är vindspondilit, som kännetecknas av radiografiska tecken i form av en "hoppande" typ av plats för asymmetriska syndesmofyter och paraspinala ossifiter.

Blenorragisk keratoderma - de mest karakteristiska hud symptom på reaktiv artrit Det kännetecknas av smärtfria papulosquamiska utbrott, oftare på palmerna och sålarna, även om de kan lokaliseras på stammen, proximala delar av extremiteterna, hårbotten. Histologiskt är denna typ av hudskada oskiljaktig från pustulär psoriasis. Onychodystrophy är karakteristisk för kronisk kurs och inkluderar subkunglig hyperkeratos, missfärgning av nagelplattor, onykolys och onychografi.

Observera andra systemiska symptom på reaktiv artrit. Feber är en av de karakteristiska manifestationerna av denna sjukdom. Ibland har det en hektisk karaktär som liknar en septisk process. Det kan finnas anorexi, en minskning av byns vikt, ökad trötthet. Cardiac engagemang förekommer hos cirka 6-10% av patienterna, det fortsätter med dålig kliniska symtom, och identifiera den som regel med hjälp av instrumentella metoder för undersökning. EKG är brott atrioventrikulär överledning fram till utvecklingen av ett komplett atrioventrikulärblock ST-segmentavvikelse. Kanske utvecklingen av aortitis, kardit, valvulita med bildandet av aortainsufficiens. Sällan möta apikala lungfibros, ett vidhäftande pleurit, glomerulonefrit med proteinuri och mikroskopisk hematuri, renal amyloidos, tromboflebit av nedre extremiteter, perifer neurit, och dessa förändringar ofta detekteras hos patienter med kronisk.

Ögon nederlag finns hos de flesta patienter. Konjunktivit upptäcks hos 70-75% av patienterna. Det anses vara ett av de tidigaste tecknen på reaktiv artrit och innehåller tillsammans med urinrit och artikelsyndrom i den klassiska triaden av denna sjukdom. Konjunktivit är en- och tvåsidigt och kan åtföljas av smärta och brännande i ögonen, en injektion av sklera kärl. Konjunktivit, som uretrit, kan inträffa med en raderad klinisk bild och varar inte mer än 1-2 dagar.

Men ofta är det långvarigt och varar från flera dagar till flera veckor. Akut främre uveit - en typisk manifestation av spondyloarthropathies - möts också med reaktiv artrit, och oftare än hos Bechterews sjukdom. I regel är akut främre uveit ensidig, den är associerad med bärare HLA-B27 och anses vara en återspegling av en återkommande eller kronisk sjukdomskurs, vilket leder till en signifikant minskning av synskärpa. Kanske utveckling av keratit, sår i hornhinnan och bakre uveit.

Klassificering

Det finns två huvudsakliga företag av reaktiv artrit: urogenitala och post-enterocolitic. För den urogenitala formen av sjukdomen är sporadiska fall av sjukdomen karakteristiska. Däremot detekteras postterekolitisk reaktiv artrit på samma gång av flera personer i slutna grupper, ungdomsläger. Det är förknippat med dålig sanitet. Det finns inga signifikanta skillnader i de kliniska manifestationerna av dessa former.

[6], [7], [8], [9], [10]

Hur känner man igen reaktiv artrit?

För att diagnostisera sjukdomen används de klassificeringskriterier som antagits vid IV International Workshop om diagnos av reaktiv artrit. Det finns två stora kriterier.

1. asymmetri i leden, medverkan av 1-4 leder och lokalisering av den patologiska processen i lederna på underbenen (två av tre sådana tecken är nödvändiga);
2. kliniskt manifesterad infektion i tarm och genitourinary tract (enterit eller uretrit 1-3 dagar - 6 veckor före sjukdomen utvecklas).

Små kriterier inkluderar:

1. Laboratoriebekräftelse av genitourinary eller tarminfektion (detektering av Chlamydia trachomatis i avskrap av urinröret och livmoderhalsen eller påvisande Enterobacteriaceae i avföring);
2. detektion av ett infektiöst medel i det synoviala membranet eller CSF med användning av en polymeras-kedjereaktion.

"Specifik" reaktiv artrit diagnostiseras om det finns två stora kriterier och motsvarande små och "möjlig" reaktiv artrit - om det finns två stora kriterier utan motsvarande små eller ett stort och ett av de små kriterierna.

Laboratoriediagnostik av reaktiv artrit

För att detektera chlamydialinfektion används en direkt immunofluorescensreaktion, vilken anses vara en screeningsmetod. Känsligheten hos denna metod är 50-90%, beroende på doktorens erfarenhet och antalet elementära kroppar i provet. Dessutom används en polymeras-kedjereaktion, en serologisk studie med artsspecifik antisera av tre klasser av immunoglobuliner, såväl som en odlingsmetod som anses mest specifik. Om resultatet av odlingsmetoden är positivt, används inte andra studier som indikerar organismens infektion. I frånvaro av en odlingsmetod är det nödvändigt att erhålla ett positivt resultat i några två reaktioner.

Andra laboratorieundersökningar har liten diagnostisk betydelse, även om de karakteriserar aktiviteten hos den inflammatoriska processen. CRP är mer adekvat än ESR, det speglar aktiviteten i den inflammatoriska processen. Det kan finnas leukocytos och trombocytos, måttlig anemi. Diagnos och prognostiskt värde har transporten av HLA-B27. Denna gen predisposes inte bara till lokalisering av den inflammatoriska processen i det axiella skelettet, men är även associerat med många systemiska manifestationer av reaktiv artrit. HLA-B27-studien är användbar för att diagnostisera sjukdoms tidiga stadium och hos individer med ofullständigt Reiter-syndrom.

