Reaktiv artrit hos vuxna

Reaktiv ledartrit är en icke-purulent "steril" inflammatorisk sjukdom i rörelseapparaten, orsakad av infektioner i extraartikulära områden, främst i urogenital- eller tarmkanalen. Tillsammans med ankyloserande spondylit och psoriasisledskador ingår reaktiv artrit i gruppen seronegativ spondylartrit, som är associerad med skador på korsbeinslederna och ryggraden.

ICD-10-kod

M02 Reaktiva artropatier.

Epidemiologi

Epidemiologiska studier av reaktiv artrit är begränsade på grund av bristen på enhetliga diagnostiska kriterier, svårigheten att undersöka denna patientgrupp och risken för subkliniska infektioner i samband med reaktiv artrit. Incidensen av reaktiv artrit är 4,6–5,0 per 100 000 invånare. Toppen av deras utveckling observeras under det tredje levnadsdecenniet. Förhållandet mellan män och kvinnor är från 25:1 till 6:1. Den genitourinära formen är mycket vanligare hos män, men den postenterokolitiska formen är lika vanlig hos män och kvinnor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vad orsakar reaktiv artrit?

Etiologiska agens anses vara Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Shigella flexneri. Artritframkallande egenskaper hos vissa stammar av Chlamydia pneumoniae och Chlamydia psittaci diskuteras. Den etiologiska rollen av Clostridium difficile, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis och Neisseria gonorrhoeae i utvecklingen av reaktiv artrit har inte bevisats.

Klamydia trachomatis anses vara den etiologiska faktorn för den urogenitala varianten av sjukdomen. Denna mikroorganism identifieras hos 35–69 % av patienter med reaktiv artrit. Klamydiainfektion är en av de vanligaste. I Europa förekommer den hos cirka 30 % av sexuellt aktiva personer. Incidensen av klamydia är tre gånger högre än incidensen av gonorré. Ett tydligt samband har noterats mellan infektionsnivån med denna mikroorganism och tecken som ålder under 25 år, riskabelt sexuellt beteende med partnerbyte och användning av p-piller.

Klamydia är en etiologisk faktor inte bara för reaktiv artrit, utan även för trakom, veneriskt lymfogranulom, ornitos och interstitiell lunginflammation. Chlamydia trachomatis, som bidrar till utvecklingen av den urogenitala varianten av sjukdomen, har fem serotyper (D, E, F, G, H, I, K) och anses vara en obligat intracellulär mikroorganism som överförs sexuellt. Klamydiainfektion uppstår ofta med en suddig klinisk bild, förekommer 2-6 gånger oftare än gonorré och aktiveras ofta under påverkan av en annan urogenital eller tarminfektion.

Hos män manifesterar det sig som snabbt övergående främre eller total uretrit med sparsam slembildning från urinröret, klåda och dysuri. Mindre vanliga är epididymitis och orchitis, och prostatit är extremt sällsynt. Hos kvinnor observeras cervicit, vaginit, endometritis, salpingit och salpingo-ooforitis. Klamydiainfektion hos kvinnor kännetecknas av obehag i de yttre könsorganen, smärta i nedre delen av buken, mukopurulent slembildning från livmoderhalskanalen och ökad kontaktblödning i slemhinnan. Komplikationer av kronisk klamydialinfektion hos kvinnor inkluderar infertilitet eller utomkvedshavandeskap. En nyfödd som föds av en mor infekterad med klamydia kan utveckla klamydial konjunktivit, faryngit, lunginflammation eller sepsis. Dessutom kan ovanstående serotyper av Chlamydia trachomatis orsaka follikulär konjunktivit, anorektala lesioner och perihepatit. Urogenitala symtom är lika vanliga vid urogenitala och postenterokolitiska varianter av sjukdomen och beror inte på utlösande faktorns egenskaper.

Hur utvecklas reaktiv artrit?

Reaktiv artrit åtföljs av migration av det etiologiska agenset från den primära infektionsplatsen till lederna eller andra organ och vävnader i kroppen genom fagocytos av mikroorganismer av makrofager och dendritiska celler. Levande mikroorganismer som kan dela sig finns i synovialmembranet och cerebrospinalvätskan. Persistens av utlösande mikroorganismer och deras antigener i ledvävnaderna leder till utveckling av en kronisk inflammatorisk process. Infektionens deltagande i sjukdomsutvecklingen bekräftas genom detektion av antikroppar mot klamydiala och tarminfektioner, sambandet mellan utveckling eller förvärring av ledsyndrom och infektionssjukdomar i tarm- och urogenitalvägarna, samt den positiva, men inte alltid tydliga, effekten av antibiotika vid behandling av reaktiv artrit.

