Pneumothorax

Pneumothorax är närvaron av luft i pleurahålan, vilket leder till partiell eller fullständig kollaps av lungan. Det kan utvecklas spontant eller mot bakgrund av befintliga lungsjukdomar, skador eller medicinska ingrepp. Det är ett tecken på en kränkning av lungans hermetiska täthet, vilket kan uppstå vid bristning av bullae och cystor vid bullöst emfysem, bristning vid adhesiv pleurodes, stumpfel efter resektion, vid brösttrauma på grund av bristning (vid slutet brösttrauma) eller skada (vid penetrerande brösttrauma), skada eller lossning av bronkerna.

Pneumothorax kan vara ren, när det endast finns en ansamling av luft, och i kombination med exsudat, till exempel hemopneumothorax. Diagnosen av pneumothorax baseras på fysisk undersökning och lungröntgen. De flesta pneumothorax kräver aspiration eller dränering av pleurahålan.

Det intrapleurala trycket är normalt negativt (mindre än atmosfärstrycket); detta säkerställer oberoende expansion av lungan när bröstkorgen expanderar. Vid pneumothorax kommer luft in i pleurahålan genom en skadad bröstvägg eller lumen i mediastinumorganen. Som ett resultat ökar det intrapleurala trycket, vilket leder till begränsad expansion av lungorna.

[ 1 ], [ 2 ]

Orsaker till pneumotorax

Beroende på volymen av lungkollaps kan pneumothorax vara liten (upp till 25%), medel (50-75%), total (100%) och spänd, när det sker en förskjutning i mediastinum. Beroende på vilken typ av luft som kommer in i pleurahålan och dess rörelse i den finns det:

• sluten pneumothorax med luft som kommer in från bronkerna i pleurahålan under inandning (den mest gynnsamma, men i närvaro av inflammation i bronkerna kan pleurahålan bli infekterad);
• öppen pneumothorax, när det finns tillräcklig kommunikation mellan pleurahålan och bröstkorgens yta och luft kommer in i den genom såret under utandning (farligt endast på grund av infektion);
• klaffpneumothorax, när luft från bronkerna kommer in i pleurahålan under inandning, och under utandning täcker en eller flera delar av lungan (bula) öppningen i bronkerna och hindrar luft från att komma ut i bronkerna, utan kollapsar mer och mer vid varje inandning (den farligaste typen, eftersom kompressionen av lungan snabbt ökar med förskjutning av mediastinum och utveckling av pulmonell hjärtsvikt). Oftast är pneumothorax ensidig, men den kan också vara bilateral.

Typer av pneumothorax inkluderar hemopneumothorax och pyopneumothorax, vilka åtföljs av utveckling av ett uttalat hjärt-lungsyndrom, kliniskt likt hjärtinfarkt, och andningssvikt. Pyopneumothorax utvecklas när en abscess bryter igenom från lungan, när bronkialstumpen brister efter lungresektion, och när en bronkopleural fistel bildas. Förutom ansamling av pus säkerställs lungkollaps av luftflödet. Pyopneumothorax, särskilt hos små barn, måste differentieras från diafragmabråck (tecken på tarmobstruktion), lobäremfysem (med den finns en förskjutning i mediastinum). Hos vuxna är det nödvändigt att komma ihåg möjligheten till en enorm lungcysta, men det finns ingen berusning med den.

Primär spontan pneumothorax förekommer hos individer utan underliggande lungsjukdom, särskilt långa, smala unga vuxna under 20 år. Det tros bero på direkt bristning av subpleurala apikala blåsor eller bullae på grund av rökning eller ärftliga faktorer. Pneumothorax uppstår vanligtvis i vila, även om vissa fall inträffar vid ansträngning från att nå eller sträcka föremål. Primär spontan pneumothorax kan också inträffa under dykning och flygning på hög höjd på grund av ojämna tryckförändringar i lungan.

