Vaccination mot kikhosta

Kikhosta hos barn under de första månaderna i livet är särskilt allvarlig – med attacker av apné, lunginflammation, atelektas (25%), kramper (3%), encefalopati (1%). Vaccination mot kikhosta, utförd på barn med en täckningsgrad på mer än 95% i Ryssland, ledde till en minskning av incidensen från 19,06 per 100 000 invånare och 91,46 per 100 000 barn under 14 år år 1998 till 3,24 respektive 18,86 år 2005 och 5,66 till 34,86 år 2007.

Kikhosta hos äldre barn och ungdomar, även om den ofta inte diagnostiseras, utgör dock en betydande del av sjukligheten. År 2006 i Ryssland, av 7681 fall av kikhosta hos barn i åldrarna 0-14 år (35,83:100 000), var 1170 fall hos barn under 1 år (79,8:100 000), 878 i åldern 1-2 år (30,42:100 000), 1881 vid 3-6 år (36,64:100 000) och 2742 vid 7-14 år (72,8:100 000), dvs. 1/3 av alla registrerade fall förekommer hos skolbarn.

Kikhostaincidens i vissa länder per 100 000 invånare

England - 0,5	Spanien - 0,7	Österrike 1.8
Island - 3,6	Malta - 3,7	Irland -4,5
Italien - 6,1	Tyskland 10.1	Sverige - 22,3
Holland - 32,7	Norge -57,1	Schweiz -124
USA - 2,7	Kanada - 30,0	Australien - 22-58

Under 1998-2002 inträffade den som mest hos barn under 1 år i ett antal länder (Danmark 253,1 per 100 000, Schweiz - 1039,9, Norge - 172,5, Island - 155,3). Den största ökningen sker i åldersgruppen över 14 år, medelåldern för personer som insjuknar i kikhosta i Europa ökade från 7 år 1998 till 11 år 2002 på grund av en minskning av andelen personer som insjuknar i åldern 5-9 år (från 36 % 1998 till 23 % 2002) med en ökning av andelen personer över 14 år (från 16 % till 35 %). I USA registrerades 30 % av alla fall av kikhosta år 2005 i gruppen personer 21 år och äldre.

Den verkliga förekomsten av kikhosta är mycket högre än den registrerade: en betydande del av sjukdomar hos barn och tonåringar, tillsammans med långvarig hosta (mer än 2 veckor), orsakas av kikhosta. Både delvis vaccinerade och korrekt vaccinerade barn blir sjuka, och det är uppenbart att immuniteten börjar försvagas från 5 års ålder. Enligt nya uppskattningar får 600 000 vuxna i USA kikhosta varje år - med hosta som varar i 2–4 månader och upprepade läkarbesök.

Patienter med långvarig hosta ger aktiv cirkulation av patogenen, 90-100% av mottagliga individer som varit i nära familjekontakt med patienten insjuknar i kikhosta, den relativa rollen för ungdomar och vuxna som smittkällor har ökat. För barn, särskilt de i åldern 1 år; ungdomar, enligt litteraturen, smittas oftast i skolan (39%), från vänner (39%), familjemedlemmar (9%) och vuxna - från kollegor (42%), inom familjen (32%), från vänner (14%).

Det befintliga systemet med kikhostevaccination (3-gångers vaccination och 1 revaccination) skapar en hög immunitetsnivå, som minskar med skolåldern. Det är detta som har fått många länder att genomföra den andra revaccinationen vid 5-11 år (Belgien, Frankrike, Tyskland, Spanien, Portugal, USA, Japan, etc.), och Österrike, Finland och Schweiz - även den tredje revaccinationen vid 11-15 år. I England utförs endast 1 revaccination - men vid 3 år, i Nya Zeeland - vid 4 år och i Danmark - vid 5 år.

För revaccination använder alla länder utom Brasilien acellulärt vaccin mot kikhosta. Det är uppenbart att även i Ryssland är en andra revaccination nödvändig.

Vid andra revaccinationen före 6 års ålder är det möjligt att använda det acellulära vaccinet AaDDS, men vid högre ålder bör en reducerad dos difteritoxoid ges. Sådana vacciner (AaDDS) har skapats, men är inte registrerade i Ryssland: Boostrix (GlaxoSmithKline) för åldern 11-18 år och Ldasel (Sanofi Pasteur). De administreras också med en period från den föregående dosen av ADS (ADS-M) till 5 år.