En av de viktigaste predisponerande faktorerna för utveckling av reaktiv artrit anses vara bärarskap av HLA-B27, vilket detekteras hos 50-80% av patienterna. Dess närvaro ökar sannolikheten för den urogena varianten av sjukdomen med 50 gånger. Man tror att proteinet som produceras av denna gen är involverat i cellulära immunreaktioner, är en receptor för bakterier och därmed bidrar till infektionens beständighet i kroppen, och även har gemensamma antigeniska determinanter med mikrobiella peptider och kroppsvävnader, och som ett resultat riktas immunsvaret inte bara mot det infektiösa agensen, utan även mot kroppens egna vävnader. Andra predisponerande faktorer inkluderar ett otillräckligt, genetiskt bestämt svar hos CD4 T-celler på infektion, egenskaper hos cytokinproduktion, otillräcklig eliminering av mikrober och deras antigener från ledhålan (ineffektivt immunsvar), tidigare exponering för mikrobiella antigener och mikrotraumatisering av lederna.

Reaktiv artrit: symtom

Vanliga symtom på reaktiv artrit inkluderar akut debut, ett begränsat antal inflammerade leder, främst i nedre extremiteterna, asymmetri i led- och axiella skelettlesioner, engagemang av senligamentstrukturer, förekomst av extraartikulära manifestationer (aftös stomatit, keratodermi, cirkinsk balanit, erythema nodosum, inflammatoriska ögonlesioner), seronegativitet enligt Ryska federationen, ett relativt godartat förlopp med fullständig regression av inflammationen, risk för återfall av sjukdomen och i vissa fall kronicitet i den inflammatoriska processen med lokalisering i perifera leder och ryggrad.

Symtom på reaktiv artrit uppträder efter en tarm- eller urogenital infektion, och perioden från dess debut till de första symtomen är från 3 dagar till 1,5–2 månader. Cirka 25 % av män och kvinnor fokuserar inte på de tidiga symtomen på denna sjukdom.

Ledskador kännetecknas av ett akut förlopp och ett begränsat antal drabbade leder. Mono- och oligoartrit observeras hos 85 % av patienterna. Asymmetrisk karaktär hos ledskadorna anses vara typisk. I samtliga fall observeras lesioner i lederna i nedre extremiteterna, med undantag för höftlederna. I början av sjukdomen utvecklas inflammation i knä-, fotleds- och metatarsofalangeala leder. Senare kan lesioner i lederna i övre extremiteterna och ryggraden utvecklas. Den favoritlokaliseringen av den patologiska processen är metatarsofalangeala lederna i stortårna, vilka observeras i hälften av fallen. Mer sällan upptäcks lesioner i andra metatarsofalangeala leder och interfalangeala leder i tårna, fotledslederna, fotleds- och knäleden. Vid denna sjukdom utvecklas ofta daktylit i en eller flera tår, oftast den första, med bildandet av en korvformad deformation, vilket är resultatet av inflammatoriska förändringar i periartikulära strukturer och periostealt ben.

Inblandning av tarsallederna och den inflammatoriska processen i fotens ligamentapparat leder snabbt till utveckling av uttalad plattfot ("gonorréfot"). Mycket mer sällan observeras lokalisering av den inflammatoriska processen i lederna i de övre extremiteterna med inblandning av interfalangeal-, metakarpofalangeal- och handledslederna. Emellertid observeras ingen ihållande process av denna lokalisering och särskilt förstörelse av ledytorna.

Ett av de karakteristiska symptomen på reaktiv artrit är entesopatier, som observeras hos var fjärde eller femte patient. Detta symptom är typiskt för hela gruppen spondylartrit, men är tydligast representerat i denna sjukdom. Klinisk entesopati åtföljs av smärta vid aktiva rörelser i området kring de drabbade enteserna med eller utan lokal svullnad.

De vanligaste varianterna inkluderar plantaraponeuros (smärta i området där plantaraponeurosen fäster vid hälbenets nedre yta), akillesbursit, korvformad defiguration av tårna, trochanterit (smärta i området kring lårbenets större trochanter vid abduktion av höften). Entesopati ger den kliniska bilden av symfysit, trochanterit, främre bröstsyndrom på grund av engagemang av sternokostallederna.