Sekundär spontan pneumothorax förekommer hos individer med underliggande lungsjukdom och orsakas oftast av rupturerade blåsor eller blåsor hos patienter med svår KOL (forcerad utandningsvolym på 1 sekund < 1 L), Pneumocystis jiroveci (tidigare kallad P. carinii)-infektion hos patienter med HIV-infektion, cystisk fibros eller någon annan parenkymal lungsjukdom. Sekundär spontan pneumothorax är vanligtvis allvarligare än primär spontan pneumothorax eftersom den förekommer hos äldre patienter med mindre kompensatorisk reserv av lung- och hjärtfunktion.

Katamenial pneumothorax är en sällsynt form av sekundär spontan pneumothorax som utvecklas inom 48 timmar efter menstruationsblödningens början hos premenopausala kvinnor och ibland hos postmenopausala kvinnor som tar östrogen. Den orsakas av intratorakal endometrios, möjligen på grund av migration av bukens endometrium genom diafragmatiska defekter eller genom embolisering av bäckenvenerna. Under menstruationen bildas en defekt i pleura när endometrium lossnar.

Traumatisk pneumothorax är en vanlig komplikation av trubbiga och penetrerande bröstsår.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Orsaker till spontan pneumotorax

Primär

Rökningsinducerad subpleural bullaeruptur

Sekundär

Oftare

• Bronkial astma
• KOL
• Cystisk fibros
• Nekrotiserande lunginflammation
• Pneumocystis jiroveci (tidigare kallad P. carinii)-infektion
• Tuberkulos

Mer sällan

• Lungsjukdomar
  • Idiopatisk lungfibros
  • Langerhans cellgranulomatos
  • Lungcancer
  • Lymfangioleiomyomatos
  • Sarkoidos
• Bindvävssjukdomar
  • Ankyloserande spondylit
  • Ehlers-Danlos syndrom
  • Marfans syndrom
  • Polymyosit/dermatomyosit
  • Ledgångsreumatism
  • Sarkom
  • Systemisk skleros
  • Endometrios i brösthålan
  • Tuberös skleros

Spänningspneumothorax är en pneumothorax som orsakar en progressiv ökning av det intrapleurala trycket till värden som överstiger atmosfärstrycket under hela andningscykeln, vilket resulterar i lungkollaps, mediastinal förskjutning och försämrat venöst återflöde till hjärtat. Luft fortsätter att komma in i pleurarummet men kan inte komma ut. Utan adekvat behandling kan det minskade venösa återflödet orsaka systemisk hypotoni och andnings- och hjärtstillestånd inom några minuter. Detta tillstånd uppstår vanligtvis hos patienter som står på mekanisk ventilation med positivt utandningstryck (särskilt under återupplivning). I sällsynta fall är det en komplikation av traumatisk pneumothorax, där ett sår i bröstväggen fungerar som en envägsventil som släpper in större och större volymer luft i pleurarummet under inandning, som sedan inte kan komma ut.

Iatrogen pneumothorax orsakas av medicinska ingrepp inklusive transthorakal nålaspiration, thoracentes, placering av central venkateter, mekanisk ventilation och hjärt-lungräddning.

[ 7 ], [ 8 ]

Symtom på pneumotorax

Den kliniska bilden beror på graden av lungkollaps, men är ganska uttalad: bröstsmärta är måttlig, konstant, sambandet med andning och hosta är svagt, snabb andning utvecklas, med en kollaps på mer än 25% av volymen, andnöd, cyanos i ansiktet och läpparna uppträder.

Bröstkorgen släpar efter vid andning på sidan av pneumothoraxen, interkostalutrymmena buktar ut, särskilt vid djupt andetag och hosta; vid spänningspneumothorax är den svullen.

Perkussion: med en kollaps på upp till 25% av volymen - ljus tympanit; med stora volymer - ett boxljud. Auskultation: med en kollaps på upp till 25% av volymen - kraftigt försvagad andning; med stora volymer - en "tyst" lunga. Med spänningspneumothorax, uttalad pulmonell-hjärtinsufficiens med förändringar på EKG liknande hjärtinfarkt.

