Orsaker och patogenes av primär hyperaldosteronism

Det finns följande etiopatiska och kliniska och morfologiska tecken på primär hyperaldosteronism (E. G. Biglieri, JD Baxter, modifiering).

1. Aldosteronproducerande adenom hos binjuren är aldosterom (Conn s syndrom).
2. Bilateral hyperplasi eller adenomatos av binjurskortet.
   • Idiopatisk hyperaldosteronism (icke-undertryckt aldosteron hyperproduktion).
   • Osäker hyperaldosteronism (selektivt undertryckt aldosteronproduktion).
   • Glyukokortikoidpodavlyaemy hyperaldosteronism.
3. Aldosteronproducerande, glukokortikoid-undertryckt adenom. 
4. Carcinom i binjurebarken.
5. Vnadr-adrenal hyperaldosteronism (äggstockar, tarmar, sköldkörteln).

Gemensamt för alla former av primär hyperaldosteronism är den låga aktiviteten av renin i plasma (ARP), och olika - åtgärden och arten av dess självständighet, det vill säga förmågan att stimulera till följd av olika regleringspåverkningar. Produktionen av aldosteron som svar på stimulering eller undertryckande differentieras också . "Autonomi" av hypersekretion av aldosteron är mest perfekt i aldosterom (Connes syndrom). En komplex heterogen grupp är den primära hyperaldosteronismen i binär hyperplasi av binjurskortet, patogenesen av dess individuella varianter är i stort sett odefinierad.

Idiopatisk aldosteronism (IG) kännetecknas av relativt oberoende av aldosteronsekretion. Således gjorde en signifikant ökning av intravaskulär volym (2 liter införande av isoton natriumklorid i 2 timmar) inte minska nivån av aldosteron, och diet med lågt natriuminnehåll (10 mmol / 24 h) och mottagande aktiva saluretika stimulerar inte ATM. Tillsammans med denna ändring av kroppsläge och ortostatisk last (4-timmars gång), och direkt effekt på binjurarna via ACTH, kalium och i synnerhet angiotensin II ökning aldosteronsekretion, och i vissa fall den ATM. De flesta patienter med idiopatisk hyperaldosteronism inte svara på administrering av Doxey minskning i aldosteronsekretion (quenchable hyperaldosteronism), men en liten del därav bibehåller en normal reaktion på en indirekt ökning av intravaskulär volym och administrering av beredningen minskar nivån av aldosteron ( "obestämd" aldosteronism). Det är möjligt att den relativa autonomi bilateral hyperplasi, adenomatos särskilt binjurebarken, är resultatet av en tidigare långtidsstimulering. Följaktligen gäller ett sådant koncept som "sekundär primär" hyperaldosteronism. Det finns ett antal hypoteser angående stimulanskällan. Influensan från binjurarna, i synnerhet från medulla, avvisas inte. Det rapporterats isolerade från blodet hos patienter med idiopatisk aldosteronism aldosteronstimuliruyuschego faktor som förmodligen syntetiserats i den mellanliggande loben av hypofysen, vilket genererar en betydande mängd av peptidderivat och proopiome-lanokortina - POMC. Deras aldosteronstimulerande effekt har visat sig experimentellt. PMC är också en föregångare och ACTH syntetiserad i den främre lobben. Emellertid, om nivån av POMC i båda loberna lika stimuleras av kortikotropinfrisättande faktor, känsligheten av negativ återkopplingsmekanism när den administreras glukokortikoider mycket lägre hormonproduktion från mitten lob. Dessa data sammanföra vid baslinjen och ACTH och hypotetiskt aldosteronstimuliruyuschy faktor i den mellersta loben av hypofysen, dock peka på ett annat sätt att deras reglering. Det är också känt att dopamin och dess agonister, hämma syntesen av aldosteron, är mycket mer aktiva hormonet undertrycker produktionen av den mellanliggande loben, än den främre. Tillsammans med de experimentella data om inblandning av mellan loben av hypofysen till patogenesen av idiopatisk hyperaldosteronism finns kliniska bevis.

Förekomsten av glukokortikoid primär hyperaldosteronism visades först Suter-mark et al. 1966. Detta är en sällsynt form av bilateral adrenal hyperplasi, som har alla de viktigaste kliniska och biokemiska egenskaper hos primär hyperaldosteronism, inklusive låg PRA sker övervägande i män, ofta är ärftlig, ibland spåras i tre generationer och överförs som en autosomal dominant egenskap . Avsaknaden av en absolut samband mellan ACTH och aldosteronsekretion skapar mycket osäkerheter i patogenesen av denna form, eftersom det visar verkligheten av kontroll av aldosteronsekretion av ACTH. Införandet av den senare orsakar uppgång, och användningen av glukokortikoider - reducerad aldosteronhalter hos patienter med glukokortikoid aldosteronism. Känd också glyukokortikonezavisimye formen aldosteronprodutsiruyuschih adrenokortikala adenom.