Den presenterade kliniska bilden av ledskada är karakteristisk för det akuta förloppet av reaktiv artrit, det observeras under sjukdomens första 6 månader. Kännetecken för sjukdomens kroniska förlopp, som varar i mer än 12 månader, anses vara den dominerande lokaliseringen av skador i lederna i nedre extremiteterna och tendensen att minska deras antal, öka svårighetsgraden av sakroiliit, ihållande och resistenta mot behandling entesopatier.

Vid sjukdomsdebut manifesteras symtom på reaktiv artrit och axial skelettskada, som upptäcks hos 50 % av patienterna, av smärta i projektionsområdet av korsbenslederna och/eller den nedre delen av ryggraden, begränsad rörlighet. Smärta i ryggraden åtföljs av morgonstelhet och spasmer i paravertebralmusklerna. Röntgenförändringar i det axiella skelettet är dock atypiska, de förekommer endast i 20 % av fallen.

Unilateral och bilateral sakroiliit förekommer hos 35-45% av patienterna, och dess upptäcktsfrekvens korrelerar direkt med sjukdomens varaktighet. Även om bilateral skada på sakroiliakalederna är typisk, observeras även ensidig skada ofta, särskilt i sjukdomens tidiga stadier. I 10-15% av fallen observeras spondylit, som kännetecknas av radiologiska tecken i form av en "hoppande" typ av lokalisering av asymmetriska syndesmofyter och paraspinala ossifikationer.

Blenorragisk keratodermi är det mest karakteristiska hudsymptomet vid reaktiv artrit; det kännetecknas av smärtfria papuloskvamøsa utslag, oftast på handflator och fotsulor, även om de kan vara lokaliserade på bålen, proximala delar av extremiteterna och hårbotten. Histologiskt kan denna typ av hudlesion inte skiljas från pustulär psoriasis. Onykodystrofi är karakteristiskt för det kroniska förloppet och inkluderar subungual hyperkeratos, missfärgning av nagelplattorna, onykolys och onykogryphos.

Andra systemiska symtom på reaktiv artrit observeras också. Feber är en av de karakteristiska manifestationerna av denna sjukdom. Ibland är den hektisk till sin natur och liknar en septisk process. Det kan förekomma anorexi, viktminskning, ökad trötthet. Hjärtskador förekommer hos cirka 6-10% av patienterna, det uppstår med sparsamma kliniska symtom och detekteras vanligtvis med instrumentella undersökningsmetoder. EKG avslöjar en störning av atrioventrikulär ledning upp till utveckling av fullständig atrioventrikulär blockering av ST-segmentdeviation. Aortit, kardit, klaffinflammation med bildandet av aortainsufficiens är möjliga. Sällsynta förekommer apikal lungfibros, adhesiv pleurit, glomerulonefrit med proteinuri och mikrohematuri, renal amyloidos, tromboflebit i nedre extremiteterna, perifer neurit, och dessa förändringar detekteras oftare hos patienter med kroniskt förlopp.

Ögonskador förekommer hos de flesta patienter. Konjunktivit upptäcks hos 70–75 % av patienterna. Det anses vara ett av de tidigaste tecknen på reaktiv artrit och ingår i den klassiska triaden av denna sjukdom tillsammans med uretrit och artikulärt syndrom. Konjunktivit kan vara ensidig eller bilateral och kan åtföljas av smärta och sveda i ögonen, injektion i senhinnans kärl. Konjunktivit, liksom uretrit, kan fortsätta med en suddig klinisk bild och vara högst 1–2 dagar.

Men det är ofta utdraget och varar från flera dagar till flera veckor. Akut främre uveit är en typisk manifestation av spondyloartropatier och förekommer även vid reaktiv artrit, och oftare än vid Bechterews sjukdom. Akut främre uveit är som regel ensidig, den är associerad med bärare av HLA-B27 och anses vara en återspegling av sjukdomens återkommande eller kroniska förlopp, vilket leder till en signifikant minskning av synskärpan. Keratit, hornhinnesår och bakre uveit kan utvecklas.

Klassificering

Det finns två huvudtyper av reaktiv artrit: urogenital och postenterokolitisk. Den urogenitala formen av sjukdomen kännetecknas av sporadiska fall. Däremot upptäcks postenterokolitisk reaktiv artrit samtidigt hos flera personer i slutna grupper, ungdomsläger; den är förknippad med ogynnsamma sanitära förhållanden. Det finns inga signifikanta skillnader i de kliniska manifestationerna av dessa former.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Hur känner man igen reaktiv artrit?