Icke-traumatisk pneumothorax är ibland asymptomatisk. I andra fall utvecklas symtom på pneumothorax såsom dyspné, pleuritisk bröstsmärta och ångest. Dyspné kan utvecklas plötsligt eller gradvis, beroende på utvecklingstakten och volymen av pneumothorax. Smärtan kan imitera myokardischemi, muskuloskeletala lesioner (med bestrålning av axeln) eller abdominell patologi (med bestrålning av buken).

Klassiska fysiska förändringar inkluderar avsaknad av vokal fremitus, ökade slagverksljud och minskade andningsljud på sidan av pneumothoraxen. Vid betydande pneumothorax kan den drabbade sidan vara förstorad och luftstrupen kan vara märkbart förskjuten till motsatt sida.

Komplikationer av pneumotorax

De tre huvudproblemen vid behandling av pneumotorax är luftinsugning in i pleurahålan, oförmåga att uppnå lungexpansion och reventilationslungödem.

Luft sugs vanligtvis in i pleurahålan genom den primära defekten, men kan uppstå genom platsen för en thoraxdrän om såret inte är ordentligt sydd och förseglat. Det är vanligare vid sekundär än primär spontan pneumotorax. De flesta fall läker spontant på mindre än en vecka.

Misslyckad återexpansion av lungan beror vanligtvis på kvarstående luft i pleurahålan, endobronkiell obstruktion, pansarlunga eller felaktig placering av pleuradränaget. Om luft i pleurahålan eller ofullständig expansion kvarstår i mer än 1 vecka är torakoskopi eller torakotomi nödvändig.

Lungödem uppstår på grund av översträckning och snabb expansion efter ett försök att skapa negativt tryck i pleurahålan efter att lungan har varit i kollapsat tillstånd i mer än 2 dagar. Syrebehandling, användning av diuretika och stödjande behandling för lung- och hjärtfunktion är effektiva.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnos av pneumotorax

Diagnosen "pneumothorax" ställs på basis av lungröntgen under inandning i vertikal patientposition, då ansamling av radiolucent luft och frånvaro av lungvävnad i utrymmet mellan den kollapsade hela lungan eller dess lob och parietalpleura observeras. Vid stora pneumothorax visualiseras även förskjutning av luftstrupen och mediastinum.

Storleken på pneumothorax definieras som den procentuella andelen av hemithoraxens volym som upptas av luft och beräknas som 1 - förhållandet mellan lungans bredd upphöjt till tredje potens och bredden på den drabbade hemithoraxen också upphöjt till tredje potens. Till exempel, om hemithoraxens bredd är 10 cm och lungans bredd är 5 cm, är förhållandet mellan kuberna av dessa dimensioner 5/10 = 0,125. Således motsvarar pneumothoraxens storlek: 1 - 0,125 = 0,875 eller 87,5%. Förekomsten av adherenser mellan lungan och bröstväggen förhindrar symmetrisk kollaps av lungan, vilket resulterar i att pneumothoraxen kan verka atypisk eller uppdelad i fragment, vilket stör beräkningarna.

Av de instrumentella studierna är den mest informativa lungröntgen (för att fastställa förekomsten av ett tillstånd som pneumothorax och graden av lungkollaps); thoraxskopi för att identifiera orsaken (om tekniska medel finns tillgängliga är enstegs lungförsegling möjlig). För att identifiera lungförsegling och lungkompressionssyndrom utförs en pleurapunktion. Spänningspneumothorax kännetecknas av att luft kommer in under tryck. Om fisteln i lungan har förseglat sig själv avlägsnas luften med svårighet och lungan rätar ut sig, vilket bekräftas med en kontrollröntgen.

Hemotorax och hemopneumotorax åtföljs av kliniska tecken på exsudativ icke-purulent pleurit. Skada på den thorakala lymfkanalen åtföljs av utveckling av kylothorax, vilket kliniskt manifesterar sig som pleurit, men när pleurahålan punkteras erhålls kylös vätska (liknande en fettemulsion).

