Symtom på primär hyperaldosteronism

De kliniska symtomen på primär hyperaldosteronism består av allvarlig elektrolytobalans, njurdysfunktion och arteriell hypertoni. Tillsammans med allmän och muskulär svaghet, vilket ofta är den första anledningen till att söka läkarvård, besväras patienter av huvudvärk, törst och ökad, främst nattlig, urinering. Förändringar i kalium- och magnesiumnivåer ökar neuromuskulär excitabilitet och orsakar periodiska anfall av varierande intensitet. Parestesier i olika muskelgrupper, ryckningar i ansiktsmusklerna, positiva Chvostek- och Trousseau-symtom är karakteristiska.

Kalciummetabolismen påverkas vanligtvis inte. Periodiska attacker av svår muskelsvaghet förekommer, upp till fullständig immobilisering av nedre extremiteter (pseudoparalys) och varar från flera timmar till flera dagar. Ett av de indirekta symtomen som har diagnostiskt värde är en signifikant ökning av den elektriska potentialen i tjocktarmen. De flesta symtom på hyperaldosteronism (exklusive hypertoni) är ospecifika och bestäms av hypokalemi och alkalos.

Tabellen sammanfattar de viktigaste symtomen på hyperaldosteronism (E. Glaz, baserat på Conns verk, 1971). Anmärkningsvärt är sjukdomens asymptomatiska förlopp hos 6 % av patienterna och hypokalemi hos 100 %. Samtidigt är normokalemiska former av primär hyperaldosteronism för närvarande kända. Kasuistiska normotensiva varianter av sjukdomen, som bibehåller alla andra egenskaper hos typisk primär hyperaldosteronism, rapporteras också. Det viktigaste, och i de tidiga stadierna ofta det enda symtomet, är arteriell hypertoni. Den dominerar i den kliniska bilden under många år och kan maskera tecknen på hyperaldosteronism. Förekomsten av lågreninhypertoni (10–20 % av alla patienter med hypertoni) komplicerar särskilt upptäckten av primär hyperaldosteronism. Hypertoni kan vara stabil eller kombinerad med paroxysmer. Dess nivå ökar med sjukdomens varaktighet och svårighetsgrad, men malignt förlopp observeras sällan. Hypertoni reagerar inte på ortostatisk belastning, och under Valsalva-testet ökar inte dess nivå av primär hyperaldosteronism, till skillnad från hypertoni av andra etiologier. Administrering av spironolaktoner (veroshpiron, aldakton) i en daglig dos på 400 mg i 10-15 dagar minskar hypertonin samtidigt som kaliumnivån normaliseras. Det senare förekommer endast hos patienter med primär hyperaldosteronism. Avsaknaden av denna effekt skapar tvivel om diagnosen primär hyperaldosteronism, exklusive de patienter som har uttalad ateroskleros. Hälften av patienterna har retinopati, men dess förlopp är som regel godartat utan tecken på proliferation, degeneration och blödning. Hypertoni i vänster kammare och tecken på dess överbelastning på EKG noteras i de flesta fall. Kardiovaskulär svikt är dock inte karakteristisk för primär hyperaldosteronism. Allvarliga vaskulära förändringar uppstår endast när diagnosen inte har fastställts på länge. Även om hypokalemi och hypokalemisk alkalos ligger till grund för många symtom på primär hyperaldosteronism, kan kaliumnivån i blodet fluktuera, så det är nödvändigt att upprepa analysen. Dess innehåll ökar och normaliseras till och med med en långvarig saltfattig kost och användning av spironolaktoner. Hypernatremi är mycket mindre karakteristiskt än hypokalemi, även om natriummetabolismen och dess innehåll i cellerna är ökat.

Symtom på primär hyperaldosteronism (Conns syndrom)

Symtom	Frekvens, %	Symtom	Frekvens, %
Hypertoni	100	Hypernatremi	65
Hypokalemi	100	Minskad glukostolerans	60
Hypokloremisk alkalos	100
Ökade aldosteronnivåer	100	Huvudvärk	51
Låga reninnivåer	100	Retinopati	50
Proteinuri	85	Törst	46
Vasopressinresistent hypostenuri	80	Parestesi	24
		Periodisk förlamning	21
Urinoxidationsstörning	80	Tetani	21
EKG-förändringar	80	Allmän svaghet	19
Förhöjda kaliumnivåer i urinen	75	Muskelsmärta	10
Muskelsvaghet	73	Asymtomatiska former	6
Nattlig polyuri	72	Ödem	3

Avsaknaden av uttalad och stabil hypernatremi är förknippad med en minskning av njurtubulernas känslighet för aldosterons natriumbevarande effekt med ökad sekretion och utsöndring av kalium.