För att diagnostisera sjukdomen används klassificeringskriterier som antogs vid IV International Working Conference on the Diagnosis of Reactive Arthritis. Två huvudkriterier urskiljs.

1. asymmetri av ledskada, involvering av 1-4 leder och lokalisering av den patologiska processen i lederna i nedre extremiteterna (närvaron av två av dessa tre tecken krävs);
2. kliniskt manifest infektion i tarm- och urogenitalvägarna (enterit eller uretrit 1-3 dagar - 6 veckor före sjukdomsutvecklingen).

Mindre kriterier inkluderar:

1. laboratoriebekräftelse av urogenital eller tarminfektion (detektering av Chlamydia trachomatis i skrap från urinröret och livmoderhalskanalen eller detektion av enterobakterier i avföring);
2. detektion av ett infektiöst agens i synovialmembranet eller cerebrospinalvätskan med hjälp av polymeraskedjereaktion.

"Definitiv" reaktiv artrit diagnostiseras vid närvaro av två huvudkriterier och motsvarande bikriterier, och "möjlig" reaktiv artrit diagnostiseras vid närvaro av två huvudkriterier utan motsvarande bikriterier eller ett huvudkriterier och ett av de bikriterierna.

Laboratoriediagnostik av reaktiv artrit

För att upptäcka klamydialinfektion används en direkt immunofluorescensreaktion, som anses vara en screeningmetod. Känsligheten för denna metod är 50–90 % beroende på läkarens erfarenhet och antalet elementarkroppar i det testade provet. Dessutom används en polymeraskedjereaktion, en serologisk studie med artspecifika antisera av tre klasser av immunglobuliner och en odlingsmetod, som anses vara den mest specifika. Om odlingsmetoden är positiv används inte andra studier som indikerar infektion av organismen. I avsaknad av en odlingsmetod måste ett positivt resultat erhållas i två av vilka reaktioner som helst.

Andra laboratorietester har litet diagnostiskt värde, även om de karaktäriserar aktiviteten i den inflammatoriska processen. CRP återspeglar aktiviteten i den inflammatoriska processen mer adekvat än ESR. Leukocytos och trombocytos, måttlig anemi är möjliga. Bärarskap av HLA-B27 har diagnostiskt och prognostiskt värde. Denna gen predisponerar inte bara för lokalisering av den inflammatoriska processen i det axiella skelettet, utan är också associerad med många systemiska manifestationer av reaktiv artrit. Studien av HLA-B27 är tillrådlig vid diagnos av sjukdomens tidiga skede och hos individer med ofullständigt Reiters syndrom.

Exempel på diagnosformulering

Vid diagnos av reaktiv artrit i varje specifikt fall är det nödvändigt att lyfta fram formen (urogenital, postenterokolitisk), processens natur (primär, återkommande); förloppsvarianten (akut, långvarig, kronisk); kliniska och morfologiska egenskaper hos lesionen i urogenitalorganen (uretrit, epididymit, prostatit, balanopostit, cervicit, endometrit, salpingit), synorganet (konjunktivit, akut främre uveit), muskuloskeletala systemet (mono-, oligo-, polyartrit, sakroiliit, spondylit, entesopatier); radiologiska egenskaper (enligt Steinbrocker), sakroiliit (enligt Kellgren eller Dale), spondylit (syndesmofyter, paraspinala ossifikationer, ankylos i intervertebrallederna), graden av aktivitet och den rörelseapparatens funktionella kapacitet.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Behandling av reaktiv artrit

Behandling av reaktiv artrit innebär sanering av infektionskällan i urogenitalkanalen eller tarmarna, undertryckande av den inflammatoriska processen i leder och andra organ, samt rehabiliteringsåtgärder. Rationell antibakteriell behandling innefattar användning av optimala doser av läkemedel och deras långvariga användning (cirka 4 veckor), vilket förklaras av den intracellulära persistensen av utlösande mikroorganismer och närvaron av deras resistenta stammar. Tidig förskrivning av antibiotika för den urogena formen av sjukdomen förkortar varaktigheten av en ledinfarkt och kan förhindra ett återfall av sjukdomen vid en förvärring av uretrit; antibiotika har en mindre effekt på förloppet av kronisk urogen ledinflammation. Man bör komma ihåg att behandling av icke-gonokockuretrit hos patienter med reaktiv artrit också förhindrar återfall av artrit. Vid den postenterokolitiska varianten påverkar antibiotika inte sjukdomens varaktighet och prognos som helhet, vilket troligen beror på den snabba elimineringen av patogenen. Den positiva effekten av vissa antibiotika, särskilt doxycyklin, är förknippad med effekten på uttrycket av matrixmetalloproteinaser och med kollagenolytiska egenskaper.

