Orsaker till och patogenes vid primär hyperaldosteronism

Följande etiopatogenetiska och klinisk-morfologiska tecken på primär hyperaldosteronism urskiljs (EG Biglieri, JD Baxter, modifiering).

1. Aldosteronproducerande adenom i binjurebarken - aldosterom (Conns syndrom).
2. Bilateral hyperplasi eller adenomatos i binjurebarken.
   • Idiopatisk hyperaldosteronism (ohämmad överproduktion av aldosteron).
   • Ospecificerad hyperaldosteronism (selektivt undertryckt aldosteronproduktion).
   • Glukokortikoid-hämmad hyperaldosteronism.
3. Aldosteronproducerande, glukokortikoidhämmat adenom.
4. Binjurebarkcancer.
5. Extraadrenal hyperaldosteronism (äggstockar, tarmar, sköldkörtel).

Gemensamt för alla former av primär hyperaldosteronism är låg plasmareninaktivitet (PRA), och omfattningen och naturen av dess oberoende, dvs. förmågan att stimuleras som ett resultat av olika reglerande effekter, är olika. Produktionen av aldosteron som svar på stimulering eller undertryckning är också differentierad. "Autonomin" av aldosteronhypersekretion är mest perfekt vid aldosterom (Conns syndrom). Primär hyperaldosteronism vid bilateral binjurebarkhyperplasi är en komplex, heterogen grupp; patogenesen för dess individuella varianter har inte klarlagts i många avseenden.

Idiopatisk hyperaldosteronism (IH) kännetecknas av ett relativt oberoende av aldosteronsekretion. Således minskar inte en signifikant ökning av den intravaskulära volymen (administrering av 2 l isoton natriumlösning i 2 timmar) aldosteronnivån, och en natriumfattig kost (10 mmol/24 timmar) och användning av aktiva saluretika stimulerar inte ARP. Samtidigt ökar en förändring i kroppsställning och ortostatisk belastning (4 timmars promenad), samt direkta effekter på binjurarna med ACTH, kalium och särskilt angiotensin II, sekretionen av aldosteron, och i vissa fall ARP. De flesta patienter med idiopatisk hyperaldosteronism svarar inte på DOXA-administrering genom att minska aldosteronsekretionen (icke-undertryckt hyperaldosteronism), men en liten andel av dem behåller ett normalt svar på en indirekt ökning av den intravaskulära volymen, och administrering av läkemedlet minskar aldosteronnivån ("obestämd" aldosteronism). Det är möjligt att den relativa autonomin hos bilateral hyperplasi, särskilt binjurebarksadenomatos, är resultatet av tidigare långvarig stimulering. Därav giltigheten av ett sådant koncept som "sekundär-primär" hyperaldosteronism. Det finns ett antal hypoteser angående stimuleringskällan. Inflytandet som utgår från binjurarna själva, särskilt från medulla, utesluts inte. Det rapporteras om isolering från blodet hos patienter med idiopatisk aldosteronism av aldosteronstimulerande faktor, som förmodligen syntetiseras i hypofysens mellanlob, vilket producerar en betydande mängd peptidderivat och proopiomelanokortin - POMC. Deras aldosteronstimulerande effekt har bevisats experimentellt. POMC är också en föregångare till ACTH som syntetiseras i den främre loben. Men om nivån av POMC i båda loberna stimuleras lika mycket av kortikotropinfrisättande faktor, är känsligheten för den negativa återkopplingsmekanismen vid administrering av glukokortikoider signifikant lägre från hormonproduktionen i mellanloben. Även om dessa data initialt för ACTH och den hypotetiska aldosteronstimulerande faktorn i hypofysens mellersta lob närmare varandra, indikerar de olika vägar för deras reglering. Det är också känt att dopamin och dess agonister, som hämmar aldosteronsyntesen, undertrycker hormonproduktionen i mellanloben mycket mer aktivt än i framloben. Tillsammans med experimentella data om hypofysens mellanlobs inblandning i patogenesen av idiopatisk hyperaldosteronism finns det också kliniska bevis.

Förekomsten av glukokortikoidberoende primär hyperaldosteronism demonstrerades först av Suterland et al. år 1966. Denna sällsynta form av bilateral binjurebarkshyperplasi, som har alla de viktigaste kliniska och biokemiska egenskaperna hos primär hyperaldosteronism, inklusive låg ARP, förekommer huvudsakligen hos män, är ofta ärftlig, ibland spåras i tre generationer och överförs som ett autosomalt dominant drag. Avsaknaden av ett absolut samband mellan ACTH och aldosteronsekretion skapar många oklarheter i patogenesen av denna form, eftersom det visar att ACTH kontrollerar aldosteronsekretionen. Introduktionen av det senare orsakar en ökning, och användningen av glukokortikoider - en minskning av aldosteronnivån hos patienter med glukokortikoidberoende aldosteronism. Glukokortikoidoberoende former av aldosteronproducerande adenom i binjurebarken är också kända.