Exempel på formuleringen av diagnosen

Vid formulering av reaktiv artrit diagnos i varje fall bör allokeras form (urogenitala, postenterokoliticheskaya) process i naturen (primära, avkastning); flödes alternativet (akut, långvarig, kronisk); kliniska-morfologiska karaktäristiska lesioner urogenitiala organ (uretrit, epididymit, prostatit, balanopostit, cervicit, endometrit, salpingit), organsikt (konjunktivit, akut främre uveit), muskuloskeletala systemet (mono-, oligo-, polyartrit, sacroiliitis, spondylit, enthesopathies); radiologiska egenskaper (för Shteynbrokeru) sacroiliitis (eller av Dale Kellgrenu) spondylit (sindesmofity, paraspinal ossifikation, ankylos intervertebral leder), aktivitetsnivån och funktionsförmåga av rörelseapparaten.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Behandling av reaktiv artrit

Reaktiv artrit behandling innebär sanitet fokus av infektion i det urogenitala området eller tarmen, undertryckande av inflammation i leder och andra organ, rehabiliteringsåtgärder. Rationell antibakteriell terapi innefattar användning av optimala doser av läkemedel och deras långsiktiga (ca 4 veckor) ansökan som förklarar persistirovapiem trigger intracellulära mikroorganismer och närvaron av resistenta stammar. Lägligt antibiotikabehandling urinogenous formen artikulär sjukdom förkortad varaktighet attack och kan förhindra sjukdomsåterfall i fallet med akut uretrit mindre antibiotika påverkar urinogenous under kronisk inflammation i lederna. Det inses att behandling av icke-gonokockuretrit patienter för reaktiv artrit och förhindrar upprepning av artrit. När postenterokoliticheskom utförande antibiotika har ingen effekt på varaktigheten och prognos av sjukdomen i sin helhet, vilket troligen beror på den snabba elimineringen av patogenen. Den positiva effekten av vissa antibiotika, speciellt doxycyklin, är associerad med effekten på uttrycket av matrismetalloproteinaser och kollagenolytiska egenskaper.

Chlamydial reaktiv artrit terapi involverar administrering makrolider, tetracykliner och, i mindre utsträckning, fluorokinoloner, som har relativt låg aktivitet mot Chlamidia trachomatis.

Optimal dagdos

• Makrolider: azitromycin 0,5-1,0 g, roxitromycin 0,1 g, klaritromik 0,5 g,
• Tetracykliner: doxycyklin 0,3 g.
• Fgorhinolony: ciprofloxation 1,5 g, ofloxacin 0,6 g, lomefloxacin 0,8 g, pefloxacin 0,8 g.

Sexuella partners patienten på urinogenous (klamydia) måste reaktiv artrit också genomgå en två veckors kurs av antibiotika, även om de har en negativ undersökningsresultat för klamydia. Behandling av reaktiv artrit bör utföras under mikrobiologisk kontroll. Om den första behandlingen är ineffektiv bör den andra kursen utföras med ett antibakteriellt läkemedel i en annan grupp.

För att undertrycka den inflammatoriska processen i lederna utesluter intesses och ryggrad NSAIDs, vilka anses vara läkemedel av den första raden av terapi. När sjukdomen kvarstår och ineffektiva NSAID-läkemedel, föreskrivs glukokortikosteroider (prednisolon per os högst 10 mg / dag). En mer uttalad terapeutisk effekt observeras vid intraartikulär och periartikulär administrering av HA. Möjlig introduktion av HA i de sacroiliaca lederna under kontroll av CT. Med långvarig och kronisk sjukdomsförlopp är det lämpligt att förskriva HDL och framför allt sulfasalazin 2,0 g / dag vilket ger ett positivt resultat i 62% av fallen med en halvårsperiod av sådan behandling. Om sulfasalazin är ineffektivt, rekommenderas metotrexat, med behandling som börjar vid 7,5 mg / vecka och gradvis ökar dosen till 15-20 mg / vecka.

Nyligen, med resistenta terapvarianter av reaktiv artrit, använd mantlar av TNF-a infliximab. Biologiska medel bidrar till att lösa inte bara reaktiv artrit av perifera leder och spondylit utan också enthesit, dactylit och akut främre uveit.

Vilken prognos har reaktiv artrit?

Reaktiv artrit med läsning lyhörda hos de allra flesta patienter. I 35% av fallen överstiger inte sin längd 6 månader, sjukdomen återkommer inte senare. En annan 35% av patienterna har en återkommande kurs, och sjukdomens återfall kan uppenbaras endast genom articular syndrom, enthesit eller, sällan, genom systemiska manifestationer. Cirka 25% av patienterna med reaktiv artrit har en primär kronisk sjukdomskurs med långsam progression.

I andra fall finns det allvarlig sjukdomsförloppet i många år med att utveckla destruktiva processer i lederna eller ankyloserande spondylit, svåra att skilja från idiopatisk AS. Riskfaktorer för dålig prognos och eventuella kroniska sjukdomar som anses låg effektivitet av NSAID, en inflammation i höftlederna, vilket begränsar rörligheten av ryggraden, intestiniform defiguratsiyu tår, oligoartrit, debut före 16 års ålder, hög laboratorie aktivitet i tre månader n mera, såväl som manligt kön, närvaron av extraartikulär manifestationer vagn HLA-B27, urinogenous form av sjukdomen. Individuella egenskaper hos triggmikroorganismer spelar uppenbarligen en avgörande roll under sjukdomsförloppet. Mest sällan relapsing naturligtvis observeras i sjukdomar såsom Yersinia (5%), de flesta (25%) salmonellozny och oftare (68%), reaktiv artrit inducerad klamydiainfektion.