Behandling av klamydial reaktiv artrit innebär användning av makrolider, tetracykliner och, i mindre utsträckning, fluorokinoloner, vilka har relativt låg aktivitet mot Chlamidia trachomatis.

Optimala dagliga doser

• Makrolider: azitromycin 0,5–1,0 g, roxitromycin 0,1 g, klaritromycin 0,5 g,
• Tetracykliner: doxycyklin 0,3 g.
• Forkinoloner: ciprofloxacin 1,5 g, ofloxacin 0,6 g, lomefloxacin 0,8 g, pefloxacin 0,8 g.

Sexpartners till en patient med urogenital (klamydial) reaktiv artrit bör också genomgå en tvåveckors kur med antibakteriell behandling, även om de har negativa resultat av undersökning för klamydia. Behandling av reaktiv artrit bör utföras under mikrobiologisk kontroll. Om den första behandlingskuren är ineffektiv bör en andra kur utföras med ett antibakteriellt läkemedel från en annan grupp.

För att undertrycka den inflammatoriska processen i leder, enteser och ryggrad förskrivs NSAID-preparat, vilka anses vara förstahandsval. Vid ihållande sjukdomsförlopp och ineffektivitet av NSAID-preparat kan man använda glukokortikosteroider (prednisolon per os högst 10 mg/dag). En mer uttalad terapeutisk effekt observeras vid intraartikulär och periartikulär administrering av GC. Det är möjligt att administrera GC i korsbeinsleden under datortomografikontroll. Vid långvarigt och kroniskt sjukdomsförlopp är det lämpligt att förskriva DMARDs och framför allt sulfasalazin 2,0 g/dag, vilket ger ett positivt resultat i 62 % av fallen med en sex månaders behandlingstid. Om sulfasalazin är ineffektivt är det lämpligt att använda metotrexat, medan behandlingen påbörjas med 7,5 mg/vecka och dosen gradvis ökas till 15-20 mg/vecka.

Nyligen har TNF-α-mantrat infliximab använts i behandlingsresistenta varianter av reaktiv artrit. Biologiska medel bidrar till läkning av inte bara reaktiv artrit i perifera leder och spondylit, utan även entesit, daktylit och akut främre uveit.

Vad är prognosen för reaktiv artrit?

Reaktiv artrit anses gynnsam hos den stora majoriteten av patienterna. I 35 % av fallen överstiger dess varaktighet inte 6 månader, och återfall av sjukdomen observeras inte i framtiden. Ytterligare 35 % av patienterna har ett återkommande förlopp, och ett återfall av sjukdomen kan endast manifestera sig som artikulärt syndrom, entesit eller, mycket mer sällan, systemiska manifestationer. Cirka 25 % av patienter med reaktiv artrit har ett huvudsakligen kroniskt sjukdomsförlopp med långsam progression.

I andra fall observeras ett svårt sjukdomsförlopp under många år med utveckling av destruktiva processer i lederna eller ankyloserande spondylit, svår att skilja från idiopatisk AS. Riskfaktorer för ogynnsam prognos och möjlig kronicitet hos sjukdomen anses vara låg effektivitet av NSAID, inflammation i höftlederna, begränsad rörlighet i ryggraden, tarmdefiguration av tårna, oligoartrit, sjukdomsdebut före 16 års ålder, hög laboratorieaktivitet i tre månader eller mer, samt manligt kön, förekomst av extraartikulära manifestationer, bärare av HLA-B27, urogen form av sjukdomen. Individuella egenskaper hos utlösande mikroorganismer spelar tydligen en avgörande roll i sjukdomsförloppet. Det mest sällsynta återkommande förloppet observeras vid sjukdomar som yersinios (upp till 5%), oftare (upp till 25%) salmonellos och ännu oftare (upp till 68%) reaktiv artrit inducerad av klamydialinfektion.