Kikhostevacciner registrerade i Ryssland

Anatoxin	Innehåll, konserveringsmedel
DPT - helcellsvaccin mot kikhosta-difteri-stelkramp - Microgen, Ryssland	I 1 dos (0,5 ml) >30 IE difteri, >60 IE stelkrampstoxoider, kikhostevaccin >4 IE. Aluminiumhydroxid, konserveringsmedel timerosal
Infanrix (AaDTP) - difteri-stelkramps trekomponents acellulärt kikhostevaccin, GlaxoSmithKline, England	I 1 dos >30 ME difteri, >40 ME stelkramp, 25 mcg kikhostetoxoid och filamentöst hemagglutinin, 8 mcg pertaktin. Aluminiumhydroxid 0,5 mg. Konserveringsmedel - 2-fenoxietanol, formaldehyd upp till 0,1 mg.
Pentaxim (AaDTP+IPV+HIB) - difteri-stelkramp-acellulär pertussis-polio- och Hib-vaccin, sanofi pastör, Frankrike	I 1 dos >30 IE difteri, >40 IE stelkramp, 25 mcg kikhostetoxoider, 25 mcg FHA, 10 mcg Hib-polysackarid, D-antigen från poliovirus: typ 1 (40 enheter), typ 2 (8 enheter) och typ 3 (32 enheter). Aluminiumhydroxid 0,3 mg. Konserveringsmedel 2-fenoxietanol (2,5 μl). formaldehyd (12,5 mcg).
Tetraxim (AaDTP + IPV) - difteri-stelkramp-acellulärt kikhoste-poliovaccin, sanofi pasteur, Frankrike (inlämnad för registrering)
Infanrix-penta (DTP+IPV+HeaV) - difteri-stelkramp-acellulär kikhosta-polio och Hib-vaccin, GlaxoSmithKline, Belgien (inlämnad för registrering)
Infanrix-hexa (DTP+Hib+IPV+HepB) - difteri-stelkramp-acellulär kikhosta-polio, Hib- och hepatit B-vaccin, GlaxoSmithKline, Belgien (inlämnad för registrering)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Syftet med kikhostevaccination

Kikhostavaccinet förhindrar över 35 miljoner fall av sjukdomen och över 600 000 dödsfall världen över varje år. WHO:s mål för Europa att minska incidensen av kikhosta till mindre än 1 per 100 000 invånare till 2010 är dock osannolikt att uppnås utan införandet av en andra revaccination. Att upprätthålla en hög täckningsnivå bland små barn är också viktigt; dess minskning ledde till en ökning av sjukdomsincidensen i Ryssland på 1990-talet. I England ledde en minskning av täckningen från 77 % år 1974 till 30 % år 1978 till en kikhosteepidemi med 102 500 fall. I Japan registrerades 13 105 fall med 41 dödsfall år 1979, fyra år efter att vaccinationerna stoppades (på grund av attacker mot helcellsvaccinet).

Postexponeringsprofylax mot kikhosta

För akut förebyggande av kikhosta hos ovaccinerade barn kan normalt humant immunglobulin användas - två gånger med ett intervall på 24 timmar i en engångsdos på 3 ml så snart som möjligt efter kontakt med patienten. Mer effektivt är kemoprofylax med en makrolid i åldersanpassade doser i 14 dagar (azitromycin - 5 dagar); hos nyfödda bör 16-ledade makrolider (Vilprafen Solutab, Macropen, Spiramycin) användas, eftersom 14- och 15-ledade kan orsaka pylorusstenos hos dem.

Vaccination mot kikhosta ges inte till ovaccinerade barn som varit i kontakt med smittan; vaccinationen av delvis vaccinerade barn fortsätter enligt kalendern. Om ett barn fick sin tredje dos av DPT för mer än 6 månader sedan är det lämpligt att utföra revaccination.

Vaccinationer mot kikhosta

Helcellsvacciner, som innehåller alla komponenter i den mikrobiella cellen, rekommenderas av WHO som det huvudsakliga sättet att förebygga kikhosta. Ett antal utvecklade länder använder acellulära (cellfria) vacciner, som saknar lipopolysackarider i bakteriemembranet som orsakar reaktioner. Alla vacciner förvaras vid 2–8°C och ska inte användas efter frysning. Buba-Kok.

Det acellulära kikhoste-difteri-stelkrampsvaccinet Infanrix (AaDPT) är välkänt för barnläkare; sedan registreringen (2004) har mer än 1 miljon doser av vaccinet använts i Ryssland. Vacciner i Infanrix-familjen är registrerade i 95 länder, med totalt 221 miljoner doser använt. Det innehåller tre 3 B. pertussis-antigener: kikhostetoxin, filamentöst hemagglutinin och pertaktin; dess höga immunogenicitet och låga reaktogenicitet möjliggör ökad vaccinationstäckning genom att vaccinera barn som har kontraindikationer mot helcells-DPT.