Initial differentialdiagnostik av skador utförs med hjälp av lungröntgen. Pleurapunktion med laboratorietest av exsudat är ett obligatoriskt villkor för differentialdiagnostik av den patologiska processen. Thorakoskopi ger den högsta diagnostiska effekten.

Det är ibland svårt att upptäcka små pneumotorax på lungröntgen. Tillstånd som har identiska radiografiska särdrag inkluderar emfysematösa bullae, hudveck och överlagring av mag- eller tarmskuggor på lungfälten.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Behandling av pneumotorax

Torr pleurit och icke-purulent exsudativt litet blod behandlas polikliniskt eller på terapeutiskt sjukhus. Exsudativ pleurit med stort blodvolym och purulent pleurit, hemopleurit och hemotorax, pneumotorax, inklusive traumatiska skador, faller inom thoraxkirurgernas kompetensområde, och patienten bör läggas in på en specialiserad avdelning.

Syrgasbehandling bör ges innan lungröntgen utförs; syrgas accelererar pleural reabsorption av luft. Behandling av pneumothorax beror på typ, storlek och kliniska manifestationer av pneumothorax. Primära spontana pneumothoraxer som är mindre än 20 % i storlek och inte orsakar respiratoriska eller kardiovaskulära manifestationer kan läka säkert utan behandling om uppföljande lungröntgenbilder utförda cirka 6 och 48 timmar senare inte visar någon progression. Stora eller symtomatiska primära spontana pneumothoraxer bör evakueras genom pleuradränage.

Dränering sker genom att en intravenös nål med liten diameter eller en pigtailkateter förs in i det andra interkostalrummet vid midclavikulärlinjen. Katetern är ansluten till en trevägsadapter och spruta. Luft sugs ut från pleurarummet genom adaptern in i sprutan och avlägsnas. Processen upprepas tills lungan expanderar igen eller tills 4 liter luft har avlägsnats. Om lungan expanderar igen kan katetern tas bort, men den kan lämnas kvar efter att en envägs Heimlich-ventil har fästs (vilket möjliggör för patienten att röra sig). Om lungan inte expanderar igen är pleuradränage nödvändigt; i båda fallen läggs patienter vanligtvis in på sjukhus för observation. Primär spontan pneumothorax kan behandlas med initial placering av en thoraxsond ansluten till en vattenfylld behållare och eventuellt en suganordning. Patienter som utvecklar primär spontan pneumothorax bör rådas att sluta röka, eftersom rökning är en viktig riskfaktor för detta tillstånd.

Sekundära och traumatiska pneumothorax behandlas vanligtvis med pleuradränage, även om vissa fall av små pneumothorax kan behandlas polikliniskt. Vid symtomatisk iatrogen pneumothorax är aspiration den lämpligaste behandlingen.

Spänningspneumothorax är en akut åtgärd. Behandling av pneumothorax bör påbörjas omedelbart genom att en nål av kaliber 14 eller 16 förs in i det andra interkostalrummet vid medioklavikulärlinjen, vilken sedan ansluts till en kateter. Ljudet av luft som läcker ut under tryck bekräftar diagnosen. Katetern kan lämnas öppen eller fästas vid en Heimlich-ventil. Akut dekompression bör utföras genom att en torakostomi-tub förs in, varefter katetern avlägsnas.

Hur man förebygger pneumotorax?

Återfall inträffar inom 3 år efter den initiala spontana pneumothoraxen i cirka 50 % av fallen; pneumothorax förebyggs bäst genom videoassisterad thoraxkirurgi, vilket inkluderar suturering av bullae, pleurodes, parietal pleurektomi eller talkinjektion; torakotomi utförs fortfarande på vissa centra. Dessa procedurer rekommenderas när pleuradränage misslyckas vid spontan pneumothorax, vid återkommande pneumothorax eller hos patienter med sekundär spontan pneumothorax. Återfallsfrekvensen efter dessa procedurer är mindre än 5 %. När torakoskopi inte är möjlig är kemisk pleurodes via thoraxdrän ett alternativ. Denna procedur, även om den är mycket mindre invasiv, minskar återfallsfrekvensen med endast cirka 25 %.