Verkan av aldosteron i primär hyperaldosteronism manifesterar dess specifika effekt på transporten av natrium- och kaliumjoner. Genom att binda till receptorer i många sekretoriska organ och vävnader (njurtubuli, svettkörtlar och spottkörtlar, tarmslemhinna), aldosteron kontroller och genomför en katjon utbytesmekanism. I detta fall bestäms utsöndringsnivån och utsöndringen av kalium och begränsas av volymen av reabsorberat natrium. Hyperproduktion aldosteron, ökande natrium återabsorption inducerar kaliumförlust, som i sin patofysiologisk effekt lappar inflytande absorbera natrium och bildar ett komplex metabolisk störning underliggande kliniken primär hyperaldosteronism.

Total förlust med uttömning av intracellulära förråd dess kalium leder till en universell hypokalemi, klor och kalium utsöndring och utbyte inuti cellerna till natrium och väte främja utvecklingen av intracellulär acidos och gipokaliemicheskogo, hypokloremisk extracellulär alkalos.

Kaliumbrist orsakar en funktionella och strukturella störningar i organ och vävnader: njure distala tubuli i glatt och tvärstrimmig muskulatur, centrala och perifera nervsystemet. Patologisk hypokalemi effekt på neuromuskulär retbarhet förvärras gipomag-Niemi resulterande bromsmagnesium reabsorption. Undertrycka utsöndringen av insulin, minskar hypokalemi toleransen till kolhydrater och slå den renala tubulära epitelet, vilket gör dem okänsliga för påverkan av ADH. I det här fallet överträdde ett antal av njurfunktionen, och framför allt minskar deras koncentrationsförmåga. Hypervolemi orsakar natriumretention, inhibera produktionen av renin och angiotensin II, ökar känsligheten för olika vaskulära pressor endogena faktorer och, så småningom, bidrar till utvecklingen av hypertoni. I primär hyperaldosteronism orsakas och adenom och hyperplasi av binjurebarken, nivåer av glukokortikoider, som regel, inte överstiger normen, även i fall där den morfologiska substratet av aldosteron hypersekretion inkluderar inte bara delar av den glomerulära zonen, men också strålen. Ett annat mönster med karcinom vilka kännetecknas av intensiv blandad hyperkortisolism och variationen av den kliniska syndrom bestäms av dominansen av vissa hormoner (gluco- eller mineralkortikoider, androgener). Tillsammans med detta, kan den sanna primär hyperaldosteronism drivas mycket differentierad cancer i binjurebarken med normal produktion av glukokortikoider.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Nekropsi 

Morfologiskt isoleras minst 6 morfologiska varianter av hyperaldosteronism med låg reninhalt:

1. med adrenal cortex adenom i kombination med den omgivande cortex atrofi;
2. med adrenal cortex adenom i kombination med hyperplasi av glomerulära och / eller bunt- och retikulära zoner;
3. på grundval av primärcancer i binjurskortet;
4. med multipel kortikal adenomatos;
5. med isolerad diffus eller fokal hyperplasi i den glomerulära zonen;
6. med knut diffus-nodulär eller diffus hyperplasi av alla områden i cortexen.

Adenomer i sin tur - en varierad typ av struktur, liksom förändringar i den omgivande binjurvävnaden. Förändringar i binjurarna av patienter med icke-tumörformer av låg-renin hyperaldosteronism reduceras till hyperplasi, diffust eller diffundera nodulär en, två eller alla kortikala områden och / eller till expressionen av detta fenomen adenomatos där lobulär hyperplasi åtföljs av hypertrofi av cellerna och deras kärnor, ökad nukleär-plasmaförhållande, förstärkning cytoplasmatisk cytoplasma och en minskning av lipidinnehållet i den. Histokemiskt för dessa celler kännetecknas av hög aktivitet hos steroidogena enzymer, och minskning av innehållet av cytoplasmiska lipider huvudsakligen på grund av kolesterolestrar. Noduler bildas mestadels i balken området, huvudsakligen från dess yttre delar av element som bildar psevdoatsinarnye eller alveolär struktur. Men celler i nodulära formationer har samma funktionella aktivitet som cellerna som omger deras cortex. Hyperplastiska förändringar leder till en 2-3-faldig ökning i vikt och adrenal hypersekre alyyusterona både binjurarna. Detta observeras hos mer än 30% av patienterna med hyperaldosteronism och låg ARP. Skälet till en sådan sjukdom kan väljas från ett antal patienter med primär hyperaldosteronism aldosteronstimuliruyuschy faktor från hypofysen, men det finns inga hårda bevis för detta.