År 2008 registrerades Pentaxim-vaccinet i Ryssland. Förutom difteri- och stelkrampstoxoider innehåller det förstärkt IPV, Hib och 2 komponenter från det acellulära kikhostevaccinet. Pentaxim är registrerat i 71 länder och ingår i vaccinkalendern för 15 europeiska länder och ett antal länder på andra kontinenter. Immunogeniciteten hos detta vaccin motsvarar den vid separat administrering av vacciner; den ligger kvar på en god nivå även vid 5 års ålder. Till exempel i Sverige, i de län där endast Pentaxim-vaccinet användes (enligt 3-5-12 månaders schema), var dess effektivitet mot kikhosta 91 % efter 2 doser och 99 % efter 3 doser.

Alla vacciner administreras djupt in i den yttre lårmuskeln i en dos på 0,5 ml enligt kalendern – vid 3, 4, 6 och 18 månaders ålder.

Immunitet efter kikhostevaccination

En fullständig vaccinationskur mot kikhosta med helcellsvaccin ger skydd, särskilt mot svåra former av kikhosta, till 80 % av de vaccinerade, mot difteri och stelkramp – mer än 95 % av de vaccinerade. Infanrix-vaccinets skyddande effekt är jämförbar, närvaron av pertaktin i det är viktigt för att upprätthålla en hög grad av immunitet mot kikhosta. Immuniteten mot kikhosta minskar vid användning av alla vacciner efter 5–7 år, vilket motiverar den andra revaccinationen.

Den jämförande immunogeniciteten hos acellulära vacciner med olika antal komponenter har diskuterats i litteraturen. En studie som jämförde studier utförda före 2001 visade att 1-2-komponentsvacciner hade en effekt på 67–70 %, medan de som innehöll 3 eller fler komponenter hade en effekt på 80–84 %, med effekten av helcellsvacciner på 37–92 %. Dessa resultat har kritiserats eftersom jämförelsen inkluderade ett experimentellt 2-komponentsvaccin som senare togs ur produktion. Flera 2-komponentsvacciner som analyserats av författarna licensierades senare i länder som Sverige, Japan och Frankrike och har använts framgångsrikt sedan dess. Som svar erkände författarna att den lägre immunogeniciteten hos 2-komponentsvaccinerna faktiskt berodde på att data om det experimentella vaccinet inkluderades och att det, med dess exkludering, inte fanns några skillnader i immunogenicitet beroende på antalet komponenter.

En sista punkt i denna diskussion togs upp i en nyligen publicerad artikel av Vidor E. och Plotkin SA. Data om 2-komponentsvacciner som erhållits av 75 forskargrupper i 36 projekt i olika länder under 1987-2006 visade deras höga effektivitet, även i jämförelse med helcellsvacciner. Det bör noteras att jämförelser av vacciners effektivitet, inklusive de med olika antal komponenter, anses ogiltiga av nationella myndigheter som reglerar frågor om immunprofylax, eftersom dessa vacciner har testats och registrerats för användning i landet. Samtidigt är den huvudsakliga trenden för att öka effektiviteten hos kikhostevacciner utvecklingen av preparat med 3-5 komponenter.

Kontraindikationer och vaccinationer mot kikhosta för barn med kroniska sjukdomar

Allvarliga reaktioner och komplikationer, känd överkänslighet mot någon av vaccinets komponenter eller överkänslighet mot en tidigare dos av detta vaccin är kontraindikationer för administrering av samma kikhostevaccin. Progressiva sjukdomar i centrala nervsystemet är en kontraindikation för DPT och Pentaxim-vaccin, en historia av afebrila anfall - för DPT. För Infanrix-vaccinet är en kontraindikation encefalopati som har utvecklats inom 7 dagar efter föregående administrering av detta vaccin.

Vid stark reaktion eller komplikation mot helcellsvaccinet mot kikhosta kan vaccinationerna fortsättas med acellulära vacciner eller toxoider. Om barnet reagerar starkt på den första dosen av DPT, fortsätter vaccinationen mot difteri och stelkramp i frånvaro av acellulärt vaccin med ADS, som administreras en gång, tidigast 3 månader senare; efter den andra dosen av DPT anses vaccinationen mot difteri och stelkramp vara avslutad, i båda fallen utförs den första revaccinationen med ADS 12 månader efter den sista vaccinationen. Efter den tredje vaccinationen med DPT utförs revaccination med ADS 12–18 månader senare.