Aldosterons verkan vid primär hyperaldosteronism manifesteras genom dess specifika inverkan på transporten av natrium- och kaliumjoner. Genom att binda till receptorer i många sekretoriska organ och vävnader (njurtubuli, svett- och spottkörtlar, tarmslemhinna) kontrollerar och implementerar aldosteron katjonbytesmekanismen. I detta fall bestäms och begränsas nivån av sekretion och utsöndring av kalium av volymen reabsorberat natrium. Hyperproduktion av aldosteron, som ökar natriumreabsorptionen, inducerar kaliumförlust, vilket i sin patofysiologiska effekt överlappar effekten av reabsorberat natrium och bildar ett komplex av metabola störningar som ligger till grund för den kliniska bilden av primär hyperaldosteronism.

Den allmänna förlusten av kalium med utarmning av dess intracellulära reserver leder till universell hypokalemi, och utsöndringen av klor och ersättningen av kalium inuti cellerna med natrium och väte bidrar till utvecklingen av intracellulär acidos och hypokalemisk, hypokloremisk extracellulär alkalos.

Kaliumbrist orsakar funktionella och strukturella störningar i organ och vävnader: distala njurtubuli, glatt och tvärstrimmig muskulatur samt centrala och perifera nervsystemet. Hypokalemi har en patologisk effekt på neuromuskulär excitabilitet som förvärras av hypomagnesemi på grund av hämning av magnesiumreabsorption. Genom att hämma insulinsekretionen minskar hypokalemi kolhydrattoleransen och genom att påverka njurtubulernas epitel gör det dem refraktära mot effekterna av ADH. I detta fall försämras ett antal njurfunktioner, främst deras koncentrationsförmåga minskar. Natriumretention orsakar hypervolemi, hämmar produktionen av renin och angiotensin II, ökar kärlväggens känslighet för olika endogena pressorfaktorer och bidrar slutligen till utvecklingen av arteriell hypertoni. Vid primär hyperaldosteronism orsakad av både adenom och hyperplasi i binjurebarken överstiger nivån av glukokortikoider som regel inte normen, även i fall där det morfologiska substratet för aldosteronhypersekretion inte bara inkluderar element i den glomerulära zonen, utan även i den fascikulära zonen. En annan bild observeras vid karcinom, som kännetecknas av blandad intensiv hyperkorticism, och variationen i det kliniska syndromet bestäms av dominansen av vissa hormoner (gluko- eller mineralokortikoider, androgener). Tillsammans med detta kan sann primär hyperaldosteronism orsakas av högdifferentierad binjurebarkscancer med normal produktion av glukokortikoider.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patologisk anatomi

Morfologiskt urskiljs minst 6 morfologiska varianter av hyperaldosteronism med låga reninnivåer:

1. med adenom i binjurebarken i kombination med atrofi av den omgivande cortexen;
2. med adenom i binjurebarken i kombination med hyperplasi av element i glomerulära och/eller fascikulära och retikulära zoner;
3. på grund av primär binjurebarkscancer;
4. med multipel adenomatos i cortex;
5. med isolerad diffus eller fokal hyperplasi i den glomerulära zonen;
6. med nodulär diffus-nodulär eller diffus hyperplasi av alla zoner i cortex.

Adenom har i sin tur en mängd olika strukturer, liksom förändringar i den omgivande binjurvävnaden. Förändringar i binjurarna hos patienter med icke-neoplastiska former av lågrenin-hyperaldosteronism reduceras till diffus eller diffus nodulär hyperplasi av en, två eller alla zoner i cortex och/eller till uttalade fenomen av adenomatos, där fokal hyperplasi åtföljs av hypertrofi av celler och deras kärnor, en ökning av kärn-plasma-förhållandet, ökad oxyfili i cytoplasman och en minskning av lipidhalten i den. Histokemiskt kännetecknas dessa celler av hög aktivitet av steroidogenesenzymer och en minskning av innehållet av cytoplasmatiska lipider huvudsakligen på grund av kolesterolestrar. Nodulära formationer bildas oftast i den fascikulära zonen, huvudsakligen från element i dess yttre delar, som bildar pseudoacinära eller alveolära strukturer. Men cellerna i de nodulära formationerna har samma funktionella aktivitet som cellerna i den omgivande cortex. Hyperplastiska förändringar leder till en 2-3-faldig ökning av binjuremassan och hypersekretion av allyosteron från båda binjurarna. Detta observeras hos mer än 30 % av patienter med hyperaldosteronism och låg ARP. Orsaken till sådan patologi kan vara den aldosteronstimulerande faktorn av hypofysursprung som isolerats hos ett antal patienter med primär hyperaldosteronism, även om det inte finns några säkra bevis för detta.