Spontan pneumothorax: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Spontan pneumothorax är ett patologiskt tillstånd som kännetecknas av ansamling av luft mellan den viscerala och parietala pleura, inte förknippat med mekanisk skada på lungan eller bröstet till följd av trauma eller medicinsk manipulation.

Orsaker och patogenes av spontan pneumotorax

Pneumothorax, som uppstår på grund av förstörelse av lungvävnad i en allvarlig patologisk process (abscess, lunggangrän, bristning av tuberkulös hålighet, etc.), anses vara symptomatisk (sekundär). Spontan pneumothorax, som utvecklas utan en kliniskt uttryckt tidigare sjukdom, inklusive hos individer som anses vara praktiskt friska, kallas idiopatisk. Utvecklingen av idiopatisk pneumothorax leder oftast till begränsat bullöst emfysem, vars etiologi är okänd. Ibland utvecklas bullöst emfysem med medfödd brist på alfa2-antitrypsin, vilket leder till enzymatisk förstörelse av lungvävnaden av proteolytiska enzymer, främst hos unga människor. I vissa fall är idiopatisk spontan pneumothorax förknippad med medfödd konstitutionell svaghet i pleura, som lätt brister vid stark hosta, skratt, djup andning, intensiv fysisk ansträngning.

Ibland uppstår spontan pneumothorax vid djup nedsänkning i vatten, dykning eller under flygning i ett flygplan på hög höjd, troligen på grund av tryckförändringar som överförs ojämnt till olika delar av lungorna.

De främsta orsakerna till symtomatisk pneumothorax är: lungtuberkulos (genombrott av kaseösa foci eller hålrum belägna nära pleura in i pleurahålan); komplikationer av lunginflammation - pleuraempyem, abscess och gangrän i lungorna; bronkiektasi; medfödda lungcystor; echinokockcystor och lungsyfilis; maligna tumörer i lungor och pleura; genombrott av karcinom eller divertikel i matstrupen, subfrenisk abscess in i pleura.

Luft i pleurahålan ökar avsevärt det intrapleurala trycket (normalt är trycket i pleurahålan lägre än atmosfärstrycket på grund av lungornas elastiska dragkraft), vilket resulterar i kompression och kollaps av lungvävnaden, förskjutning av mediastinum till motsatt sida, sänkning av diafragmakupolen, kompression och böjning av stora blodkärl i mediastinum. Alla dessa faktorer leder till försämrad andning och blodcirkulation.

Klassificering av spontan pneumotorax (NV Putov, 1984)

1. Efter ursprung:
   1. Primär (idiopatisk).
   2. Symptomatisk.
2. Efter prevalens:
   1. Total.
   2. Partiell.
3. Beroende på förekomsten av komplikationer:
   1. Okomplicerad.
   2. Komplicerad (blödning, pleurit, mediastinalt emfysem).

Pneumothorax kallas total i frånvaro av pleuraladhesioner (oavsett graden av lungkollaps), partiell - när en del av pleurahålan utplånas.

Man skiljer mellan öppen, sluten och klaffformad (spännings-) pneumothorax.

Vid öppen pneumotorax finns en förbindelse mellan pleurahålan och bronkernas lumen och följaktligen med atmosfärisk luft. Vid inandning kommer luft in i pleurahålan och vid utandning lämnar den den genom en defekt i den viscerala pleura.

Därefter stängs defekten i den viscerala pleura av fibrin och en sluten pneumotorax bildas, medan kommunikationen mellan pleurahålan och den atmosfäriska luften upphör.

Spänningspneumothorax (med positivt tryck i pleurahålan) kan utvecklas. Denna typ av pneumothorax uppstår när ventilmekanismen i området kring den bronkopleurala förbindelsen (fisteln) aktiveras, vilket tillåter luft att komma in i pleurahålan men hindrar den från att komma ut. Som ett resultat ökar trycket i pleurahålan gradvis och överstiger atmosfärstrycket. Detta leder till fullständig kollaps av lungan och betydande förskjutning av mediastinum åt motsatt sida.