Barn med mindre uttalad CNS-patologi, om det finns oro för administrering av DPT, vaccineras företrädesvis med vacciner med en acellulär kikhostekomponent. För tidig födsel, stabila allergiska manifestationer (lokal hud, latent eller måttlig bronkospasm, etc.) är inte kontraindikationer för vaccination, som kan utföras mot bakgrund av lämplig behandling. För barn med feberkramper utförs kikhostevaccination mot bakgrund av febernedsättande medel.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Reaktogenicitet hos kikhostvaccinet

Efter vaccination mot kikhosta kan ett barn utveckla feber (med feberkramper hos mottagliga barn), sjukdomskänsla, ömhet, hyperemi och svullnad vid injektionsstället är vanligt. Att förskriva paracetamol 2-3 timmar efter vaccination och följande dag förhindrar en kraftig temperaturökning och kramper.

Infanrix reaktogenicitet vad gäller temperatur, lokal smärta och rodnad, samt irritabilitet, dåsighet och minskad aptit är lägre än för helcellsvacciner, vilket gör att det kan användas till barn med hälsoproblem.

I sällsynta fall kan allergiska reaktioner ( Quinckes ödem, urtikaria, polymorf utslag) utvecklas, främst vid upprepade doser av DTP, oftare hos barn som haft liknande reaktioner på tidigare doser; det är lämpligt att förskriva antihistaminer profylaktiskt till sådana barn. Uppfattningen om den "allergiska" effekten av DTP stöds dock inte av studier som utförts med olika metoder: vaccination ökade inte incidensen av astma eller eksem. Dessutom finns det data om den skyddande effekten av helcellsvaccinet mot kikhosta på incidensen av astma och, i mindre utsträckning, eksem.

Ett genomträngande skrik (gniss) i 1–3 timmar eller mer efter vaccination förknippades tidigare med ökat intrakraniellt tryck; nu är den rådande uppfattningen att detta är resultatet av en smärtsam reaktion på injektionen, som inte lämnar några konsekvenser.

Överdrivet starka generella reaktioner inkluderar hypertermi (40° och högre), för lokala reaktioner - täta infiltrat mer än 8 cm i diameter, skarp hyperemi i huden med svullnad av mjukvävnader vid injektionsstället (ibland hela skinkan med övergång till lår och ländrygg). Sådana reaktioner har sällan registrerats under senare år.

Komplikationer efter kikhostevaccination

Allryska registreringsdata motbevisar åsikten om den höga frekvensen av komplikationer med DPT: under 6 år (1998-2003) rapporterades endast 85 biverkningar av DPT, varav endast 60 bekräftades. Det har inte förekommit några dödliga fall efter DPT under de senaste 10 åren.

Anafylaktisk chock utvecklas inom några minuter efter vaccination, mer sällanefter 3-4 timmar. Hos barn under det första levnadsåret är motsvarigheten till anafylaktisk chock ett kolaptoid tillstånd: svår blekhet, letargi, adynami, blodtryckssänkning, mer sällan cyanos, kallsvett, medvetslöshet. Bronkial obstruktion, krupp efter administrering av DPT, orsakas vanligtvis av akuta luftvägsinfektioner.

Afebrila anfall med medvetslöshet, ibland i form av "hack", frånvaro och blickstopp, observeras med en frekvens av 1:30-40 tusen vaccinationer och betecknas ofta felaktigt som en encefalisk reaktion. Vanligtvis är detta den första manifestationen av epilepsi, men det är svårt att förneka dess samband med vaccinationen som en utlösande faktor.

Encefalopati (encefalisk reaktion) kännetecknas inte bara av förekomsten av kramper, utan också av en störning av medvetandet och/eller beteendet i mer än 6 timmar, samt uppkomsten av långsamma vågor på EEG. Det observeras mycket mer sällan än isolerade afebrila kramper, dess prognos är gynnsam.

Encefalit under perioden efter vaccination är extremt sällsynt (1:250-500 tusen doser vaccin), vanligtvis talar vi om sjukdomen under de första dagarna efter vaccination, med hypertermi, kräkningar, kramper, medvetslöshet, hyperkinesi, utveckling av automatism, pares, andra fokala symtom, vanligtvis med allvarliga kvarvarande effekter. Nu dechiffreras dessa fall som CNS-sjukdomar som inte är relaterade till vaccination (infektiös meningoencefalit, ärftlig leukodystrofi, etc.), vars initiala manifestationer sammanföll med den i tiden. Av de 4 rapporterade encefalit efter DPT under 1997-2002 fanns det 3 fall av viral encefalit, 1 fall av lunginflammation med hjärnödem.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]