Denna refraktäritet sträcker sig dock inte till katjonbytesmekanismen i spottkörtlarna, svettkörtlarna och tarmslemhinnan. Kalium utsöndras huvudsakligen via njurarna och i mindre utsträckning via svett, saliv och mag-tarmkanalen. Denna förlust (70 % av de intracellulära reserverna) minskar kaliumnivån inte bara i plasma, utan även i erytrocyter, glatta och tvärstrimmiga muskelceller. Dess utsöndring med urin som överstiger 40 mEq/24 timmar väcker misstanke om primär hyperaldosteronism. Det bör noteras att patienter inte kan behålla kalium i kroppen, dess intag är ineffektivt och en kost rik på natrium accelererar utsöndringen av kalium och förvärrar kliniska symtom. Tvärtom begränsar en kost utarmad på natrium utsöndringen av kalium, dess nivå i blodet ökar avsevärt. Hypokalemisk skada på det renala tubulära epitelet mot bakgrund av generell hypokalemisk alkalos stör ett antal njurfunktioner, främst mekanismerna för oxidation och koncentration av urin. Den "kalopeniska njuren" är okänslig för endogent (och exogent) vasopressin, vars nivå ökar kompensatoriskt och i samband med plasmans höga osmolaritet. Patienter utvecklar mild, periodisk proteinuri, polyuri, nokturi, hypoisostenuri med en relativ densitet av individuella urinportioner på 1008-1012.

Refraktäritet mot vasopressinadministrering noteras. Urinreaktionen är ofta alkalisk. I sjukdomens inledande skeden kan nedsatt njurfunktion vara liten. Karakteristiskt är polydipsi, som har en komplex genes: kompensatorisk - som svar på polyuri, central - som ett resultat av effekten av låga kaliumnivåer på törstcentret, och reflex - som svar på natriumretention i celler. Ödem är inte karakteristiskt för primär hyperaldosteronism, eftersom polyuri och natriumackumulering inuti cellerna, och inte i interstitiet, inte bidrar till vätskeretention i de intercellulära utrymmena. Tillsammans med detta är en ökning av intravaskulär volym och dess invariabilitet vid administrering av isoton saltlösning och till och med albumin specifika för primär hyperaldosteronism. Stabil hypervolemi i kombination med hög plasmaosmolaritet hämmar ARP. Histokemiska studier visar försvinnandet av reningranuleringar i de sekretoriska cellerna i vas efferens, en minskning av reninaktivitet i njurhomogenat och i njurbiopsi hos patienter. Låg, ostimulerad ARP är ett kardinalsymtom på primär hyperaldosteronism vid aldosterom. Nivåerna av sekretion och utsöndring av aldosteron varierar avsevärt hos patienter med primär hyperaldosteronism, men i de flesta fall är de förhöjda, och halten av glukokortikoider och androgener är normal. Nivån av aldosteron och dess omedelbara prekursor, 18-hydroxikortikosteron, är högre vid aldosterom och lägre vid hyperplastiska varianter av primär hyperaldosteronism.

Långvarig hypokalemi kan orsaka en gradvis minskning av aldosteronsekretionen. Till skillnad från friska individer minskar dess nivå paradoxalt nog vid ortostatisk belastning (4 timmars promenad) och spironolaktonbehandling. Spironolaktonbehandlingen blockerar aldosteronsyntesen i tumören. I postoperativa studier på patienter som har fått veroshpiron under lång tid svarar den borttagna aldosteronproducerande vävnaden inte på tillsats av angiotensin II och ACTH. Det finns kända fall där aldosteron producerar 18-hydroxikortikosteron snarare än aldosteron. Möjligheten att utveckla primär hyperaldosteronism på grund av ökad produktion av andra mineralkortikoider är inte utesluten: kortikosteron, DOC, 18-hydroxikortikosteron eller ännu okända steroider. Svårighetsgraden av primär hyperaldosteronism bestäms av intensiteten av metabola störningar, deras varaktighet och utvecklingen av vaskulära komplikationer. I allmänhet kännetecknas sjukdomen av ett relativt godartat förlopp.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]