Efter 4-6 timmars pneumothoraxutveckling inträffar en inflammatorisk reaktion i pleura; efter 2-5 dagar förtjockar pleura på grund av ödem och ett lager av nedfallande fibrin; därefter bildas pleurala adherenser, vilket kan göra det svårt för lungan att räta ut sig.

Symtom på spontan pneumotorax

Spontan pneumothorax utvecklas oftast hos unga, långa män i åldern 20-40 år.

I 80 % av fallen börjar sjukdomen akut. I typiska fall uppträder plötsligt en skarp, stickande, genomträngande smärta i motsvarande brösthalva, som strålar ut till nacken, armen och ibland till epigastriumregionen. Ganska ofta åtföljs smärtan av en känsla av dödsrädsla. Smärta kan uppstå efter intensiv fysisk ansträngning, vid hosta, och smärta uppträder ofta i sömnen. Ofta förblir orsaken till smärtan okänd.

Det andra karakteristiska tecknet på sjukdomen är plötslig andnöd. Graden av andnöd varierar, patienterna andas snabbt och ytligt, men extremt svår andningssvikt förekommer vanligtvis inte eller förekommer mycket sällan. Vissa patienter utvecklar torrhosta.

Efter några timmar (ibland minuter) minskar smärtan och andnöden; smärtan kan bara störa dig vid djupa andetag och andnöd vid fysisk ansträngning.

Hos 20 % av patienterna kan spontan pneumothorax börja atypiskt, gradvis och omärkligt för patienten. I detta fall är smärta och dyspné svagt uttryckta, kan verka vaga och försvinna snabbt allt eftersom patienten anpassar sig till de förändrade andningsförhållandena. Emellertid observeras ett atypiskt förlopp oftare när små mängder luft kommer in i pleurahålan.

Undersökning och fysisk undersökning av lungorna avslöjar de klassiska kliniska symtomen på pneumothorax:

• påtvingad patientposition (sittande, halvsittande), patienten är täckt av kallsvett;
• cyanos, andnöd, expansion av bröstet och interkostalutrymmena, samt begränsning av andningsrörelser i bröstet på den drabbade sidan;
• tympanit vid slagverk av lungorna på motsvarande sida;
• försvagning eller frånvaro av vokal fremitus och vesikulär andning på den drabbade sidan;
• förskjutning av området för hjärtimpulsen och gränserna för hjärtslöhet mot den friska sidan, takykardi, sänkt blodtryck.

Det bör noteras att fysiska symtom på pneumothorax kanske inte upptäcks vid en liten ansamling av luft i pleurahålan. Alla fysiska tecken på pneumothorax är tydligt bestämda endast när lungan kollapsar med 40 % eller mer.

Instrumentell forskning

Röntgen av lungorna avslöjar karakteristiska förändringar på den drabbade sidan:

• ett upplyst område, utan lungmönster, beläget i periferin av lungfältet och separerat från den kollapsade lungan av en tydlig kant. Vid en liten pneumothorax är dessa förändringar eventuellt inte synliga på en inhalationsröntgenbild. I detta fall måste en utandningsröntgenbild tas;
• förskjutning av mediastinum mot den friska lungan;
• nedåtriktad förskjutning av membrankupolen.

En liten pneumothorax detekteras bättre i sidoläget - på sidan av pneumothoraxen noteras en fördjupning av den costophreniska sinusen och förtjockning av konturerna på membranets laterala yta.

EKG visar en avvikelse av hjärtats elektriska axel åt höger, en ökning av P-vågens amplitud i avledningarna II och III och en minskning av T-vågens amplitud i samma avledningar.

Pleurapunktion avslöjar fri gas och det intrapleurala trycket fluktuerar runt noll.

Laboratoriedata

Det finns inga karakteristiska förändringar.

Förlopp av spontan pneumotorax

Förloppet av okomplicerad spontan pneumothorax är vanligtvis gynnsamt - luft slutar strömma in i pleurahålan från den kollapsade lungan, defekten i den viscerala pleura stängs med fibrin och luften absorberas gradvis, vilket tar cirka 1-3 månader.

Undersökningsprogram för spontan pneumotorax

1. Allmän blod- och urinanalys.
2. Fluoroskopi, röntgen av hjärta och lungor.
3. EKG.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]